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1、以社区为范围的健康照顾以社区为范围的健康照顾学习目的1、了解流行病学的概念和研究对象2、熟悉流行病学常用研究方法3、掌握流行病学分析常用指标4、了解社区诊断的目的和步骤5、熟悉社区诊断所需信息及方法6、掌握社区干预试验的要素、原则和设计7、了解实验研究的常用方法流行病学流行病学一、定义研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素, ,并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的学科学科二、研究对象 病病、伤害、健康状态三、研究方法：描述性、分析性、实验性、理论性描述性、分析性、实验性、理论性四、主要指标： 发病率、
2、罹患率、患病率、感染率、继发率、病残率、死亡发病率、罹患率、患病率、感染率、继发率、病残率、死亡率、病死率、生存率率、病死率、生存率病例病例对照对照暴露暴露未暴露未暴露暴露暴露未暴露未暴露病例对照研究病例对照研究病例对照研究实例n n1979198119791981年我国北京、上海等主要大城市年我国北京、上海等主要大城市进行了胃癌的病例（进行了胃癌的病例（398398对）对照研究对）对照研究n n病例组：病例组：n n省、市级住院病人、在当地连续居住省、市级住院病人、在当地连续居住1010年以上、年以上、确诊为胃癌确诊为胃癌n n对照组：对照组：n n按按1 1：1 1比例采取同一院非消化系统
3、及非恶性肿比例采取同一院非消化系统及非恶性肿瘤病人，同民族、性别、年龄相差小于两岁瘤病人，同民族、性别、年龄相差小于两岁n n调查目的：调查目的：探索病因探索病因n n调查内容：调查内容：家族肿瘤史、家族胃癌史、家族肿瘤史、家族胃癌史、生活习惯、接触有害物质史等生活习惯、接触有害物质史等200200多项多项n n调查方式：调查方式：统一调查表，床边询问统一调查表，床边询问n n调查结果调查结果研究人群研究人群暴露暴露有疾病有疾病无疾病无疾病有疾病有疾病无疾病无疾病未暴露未暴露调查方向调查方向现在现在将来将来队列研究队列研究1、发病率、发病率n n一定时间内,一定人群中某病新病例出现的频率 用于
4、描述疾病分布，反映疾病发生频率观察期观察期发病发病发病发病发病发病发病发病发病发病2、罹患率、罹患率n n人群新病例数的指标；某一局限范围,短时间内的发病率n n以日、月、旬、周为单位n n适用于爆发疫情，短期内流行 3、患病率、患病率n n某时间内总人口中患有某病的病人所占的比率n n分为:时点患病率和期间患病率4、感染率、感染率某个时间内所检查的人群样本中,某病现有感染者人数所占的比例5、继发率、继发率n n传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间,易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率n n该指标用于表示传染病的传染力高低时间时间首发首发病例病例最短最短潜伏期潜伏期最长最长潜伏期潜伏
5、期原发病例原发病例续发病例续发病例家家家家1 1 1 1（4 4 4 4口人）口人）口人）口人）家家家家2 2 2 2（6 6 6 6口人）口人）口人）口人）家家家家3 3 3 3（5 5 5 5口人）口人）口人）口人）7 7 7 7月月月月4 4 4 4日发病日发病日发病日发病1 1 1 1人人人人4 4 4 4月月月月3 3 3 3日发病日发病日发病日发病1 1 1 1人人人人7 7 7 7月月月月1 1 1 1日发病日发病日发病日发病1 1 1 1人人人人7 7 7 7月月月月6 6 6 6日发病日发病日发病日发病1 1 1 1人人人人7 7 7 7月月月月3 3 3 3日发病日发病日发
6、病日发病1 1 1 1人人人人7 7 7 7月月月月2 2 2 2日发病日发病日发病日发病1 1 1 1人人人人7 7 7 7月月月月4 4 4 4日发病日发病日发病日发病1 1 1 1人人人人10101010月月月月1 1 1 1日发病日发病日发病日发病1 1 1 1人人人人注：注：注：注：7 7 7 7月初出现疫情，痢疾的潜伏期为数小时月初出现疫情，痢疾的潜伏期为数小时月初出现疫情，痢疾的潜伏期为数小时月初出现疫情，痢疾的潜伏期为数小时-7-7-7-7天。天。天。天。 试计算本次痢疾疫情的继发率试计算本次痢疾疫情的继发率6、病残率、病残率n n某人群中,在一定期间内每百(或千、万、十万)人
7、中实际存在的病人数n n评价人群健康状况的指标之一7、死亡率、死亡率n n在一定时间内，一定人群中死于某病（或死于所有原因）的频率测量人群死亡危险最常用的指标8、病死率、病死率n n一定时间内内（通常为1年），某病的全部病人中因该病死亡者的比例多用于急性传染病表示疾病的严重程度反应医疗水平和诊断能力 计算发病率与病死率计算发病率与病死率未发病未发病发病发病死亡死亡未死亡未死亡N=502030515计算死亡率、病死率、病残率计算死亡率、病死率、病残率N=30010015050高血压高血压2030未患病未患病意外事故死亡意外事故死亡50死亡死亡残疾残疾9、生存率、生存率n n在接受某种治疗的病人或
