第四章居民健康档案

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1、1第四章第四章 居民健康档案居民健康档案2021/3/101案例分享一位61岁的老大娘因血压升高，头晕耳鸣来到社区卫生服务中心看病经过询问得知她是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙2021/3/102按照服务规范要求，应该为其提供什么公共卫生服务项目？2021/3/103为其建立健康档案纳入高血压患者健康管理2021/3/104知识体系知识体系第一节第一节 建立居民健康档案的目的与作用建立居民健康档案的目的与作用 第二节第二节 居民健康档案的类型与作用居民健康档案的类型与作用 第三节第三节 居民健康档案的建立、管理与使用居民健康档案的建立、管理与使用 2021/3/105知识目标知识目

2、标掌握：个人健康档案的具体内容掌握：个人健康档案的具体内容 熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用 了解：建立居民健康档案的目的与作用了解：建立居民健康档案的目的与作用2021/3/1067居民健康档案定义居民健康档案定义 是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范记录。是以居民记录。是以居民个人健康个人健康为核心，为核心，贯穿贯穿整个生命过程整个生命过程涵涵盖各种盖各种健康相关因素健康相关因素的系统文件的系统文件。第一节第一节 建立居民健康档案的目的与作用建立居民健康档案的目的与作用2021/3/10

3、78包涵四个要素包涵四个要素贯穿整个贯穿整个贯穿整个贯穿整个生命过程生命过程生命过程生命过程涵盖各种涵盖各种健康相关因素健康相关因素以个人以个人以个人以个人健康健康健康健康为核心为核心为核心为核心信息多渠道信息多渠道动态收集动态收集出生出生死亡死亡2021/3/10891.建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况健康状况2.掌握社区居民主要掌握社区居民主要健康问题健康问题及及社区卫生资源利社区卫生资源利用情况用情况3.有针对性有针对性的提供社区卫生服务：的提供社区卫生服务：筛选筛选高危人群高危人群，开展开展疾病管理疾病管理，采取针对性，采取针对性

4、预防措施预防措施一、一、建立建立居民健康建档的目的居民健康建档的目的2021/3/109满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等生育指导等“ “六位一体六位一体” ”的卫生服务需求的卫生服务需求1.1.为制定卫生政策提供依据为制定卫生政策提供依据2.2.为解决社区居民健康问题提供为解决社区居民健康问题提供 依据依据3.3.为评价社区卫生服务质量和技为评价社区卫生服务质量和技 术水平提供依据术水平提供依据4.4.为司法工作提供参考依据为司法工作提供参考依据5.5.位护理教学与科研提供信息位护理教学与科研提供信息 资料资料 二、建立二、建立

5、居民健康档案的作用居民健康档案的作用2021/3/1010 2002 2002年美国、澳大利亚等国家提出了卫生保健全面信息化发展战略、将发展电子化健康档案作为卫生信息化发展的重要方向国外现状国外现状三、社区居民健康档案的发展现状三、社区居民健康档案的发展现状 国内外现状国内外现状2021/3/10112021/3/1012促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务中共中央中共中央 国务院关于深化医药卫生体国务院关于深化医药卫生体制改革的意见制改革的意见(2009(2009年年3 3月月1717日日) )国内现状国内现状2021/3/101320092009年开始，逐步在年开始，逐步在全国统一

6、建立居民健康档案并全国统一建立居民健康档案并全国统一建立居民健康档案并全国统一建立居民健康档案并实施规范管理实施规范管理实施规范管理实施规范管理国务院医药卫生体制改革近期重点实国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案施方案(2009(200920112011年年) )国内现状国内现状2021/3/1014大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化的卫生服务需求。社区居民健康档案的不足社区居民健康档案的不足2021/3/1015居民建档积极性不高、信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计

7、算机后就没有去管理采集难、动态难、共享难仍是社区卫生服务中心推广健康档案的三道坎。四、社区居民健康档案目前四、社区居民健康档案目前 存在的不足存在的不足2021/3/1016一、居民健康档案类型一、居民健康档案类型根据根据人群聚集的层次性人群聚集的层次性分为三大类分为三大类 个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案二、居民健康档案内容二、居民健康档案内容（一）个人健康档案（一）个人健康档案第二节第二节 居民健康档案的类型与内容居民健康档案的类型与内容2021/3/1017个个人人健健康康档档案案内内容容健康健康体检体检个人个人基本基本信息信息重点人重点人群健康群

