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1、L/O/G/O事故致因理论事故致因理论主要内容主要内容1.事故频发倾向论2.事故因果论3.扰动起源论（“P理论”）4.能量转移论5.轨迹交叉论6.人因素的系统理论7.综合原因论代前言：事故致因理论的由来代前言：事故致因理论的由来20世纪初，世界工业生产已初具规模。蒸汽动力（瓦特于17651790年不断完善蒸汽机）和电力机械（1831年10月，英国科学家法拉第发明发电机；1834 德国的雅可比发明直流发动机。 1888南斯拉夫裔美国人特斯拉发明了交流电动机）取代了作坊中的手工器具。由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，日工作时间长达13个小时，伤亡事故频繁发生。1909年美国工业死
2、亡事故高达3万起，百万工时死亡率多达150 200人。美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901 1904年2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤害。面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极。第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生。一、事故频发倾向论一、事故频发倾向论事故频发倾向（事故频发倾向（Accident PronenessAccident Proneness）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。事故频发倾向论事故频发倾向论19191919年英国的格林伍德（年英国的格林伍德（M. GreenwoodM. Greenwood）
3、和伍兹（）和伍兹（H. H. WoodsH. H. Woods）对许）对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验： 泊松分布（泊松分布（Poisson DistributionPoisson Distribution） 偏倚分布（偏倚分布（Biased DistributionBiased Distribution） 非均等分布（非均等分布（Distribution of Unequal LiabilityDistribution of Unequal Liability）他们通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频
4、发倾向者。他们通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。 19391939年，法默（年，法默（FarmerFarmer）和查姆勃（）和查姆勃（ChamberChamber）明确提出了事故）明确提出了事故频发倾向论的概念，认为：频发倾向论的概念，认为：事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。缺陷：过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。认为工人性格特征缺陷：过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。认为工人性格特征是事故频繁发生的唯一因素。是事故频繁发生的唯一因素。在运用上，用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依在运用上，用某种
5、方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据。此作为解雇工人的依据。事故频发倾向者往往具有以下特征：1）感情冲动，容易兴奋；2）脾气暴躁；3）慌慌张张，不沉着；4）动作生硬而工作效率低；5）喜怒无常，感情多变；6）理解能力低、判断和思考能力差；7）极度喜悦和悲伤；8）厌倦工作，没有耐心；9）处理问题轻率、冒失；10）缺乏自制力。二、事故因果论二、事故因果论 1 1 1 1）连锁型）连锁型）连锁型）连锁型2 2 2 2）因果型）因果型）因果型）因果型3 3 3 3）复合型）复合型）复合型）复合型事件事件1事件事件4事件事件3事件事件2事件事件事件事件事件事件事件事件事故事故2
6、 2. .1 1 事事故故因因果果类类型型集中、连锁符合型集中、连锁符合型事故事故事故事故2.2海因里希事故连锁理论1936年由美国人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块倒下后，会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块即为伤害事故。因此，该理论称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98%是可以预防的。在可预防的工伤事
7、故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2%。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于工人的错误，表现出时代的局限性。最初，海因里希把工业伤害事故的发生描述为具有左图因果关系的时间连锁。（1）人员伤亡的发生是事故的结果；（2）事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态所致；（3）人的不安全行为、物的不安全状态是由人的缺点造成的；（4）人的缺点是由不良
8、环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。最终形成五因素事故致因模型，如下图。多米诺骨牌连锁理论模型多米诺骨牌连锁理论模型多米诺股牌理论的数学模型多米诺股牌理论的数学模型若以若以A A0 0代表伤亡事故发生这一事件，根据多米诺股牌模型，伤亡事故代表伤亡事故发生这一事件，根据多米诺股牌模型，伤亡事故A A发发生，必须具备条件生，必须具备条件A A、M M、P P、H H、D D五块骨牌都倒下，即，这五块骨牌五块骨牌都倒下，即，这五块骨牌代表的事件都发生才行（与门），故：代表的事件都发生才行（与门），故：A A 0 0= A = A M M P P H H D D据此可得：据此可得：PAPA0
9、0= PA = PA PM PM PP PP PH PH PD PDA A、M M、P P、H H、D D这五个事件的概率都是这五个事件的概率都是1 1 的，所以的，所以PAPA0 011，说明伤亡，说明伤亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一块牌（如事故的概率是很小的。如果抽出其中的一块牌（如H=0H=0），则有：），则有：PAPA0 0= PM = PM PP PP 0 0 PD PD PA=0 PA=0 于是于是A A0 0即为不可能事件，伤亡事故就不会发生了。即为不可能事件，伤亡事故就不会发生了。2.3海因里希工业安全公理海因里希在海因里希在2020世纪世纪20203030年代总结了当
