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1、 肠、腹膜结核肠、腹膜结核 南方医院南方医院 消化科消化科 南清振南清振升结肠溃升结肠溃疡、糜烂、疡、糜烂、水肿水肿.结合病史、结合病史、症状及化症状及化验结果，验结果，证实为肠证实为肠结核结核.升结肠单个溃疡，结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核。 一、定义一、定义 肠结核肠结核(intestinal tuberculosis)是由于结核是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生于肠道任何部位。于肠道任何部位。 结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结
2、核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以核及肠结核，可发生于任何年龄，以2040岁，男岁，男女之比约为女之比约为1:2。 艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结核也有增多趋势。核也有增多趋势。 二、病因二、病因1、主要病原菌：、主要病原菌： 人人型型结结核核杆杆菌菌，但但在在少少数数地地区区乳乳制制品品未未经经严严格格消消毒毒也也可可因因牛牛型型结结核核杆杆菌菌致病。致病。2、结核的感染途径：、结核的感染途径： (1) 经经口口吞吞服服 吞吞入入含含有有结结核核杆杆菌菌的的痰痰液液，或或与开放性肺结核患者共
3、餐，引起肠结核。与开放性肺结核患者共餐，引起肠结核。 (2) 直直接接蔓蔓延延 肠肠结结核核可可由由盆盆腔腔结结核核或或结结核核性性肠肠系系膜膜炎炎等等直直接接蔓蔓延延而而来来；输输卵卵管管或或肠肠结结核核病病灶的蔓延可引起结核性腹膜炎。灶的蔓延可引起结核性腹膜炎。 (3) 血源播散血源播散 （粟栗型肺结核）（粟栗型肺结核） 三、病三、病 理理 1、肠结核的部位：、肠结核的部位： 胃胃 肠肠 道道 结结 核核 的的 好好 发发 部部 位位 为为 盲盲 肠肠 ，85%90%的的肠肠结结核核有有盲盲肠肠受受累累，其其次次为为回回盲盲部也常常受到侵犯。部也常常受到侵犯。 其实，全结肠均可以受累。其实
4、，全结肠均可以受累。回回肠肠末末端端肠肠结结核核溃溃疡疡、水水肿肿回回盲盲部部肠肠结结核核溃溃疡疡、糜糜烂烂升升结结肠肠 肠肠结结核核溃溃疡疡、糜糜烂烂、水水肿肿为什么好发于回盲部为什么好发于回盲部 ？好发于回盲部原因分析：好发于回盲部原因分析： 与肠道淋巴组织的分布及肠与肠道淋巴组织的分布及肠蠕动的特点有关蠕动的特点有关(1) 回盲部为肠道中淋巴组织最回盲部为肠道中淋巴组织最 为丰富的部位，为丰富的部位，TB菌易侵袭菌易侵袭(2) 回盲部括约肌具有活瓣作用回盲部括约肌具有活瓣作用(3) 结肠近端有逆蠕动结肠近端有逆蠕动2、肠结核病理特点、肠结核病理特点 肠结核的病理表现分为下述三型。肠结核的
5、病理表现分为下述三型。 (1) 溃疡型肠结核溃疡型肠结核(过敏反应高过敏反应高)占占60%。 (2) 增生型肠结核增生型肠结核(免疫力较强免疫力较强)占占10%。 (3) 溃疡增生型肠结核溃疡增生型肠结核 占占30%。 显显微微镜镜下下观观察察主主要要的的病病理理改改变变是是干干酪酪坏坏死死或或无无干干酪酪坏坏死死的的结结核核结结节节。1/3的的病病人人可可查见抗酸杆菌。查见抗酸杆菌。溃溃疡疡型型肠肠结结核核溃溃疡疡型型肠肠结结核核溃溃疡疡增增生生型型肠肠结结核核增增生生型型肠肠结结核核 结核结节：结核结节：中心为干酪性坏死，周围中心为干酪性坏死，周围有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞有类上皮细
6、胞、朗罕细胞和淋巴细胞 3. 结核性腹膜炎的病理改变结核性腹膜炎的病理改变 (1) 渗出型渗出型：腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，少量或中量腹水。渗出物，少量或中量腹水。 (2) 粘连型：粘连型：大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢及网膜之间相互粘连，易梗阻。及网膜之间相互粘连，易梗阻。 (3) 干酪型：干酪型：干酪坏死为主，肠曲与网膜之间粘连干酪坏死为主，肠曲与网膜之间粘连严重，形成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓严重，形成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓肿。肿。 渗出型最常见，粘连型次之渗出型最常见，粘连型次之