8、健康管理记录管理记录其他其他医疗卫生医疗卫生服务记录服务记录基础信息：姓名、性别、联系电话等基础信息：姓名、性别、联系电话等基本健康信息和既往史、家族史等基本健康信息和既往史、家族史等一般状况、生活方式、医学相关检查一般状况、生活方式、医学相关检查中医体质辨识、健康问题等中医体质辨识、健康问题等0-6岁儿童、孕产妇检查记录、岁儿童、孕产妇检查记录、预防接种卡、高血压、预防接种卡、高血压、2型糖尿病型糖尿病病人随访记、精神病病人管理记录病人随访记、精神病病人管理记录包括上述记录之外的其他接诊、包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等转诊、会诊记录等2021/3/1018191.1.居民健康档

9、案封面居民健康档案封面居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表3.3.健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表4.4.重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表（图、卡）（图、卡）（图、卡）（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单）（见各专项服务规范相关表单）4.1 04.1 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表4.1.1 4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记

10、录表新生儿家庭访视记录表4.1.2 14.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 14.1.3 12 2岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.4 3-64.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.2 4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 4.2.1 第第第第1 1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.

11、2 4.2.2 第第第第2 25 5次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 4.2.4 产后产后产后产后4242天健康检查记录表天健康检查记录表天健康检查记录表天健康检查记录表4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录型糖尿病患者随访服务记录表表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息重性精神疾病患者个人信息补充表补充表4.6.2 重

12、性精神疾病患者随访服务重性精神疾病患者随访服务记录表记录表5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡个人健康档案内容个人健康档案内容2021/3/101920编号编号编号编号- 居民健康档案居民健康档案居民健康档案居民健康档案 姓姓姓姓 名：名：名：名： 现现现现 住住住住 址：址：址：址： 户籍地址：户籍地址：户籍地址：户籍地址： 联系电话：联系电话：联系电话：联系电话： 乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称：村（居）委会名称：村（居）

13、委会名称：村（居）委会名称：建档单位：建档单位：建档单位：建档单位： 建建建建 档档档档 人：人：人：人： 责任医生：责任医生：责任医生：责任医生： 建档日期：建档日期：建档日期：建档日期： 年年年年 月月月月 日日日日编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填

14、写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。居民健康档案封面居民健康档案封面2021/3/1020212021/3/1021222021/3/102223填表说明填表说明填表说明填表说明1 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。并注明修改时间。2 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。别

15、。3 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 4位）、位）、月（月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）顺序填写，如位）顺序填写，如1949010119490101。4 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。体注明。5 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。记录居民个人相对不变化的基本信息个人基本信息表个人基本信息表20

16、21/3/1023246 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7 7血型：在前一个血型：在前一个“ “ ” ”内填写与内填写与ABOABO血型对应编号的数字；血型对应编号的数字；在后一个在后一个“ “ ” ”内填写是否为内填写是否为“ “RHRH阴性阴性” ”对应编号的数字。对应编号的数字。8 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的取得的最高最高学历或现有水平所相当的学历。学历或现有水平所相当的学历。9 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或药物过敏史：表中药物过敏主要列出

17、青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。明名称，可以多选。个人基本信息表个人基本信息表2021/3/1024251010既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1 1）疾病）疾病 填写填写现在和过去现在和过去曾经患过的某种疾病，包括曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于请

18、写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。过医院明确诊断的。可以多选。（2 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。手术时间。（3 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具填写曾经发生的后果比较

19、严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。体外伤名称和发生时间。（4 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。发生时间。个人基本信息表个人基本信息表2021/3/1025261111家族史：指家族史：指直系亲属直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在没有列出的请在 “ ” “ ”上

20、写明。可以多选。上写明。可以多选。1212生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择此项。实际情况选择此项。个人基本信息表个人基本信息表2021/3/1026健康体检表健康体检表健康体检包括：一般健康检查生活方式健康状况及其疾病用药情况健康评价等2021/3/102728健康体检表健康体检表2021/3/1028292021/3/102930打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能脏器功能 2021/3/103031辅辅助助检检查查有选择性有选择性2021/3/103132指曾经出现指曾经出现指曾经出现指曾经出现或一直存在，或一直存