10、时工业安全的实际经验，在年代总结了当时工业安全的实际经验，在工业事故预防工业事故预防一书中提出了所谓的一书中提出了所谓的“工业安全公理工业安全公理”，该公理包，该公理包括括1010项内容，又称为项内容，又称为“海因里希海因里希1010条条”。（1 1）工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁）工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁的末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为和（或）机的末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为和（或）机械、物质（统称为物）的不安全状态。械、物质（统称为物）的不安全状态。（2 2）人的不安全行为是大多数工业事故的原因。）
11、人的不安全行为是大多数工业事故的原因。（3 3）由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了）由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300300次以上没有次以上没有造成伤害的同样事故。即人在受到伤害之前，已经经历了数百次来自造成伤害的同样事故。即人在受到伤害之前，已经经历了数百次来自物方面的危险。物方面的危险。（4 4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。（5 5）人员产生不安全行为主要有以下原因：）人员产生不安全行为主要有以下原因： 不正确的
12、态度。不正确的态度。 缺乏知识或操作不熟练。缺乏知识或操作不熟练。 身体状况不佳。身体状况不佳。 物的不安全状态或不良的环境。物的不安全状态或不良的环境。 这些原因是采取措施预防不安全行为的依据。这些原因是采取措施预防不安全行为的依据。遗传、社会环境或管理缺陷心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点人的不安全行为（6 6）防止工业事故的四种有效的方法是：）防止工业事故的四种有效的方法是： 工业技术方面的改进；工业技术方面的改进； 对人员进行说服、教育；对人员进行说服、教育； 人员调整；人员调整； 惩戒。惩戒。（7 7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法）防
13、止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。类似。（8 8）企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故）企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。（9 9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作产生影响。作的好坏对能否做好事故预防工作产生影响。（1010）除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进）除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促
14、进企业事故预防工作的动力。企业事故预防工作的动力。 安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低。安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低。 事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的经济损失的1/51/5。2.4海因里希对事故预防的贡献海因里希定义事故预防是为了控制人的不安全行为、物的不安全状态海因里希定义事故预防是为了控制人的不安全行为、物的不安全状态而开展以某些知识、态度和能力为基础的综合性工作及一系列相互协而开展以某些知识、态度和能力为基础的综合性工作及一系列相互协调的活动。调的活动。 很早以来，人
15、们就通过图很早以来，人们就通过图2 21111所示的一系列努力来防止工业事所示的一系列努力来防止工业事故的发生。故的发生。掌握事故发生及预防的基本原理，拥有对人类、国家、劳动者负责的掌握事故发生及预防的基本原理，拥有对人类、国家、劳动者负责的基本态度，以及从事事故预防工作的知识和能力，是开展事故预防工基本态度，以及从事事故预防工作的知识和能力，是开展事故预防工作的基础（即社会因素）作的基础（即社会因素） 。在此基础上，事故预防工作包括五个阶段。在此基础上，事故预防工作包括五个阶段的努力。的努力。图图21事事故故预预防防五五阶阶段段模模型型实施改进措施实施改进措施制定改进措施制定改进措施查找事故
16、原因查找事故原因查找事故隐患查找事故隐患建立健全事故预防体系建立健全事故预防体系社会因素社会因素（1 1）建立健全事故预防工作组织，形成由企业领导牵头的，包括安）建立健全事故预防工作组织，形成由企业领导牵头的，包括安全管理人员和安全技术人员在内的事故预防工作体系，并切实发挥其全管理人员和安全技术人员在内的事故预防工作体系，并切实发挥其效能。效能。（2 2）通过实地调查、检查、观察及对有关人员的询问，加以认真的）通过实地调查、检查、观察及对有关人员的询问，加以认真的判断、研究，并对事故原始记录反复研究，收集第一手资料，找出事判断、研究，并对事故原始记录反复研究，收集第一手资料，找出事故预防工作中
17、存在的问题（事故隐患）。故预防工作中存在的问题（事故隐患）。（3 3）分析事故及不安全问题产生的原因。它包括弄清伤亡事故发生）分析事故及不安全问题产生的原因。它包括弄清伤亡事故发生的频率、严重程度、场所、工种、生产工序、有关的工具、设备及事的频率、严重程度、场所、工种、生产工序、有关的工具、设备及事故类型等，找出其直接原因和间接原因，主要原因和次要原因。故类型等，找出其直接原因和间接原因，主要原因和次要原因。 （4 4）针对分析事故和不安全问题得到的原因，选择恰当的改进措施。）针对分析事故和不安全问题得到的原因，选择恰当的改进措施。改进措施包括工程技术方面的改进、对人员说服教育、人员调整、制改
18、进措施包括工程技术方面的改进、对人员说服教育、人员调整、制定及执行规章制度等。定及执行规章制度等。（5 5）实施改进措施。通过工程技术措施实现机械设备、生产作业条）实施改进措施。通过工程技术措施实现机械设备、生产作业条件的安全，消除物的不安全状态；通过人员调整、教育、训练，消除件的安全，消除物的不安全状态；通过人员调整、教育、训练，消除人的不安全行为。在实施过程中要进行监督。人的不安全行为。在实施过程中要进行监督。以上对事故预防工作的认识被称作事故预防工作五阶段模型。以上对事故预防工作的认识被称作事故预防工作五阶段模型。该模型包括了企业事故预防工作的基本内容。但是，它把实施改进措该模型包括了企
