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1、葡 萄 膜 病辽宁何氏医学院辽宁何氏医学院沈阳何氏眼科医院沈阳何氏眼科医院张钦张钦病例一患者，男，27岁，因加班熬夜后，右眼突发红痛，视力下降2天入院。 眼科检查：视力OD:0.1,OS:0.8.右眼结膜混合充血，角膜后大量尘状KP，前房房水闪辉（+），前房细胞（+），前房积脓约4mm，瞳孔圆，直径3mm.眼压右9.0mmHg.左13.0mmHg. 诊断？诊断？ 治疗？治疗？病例二某患者，女，39岁，双眼视物变形，视力突然下降3天，视力右0.2，左0.25，矫正无提高。双眼结膜不充血，角膜明，KP（-），AR(-),虹膜瞳孔（-），晶体明，眼底见视盘充血水肿，黄斑区水肿，中心凹反光消失。病史：
2、近一周来头痛，耳鸣病史。 检查：眼底及FFA病例二：诊 断Vogt-小柳原田病（VKH） 根据典型的病史及特征性的改变诊断。 FFA检查：早期出现多发性细小的荧光素渗漏点，之后扩大并融合的特异性表现。处理 泼尼松 11.2mg/kg.d，1014d减量，维持剂量1520mg/d，治疗周期8个月。葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜广义概念：葡萄膜 视网膜视网膜 的炎症的炎症眼内炎眼内炎 视网膜血管视网膜血管 玻璃体玻璃体多为全身自身免疫性疾病的眼部表现多为全身自身免疫性疾病的眼部表现第一节第一节一一 葡萄膜解剖与生
3、理葡萄膜解剖与生理眼眼 球球眼球壁的组成眼球壁的组成由外向内：纤维膜由外向内：纤维膜 葡萄膜葡萄膜 视网膜视网膜 葡葡 萄萄 膜膜有丰富的血管及色素有丰富的血管及色素具有遮光、营养及调节作用具有遮光、营养及调节作用从前向后分三部分从前向后分三部分 虹膜虹膜 睫状体睫状体 脉络膜脉络膜 虹虹 膜膜圆盘状膜圆盘状膜分隔前后房分隔前后房瞳孔：瞳孔：2.52.54.04.0mmmm虹膜卷缩轮虹膜卷缩轮瞳孔区瞳孔区睫状区睫状区虹膜虹膜表面表面距瞳孔缘约距瞳孔缘约1.5mm1.5mm处，有一环形锯齿状处，有一环形锯齿状隆起，称隆起，称虹膜卷缩轮虹膜卷缩轮是虹膜小动脉环是虹膜小动脉环所在处。由此轮将虹膜分为
4、所在处。由此轮将虹膜分为虹膜瞳孔虹膜瞳孔部和虹膜睫状体部部和虹膜睫状体部。虹膜与睫状体相。虹膜与睫状体相连处称虹膜根部，此处最为薄弱。在连处称虹膜根部，此处最为薄弱。在虹膜根部稍后方有虹膜动脉大环。虹膜根部稍后方有虹膜动脉大环。虹膜虹膜表面表面虹膜主要由血管组成，其血管的分布虹膜主要由血管组成，其血管的分布呈放射状。当瞳孔开大时，血管呈波呈放射状。当瞳孔开大时，血管呈波浪状。浪状。虹膜的血液供应主要来源主要为虹膜虹膜的血液供应主要来源主要为虹膜动脉大环；虹膜动脉小环位于虹膜卷动脉大环；虹膜动脉小环位于虹膜卷缩轮处，含动、静脉两种血液。其毛缩轮处，含动、静脉两种血液。其毛细血管网分布于虹膜卷缩轮
5、与瞳孔缘细血管网分布于虹膜卷缩轮与瞳孔缘之间。之间。前表面层前表面层 一层不连续的成纤维细胞和色素细胞一层不连续的成纤维细胞和色素细胞基质层基质层 富含血管和色素细胞的疏松结缔组织，较厚；围绕瞳孔有一束宽带状富含血管和色素细胞的疏松结缔组织，较厚；围绕瞳孔有一束宽带状 平滑肌，称瞳孔括约肌，收缩时使瞳孔缩小，由副交感神经支配。平滑肌，称瞳孔括约肌，收缩时使瞳孔缩小，由副交感神经支配。 前上皮层前上皮层 为肌上皮细胞，构成瞳孔开大肌，收缩使瞳孔开大，由交感神经支配。为肌上皮细胞，构成瞳孔开大肌，收缩使瞳孔开大，由交感神经支配。 后色素上皮层后色素上皮层 立方形，胞质内充满粗大的色素颗粒。立方形，
