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1、“5個為什麼分析法問題解決方法的基本步驟2019-4-27整理：xxx前言“5個為什麼分析法（ 5 why problem solving methodology其實就是我們古話講的要“打破砂鍋問到底”。在當你遇到問題的時候，要一連問為什麼不一定5個，或者更多），不停地問，直到找到根本原因為止。目的就是要避免浮在問題的表面來解決問題，只看表面現象而忽略了真正的問題所在，從而深入系統找到根本原因，同時也可避免其它問題。所以若能解決問題的根本原因,許多相關的問題就會迎刃而解。如下是一個如何使用“5Why的表格形式供參考）：下面則搜集整理了一些“5Why方法的基本步驟和應用案例。步驟步驟1:識別問題
2、識別問題在方法的第一步中，你開始瞭解一個可能大、模糊或複雜的問題。在方法的第一步中，你開始瞭解一個可能大、模糊或複雜的問題。你掌握一些資訊，但一定沒有掌握詳細事實。你掌握一些資訊，但一定沒有掌握詳細事實。問：我知道什麼問：我知道什麼?步驟步驟2:澄清問題澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：實際發生了什麼？實際發生了什麼？應該發生什麼？應該發生什麼？步驟步驟3:分解問題分解問題在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨立的元素。在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨立的元素。關於這個問題我還知道什麼？關於這個問題我還
3、知道什麼？還有其他子問題嗎？還有其他子問題嗎？第一部分：把握現狀步驟步驟4:查找原因要點查找原因要點(PoC)現在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來瞭現在，焦點集中在查找問題原因的實際要點上。你需要追溯來瞭解第一手的原因要點。問：解第一手的原因要點。問：我需要去哪裡？我需要去哪裡？Where 我需要看什麼？我需要看什麼？What 誰可能掌握有關問題的資訊？誰可能掌握有關問題的資訊？步驟步驟5:把握問題的傾向把握問題的傾向要把握問題的傾向，問：要把握問題的傾向，問：誰？誰？Who 哪個？哪個？Which什麼時間？什麼時間？When 多少頻次？多少頻次？多大量？多大量？How ma
4、ny在問為什麼之前，問這些問題是很重要的。在問為什麼之前，問這些問題是很重要的。步驟步驟6:識別並確認異常現象的直接原因。識別並確認異常現象的直接原因。如果原因是可見的，驗證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因如果原因是可見的，驗證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因並核實最可能的原因。依據事實確認直接原因。問：並核實最可能的原因。依據事實確認直接原因。問：這個問題為什麼發生？這個問題為什麼發生？我能看見問題的直接原因嗎？我能看見問題的直接原因嗎？如果不能，我懷疑什麼是潛在原因呢？如果不能，我懷疑什麼是潛在原因呢？我怎麼核實最可能的潛在原因呢？我怎麼核實最可能的潛在原因呢？我怎麼確認直接原因？
5、我怎麼確認直接原因？第二部分:原因調查步驟步驟7:使用使用“5個為什麼調查方法來建立一個通向根本原因的原因個為什麼調查方法來建立一個通向根本原因的原因/效果關效果關係鏈。係鏈。問：問：處理直接原因會防止再發生嗎？處理直接原因會防止再發生嗎？如果不能，我能發現下一級原因嗎？如果不能，我能發現下一級原因嗎？如果不能，我懷疑什麼是下一級原因呢？如果不能，我懷疑什麼是下一級原因呢？我怎麼才能核實和確認下一級有原因呢？我怎麼才能核實和確認下一級有原因呢？處理這一級原因會防止再發生嗎？處理這一級原因會防止再發生嗎？如果不能，繼續問如果不能，繼續問“為什麼直到找到根本原因。為什麼直到找到根本原因。在必須處理
6、以防止再發生的原因處停止，問：在必須處理以防止再發生的原因處停止，問： 我已經找到問題的根本原因了嗎？我已經找到問題的根本原因了嗎？我能通過處理這個原因來防止再發生嗎？我能通過處理這個原因來防止再發生嗎？這個原因能通過以事實為依據的原因這個原因能通過以事實為依據的原因/效果關係鏈與問題聯繫起來嗎？效果關係鏈與問題聯繫起來嗎？這個鏈通過了這個鏈通過了“因而檢驗了嗎？因而檢驗了嗎？如果我再問如果我再問“為什麼會進入另一個問題嗎？為什麼會進入另一個問題嗎？確認你已經使用確認你已經使用“個為什麼調查方法來回答這些問題。個為什麼調查方法來回答這些問題。 為什麼我們有了這個問題？為什麼我們有了這個問題？為
7、什麼問題會到達顧客處？為什麼問題會到達顧客處？為什麼我們的系統允許問題發生？為什麼我們的系統允許問題發生？圖：個為什麼原因調查圖：個為什麼原因調查步驟步驟8:採取明確的措施來處理問題採取明確的措施來處理問題使用臨時措施來去處異常現象直到根本原因能夠被處理掉。問：使用臨時措施來去處異常現象直到根本原因能夠被處理掉。問：臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？臨時措施會遏止問題直到永久解決措施能被實施嗎？實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。問：實施糾正措施來處理根本原因以防止再發生。問：糾正措施會防止問題發生嗎？糾正措施會防止問題發生嗎？跟蹤並核實結果。問：跟蹤並核實結果。問：解決方案有