21、在，或一直存在，或一直存在，并影响目前并影响目前并影响目前并影响目前身体健康状身体健康状身体健康状身体健康状况的疾病。况的疾病。况的疾病。况的疾病。可以多选。可以多选。可以多选。可以多选。2021/3/103233住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导2021/3/1033填表说明1 1本表用于居民本表用于居民首次首次建立健康档案以及老年人、高建立健康档案以及老年人、高血压、血压、2 2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查康检查2 2表中带有表中带有* *号的项目，在为号的项目，在为一般居民一般居民建立健康档建立健康档案时案

22、时不作为免费不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行检查项目按照各专项服务规范的要求执行2021/3/10343 3一般状况一般状况 体质指数体质指数= = = =体重（体重（kgkgkgkg）/ / / /身高的平方（身高的平方（m2m2m2m2）。）。 老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估：65656565岁及以上老年人需填写此岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。项，详见老年人健康管理服务规范附表。 老年人认知功能粗筛方法老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者告诉被检查者“我将要说三我将要说三件物品的

23、名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过过1 1 1 1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1 1 1 1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行步行“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表”检查。检查。 老年人情感状态粗筛方法老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者：询问被检查者“你经常感到你经常感到伤心或抑郁吗伤心或抑郁吗”或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回答。如回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”，为粗筛阳性，

24、需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行“老老年抑郁量表年抑郁量表”检查。检查。2021/3/1035364 4生活方式生活方式生活方式生活方式 体育锻炼：指体育锻炼：指体育锻炼：指体育锻炼：指主动主动主动主动锻炼，即有意识地为强体健身而进锻炼，即有意识地为强体健身而进锻炼，即有意识地为强体健身而进锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。行的活动。行的活动。行的活动。不包括不包括不包括不包括因工作或其他需要而必须进行的活因工作或其他需要而必须进行的活因工作或其他需要而必须进行的活因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式

25、动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。填写最常采用的具体锻炼方式。填写最常采用的具体锻炼方式。填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：吸烟情况：吸烟情况：吸烟情况：“ “从不吸烟者从不吸烟者从不吸烟者从不吸烟者” ”不必填写不必填写不必填写不必填写“ “日吸烟量日吸烟量日吸烟量日吸烟量” ”、“ “开始开始开始开始吸烟年龄吸烟年龄吸烟年龄吸烟年龄” ”、“ “戒烟年龄戒烟年龄戒烟年龄戒烟年龄” ”等。等。等。等。 饮酒情况：饮酒情况：饮酒情况：饮酒情况：“ “从不饮酒者从不饮酒者从不饮酒者从不饮酒者” ”不必填写

26、其他有关饮酒情况不必填写其他有关饮酒情况不必填写其他有关饮酒情况不必填写其他有关饮酒情况项目。项目。项目。项目。“ “日饮酒量日饮酒量日饮酒量日饮酒量” ”应折合相当于白酒应折合相当于白酒应折合相当于白酒应折合相当于白酒“ “两两两两” ”。白酒白酒白酒白酒1 1两两两两折合葡萄酒折合葡萄酒折合葡萄酒折合葡萄酒4 4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒瓶、果酒瓶、果酒4 4两两两两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒职业暴露情况：指

27、因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。射线名或填不详。射线名或填不详。射线名或填不详。2021/3/1036375 5脏器功能脏器功能脏器功能脏器功能 视力视力视力视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量

28、戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力矫正视力矫正视力矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语“ “你叫什么姓名你叫什么姓名你叫什么姓名你叫什么姓名” ”（注（注（注（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。被检查者听力状况。被检查者听力状况。被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者

29、完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：“ “两手触枕后部两手触枕后部两手触枕后部两手触枕后部” ”、“ “捡起这支笔捡起这支笔捡起这支笔捡起这支笔” ”、“ “从椅子上站起，行走几步，转身，从椅子上站起，行走几步，转身，从椅子上站起，行走几步，转身，从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。坐下。坐下。坐下。” ”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。2021/3/1037386 6查体查体查体查体 如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；

30、心脏如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动：糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病患者必须进行此项检查。患者必须进行此项检查。患者必须进行此项检查。患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异乳腺：主要询问乳房是否随月经有

31、周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。常，有无异常泌乳及包块。常，有无异常泌乳及包块。常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴妇科：外阴妇科：外阴妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。如有异常情况请具体描述。如有异常情况请具体描述。如有异常情况请具体描述。 阴道阴道阴道阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异记录是否通畅，黏膜情况

32、、分泌物量、色、性状以及有无异记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。味等。味等。味等。 宫颈宫颈宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。触性出血、举痛等。触性出血、举痛等。触性出血、举痛等。 宫体宫体宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件