19、业事故预防工作的基本内容。但是，它把实施改进措施作为事故预防的最后阶段，不符合施作为事故预防的最后阶段，不符合“认识一实践一再认识一再实践认识一实践一再认识一再实践”的认识规律以及事故预防工作永无止境的客观规律。的认识规律以及事故预防工作永无止境的客观规律。因此，对事故预防五阶段模型进行改进，得到图因此，对事故预防五阶段模型进行改进，得到图2 21212所示的模型。所示的模型。图图2 22 2改改进进的的事事故故预预防防模模型型2.5其它的事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论 亚当斯事故因果连锁理论 北川彻三事故因果连锁理论 其中博德的事故因果连锁过程同样为5个因素，但每个因素的含义与海因里希
20、的都有所不同： 第一：管理缺陷 第二：个人及工作条件的原因 第三：直接原因 第四：事故 第五：损失博德事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论介绍（1）与海因里希事故因果连锁理论的差异在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。博德认为，在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为和物的不安全状态。（2）主要内容1）控制不足管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理，安全管理人员的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。控制是管理机能（计划、组织
21、、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制是安全管理的核心。2）基本原因起源论。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。导致事故发生导致事故发生的基本原因的基本原因- -管理管理个人原因个人原因工作条件工作条件缺乏知识；缺乏知识；缺乏技能；缺乏技能；动机不正确；动机不正确；身体问题；身体问题；精神问题等精神问题等操作规程不合理；操作规程不合理；设备、材料不合格；设备、材料不合格；磨损及异常的使用方法；磨损及异常的使用方法；温度、湿度、压力、粉尘；温度、湿度、压力、粉尘；有毒有害气体；有毒有害气体
22、；蒸汽、通风、噪声、照明；蒸汽、通风、噪声、照明；其它环境因素等其它环境因素等（3）直接原因征兆。不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这一直是最重要，必须加以追究的原因。但是直接原因不像基本原因那样是深层原因，而是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理欠缺的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其根本原因。（4）事故接触。从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财务损失、
23、不希望的事件。事故应当看作，是人的身体或构筑物与超过其阙值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。（5）伤害损害损失。博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏通称为损失。博德认为，在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度的减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。亚当斯事故因果连锁模型亚当斯事故因果连锁模型亚当斯提出与博德事故因果连锁
24、模型相似的事故因果连亚当斯提出与博德事故因果连锁模型相似的事故因果连锁模型。锁模型。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没做决定政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本与博德相似。这里把事故的直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来不安全行为和不安全状态试生产过程中错误行为及生产条件方面的问题。这里旨在提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。该理论的中心在于对现场失误的背后原因
25、进行深入研究。操作人员的不安全行为及生产作业中的不安全状态灯现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业的经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题。北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁基本原因基本原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故事故伤害伤害技术的原因技术的原因学校教育的原因学校教育的原因教育的原因教育的原因社会的原因社会的原因身体的原因身体的原因不安全行为不安全行为历史的原因历史的原因精神的原因精神的原因不安全状态不安全状态管理的原因管理的原因案例案例-
26、 -湖南衡阳特大建筑火灾事故湖南衡阳特大建筑火灾事故【案情】2003年11月3日零晨5时许，湖南省衡阳市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第3,4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。一、现场堪察情况一、现场堪察情况 坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑名坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积称衡州大厦，建筑面积93009300平方米，主体建筑平
27、方米，主体建筑高高8 8层，局部层，局部9 9层，建筑格局为层，建筑格局为“回回”字形的四字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于相隔小于6m6m，尤其距富贵家具城地面间距仅，尤其距富贵家具城地面间距仅3.1m3.1m，空中间距小于，空中间距小于2m2m，西面的消防通道，南，西面的消防通道，南头宽头宽3. 7m3. 7m，北头宽仅，北头宽仅3m3m，整栋楼仅配套，整栋楼仅配套5 5只消只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。防栓，其中一个上锁，一个没有水压。 二、事故发生经过二、事故发生经过 20032003年年1111月月3 3日晚，一赵
28、姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于衡阳市消防支队于1111月月3 3日日5 5时时3030分接警后迅即即调集分接警后迅即即调集4 4个公安消防支个公安消防支队，队，4 4个专职消防队个专职消防队1616台消防车，台消防车，200200多名消防官兵先后赶赴现场救多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的火，经消防官兵全力抢救，大厦住的9494户户412412名居民全部安全疏散，名居民全部安全疏散，无一伤亡