6、胞质内充满粗大的色素颗粒。 虹膜组织结构 眼球前部的后面观眼球前部的后面观 图图9 9 虹膜后面扫描电镜虹膜后面扫描电镜图图 1瞳孔瞳孔 2瞳孔开大肌形成的隆起瞳孔开大肌形成的隆起虹膜神经分布有丰富的三叉神经感觉纤维，感觉敏锐。有丰富的三叉神经感觉纤维，感觉敏锐。急性虹膜炎可刺激神经纤维，引起明显的急性虹膜炎可刺激神经纤维，引起明显的甚至是严重的疼痛。甚至是严重的疼痛。瞳 孔虹膜的中央稍偏鼻侧有一个圆孔，称为瞳虹膜的中央稍偏鼻侧有一个圆孔，称为瞳孔。孔。是连接前后房的通道。是连接前后房的通道。瞳 孔虹膜作为一个可调节的隔膜，其内的瞳孔扩虹膜作为一个可调节的隔膜，其内的瞳孔扩约肌和瞳孔开大肌是一
7、对作用相反的拮抗肌约肌和瞳孔开大肌是一对作用相反的拮抗肌环行瞳孔括约肌受副交感神经支配和放射状环行瞳孔括约肌受副交感神经支配和放射状的瞳孔开大肌受交感神经支配，能调节瞳孔的瞳孔开大肌受交感神经支配，能调节瞳孔的大小，控制进入眼内的光线，瞳孔减小时的大小，控制进入眼内的光线，瞳孔减小时可减少像差和增加景深，从而提高视力。可减少像差和增加景深，从而提高视力。瞳孔可随光线的强弱而改变其大小，称瞳孔瞳孔可随光线的强弱而改变其大小，称瞳孔对光反射对光反射瞳 孔虹膜中神经递质它们或参与房水生成，或参与瞳孔收缩，它们或参与房水生成，或参与瞳孔收缩，或参与血流及代谢的调节，也可在炎症发或参与血流及代谢的调节，
8、也可在炎症发生中起一定作用。生中起一定作用。 P P物质物质 降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽 精氨酸加压素样肽精氨酸加压素样肽 血管活性肠肽血管活性肠肽 神经肽神经肽Y Y 缩胆囊素缩胆囊素虹膜中花生四烯酸代谢虹膜中有活跃的花生四烯酸代谢，参与房虹膜中有活跃的花生四烯酸代谢，参与房水生成、虹膜肌肉张力和血水生成、虹膜肌肉张力和血- -房水屏障功能房水屏障功能的调节，也与炎症的发生有关。的调节，也与炎症的发生有关。虹膜生理特点虹膜生理特点 瞳孔，调节入光量瞳孔，调节入光量 富含血管，渗出性炎症富含血管，渗出性炎症 富含神经，炎症致痛富含神经，炎症致痛睫状体 矢状面呈三角形宽约矢状面呈三角形宽约
9、6mm6mm的环状组织，的环状组织，前接虹前接虹膜根部，后移行于脉络膜，是葡萄膜的中间部膜根部，后移行于脉络膜，是葡萄膜的中间部分，外侧与巩膜毗邻，内侧环绕晶状体赤道部，分，外侧与巩膜毗邻，内侧环绕晶状体赤道部，面向后房及玻璃体。面向后房及玻璃体。 睫状冠（睫状冠（1/31/3）（）（2mm2mm）前部肥厚部，其内侧表面有前部肥厚部，其内侧表面有70807080个纵行放射状突起，称睫状突个纵行放射状突起，称睫状突 睫状环（睫状环（2/32/3）（）（4mm4mm）后部扁平部锯齿缘为界，移行于脉络膜。从睫状体至晶状体赤道部有纤细的后部扁平部锯齿缘为界，移行于脉络膜。从睫状体至晶状体赤道部有纤细的