33、附件附件附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。关系。左右两侧分别记录。关系。左右两侧分别记录。关系。左右两侧分别记录。2021/3/1038397 7辅助检查：该项目根据各地实

34、际情况及不同人群情况，有辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地选择地选择地选择地开展。开展。开展。开展。 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、：老年人健康体检、高血压患者、：老年人健康体检、高血压患者、：老年人健康体检、高血压患者、2 2型糖尿病患者和重性型糖尿病患者和重性型糖尿病患者和重性型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应精神疾病患者年度健康检查时应精神疾病患者年度健康检查时应精神疾病患者年度健康检查时应免费免费免费免费检查的项目。检查的

35、项目。检查的项目。检查的项目。 尿常规中的尿常规中的尿常规中的尿常规中的“ “尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血” ”可以填写定性检查可以填写定性检查可以填写定性检查可以填写定性检查结果，阴性填结果，阴性填结果，阴性填结果，阴性填“ “” ”，阳性根据检查结果填写，阳性根据检查结果填写，阳性根据检查结果填写，阳性根据检查结果填写“ “” ”、“ “” ”、“ “” ”或或或或“ “” ”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计，也可

36、以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。量单位。量单位。量单位。 血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖化血红蛋白为糖

37、尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。糖尿病患者提供该项检查。糖尿病患者提供该项检查。糖尿病患者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X X线片、线片、线片、线片、B B超结果若有异常，具体描述异常结超结果若有异常，具体描述异常结超结果若有异常，具体描述异常结超结果若有异常，具体描述异常结果。其中果。其中果。其中果。其中B B超写明检查的部位。超写明检查的部位。超写明检查的部位。超写明检查的部位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其他：表中列出的检

38、查项目以外的辅助检查结果填写在其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“ “其他其他其他其他” ”一一一一栏。栏。栏。栏。2021/3/1039408 8中医体质辨识（有选择性）中医体质辨识（有选择性）中医体质辨识（有选择性）中医体质辨识（有选择性） 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构该项由有条件的地区基层医疗卫生机构该项由有条件的地区基层医疗卫生机构该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员中医医务人员中医医务人员中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。或经过培训的其他医务人员填写。或经过培训的其他医务人员填写。或经过培训的其他医

39、务人员填写。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。2021/3/1040 中医体质辨识中医体质辨识中中医医体体质质辨辨识识* *平和

40、质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 2021/3/104142 住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近1 1年内的住院治疗情况。应逐项年内的住院治疗情况。应逐项年内的住院治疗情况。应逐项年内的住院治疗情

41、况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写填写。日期填写年月，年份必须写填写。日期填写年月，年份必须写填写。日期填写年月，年份必须写4 4位。如因慢性病急位。如因慢性病急位。如因慢性病急位。如因慢性病急性发作或加重而住院性发作或加重而住院性发作或加重而住院性发作或加重而住院/ /家庭病床，请特别说明。医疗机家庭病床，请特别说明。医疗机家庭病床，请特别说明。医疗机家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。构名称应写全称。构名称应写全称。构名称应写全称。 主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近主要用

42、药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1 1年内的主要用药情况，年内的主要用药情况，年内的主要用药情况，年内的主要用药情况，西药填写化学名西药填写化学名西药填写化学名西药填写化学名（通用名）而（通用名）而（通用名）而（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用

43、此药的时间，单位为年、月或天。用此药的时间，单位为年、月或天。用此药的时间，单位为年、月或天。用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性服药依从性服药依从性服药依从性是指是指是指是指对此药的依从情况，对此药的依从情况，对此药的依从情况，对此药的依从情况，“ “规律规律规律规律” ”为按医嘱服药，为按医嘱服药，为按医嘱服药，为按医嘱服药，“ “间断间断间断间断” ”为为为为未按医嘱服药，频次或数量不足，未按医嘱服药，频次或数量不足，未按医嘱服药，频次或数量不足，未按医嘱服药，频次或数量不足，“ “不服药不服药不服药不服药” ”即为医生即为医生即为医生即为医生开了处方，但患者未使用此药。开了处方，

44、但患者未使用此药。开了处方，但患者未使用此药。开了处方，但患者未使用此药。 非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近1 1年内接种的疫苗的年内接种的疫苗的年内接种的疫苗的年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。确。确。确。2021/3/1042其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表接诊记录表会诊记录表双向转诊单居民档案信息卡2021/3/1043接