7、四、临床表现四、临床表现 1腹痛腹痛 是最常见的症状，是最常见的症状，80%90%的病人述有慢性腹的病人述有慢性腹痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在进食后诱发。进食后诱发。 结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛。 2. 腹胀腹胀 中等量以上腹水的病人常感腹胀。部中等量以上腹水的病人常感腹胀。部分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，常系腹膜炎引起肠功能紊乱常系腹膜炎引起肠功能紊乱(排气排便受排气
8、排便受阻阻)及毒血症引起。及毒血症引起。 3腹泻或便秘腹泻或便秘 4腹块腹块 肠肠结结核核 约约2/3的的病病例例于于右右下下腹腹可可扪扪及及腹腹块块。中中等等硬硬度度，不不易易推推动动，压压痛痛可可轻轻微微或或不不明明显显。腹腹块块为为肠壁增厚和粘连所致。肠壁增厚和粘连所致。 结结核核性性腹腹膜膜炎炎 多多见见于于粘粘连连型型和和干干酪酪型型患患者者。肿肿块块多多位位于于脐脐周周，多多由由大大网网膜膜、肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结、粘粘连连的的肠肠曲曲、干干酪酪样样淋淋巴巴结结积积聚聚而而成成。早早期期可可有有柔柔韧韧感感(揉揉面面感感)，后后期期出出现现肿肿块块大大小小不不一一，边边缘缘不不整
9、整，表表面面不不平平，有时呈结节状，多固定，压之有疼痛。有时呈结节状，多固定，压之有疼痛。 4全身症状全身症状 (1) 结核中毒症状结核中毒症状 (2) 消化道症状消化道症状五、辅助检查五、辅助检查 1血液检查血液检查 （血沉、血色素）（血沉、血色素） 2粪便检查粪便检查（抗酸杆菌）（抗酸杆菌） 3结核抗体测定结核抗体测定 TB-Ab（IgG, IgM） 4结核菌素试验结核菌素试验 PPD (1:10000, 1:2000) 5基因诊断基因诊断 (PCR寻找结核杆菌核酸寻找结核杆菌核酸) 6X线检查线检查 (X线钡剂跳跃征、充盈缺损、钙化灶线钡剂跳跃征、充盈缺损、钙化灶) 7结肠镜检查结肠镜检
10、查 (回盲部溃疡、水肿、炎性息肉、肠腔狭窄回盲部溃疡、水肿、炎性息肉、肠腔狭窄) 8. 腹腔镜检查腹腔镜检查 (粟粒样或干酪样黄白色结节粟粒样或干酪样黄白色结节) 9. 腹水检查腹水检查 (草黄色渗出液、比重，蛋白定量草黄色渗出液、比重，蛋白定量25g/L，白细胞计，白细胞计数在数在25106/L以上、腹水中腺苷脱氨酶以上、腹水中腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)活性升高活性升高) 10. CT检查检查 （回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结，回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结，肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化）肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块
11、，有时淋巴结有钙化）回盲部粘膜水肿与溃疡回盲部粘膜水肿与溃疡回盲部环状型溃疡回盲部环状型溃疡回肠末端环形溃疡与水肿回肠末端环形溃疡与水肿(染色染色)回肠末端溃疡、增生与水肿回肠末端溃疡、增生与水肿(染色染色)回盲部及升结肠可见溃疡、糜烂、水肿等。 六、诊六、诊 断断 病史病史+症状症状+肠镜肠镜+化验或病理化验或病理 确确切切的的诊诊断断依依靠靠在在组组织织中中证证实实有有结结核核杆杆菌菌的的存存在在(如如抗抗酸酸染染色色直直接接查查见见细细菌菌或或细细菌菌培培养养阳阳性性)，或或者者有有干干酪酪坏坏死死病病灶灶的存在。的存在。诊断依据诊断依据 青青壮壮年年患患者者有有结结核核病病史史，特特别