8、效嗎？解決方案有效嗎？我如何確認？我如何確認？一般都是從三個方面分別從最表層的問題點開始問為什麼，一般問5個為什麼就可以找到真正的原因，但也不是絕對的，有可能多也有可能少。三個方面分別是：1、為什麼會產生；2、為什麼沒有發現；3、管理、體系上為什麼會讓這樣的問題產生和未發現。最後根據你的找到根本原因，從“點、線、面分別建立對策。“為什麼-為什麼分析法檢查清單為確認你已經按照問題解決模型操作，當你完成問題解決過程時，使用這個檢查清單。1)案例：大野耐一運用案例：大野耐一運用5個個“為什麼分析為什麼分析豐田汽車公司前副社長大野耐一先生曾舉了一個例子來找出停機的真正豐田汽車公司前副社長大野耐一先生曾
9、舉了一個例子來找出停機的真正原因。原因。有一次，大野耐一在生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見有一次，大野耐一在生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。於是，大野耐一與工人進行了以下的問答：好轉。於是，大野耐一與工人進行了以下的問答：一問：一問：“為什麼機器停了為什麼機器停了?”答：答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了。因為超過了負荷，保險絲就斷了。”二問：二問：“為什麼超負荷呢為什麼超負荷呢?”答：答：“因為軸承的潤滑不夠。因為軸承的潤滑不夠。”三問：三問：“為什麼潤滑不夠為什麼潤滑不夠?”答：答：“因為潤滑泵吸不上油來。因為潤滑泵吸不上油來。”四問：四問：“為什麼吸不上油來
10、為什麼吸不上油來?”答：答：“因為油泵軸磨損、鬆動了。因為油泵軸磨損、鬆動了。”五問：五問：“為什麼磨損了呢為什麼磨損了呢?”再答：再答：“因為沒有安裝篩檢程式，混進了鐵屑等雜質。因為沒有安裝篩檢程式，混進了鐵屑等雜質。”經過連續五次不停地問經過連續五次不停地問“為什麼為什麼”,才找到問題的真正原因和解決的方法，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝篩檢程式。如果我們沒有這種追根究底的精神來發掘問題，在油泵軸上安裝篩檢程式。如果我們沒有這種追根究底的精神來發掘問題，我們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。我們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。案例
11、解析2)案例：案例：XYZ公司運用公司運用5個個“為什麼分析為什麼分析XYZ公司為一個特定的顧客生產零部件公司為一個特定的顧客生產零部件A1每個顧客要求每個顧客要求XYZ公司對零部件公司對零部件A1作出工程上的改動，公司開始運送零部件作出工程上的改動，公司開始運送零部件A2顧客立即開始在裝配廠檢查問題顧客立即開始在裝配廠檢查問題XYZ公司採用公司採用Red X戰略戰略(Shainin)技術來證明根源是一個在供應商的材料和生技術來證明根源是一個在供應商的材料和生產熔爐之間相互作用的缺陷產熔爐之間相互作用的缺陷在與擁有可疑材料的供應商諮詢後，在與擁有可疑材料的供應商諮詢後，XYZ公司意識到一定要對
12、材料的改變公司意識到一定要對材料的改變“妥妥協協”，否則就會付出大量額外費用，否則就會付出大量額外費用XYZ公司決定對供應商的改變作出妥協並且加速生產熔爐的公司決定對供應商的改變作出妥協並且加速生產熔爐的PM進度進度公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通公司針對問題被解決一事與顧客進行溝通但是顧客仍然不滿意顧客要求一項5個為什麼分析：但是，顧客仍然不滿意顧客想要知道為什麼問題永遠不會發生在零部件A1:上但是，顧客仍然不滿意顧客想要知道為什麼問題沒有早一點被發現:但是，顧客仍然不滿意顧客想要知道為什麼系統不能預防問題的發生:現在顧客對分析滿意了，但顯然還有其他的工作需要完成。我們聽過的一個故事就是
13、關於這個方法的具體應用的：why1為什麼丟失一個國家因為打敗了一場戰爭why2為什麼打敗這場戰爭因為比敵人少了一位士兵why3為什麼少了一位士兵因為這位士兵沒有馬騎無法參戰why4為什麼沒馬無法參戰因為這位士兵的馬的馬掌掉了why5為什麼馬掌會掉因為鐵匠在釘馬掌的時候少釘了一根，然後馬掌脫落了why6為什麼少釘一根釘子.3)案例：案例：為什麼會斷電?因為保險絲燒了。為什麼會燒了?因為電氣開關短路.為什麼會短路?因為機床工作時振動導致電氣開關的螺絲松了.為什麼會振動或振動可以解決嗎?為什麼會松脫?因為沒有加止滑片.那為什麼沒有加止滑片?這就關係到設計問題或者是因為外部原因造成的.到這個步驟可以基本確定是沒有加止滑片的原因造成斷電的.4)案例：機床突然斷電案例：機床突然斷電5)案例：案例：6)案例：案例：車間有一灘油-為什麼？因為機器漏油-為什麼？因為墊圈劣化了-為什麼？因為所購的墊圈原料為次品- -為什麼？因為它的價碼不錯-為什麼？因為採購人員的績效是依其與正常價格的節餘而定.對於平面度的過程能力研究資料收集不正確WHY#1， 用塞尺進行測量而不是百分表測量WHY#2，WI上規定用塞尺進行測量而不是百分表測量WHY#3， 工程師沒有參考客戶規範關於平面度的測量方法）WHY#4， 新工程師不瞭解客戶的品質手冊或相關檔）WHY#5， 新工程師沒有進行在負責本客戶前進行完整的培訓
