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1、左室射血分数正常的心力衰竭 南方医科大学南方医院心血管内科南方医科大学南方医院心血管内科许许 顶顶 立立心力衰竭病理生理机制的研究历程：n1669年Lower提出，1913年Mackenzie完善前向性前向性心衰心衰n1832年Hope提出， 1896年Starling完善后向性后向性心衰心衰n1929年Forssman发明， 1945年Cournand临床应用心导管心导管n强调心脏收缩功能障碍强调心脏收缩功能障碍2008 ESCn由于多谱勒超声心动图发展和普及，发由于多谱勒超声心动图发展和普及，发现临床上有一种心力衰竭的特殊类型，现临床上有一种心力衰竭的特殊类型，表现为单纯心室的舒张功能障碍
2、但心室表现为单纯心室的舒张功能障碍但心室收缩功能尚正常而引发的临床综合征。收缩功能尚正常而引发的临床综合征。Dougherty AH, Naccarelli GV, Gray EL, Hicks CH, Goldstein RA. Congestive heart failure with normal systolic function. Am J Cardiol 1984;54:778-82.Kessler KM. Heart failure with normal systolic function: update of prevalence, differential diagnosi
3、s, prognosis, and therapy. Arch Intern Med 1988;148:2109-11.Grossman W. Diastolic dysfunction in congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 15571564. Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ. The prevalence of left ventricular diastolic filling abnormalities in patients wit
4、h suspected heart failure. Eur Heart J 1997;18:981-4.收缩性心力衰竭（ Systolic Heart Failure）左室射血分数减低的心力衰竭 HF with reduced ejection fraction（HFREF）n舒张性心力衰竭（Diastolic Heart Failure）n收缩功能保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved systolic function（HFPSF）n左室射血分数保留（保存）的心力衰竭 HF with preserved ejection fraction（HFPEF）n左室射血分数正
5、常的心力衰竭 HF with normal ejection fraction（HFNEF）Zile MR and Brutsaert DL.nNew Concepts in Diastolic Dysfunction and Diastolic Heart Failure: Part I: Diagnosis, Prognosis, and Measurements of Diastolic Function. Circulation 2002, 105: 1387 - 1393Zile MR. Circulation 2002, 105:1387舒张性心力衰竭的发生率、死亡率和发病率舒张性
6、心力衰竭的发生率、死亡率和发病率患者特征患者特征患者特征患者特征死亡率死亡率死亡率死亡率p=0.01p=0.005p=0.003P0.0001P0.0001P 40%n舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间心肌细胞肥大伴间质纤维化质纤维化),导致左心室在舒张期的充盈受损导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量心搏量(即每搏量即每搏量)减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。n多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常多见于老年女
7、性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脉疾病或有冠脉疾病或AF。n可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。单纯性可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的舒张性心衰约占心衰患者的2060，其预后优于，其预后优于收缩性心衰。收缩性心衰。中国慢性心力衰竭诊治指南中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007(2007年年) ) 中国慢性心力衰竭诊治指南中国慢性心力衰竭诊治指南(2007(2007年年) )左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(1)左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(2)（1）心肌能量缺乏或缺血：心肌舒张是一个心肌能量缺乏或缺血：心肌舒张是一个 Ca2+ 被摄入肌浆网
8、，消耗被摄入肌浆网，消耗ATP和受磷蛋白被和受磷蛋白被磷酸化过程；磷酸化过程；（2 2）原发性心肌硬度增加或心肌病变：心肌原发性心肌硬度增加或心肌病变：心肌固有的粘弹性特征颇为重要；固有的粘弹性特征颇为重要；（3 3）左室重量增加，室壁肥厚；左室重量增加，室壁肥厚；（4）左室腔的几何学图形改变；左室腔的几何学图形改变；（5）收缩与舒缓的非均一性。收缩与舒缓的非均一性。左室射血分数正常心力衰竭的发病机制(3)左室射血分数正常心力衰竭的临床表现n与传统上认为的由收缩功能障碍所致的与传统上认为的由收缩功能障碍所致的“充血充血性心力衰竭性心力衰竭”基本相同。基本相同。In its most sever