12、别是是开开放放性性肺肺结结核核患者出现消化道症状；患者出现消化道症状； 有有腹腹痛痛、腹腹泻泻、便便秘秘等等消消化化道道症症状状及及发发热热、盗盗汗等结核全身症状；汗等结核全身症状； 腹腹部部检检查查有有右右下下腹腹压压痛痛、局局部部肿肿块块，或或有有不不全全性肠梗阻表现；性肠梗阻表现； 腹腹膜膜结结核核时时，腹腹壁壁柔柔韧韧感感、腹腹水水、腹腹块块；腹腹水水为为渗渗出出性性，淋淋巴巴结结细细胞胞为为主主，腺腺苷苷脱脱氨氨酶酶(ADA)升升高高(T淋巴细胞释放淋巴细胞释放)； 钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现
13、；或者壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者有肠粘连、散在钙化点；有肠粘连、散在钙化点； 结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断；结核之论断； 涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或PCR检测结核检测结核DNA阳性；阳性； PPD、TB-Ab； 对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试验，给以充分的抗结核治疗验，给以充分的抗结核治疗4周观察治疗效果。周观察治疗效果。 1Crohn病病 2结肠癌结肠癌 3阿米巴性结肠炎阿米巴性结肠炎 4腹型恶性淋巴瘤腹型恶性淋巴瘤
14、5. 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 七、鉴别诊断七、鉴别诊断主要鉴别的疾病主要鉴别的疾病 1Crohn病病 Crohn病病病病程程更更长长，病病程程中中有有缓缓解解和和复复发发交交替替出出现现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。发热、盗汗等症状不如肠结核明显。 无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。 X线线检检查查病病变变以以回回肠肠末末端端为为主主，有有多多段段肠肠曲曲受受累累时时病变之间肠曲正常。病变之间肠曲正常。 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。 结结肠肠镜镜下下可可见见匐匐行行溃溃疡疡及及裂裂隙隙状状溃溃疡疡，
15、或或者者见见铺铺路路石石样样改改变变，病病变变之之间间粘粘膜膜正正常常。本本病病可可见见非非干干酪酪性性的的肉肉芽肿，结核杆菌阴性。芽肿，结核杆菌阴性。 抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。回盲部糜回盲部糜烂、溃疡、烂、溃疡、水肿及息水肿及息肉形成。肉形成。经手术标经手术标本病理证本病理证实为克隆实为克隆恩病。恩病。纵形溃纵形溃疡和铺疡和铺路石样路石样改变，改变，以及糜以及糜烂水肿烂水肿等。等。纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等。纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等。病变之病变之间表现间表现为正常为正常的黏膜的黏膜结构。结构。2溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。
16、没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。 粘液血便、脓血便极为常见粘液血便、脓血便极为常见 X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。也很常见。 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。 结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉。溃疡较表浅和细小。肉。溃疡较表浅和细小。 抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。 3结肠癌结肠癌 多多见见于于40岁岁以以上上的的中中老老年年人人，无无肠肠外外结结核核证证据据，95%累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。
