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1、急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断外科教研室外科教研室孙吉冰孙吉冰学习目标学习目标l1急腹症的定义急腹症的定义l2三种腹痛的机理特点。三种腹痛的机理特点。l3临床常见急腹症的诊断要点。临床常见急腹症的诊断要点。l4急腹症手术治疗原则。急腹症手术治疗原则。普外五科 定义：定义： 急腹症是一类以急腹症是一类以急性腹痛急性腹痛为突出为突出表现，表现，需要早期诊断和及时处理的需要早期诊断和及时处理的腹部疾病腹部疾病。特点特点:发病急，进展快，变化多，病情重发病急，进展快，变化多，病情重一一 腹痛机制腹痛机制l1内脏痛：定位不明确，常伴有恶心呕吐等消内脏痛：定位不明确，常伴有恶心呕吐等消化道症
2、状。空腔脏器的痉挛化道症状。空腔脏器的痉挛-绞痛。实质性脏绞痛。实质性脏器的张力增高器的张力增高隐疼涨疼。隐疼涨疼。l2 躯体痛：定位明确，伴有压痛反跳痛。壁腹躯体痛：定位明确，伴有压痛反跳痛。壁腹膜受刺激而致。膜受刺激而致。l3牵涉痛：与病变远隔的部位痛，机制是病变牵涉痛：与病变远隔的部位痛，机制是病变器官和牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤器官和牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布。如胆囊炎的右肩部牵涉痛维分布。如胆囊炎的右肩部牵涉痛。二二 常常 见病因见病因p319p319l腹内脏器类腹内脏器类1胃肠类疾病：急性阑尾炎，溃疡穿孔，肠胃肠类疾病：急性阑尾炎，溃疡穿孔，肠坏死，急性胃炎，
3、急性肠梗阻坏死，急性胃炎，急性肠梗阻2肝胆类疾病：急性胆囊炎，急性梗阻性化肝胆类疾病：急性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，肝破裂，胆结石。脓性胆管炎，肝破裂，胆结石。3胰脾疾病：急性胰腺炎，脾破裂，脾蒂扭胰脾疾病：急性胰腺炎，脾破裂，脾蒂扭转。转。4泌尿疾病：肾输尿管结石泌尿疾病：肾输尿管结石。二 常 见病因p319p319l5生殖系疾病：宫外孕，卵巢囊肿扭转，生殖系疾病：宫外孕，卵巢囊肿扭转，卵巢黄体破裂，痛经。卵巢黄体破裂，痛经。l 6血管性疾病：急性肠系膜动脉栓塞，静血管性疾病：急性肠系膜动脉栓塞，静脉血栓形成，急性肝，门静脉血栓形成，脉血栓形成，急性肝，门静脉血栓形成，腹主动脉瘤，夹层
4、动脉瘤。腹主动脉瘤，夹层动脉瘤。l7腹腔内的其他疾病：腹膜炎，盆腔炎腹腔内的其他疾病：腹膜炎，盆腔炎二二 常常 见病因见病因p319p319l非腹腔内疾病非腹腔内疾病l1胸部疾病：心梗，胸膜炎。胸部疾病：心梗，胸膜炎。l2中毒代谢类疾病：铅中毒，糖尿病酮症中毒代谢类疾病：铅中毒，糖尿病酮症酸中毒。酸中毒。l3结缔组织病：腹型紫癜，腹型风湿热。结缔组织病：腹型紫癜，腹型风湿热。l4神经与精神类疾病：腹型癫痫，癔病神经与精神类疾病：腹型癫痫，癔病。三三 急性腹痛的临床诊断分析急性腹痛的临床诊断分析l（一）病史（一）病史l（二）体格检查（二）体格检查l（三）辅助检查（三）辅助检查 l（一）病史（一）
5、病史l 1.现病史：现病史：l （1）腹痛：）腹痛：l 1）诱因（油腻饮食，酗酒，外伤，剧）诱因（油腻饮食，酗酒，外伤，剧烈烈 活动，驱虫）活动，驱虫） l 2）部位（一般来讲，最先出现腹痛的）部位（一般来讲，最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位就是病变的部位。特部位或腹痛最明显的部位就是病变的部位。特征性：一点波及全腹，转移征性：一点波及全腹，转移 性腹痛，牵涉痛或性腹痛，牵涉痛或放射痛放射痛)l 3) 缓急：由轻渐渐加重缓急：由轻渐渐加重-炎症；突然炎症；突然发生，迅速波及全腹发生，迅速波及全腹-破裂，穿孔类。破裂，穿孔类。l 现病史现病史-腹痛腹痛l（4）性质）性质:腹痛性质反映了腹内脏
6、器病变腹痛性质反映了腹内脏器病变 的的性质性质l持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出 血性病变；血性病变；l 阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变：病变：l持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻并存存l 5)腹痛的程度腹痛的程度:一般可反映病变的轻重一般可反映病变的轻重（2）消化道症状）消化道症状 1）厌食）厌食 2）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量）恶心呕吐（呕吐物的颜色，内容，量) 3) 排便情况：停止排便排气常为机械性排便情况：停止排便排气常为机械性 梗阻；血便梗阻；血便肠