8、患某病的人中，经若干年随访后，尚存活的病人数所占比例n n反应疾病对生命的危害程度 评价疾病的远期疗效一、一、社区诊断定义定义n n社区诊断是社区卫生工作者运用社会学、社区诊断是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，收集社区内居民身体健康、面进行考察，收集社区内居民身体健康、可利用的卫生资源及其利用情况等资料，可利用的卫生资源及其利用情况等资料，对社区健康状况进行描述，确定社区内主对社区健康状况进行描述，确定社区内主要优先的卫生问题的过程。要优先的卫生问题的过程。 二、社区诊断的目的二、社区诊断的目的n n明确社区的主要公
9、共卫生问题n n寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素n n确定本社区卫生服务要解决的健康优先问题、要进行干预的重点人群及因素n n为社区卫生服务计划的制订提供基本依据三、社区诊断的内容1 1、社区的自然环境状况、社区的自然环境状况2 2、社区的人口学特征、社区的人口学特征3 3、社区的人文、社会环境状况、社区的人文、社会环境状况4 4、社区健康状况：、社区健康状况： （1 1）健康问题的分布及严重程度：）健康问题的分布及严重程度：（2 2）健康危险因素：）健康危险因素：5 5、社区资源（人、财、物）、社区资源（人、财、物）6 6、社区可动员潜力、社区可动员潜力 1 1）居民追求健康、长
10、寿潜在需求）居民追求健康、长寿潜在需求 2 2）健康消费观念和社区健康意识）健康消费观念和社区健康意识7 7、卫生服务供给与利用信息、卫生服务供给与利用信息8 8、社区卫生服务相关资源状况、社区卫生服务相关资源状况9 9、管理与政策信息、管理与政策信息四、社区诊断步骤1、问题分析（提出）与社区现场的定性考察2、收集资料 可靠性、真实性、完整性3、出示初步研究结果4、决定优先解决的问题：普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性 5、文献综述6、目标人群的描述7、综合分析卫生问题的原因8、社区资源的有效利用在完成在完成8个步骤后，应达到以下目标个步骤后，应达到以下目标1）明确了社区存在的卫生问题）
11、明确了社区存在的卫生问题2）明确应优先解决的问题及其范围和严重程度）明确应优先解决的问题及其范围和严重程度3）明确了目标人群的有关特征）明确了目标人群的有关特征4）明确了优先问题的必需和辅助原因）明确了优先问题的必需和辅助原因5）获取了有关组织）获取了有关组织/机构的支持和必需的资源机构的支持和必需的资源五、社区诊断方法n n定性研究方法观察法深入访谈专题小组讨论选题小组讨论案例调查地图法n n定量研究方法问卷调查电话调查信函调查等流行病学中现况调查筛检疾病监测六、社区干预试验n n原理n n以人群为研究对象，研究者将研究对象随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访一段
12、时间并比较两组人群的结局，判断干预措施的效果六、社区干预试验n n特点特点前瞻性研究前瞻性研究必须认为施加一种或多种干预处理必须认为施加一种或多种干预处理研究对象来自同一群体的抽样人群，在分组时研究对象来自同一群体的抽样人群，在分组时遵循严格的随机分配原则遵循严格的随机分配原则实验组与对照组平行实验组与对照组平行六、社区干预试验n n用途用途评价预防措施效果评价医疗保健措施效果评价某种新的治疗药物、疗法或制 剂的效果探讨疾病的病因六、社区干预试验n n要素要素干预措施受试对象试验效应n n试验原则随机化原则对照原则重复原则盲法的应用分析分析n n19821982年美国对斯坦佛年美国对斯坦佛5
13、5城市中的城市中的2 2个城市进个城市进行心脑血管疾病干预，另外行心脑血管疾病干预，另外3 3个城市作为对个城市作为对照，总研究人口照，总研究人口325000325000人。采取措施重点人。采取措施重点改变膳食结构、劝其戒烟，增加体力活动改变膳食结构、劝其戒烟，增加体力活动以减轻体重和注意控制高血压。以减轻体重和注意控制高血压。7 7年后的抽年后的抽样调查结构，干预城市样本与对照城市相样调查结构，干预城市样本与对照城市相比，健康知识得分增加比，健康知识得分增加1212，胆固醇水平，胆固醇水平净下降净下降2 2，收缩压净下降，收缩压净下降3 3，舒张压净，舒张压净下降下降6 6，吸烟率下降，吸烟
14、率下降1313，心血管系统疾，心血管系统疾病死亡率下降病死亡率下降试验对象：试验对象：2个城市的人群个城市的人群干预措施：改变膳食结构、劝其戒烟、增加干预措施：改变膳食结构、劝其戒烟、增加 体力劳动、减轻体重和注意控制体力劳动、减轻体重和注意控制 高血压高血压干预效果：血清胆固醇、血压、吸烟健康知识干预效果：血清胆固醇、血压、吸烟健康知识 水平指标水平指标六、社区干预试验n n试验设计试验设计试验设计试验设计明确研究目的明确研究目的选择研究对象选择研究对象选择试验现场选择试验现场估计样本含量估计样本含量设计随机化分组方案设计随机化分组方案选择适当的对照类型选择适当的对照类型确定试验效应指标确定试验效应指标资料收集和分析资料收集和分析写出报告写出报告社区干预试验评价社区干预试验评价n n选题是否恰当n n受试对象是否合适n n实验组与对照组是否齐同可比n n干预方案是否始终如一n n疗效测量是否真实可信、方法是否客观n n样本统计方法是否恰当n n结果包告是否真实，结论是否恰当实验研究常用的研究方法实验研究常用的研究方法n n随机对照实验（RCT） 公认的标准研究方法n n自身前后对照实验n n交叉对照试验n n非随机同期对照实验n n历史性对照实验