17、病病程程进进展展快快，有有明明显显消消瘦瘦及及进进行行性性贫贫血血，但但无无结核中毒症状。结核中毒症状。 腹块表面呈结节感，质地较硬。腹块表面呈结节感，质地较硬。 X线线检检查查病病变变如如果果在在回回盲盲部部，不不累累及及回回肠肠，病病变变范范围围较较局局限限，主主要要为为充充盈盈缺缺损损，肠肠梗梗阻阻更更为为常常见见，且出现较早。且出现较早。 肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。 4阿米巴性结肠炎阿米巴性结肠炎 有有阿阿米米巴巴病病史史，粪粪便便为为暗暗红红色色果果酱酱样样，含含粘粘液液及血。粪便中可找到阿米巴滋养体及包囊。及血。粪便中可找到阿米巴滋
18、养体及包囊。 X线检查无肠结核征象。线检查无肠结核征象。 肠肠镜镜检检查查可可发发现现粘粘膜膜充充血血水水肿肿，阿阿米米巴巴性性溃溃疡疡的的特特点点是是口口小小底底大大的的烧烧瓶瓶状状溃溃疡疡，溃溃疡疡常常呈呈卵卵圆圆形形，底底部部覆覆盖盖以以坏坏死死组组织织。肠肠分分泌泌物物中中可可查查见见阿阿米米巴巴滋滋养体。养体。 抗阿米巴治疗有效。抗阿米巴治疗有效。5腹型恶性淋巴瘤腹型恶性淋巴瘤 本本病病以以慢慢性性腹腹泻泻为为主主要要症症状状，很很少少有有便便秘秘，因此与溃疡型肠结核应注意区别。因此与溃疡型肠结核应注意区别。 常常伴伴有有肝肝脾脾肿肿大大，并并同同时时伴伴有有腹腹腔腔淋淋巴巴结结肿肿
19、大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。 骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断(R-S细胞细胞)。 结肠镜下观察及活组织检查可以区别。结肠镜下观察及活组织检查可以区别。 抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。八、并发症八、并发症 1肠梗阻肠梗阻 2肠穿孔肠穿孔 3艾滋病艾滋病 感染感染HIV，可导致隐源性结核感，可导致隐源性结核感染的恶化或再感染而发生活动性结染的恶化或再感染而发生活动性结核病。反之结核菌可促进核病。反之结核菌可促进HIV病毒病毒增殖，加速增殖，加速AIDS病的发展。病的发展。 九、治九、治 疗疗 1一般治疗一般治疗 休
20、息，营养休息，营养 2对症治疗对症治疗 腹痛腹痛，腹泻腹泻，腹水，贫血；贫血； 3抗结核治疗抗结核治疗 一一般般选选用用三三联联治治疗疗方方案案，用用药药时时间间1年年以以上上。药药物物选选用用可可在在一一线线杀杀菌菌药药中中任任选选三三种种药药物物联联合合应应用用，即即异异烟烟肼肼300mg/d 口口服服，利利福福平平口口服服，链链霉霉素素肌肌注注，吡吡嗪嗪酰酰胺胺口口服服。也也可可采采用用上上述述药药物物之之中中2种种上上加加1种种二二线线抑抑菌菌药药：乙乙胺胺丁丁醇醇、对对氨氨基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。 4手术治疗手术治疗 (梗阻、穿孔梗阻、穿孔) 十、
21、小结十、小结 1、肠、腹膜结核的主要临床表现、肠、腹膜结核的主要临床表现 2、肠、腹膜结核的主要病理特点、肠、腹膜结核的主要病理特点 3、须鉴别的疾病及鉴别措施、须鉴别的疾病及鉴别措施 陈初源陈初源，男，男，41岁，农民。岁，农民。 因持续性脐周隐痛因持续性脐周隐痛7个月加剧个月加剧1周于入院。周于入院。主要表现主要表现： 脐脐周周阵阵发发性性疼疼痛痛，时时有有绞绞痛痛，进进食食后后腹腹痛痛明明显显，腹腹泻泻8 81010次次/ /日日，为为黄黄色色稀稀水水便便，有有时时带带粘粘液液，伴伴纳纳差差、乏乏力力，半半年年体体重重下下降降约约25kg25kg，有有时时伴伴发发热热、盗盗汗汗、恶恶心心