29、。由于建筑物为无一伤亡。由于建筑物为“回回”字形格局，消防车只能从四周向大字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。人到中部去灭火。8 8时时4040分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第第3, 43, 4两
30、个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门防、武警、公安、城建等部门7272小时的昼夜抢救，小时的昼夜抢救，2020名消防官兵壮名消防官兵壮烈牺牲，烈牺牲，1111名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。 【问题问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问根据上述事故案例案情，分析回答以下问题题: : 1. 1.试根据上述事故资料分析这起重大事故发生试根据上述事故资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因的直接原因和间接原因; ; 2. 2.试用事故致因理论的事故模式分析这起事故试
31、用事故致因理论的事故模式分析这起事故; ; 3. 3.提出防止同类事故发生措施的建议提出防止同类事故发生措施的建议; ; 4. 4.谈谈你对这起重大事故的看法和感受。谈谈你对这起重大事故的看法和感受。1.1.这起事故的直接原因是这起事故的直接原因是: : 由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5时许火灾从一楼仓库引起，时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。重载下倒塌。 事故的间接原因是事故的间接原因是: : a. a.消防设施不配套
32、消防设施不配套 大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为局部车道仅为3m3m宽，偌大一个住宅区仅配套宽，偌大一个住宅区仅配套5 5只消防栓且只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。坏。 b.b.管理不到位管理不到位 物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的人员任由经商者私自在仓
33、库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤情况下深夜熏烤“八角八角”，严重地违反动火规定。，严重地违反动火规定。c.c.建筑单位资质证明不全建筑单位资质证明不全 经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。督和安全监督。d.d.擅改规划设计和一楼使用性质擅改规划设计和一楼使用性质 开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为行建筑楼改为“回回”字形的四合院，并将原设计的字形的四
34、合院，并将原设计的7 7层楼增层楼增至至8 8层，局部增至层，局部增至9 9层，增大了下部房柱的承载力，擅自改层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。火灾荷载。2.2.该事故是一起典型的该事故是一起典型的“二次灾害二次灾害”事故，符合事故连事故，符合事故连锁模型的规律。锁模型的规律。 首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最终首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建
35、立防范事故二次灾害的意我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事故发生。故发生。3.3.事故防范措施事故防范措施 a.a.职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，并且严格按并且严格按建筑安全检查标准建筑安全检查标准审核建筑物的市政、审核建筑物的市政、消防设施，严禁消防设
36、施如消防车道、安全通道、消消防设施，严禁消防设施如消防车道、安全通道、消防栓、消防水压配置不符合标准的现象。防栓、消防水压配置不符合标准的现象。 b.b.任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计及建筑结构以及房屋使用的性质。及建筑结构以及房屋使用的性质。 c. c.加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人员的安全防火意识，普及安全基本知识的教育，提高员的安全防火意识，普及安全基本知识的教育，提高监督管理水平，防患于未然。监督管理水平，防患于未然。 d.d.消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、消防部门在消防工作
37、中应加强对房屋建筑材料、房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别能房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别能力。力。 e.e.加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学及结构力学等科学技术理论方法的交冰研究，提高建及结构力学等科学技术理论方法的交冰研究，提高建筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾坍塌事故的发生。坍塌事故的发生。4.4.分析思考要点分析思考要点: :p事故直接原因的可控性事故直接原因的可控
38、性事故是可避免事故是可避免的的; ;p工程质量的基础原因工程质量的基础原因; ;p灭火前的现场评估灭火前的现场评估; ;p灭火方案的设计等。灭火方案的设计等。案例案例2：中石油川东钻探公司中石油川东钻探公司“12.2312.23”井喷特大事故井喷特大事故 3-1 3-1 事故经过事故经过 2003年12月23日，位于重庆市开县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团公司所属四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的罗家16H井发生特别重大井喷失控事故，造成243人死亡（其中石油系统职工2人），直接经济损失9262.71万元。 2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至深4049.4