9、e form, HFNEF results in overt symptoms of CHF.In modest HFNEF, symptoms of dyspnea and fatigue occur only during stress or activity such as exercise when heart rate and/or end-diastolic volume increase. In its mildest form, HFNEF may be manifested as a slow or delayed pattern of relaxation and fill
10、ing with little or no elevation of diastolic pressure and little or no cardiac symptoms.左室射血分数正常心力衰竭的实验室检查n心导管检查可以准确检测心脏舒张功能心导管检查可以准确检测心脏舒张功能n组组织织多多谱谱勒勒和和多多谱谱勒勒超超声声心心动动图图也也是是临临床床判判断心脏舒张功能简便和准确的方法断心脏舒张功能简便和准确的方法Ghali JK, Kadakia S, Cooper RS, Liao YL. Bedside diagnosis of preserved versus impaired le
11、ft ventricular systolic function in heart failure. Am J Cardiol 1991;67:1002-6.Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function: clinical approaches to the diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Arch Intern Med 1996;156:146-57.Garcia
12、 MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865-75.舒张性心衰诊断 符合下列条件者可作出诊断：符合下列条件者可作出诊断：n典型心衰症状和体征；典型心衰症状和体征；nLVEFLVEF正常正常( (45%)45%)，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；n有左室舒张功能异常的证据；有左室舒张功能异常的证据；n超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包
13、疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。限制性心肌病等。中国慢性心力衰竭诊治指南中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007(2007年年) ) 有心力衰竭的症状和体征有心力衰竭的症状和体征左室收缩功能正常或者轻度降低左室收缩功能正常或者轻度降低LVEF50%和和LVEDVI12mmHg或或LVEDP16mmHg或或48ms或或b0.27组织多普勒组织多普勒E/E15 15 E/E8生物学指标生物学指标NT-proBNP220pg/ml或或BNP200 pg/ml生物学指标生物学指标NT-proBNP220pg/ml或或BNP200 pg/ml彩色多普勒
14、彩色多普勒E/A50yr50yr 280ms或或Ard-Ad30ms或或LAVI40ml/m2或或LVMI122g/m2（）LVMI149g/m2（）或心房颤动或心房颤动组织多普勒组织多普勒E/E8HFNEFHFNEF左左室室射射血血分分数数正正常常心心力力衰衰竭竭的的诊诊断断2007 ESC左左左左室室室室射射射射血血血血分分分分数数数数正正正正常常常常心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断2007 ESCL左室射血分数正常心力衰竭的治疗n n目前尚缺乏循证医学的资料。目前尚缺乏循证医学的资料。治疗要点治疗要点n1 1积极控制血压：积极控制血压：舒张性心衰患
15、者的达标舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压压130mmHg130mmHg，舒张压舒张压80 mmHg(80 mmHg(类，类，A A级级) )。n2 2控制控制AFAF心率和心律：心率和心律： 慢性慢性AFAF应控制应控制心室率心室率( ( 类，类，C C级级 ) )； AFAF转复并维持窦转复并维持窦性心律性心律, ,可能有益可能有益( b( b类，类，C C级级) )。n3 3应用利尿剂：应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度但不宜过度 (类，类，C C级级) ) 。中国慢性心力衰竭诊治指南 (
16、2007年) n4 4血运重建：血运重建：心肌缺血可以损害心室舒张心肌缺血可以损害心室舒张功能，功能，CHDCHD患者如有症状性或可证实的心肌缺患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建血，应考虑冠脉血运重建(a(a类，类，C C级级) )。n5 5逆转左室肥厚，改善舒张功能：逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用可用ACEIACEI、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(b(b类，类，C C级级) )。n6 6地高辛无正性松弛作用，不推荐应用地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰于舒张性心衰(b(b类，类，C C级级) )。n7 7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主为主。治疗要点治疗要点中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007年) 谢 谢！谢 谢！