22、、呕呕吐吐、腹胀腹胀。病例摘要病例摘要病史病史： 既往既往1313岁时有剧烈腹痛病史，当时诊断为岁时有剧烈腹痛病史，当时诊断为“肠梗肠梗阻阻”，保守治疗治愈。否认肝炎、结核病史，否认外伤、，保守治疗治愈。否认肝炎、结核病史，否认外伤、手术史。手术史。入院体检：入院体检： T:37.9T:37.9，P:110P:110次次/ /分，呼吸、血压正常，消瘦体分，呼吸、血压正常，消瘦体型，皮肤、巩膜无黄染，型，皮肤、巩膜无黄染，双侧锁骨上窝可触及数个肿大淋双侧锁骨上窝可触及数个肿大淋巴结巴结，最大约、质硬、表面光滑，活动度差，无触痛。心，最大约、质硬、表面光滑，活动度差，无触痛。心肺肺(-)(-)。腹
23、部隆起，肝脾未触及，。腹部隆起，肝脾未触及，脐周似有一边界不清的脐周似有一边界不清的肿物肿物，有触痛，活动度差，大小约，有触痛，活动度差，大小约87cm87cm，移动性浊音，移动性浊音(-(-) )，肠鸣音正常。，肠鸣音正常。入院后辅助检查入院后辅助检查： 便潜血便潜血(+)(+)，脓细胞，脓细胞2 23 3，血沉，血沉35mm35mm60mm/h60mm/h，结核抗体，结核抗体检测检测(-)(-)；血浆白蛋白；血浆白蛋白30g/L30g/L。AFPAFP及及CEACEA均正常。腹部均正常。腹部B B超：超：1.1.肝右叶占位性病变肝右叶占位性病变( (转移瘤？淋巴结转移瘤？淋巴结? ?血管瘤
24、血管瘤?)?)；2.2.腹腔腹腔多个淋巴结肿大。多个淋巴结肿大。 腹部腹部CTCT：肝门区、肠系膜根部、腹膜后多发占位性病：肝门区、肠系膜根部、腹膜后多发占位性病变，性质考虑为淋巴瘤。变，性质考虑为淋巴瘤。 结肠镜：回肠末端及回盲瓣粘膜糜烂、质脆易出血，结肠镜：回肠末端及回盲瓣粘膜糜烂、质脆易出血，回肠末端及回盲部溃疡；活检示：粘膜炎症、上皮细胞脱回肠末端及回盲部溃疡；活检示：粘膜炎症、上皮细胞脱落、纤维结缔组织增生。钡餐造影示：回盲部粘膜欠规则，落、纤维结缔组织增生。钡餐造影示：回盲部粘膜欠规则，充盈欠佳充盈欠佳。 骨穿示：骨穿示：血小板生成增多；血小板生成增多；感染。感染。初步论断初步论断
25、： 1.1.腹腔肿物性质待定腹腔肿物性质待定 (1) (1)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 (2) (2)结肠结肠癌癌广泛转移广泛转移 2. 2.腹部结核腹部结核 3. 3.克隆氏病克隆氏病 入院后治疗入院后治疗： 给予补液、支持及制酸治疗，患者病情无缓解，给予补液、支持及制酸治疗，患者病情无缓解，并出现发热，体温波动于并出现发热，体温波动于37373939，最高达，最高达4040，午后，午后及夜间体温升高明显。及夜间体温升高明显。分分 析析 1.恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤： 霍霍奇奇金金病病可可以以有有双双侧侧锁锁上上淋淋巴巴结结肿肿大大，无无触触痛痛，也也可可有有发发热热，但但腹腹腔腔、腹腹膜膜后后淋淋
26、巴巴结结肿肿大大少少见见，而而纵纵隔隔较较常常见，本例与之不符。非霍奇淋巴瘤可以解释。见，本例与之不符。非霍奇淋巴瘤可以解释。 2.腹腔内消化系癌淋巴转移及种植：腹腔内消化系癌淋巴转移及种植： 很很少少有有发发热热，而而且且淋淋巴巴结结转转移移应应在在左左侧侧，而而不不应应在在双双侧侧(除非纵隔有转移除非纵隔有转移)。 3.淋巴结结核及腹部结核：淋巴结结核及腹部结核： 可可以以解解释释所所有有临临床床表表现现。如如先先后后晚晚间间发发热热、血血沉沉块块，淋淋巴巴结结肿肿大大，回回盲盲部部溃溃疡疡，脐脐周周边边界界不不清清的的腹腹块块等等，但但结结核核抗体阴性，抗体阴性， PPDPPD试验试验1
27、:10000(-)1:10000(-)。 4.克隆病：克隆病： 少少见见病病，锁锁上上淋淋巴巴结结肿肿大大及及腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结肿肿大大不不好好解解释释；肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结可可大大，又又无无病病理理组组织织学学支持。支持。下一步检查下一步检查 ? 淋巴结活检淋巴结活检 结核菌素实验结核菌素实验(1:2000) 检查结果：检查结果：PPDPPD试验试验: 1:2000(+): 1:2000(+) 大量典型的干酪样坏死大量典型的干酪样坏死抗结核治疗抗结核治疗： 3周后症状明显好转，大部分肿大的周后症状明显好转，大部分肿大的淋巴结消失，患者体重增加，精神与气色淋巴结消失，患者体重增加，精神与气色良好良好确诊：腹部结核确诊：腹部结核 谢谢 谢！谢！ 祝大家祝大家 学习进步！学习进步！