39、8m时，因更换钻具需要，在仅进行了35min泥浆循环（应该循环90min）的情况下，就开始起钻。 在起钻作业中总共起钻120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆；其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆。23日12时因机械故障停止起钻操作，用了4个多小进进行检修。在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。 21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。至至2222时时4 4分左右，井分左右，井喷完全失控，富含硫化氢的天然气大量逸出。喷完全失控，富含硫
40、化氢的天然气大量逸出。 2424日日1515时时5555分左右，分左右，16H16H井放喷管线点火成功，至此富含硫化氢井放喷管线点火成功，至此富含硫化氢天然气持续喷出了天然气持续喷出了18h18h。 3-2 3-2 事故原因事故原因3-2-1 3-2-1 直接原因直接原因1.起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90min泥浆循环，仅循35min就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，使起密封作用的泥浆液柱密度降低，影响密封效果。 2.起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进灌浆，造成井下
41、没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减少了泥浆柱的密封作用。 3.未能及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。 5.卸下钻具中防止井喷的回压阀。有关负责人员违反作业规程，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时无法进行控制，导致井喷失控。 6.未能及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧处理，造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。 3-2-2 管理原因管理原因1安全生产责任制不落实。安全生产责任制不落实。该事故的直接原因表现出该井场严重的现场管理不严、违章指挥、违章作业问题。 2工程设计有缺陷，审查把关不严。工程设计有缺陷，审查把关不严。未
42、按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查、对危险因素缺乏分析论证。 3事故应急预案不完善。事故应急预案不完善。井队没有制定针对社会的“事故应急预案”，没有和当地地方政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向当地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处理工作陷于被动。 4高危作业企业没有对社会进行安全告知。高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人发民群众做有关宣教工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、
43、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。3-3 已制定的控制措施 （1）2003年9月28日“罗家16H井钻开油气层现场办公要求”的第一条“从钻开油气层前到完钻作业结束必须始终在钻具上安装内放喷工具（包括钻具回压阀和方钻杆上下旋塞） 。” （2）四川石油管理局企业标准（Q/CT097-1998）中9.5.12条也规定：“气层钻进中钻柱必须装上钻具回压阀”。 (3) SY/T64261999钻井井控技术规程中8.5条规定：“必须放喷时，放出的天然气要烧掉，
44、防止天然气与空气混合比达到515的爆炸极限。” （4）SY/T50872003含硫油气井安全钻井推荐作法附录1.1条提出：“硫化氢与空气混合，浓度达4.3%46%时，就形成一种爆炸混合物。” （5）四川石油管理局、西南油气田分公司钻井井控规定实施细则中6.2.7规定“钻井队在现场条件下不能实施井控作业而决定放喷时，放出的天然气应烧掉。” 罗家16H井井喷失控后，存在四条放喷管线放喷的可能性。此时若立即组织放喷，同时在放喷口点燃，损失将会是最小的。3-4 事故反思事故反思 （1 1）作为高含硫化氢的矿井，全队没有一个职工具有硫化氢预防证书，未进行正规、系统的硫化氢预防培训；刚提拔的一个副司钻在该
45、井中却没有参加过一次预防演练；井控训练也走了过程，但全井却没有做过低泵速试验，也没有做过地层泄漏试验，更没有做过气体上窜速度的测试和计算，这又如何能够进行正确的井控操作呢？ （2）从“12.23”井喷事故中反映出的一个突出问题，是对现行的有关法规和技术标准没有严格执行，并且存在着大量严重违章行为。该井从地质设计开始，就没有按SY5087-93含硫油气田安全钻井法的标准进行。钻井队原来的专职安全员于3年前即改为兼职安全员，川东北气矿由钻井监督行使安全监督监察职责。“钻井监督工作实施细则”上的明确规定，在实际中却并没有被执行。井队有完整的HSE体系文件，但填写的记录只到9月15日。该井队所配备的防
46、毒面具、氧气呼吸器，没按规范标准，严重不足，也没见到记录。事故模型解析事故模型解析管理失误培训不足操作规程物质危害卸回压阀未充分循环泥浆巡视不到位违章作业井喷事故预案缺陷居民告知人员伤亡三、扰动起源论三、扰动起源论扰动理论概念介绍1）事件：事故过程包含着一组相继发生的事件。所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。2）行为者：引起事件的人或物称为“行为者” 。事件的发生一定是某人或某物引起的 ，在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。3）扰动：外界影响的变
47、化为扰动 (Perturbation) 。生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。扰动将作用于行为者。 扰动理论作用原理当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损坏；这些伤害或损坏事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者，使下一个行为者承受过量的能量，发生串联的伤害或损坏。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损坏，则依据行为者的条件、事件的自然法则，过程将继续进行
48、。把事故看作由相继事件过程中的扰动开始，以伤害或损坏为结束的过程。这种对事故的解释叫做扰动理论。 P P理论示意图理论示意图四、能量转移论四、能量转移论概念概念 1961196119611961年由吉布森（年由吉布森（年由吉布森（年由吉布森（GibsonGibsonGibsonGibson）和哈登（）和哈登（）和哈登（）和哈登（HaddonHaddonHaddonHaddon）提出，）提出，）提出，）提出，认为事故是一认为事故是一认为事故是一认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是伤害的直接原因。种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是伤害的直接原因。种不正常的或不希望