7、套叠，绞窄性肠肠套叠，绞窄性肠梗阻，急性出血性坏死性肠炎等。腹泻梗阻，急性出血性坏死性肠炎等。腹泻胃肠炎，胃肠炎，阑尾炎，盆腔炎等；血尿阑尾炎，盆腔炎等；血尿-结石。结石。（3）其他伴随症状）其他伴随症状:发热发热感染类；黄疸感染类；黄疸-肝胆系统肝胆系统疾病。疾病。病史采集病史采集l2.月经史：准确的月经史，近期月经开始月经史：准确的月经史，近期月经开始l 和终止日期对腹痛的诊断有重和终止日期对腹痛的诊断有重l 要意义。如宫外孕破裂多有要意义。如宫外孕破裂多有l 停经史，卵巢滤泡获黄体破裂停经史，卵巢滤泡获黄体破裂l 常在两次月经的中期发病。常在两次月经的中期发病。l3.既往史：以前的疾病史
8、或手术史对腹痛既往史：以前的疾病史或手术史对腹痛l 的诊断也是有价值的。的诊断也是有价值的。（二）体格检查（二）体格检查l1.全身情况全身情况l2.腹部检查腹部检查l (1)望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无望诊（腹型，腹式呼吸运动，有无l 肠型蠕动波）肠型蠕动波）l (2)触诊：是腹部最重要的检查方法。触诊：是腹部最重要的检查方法。l 着重检查腹膜刺激症，腹部压痛，着重检查腹膜刺激症，腹部压痛，l 肌紧张，反跳痛的部位范围和程度肌紧张，反跳痛的部位范围和程度l （3)叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在叩诊：叩痛最明显的部位往往是病变存在l 的部位。肝浊音界消失提示有消化的部位。肝浊音界消失提示
9、有消化l 道穿孔致膈下存在游离气体，移动道穿孔致膈下存在游离气体，移动l 性浊音阳性是腹腔积液的体症。性浊音阳性是腹腔积液的体症。（二）体格检查（二）体格检查l（4）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功）听诊：腹部听诊有助于胃肠蠕动功能的判断。能的判断。l3.直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触通，指套有无度，直肠内有无肿物，触通，指套有无血迹和粘液血迹和粘液（三）辅助检查（三）辅助检查l1.实验室检查：炎症，失血，血尿淀粉酶，妊实验室检查：炎症，失血，血尿淀粉酶，妊 娠试验，尿结石的阳性发现。娠试验，尿结石的阳性发现。l2.X线检查：是急腹症辅
10、助诊断的重要项目之线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之l 一一l3.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，l 阑尾盆腔内病变迅速评价的首选阑尾盆腔内病变迅速评价的首选l 方法。方法。l4.CTl5.内镜检查内镜检查l6.动脉造影：出血类疾病的定位，栓塞。动脉造影：出血类疾病的定位，栓塞。l7.诊断性腹腔穿刺或灌洗。诊断性腹腔穿刺或灌洗。正常肠系膜上动脉造影正常肠系膜上动脉造影常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点p322p322表表表表胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈根据过去
11、的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很快扩散到全腹。体格检查有明显的腹膜刺激征疼痛很快扩散到全腹。体格检查有明显的腹膜刺激征肝浊音界缩小或消失。肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游离气体。线检查膈下有游离气体。急性胆囊炎急性胆囊炎l 起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。体检时右上腹部压痛和肌紧张，至右肩及右背部。体检时右上腹部压痛和肌紧张，Murphy征阳性。超声检查显示胆囊增大壁厚，并可见征阳性。超声检查显示胆囊增大壁厚，并可见胆囊结石影。胆囊结石影。X片片胃穿孔胃穿孔（膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体）