45、诊记录表接诊记录表2021/3/1044会诊记录表会诊记录表 2021/3/1045双向转诊单双向转诊单2021/3/1046双向转诊单双向转诊单2021/3/1047双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单2021/3/1048双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单2021/3/1049居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡2021/3/1050居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡2021/3/1051居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。过敏史：过敏主要指青霉素

46、、磺胺、链霉素过敏，过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。2021/3/1052（二）（二）家家庭庭健健康康档档案案内内容容家庭家庭评估评估资料资料家庭家庭基本基本资料资料家庭主要家庭主要健康问题健康问题及问题及问题描述描述家庭成员家庭成员健康资料健康资料家庭基本信息、家庭环境状况、家家庭基本信息、家庭环境状况、家庭经济状况、家庭成员基本情况庭经济状况、家庭成员基本情况一般的家庭结构、家庭生活周期、家一般的家庭结构、家庭生活周期、家庭

47、功能、结构、家庭内外部资源、家庭功能、结构、家庭内外部资源、家庭压力、家庭危机等庭压力、家庭危机等家庭生活事件、行为生活方式、家庭生活事件、行为生活方式、家庭遗传性疾病、与健康相关家庭遗传性疾病、与健康相关问题问题同个人健康档案内容同个人健康档案内容2021/3/1053（三）（三）社社区区健健康康档档案案内内容容社区社区卫生服务卫生服务资源资源社区社区基本基本资料资料社区卫生社区卫生服务状况服务状况社区居民社区居民健康状况健康状况社区自然环境、社区社会环境、社社区自然环境、社区社会环境、社区经济水平、社区的组织结构区经济水平、社区的组织结构社区卫生服务机构、社区卫生人力社区卫生服务机构、社区

48、卫生人力资源资源门诊服务、住院服务、转会诊门诊服务、住院服务、转会诊服务、家庭服务服务、家庭服务社区人口学资料、社区居民患病社区人口学资料、社区居民患病资料、居民死亡率、居民健康资料、居民死亡率、居民健康危险因素评估资料危险因素评估资料2021/3/1054 如实地记载、不因某种需要而如实地记载、不因某种需要而任意改变、具有法律效力任意改变、具有法律效力 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位图表、文字、计量单位各种资料必须齐全，所记各种资料必须齐全，所记各种资料必须齐全，所记各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整录的内容必须完整录的内容必须完整录的内容必须完整 科学

49、性科学性科学性科学性 完整性完整性完整性完整性 真实性真实性真实性真实性第三节第三节 居民健康档案的建立、管理与居民健康档案的建立、管理与使用使用2021/3/105556一、居民健康档案的建立一、居民健康档案的建立 对象对象 档案建立的档案建立的基本原则基本原则：自愿与引导相结合 辖区内辖区内常住常住居民，居民， 包括居住居住半年以上半年以上的户的户 籍及非户籍居民籍及非户籍居民 2021/3/1056主要分为两大类主要分为两大类 社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 重点

50、管理人群，以重点管理人群，以0 03636个月儿童、孕产妇、个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点老年人、慢性病患者等人群为重点 。 一、居民健康档案建立一、居民健康档案建立 对象对象2021/3/1057一一、居民居民健康健康档案档案的建立的建立 建档建档途径途径（方式）（方式）患者就诊通过入户服务（调查）疾病筛查健康体检多元化信息采集方式多元化信息采集方式2021/3/105859服务流程服务流程档案建立流程图档案建立流程图2021/3/105960二、居民健康档案的管理与使用建立二、居民健康档案的管理与使用建立 管理管理1.统一存放（统一存放（绿色代表一般绿色代表一般档案、红色代表高血压病人档档案、红色代表高血压病人档案、黄色代表糖尿病病人档案案、黄色代表糖尿病病人档案）2.终身保存终身保存3.定期更新整理定期更新整理4.遵守档案安全制度遵守档案安全制度5.档案信息电子化档案信息电子化2021/3/106061服务流程服务流程档案管理流程图档案管理流程图2021/3/106162二、居民健康档案的管理与使用二、居民健康档案的管理与使用 使用使用1.1.到机构就诊到机构就诊2.2.入户服务或随访重点入户服务或随访重点管理人群管理人群3.3.转、会诊服务转、会诊服务4.4.周期性健康检查周期性健康检查2021/3/1062632021/3/1063