49、的能量释放，各种形式的能量是伤害的直接原因。种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是伤害的直接原因。四、能量转移论四、能量转移论 作用机理作用机理作用机理作用机理 所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（1 1 1 1）超过机体组织（或）超过机体组织（或）超过机体组织（或）超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量能量；（结构）抵抗力的某种形式的过量能量；（结构）抵抗力的某种形式的过量能量；（结构）抵抗力的某种形式的过量能量；（2 2 2 2）有机体与周围能量的正）有机体与
50、周围能量的正）有机体与周围能量的正）有机体与周围能量的正常交换受到干扰（如窒息、淹溺等）。所以，各种形式能量的意外释常交换受到干扰（如窒息、淹溺等）。所以，各种形式能量的意外释常交换受到干扰（如窒息、淹溺等）。所以，各种形式能量的意外释常交换受到干扰（如窒息、淹溺等）。所以，各种形式能量的意外释放构成了伤害的直接原因。放构成了伤害的直接原因。放构成了伤害的直接原因。放构成了伤害的直接原因。 承受能力又叫伤害阙值。如，球形弹丸以承受能力又叫伤害阙值。如，球形弹丸以承受能力又叫伤害阙值。如，球形弹丸以承受能力又叫伤害阙值。如，球形弹丸以4.9N4.9N4.9N4.9N的冲击力打击人体时，的冲击力打
51、击人体时，的冲击力打击人体时，的冲击力打击人体时，只能轻微擦伤皮肤，重物以只能轻微擦伤皮肤，重物以只能轻微擦伤皮肤，重物以只能轻微擦伤皮肤，重物以68.6N68.6N68.6N68.6N的冲击力打击人头部时，造成骨折。的冲击力打击人头部时，造成骨折。的冲击力打击人头部时，造成骨折。的冲击力打击人头部时，造成骨折。1.势能（势能（Potentialenergy）；）；2.动能（动能（Kineticenergy）；）；3.热能（热能（Heatenergy）；）；4.化学能（化学能（Chemicalenergy）；）；5.电能（电能（Electricenergy）；）；6.原子能（原子能（Atomi
52、cenergy）；）；7.辐射能（辐射能（Radioactiveenergy）；）；8.声能（声能（Soundenergy）；）；9.生物能（生物能（Biologicalenergy）。）。能量形式：能量形式：下图为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用而下图为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用而受到伤害的情况受到伤害的情况人体与外界的能量交换受到干扰而发生的伤害表表1 1 人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况施加的能施加的能量类型量类型产生的原发性产生的原发性损伤损伤举举 例例 与与 注注 释释机械能机械能移位、
53、撕裂、破裂移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及和压挤，主要伤及组织组织由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型方式。大部分的伤害属于本类型热热 能能炎症、凝固、烧焦炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何层次任何层次第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤
54、害结果取第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害结果取决于热能作用的部位和方式决于热能作用的部位和方式电电 能能干扰神经干扰神经肌肉功肌肉功能以及凝固、烧焦能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何层次任何层次触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式电离辐射电离辐射细胞和亚细胞成份细胞和亚细胞成份与功能的破坏与功能的破坏反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、放射性元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能放射性
55、元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能作用部位和方式作用部位和方式化学能化学能伤害一般要根据每伤害一般要根据每一种或每一组织的一种或每一组织的具体物质而定具体物质而定包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的损伤损伤表表2 2 人体与外界的能量交换时受干扰的伤害人体与外界的能量交换时受干扰的伤害影响能量交换影响能量交换的类型的类型产生的损伤或障产生的损伤或障碍的种类碍的种类举
56、例与注释举例与注释氧的利用氧的利用生理损害，组织或全身死亡全身：由机械因素或化学因素引起的窒息(例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氢中毒)。局部：如“血管性意外”热热 能能生理损害、组织或全身死亡由于体温调节障碍产生的损害、冻伤、冻死 调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态所造成。能量观点的事故因果连锁调查事故伤亡原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且，几乎毫无列外地，这种过量能量或危险物质的
57、释放都是由人的不安全行为和物的不安全状态造成。即，人的不安全行为或物的不安全状态是的能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火索。美国矿业局的札别塔斯基依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。能量观点的事故因果连锁模型能量观点的事故因果连锁模型管理失误管理失误管理失误管理失误个人原因、环境原因个人原因、环境原因个人原因、环境原因个人原因、环境原因不安全行为不安全行为不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态不安全状态不安全状态能量或危险能量或危险能量或危险能量或危险物质意外释物质意外释物质意外释物质意外释放放放放事故事故事故事故基本基本原因原因间接间接原因原因直接直接原因原因