12、普外五科常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点p322p322表表表表急性胆管炎急性胆管炎急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎l 剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。（三联征，五联征）胆管扩张及结石影。（三联征，五联征）急性胰腺炎急性胰腺炎l 多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持多于暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射。恶心呕吐后腹痛不缓解。化续剧烈，可向肩部放射。恶心呕
13、吐后腹痛不缓解。化验血或尿淀粉酶明显升高。验血或尿淀粉酶明显升高。CT检查胰腺弥漫性肿大，检查胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。CT急性胰腺炎急性胰腺炎普外五科常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点p322p322表表表表急性阑尾炎急性阑尾炎l 通常具有转移性右下腹痛和右下腹剧烈腹通常具有转移性右下腹痛和右下腹剧烈腹痛的临床特点，当炎症加重时表现有限局性腹痛的临床特点，当炎症加重时表现有限局性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。以右下腹体征为重。阑
14、尾炎阑尾炎CT常见急腹症的诊断和鉴别诊断常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点要点l急性肠梗阻：手术史，剧烈活动，四大急性肠梗阻：手术史，剧烈活动，四大典型症状典型症状-痛，吐，胀，闭。腹膨隆，痛，吐，胀，闭。腹膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音叩诊鼓音，肠鸣音气过水声。气过水声。X线线-阶阶梯转气液平面。梯转气液平面。普外五科X片片肠梗阻肠梗阻普外五科常见急腹症的诊断和鉴别诊断常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点要点l肝脾破裂：外伤史，急性失血肝脾破裂：外伤史，急性失血-休克表休克表现，腹膜炎，移动性浊音，诊断性腹穿现，腹膜炎，移动性浊音，诊断性腹穿有不凝血液。有不凝血液。B超超CT可诊断。可诊断。普外五科CT脾破裂
15、脾破裂普外五科常见急腹症的诊断和鉴别诊断常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点要点l妇科常见疾病：妇科常见疾病：l1 输卵管妊娠破裂：停经史或早孕史，失输卵管妊娠破裂：停经史或早孕史，失血性休克表现，腹穿有血液，阴道流血，血性休克表现，腹穿有血液，阴道流血，妊娠试验阳性，妊娠试验阳性，B超可诊断。超可诊断。l2 卵巢囊肿扭转：急性右下腹痛，可触及卵巢囊肿扭转：急性右下腹痛，可触及右下腹部肿瘤，右下腹部肿瘤，B超超CT显示肿瘤。显示肿瘤。l3 急性输卵管炎：下腹部疼痛，寒战发热，急性输卵管炎：下腹部疼痛，寒战发热，下腹部压痛，阴道脓性分泌物，下腹部压痛，阴道脓性分泌物，B超。超。普外五科卵巢囊肿卵巢囊肿
16、CT普外五科五五 急腹症的处理原则急腹症的处理原则l1非手术治疗非手术治疗l适应症：诊断明确，病情较轻；原发性适应症：诊断明确，病情较轻；原发性腹膜炎；术前准备。腹膜炎；术前准备。l措施：半卧位，禁饮食，胃肠减压，补措施：半卧位，禁饮食，胃肠减压，补液输血，抗感染，对症处理。液输血，抗感染，对症处理。l 特殊治疗特殊治疗-急性胰腺炎，生长抑素，急性胰腺炎，生长抑素，抑肽酶；肠系膜血栓形成，抗凝溶栓抑肽酶；肠系膜血栓形成，抗凝溶栓。五五 急腹症的处理原则急腹症的处理原则l2手术治疗手术治疗l适应症：明确诊断且有手术指征的急腹适应症：明确诊断且有手术指征的急腹症；诊断不明确，有剖腹探查指征急腹症；诊断不明确，有剖腹探查指征急腹症。症。l手术方式：手术方式：原则处理原发灶，清理腹腔，原则处理原发灶，清理腹腔，充分引流。充分引流。具体术式则根据部位，性质具体术式则根据部位，性质来决定。来决定。