58、（1）事故。事故是能量或危险物质的意外释放，是伤害的直接原因。为防止事故发生，可通过技术改进来防止能量以外释放，通过教育训练提高职工识别危险的能力、佩戴个体防护用品来避免伤害。（2）不安全行为和不安全状态。人的不安全行为和不安全状态是能量以外释放的直接原因，它们是管理欠缺、控制不力，缺乏认识、对存在的危险估计错误，或其它个人因素等基本原因的具体反映。（3）基本原因。基本原因包括三方面原因。企业领导者的安全政策及决策。它涉及生产及安全目标，职员的安排，信息的利用，责任及职权范围，对职工的选择、教育培训、安排、指导和监督，信息传递，设备、装置及器材的采购、维修，正常时和异常时的操作规程，设备的维修
59、保养等。个人因素能力，知识，训练，动机，行为，身体及精神状态，反应时间，个人兴趣等。环境因素为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。防止能量意外释放的主要措施从能量意外释放论出发，预防事故就是防止能量或危险物质的意外释放。在工业生产中采取的主要措施包括：（1）用安全的能源代替不安全的能源有时被利用的能源具有的危险性较高，这时可考虑用较安全的能源取代。例如，在容易发生触电的作业场所，用压缩空气动力代替电力，可以防止发生触电事故。但是应该注意，绝对安全的事物是没有的，以压缩空气动力做电力，虽然避免了触电事故，压缩空气管路破裂，脱落的软管抽打等带来了新的危害。（2
60、）限制能量。在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备，这样即使发生了意外能量释放，也不致发生严重伤害。如，利用低电压设备以防止电击；限制设备运转速度以防止机械伤害；限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等。（3）防止能量蓄积。能量的大量蓄积能导致能量的突然释放，因此要及时泄放多余的能量，防止能量蓄积。如，通过静电接地消除静电蓄积，利用避雷针放电保护重要设施等。（4）缓慢地释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量，减轻能量对人体的作用。如，各种减震装置可以吸收冲击能量，防止人员受到伤害。（5）设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体，即狭义的屏蔽。屏蔽设施可以被设置在能源
61、上，如安装在机械转动部位外面的防护罩；也可以被设置在人与能源之间，如安全围栏等。人员佩戴的劳动防护用品，可被看作设置在人员身上的屏蔽设施。（6)在时间或空间上把人与能量隔离。如行车行走范围区域确定。行车行走时禁止下方人员行走。（7）信息形式的屏蔽。各种警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人的不安全行为或避免发生行为失误，防止人员接触能量。根据可能发生的意外能量释放的大小可以设置单一屏蔽或多重屏蔽，并且应该尽早设置屏蔽，做到防患于未然。（下面可插入辽宁清河特钢案例） 1. 1.限制能量的系统：如限制能量的速度和限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。大小，规定极限
62、量和使用低压测量仪表等等。 2. 2. 用较安全的能源代替危险性用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用应用COCO2 2灭火剂代替灭火剂代替CClCCl4 4等等。等等。3. 3. 防止能量蓄积：如控制爆炸性气体防止能量蓄积：如控制爆炸性气体CHCH4 4的浓度，的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。聚热能）等，控制能量增加的限度。 4. 4. 控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放
63、射性同位用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。5. 5. 延缓能量释放：如采延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以及用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。应用某些器件吸收振动等。 6. 6. 开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。中的瓦斯等等。 顺层水平钻孔布置示意图顺层水平钻孔布置示意图7. 7. 在能源上设置屏障：如防冲击波的在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护
64、屏等等。消声器以及原子辐射防护屏等等。 8. 8. 在人、物与能源之间设屏障：如防在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。 9. 9. 在人与物之间设屏蔽：如安全帽、在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。 10. 10. 提高防护标准：如采用双重绝缘工提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。拔，耐高温、高寒、高强度材料
65、）。11. 11. 改善效果及防止损失扩大：如改变工艺改善效果及防止损失扩大：如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。12. 12. 修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。恢复原有功能。案例案例案例4：4.18 4.18 钢水烫伤导致钢水烫伤导致3232人死亡事故人死亡事故4-1 4-1 事故经过事故经过4 4月月1818日日7 7时时4545分左右，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水分左右，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑落事故，装有包滑落事故，装有3030吨钢水的钢包在吊运下
66、落至就位处吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-32-3米时，突米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内然滑落，钢水撒出，冲进车间内5 5米远的一间房屋，造成在屋内正在米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的交接班的3232人全部死亡，人全部死亡，2 2名操作工重伤。名操作工重伤。4-2事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。4-3 事故主要
67、原因 一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。 二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。4-4 4-4 事故反思事故反思（1）使用了严重不符合国家规程要求的起重设备；（2）生产现场的布置严重不符合炼钢安全规程；（
68、3）企业的应急管理严重违反行业安全特点要求；（4）企业主要负责人为地方区长助理。事故模型解析事故模型解析管理失误管理失误个人原因、环境原因个人原因、环境原因不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态能量或危险能量或危险物质意外释物质意外释放放事故事故基本基本原因原因间接间接原因原因直接直接原因原因作业人员未经培训作业人员无证上岗未检验出具合格证无正规设计采用普通起重机起重机电气系统故障、缺陷位置间距不当压板螺栓松动钢包坠落五、轨迹交叉论五、轨迹交叉论轨迹交叉论原理伤伤害害事事故故许许多多相相互互联联系系的的事事件件顺顺序序发发展展的的结结果果。这这些些事事件件概概括括起起来来不不外外乎乎人人和和
69、物物（包包括括环环境境）两两大大发发展展系系列列。当当人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态在在各各自自发发展展过过程程中中（轨轨迹迹），在在一一定定时时间间、空空间间发发生生了了接接触触（交叉），能量转移于人体时，伤害事故就会发生。（交叉），能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而而人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态之之所所以以产产生生和和发发展展，又又是是受受多多种种因素作用的结果。因素作用的结果。轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论事故模型 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。 其基本思想
70、是： 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果，这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中，在一定时间，空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。轨道交叉理论比较直观。如，人的肢体与转动机械发生交叉，会发生机械伤害事故。交通事故也是，人与车辆轨迹交叉论社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触安全卫生管理方面的缺安全卫生管理方面的缺陷：本质原因陷：本质原因六、人因素的系统理论六、人因素的系统理论系统理论介绍系统理论把人、机、环境作为一个系统（整体），研究
71、人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的原因，揭示出事故预防的途径。系统理论着眼于下列问题的研究，即机械的运动情况和环境状况如何，是否正常；人的特性（生理、心理、知识技能）如何，是否正常；机械的特性和人的特性是否相容配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相同。系统理论有多种事故致因理论模型，其中具有代表性系统理论是瑟利模型和安德森模型。瑟利系统致因理论模型瑟利系统致因理论模型瑟利模型瑟利模型无危险迫近的危险人和环境危险构成NNNNNNYYYYYY对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应, 能避免吗?认识感觉Y=
72、YES, N=NO9/18/无伤害伤害或损害迫近的危险危险释放NNNNNNYYYYYY对危险的构成有警告吗?感觉到了这警告吗?认识到了这警告吗?知道如何避免危险吗?决定要采取行动吗?行为响应 能避免吗?认识感觉Y=YES, N=NO无危险瑟利模型瑟利模型9/18/感觉的两个问题1.认识到了警告吗？问的是否知道危险线索都是什么？并且知道每个线索都意味着什么危险。2.感觉到了危险吗？问的是如果环境有警告信号，能被操作者觉察到吗？认识的三个问题1.接受客观存在危险信号后，主观上能意识到危险吗？2.知道如何避免危险吗？问的是操作者是否具备避免行为相应的知识和技能。启示：为了具备这类知识应使操作者接受训
73、练。3.决定要采取避免危险的行动吗？应考虑：正确估计危险由潜在变为显现的可能性；正确估计自己避免危险显现的技能。行为响应能够避免吗？问的是操作者避免危险的技能如何？是否能够迅速、敏捷、准确地作出反应。由于人的行动，以及危险出现的时间具有随机变异性，这将导致，即使行为相应正确，有时也不能避免危险。就人而言，其反应速度和准确性不是稳定不变的。比如人的平均反应时间为900ms，因此，1秒或更短的反应时间在多数情况下都允许人能够避免危险。然而人的反应时间有时也会超过临界时间，危险无法避免。由以上关于瑟利模型的说明可见，该模型从人、机、环境的结合上对危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析
74、。这将给人以多方面的启示，为了防止事故，关键在于发现和识别风险。安德森系统事故因果理论安德森系统事故因果理论安德森系统理论介绍瑟利模型实际上研究的关系式在客观已经存在潜在危险（存在于机械的运行和环境中）的情况下，人与危险之间的相互关系、反馈和调整控制的问题。然而，瑟利模型没有探究何以产生潜在危险，没有涉及机械及周围环境的运行过程。安德森在分析60件工业事故中应用瑟利模型，发现上述问题，从而对他进行了扩展，形成了安德森模型。安德森模型安德森模型安德森模型提出的问题含义与瑟利模型提出的问题含义有类似的地方，安德森模型提出的问题含义与瑟利模型提出的问题含义有类似的地方，所不同的是：所不同的是：安德森
75、模型是针对整个系统提问；而瑟利模型仅仅是针对某一具体的安德森模型是针对整个系统提问；而瑟利模型仅仅是针对某一具体的危险线索提问。危险线索提问。七、综合原因论七、综合原因论综合原因论介绍事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，即不是单一因素造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产危险因素被偶然事件触发所造成的结果。综合原因论事故模型综合原因论事故模型文化学校教育经济民族习惯法律社会历史管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人社 会 因 素物质物体能量加
76、害物受害人自己他人事故现象社会因素管理因素事故损失偶然事件触发生产中的危险因素（事故隐患）基础原因间接原因直接原因事故过程事故现象（物的环境因素）（人的原因）人类安全观的发展历程人类安全观的发展历程阶段阶段时代时代技术特征技术特征认识论认识论方法论方法论工业革命前工业革命前农牧业及手工业农牧业及手工业听天由命听天由命无能为力无能为力17至至20世纪初世纪初蒸汽机时代蒸汽机时代局部安全局部安全亡羊补牢，亡羊补牢，事后型事后型20世纪初至世纪初至50年年代代电气化时代电气化时代系统安全系统安全综合对策综合对策及系统工程及系统工程20世纪世纪50年代以年代以后后宇航技术与核能宇航技术与核能安全系统安全系统本质安全化，本质安全化，预防型预防型有效预防事故的三大对策：三E原则一、安全工程技术对策（Engineering），技术系统本质安全化；二、安全教育对策（Education），人的因素安全的重要保障措施；三、安全管理对策（Enforcement），作业标准化，人的行为安全标准化。安全之手安全之手133