10、晶状体悬韧带与晶状体联系，血管少，压力低。晶状体悬韧带与晶状体联系，血管少，压力低。睫睫 状状 体体睫 状 突呈放射状排列于睫状冠的中心。睫状突上有睫状呈放射状排列于睫状冠的中心。睫状突上有睫状上皮细胞，其颜色接近于白色。由许多旋绕着的上皮细胞，其颜色接近于白色。由许多旋绕着的小血管组成。血液向后流向脉络膜静脉、并通过小血管组成。血液向后流向脉络膜静脉、并通过涡状静脉离开眼球。在睫状环涡状静脉离开眼球。在睫状环( (睫状体平坦部睫状体平坦部) )、睫状突血管与脉络膜的血管连接。睫状突血管与脉络膜的血管连接。睫状突的毛细血管以滤过方式在基质中分泌组织睫状突的毛细血管以滤过方式在基质中分泌组织液，
11、然后经睫状上皮主动运输到后房、产生房水。液，然后经睫状上皮主动运输到后房、产生房水。睫状体纵剖面睫状体的结构睫状肌组织学结构睫状肌：睫状肌： 纵纵 形形 房水排出房水排出 放射状放射状 房水排出房水排出 环环 形形 调节调节睫状肌的三种纤维睫状肌的三种纤维纵纤维又称纵纤维又称BruckeBrucke肌，其前端附着于巩膜肌，其前端附着于巩膜突，后端附着于脉络膜上腔，功能尚不明突，后端附着于脉络膜上腔，功能尚不明确。但当其收缩时，有助于悬韧带的放松。确。但当其收缩时，有助于悬韧带的放松。睫状肌的三种纤维放射状肌在纵纤维的内侧，斜行走向，放射状肌在纵纤维的内侧，斜行走向， 由由内向后逐渐散开，然后过
12、渡到环形纤维。内向后逐渐散开，然后过渡到环形纤维。其间结缔组织间质增多，呈网状。其间结缔组织间质增多，呈网状。睫状肌的三种纤维环纤维又称环纤维又称mullermuller肌，靠近睫状体内侧。肌，靠近睫状体内侧。收缩时，靠近晶状体，悬韧带放松，晶体收缩时，靠近晶状体，悬韧带放松，晶体在弹性囊膜的作用下变突，以利看清近处在弹性囊膜的作用下变突，以利看清近处物体调节产生。物体调节产生。无相对的拮抗肌，一般认为晶体恢复扁平无相对的拮抗肌，一般认为晶体恢复扁平状，是通过睫状体基质中的弹性纤维来实状，是通过睫状体基质中的弹性纤维来实现的。现的。睫状体组织学结构睫状体组织学结构由内向外分为由内向外分为1.1
13、.睫状体上组织睫状体上组织2.2.睫状肌层睫状肌层3.3.血管层血管层4.4.玻璃膜玻璃膜5.5.上皮细胞层上皮细胞层6.6.睫状体内界膜睫状体内界膜睫状体的生理特点睫状体的生理特点睫状突的上皮细胞产生房水，与眼压及眼球内睫状突的上皮细胞产生房水，与眼压及眼球内部组织营养代谢有关。部组织营养代谢有关。调节晶状体的屈光力。当睫状肌收缩时（主要调节晶状体的屈光力。当睫状肌收缩时（主要是环行肌），悬韧带松驰，晶体借助于本身的是环行肌），悬韧带松驰，晶体借助于本身的弹性变凸，屈光力增加，可看清近处的物体。弹性变凸，屈光力增加，可看清近处的物体。睫状体也富有三叉神经末梢，在炎症时，眼疼睫状体也富有三叉神
14、经末梢，在炎症时，眼疼明显。明显。n无血细胞蛋白含量低（无血细胞蛋白含量低（1/2001/200）的水样液）的水样液体（来自血液）体（来自血液）n房水循环房水循环n功能：营养、维持眼压功能：营养、维持眼压房房 水水 性性 状状血-房水屏障n是存在血液和房水之间的一种屏障结构，它可选是存在血液和房水之间的一种屏障结构，它可选择性地使一些物质从血液进入房水。择性地使一些物质从血液进入房水。n睫状体睫状体无无色素上皮之间的紧密连接和无窗孔的毛色素上皮之间的紧密连接和无窗孔的毛细血管是血细血管是血- -房水屏障的形态学基础。有人认为它房水屏障的形态学基础。有人认为它是一种功能上的概念，实际上包括了血液
15、循环和是一种功能上的概念，实际上包括了血液循环和房水之间的所有结构。房水之间的所有结构。血-房水屏障破坏n前葡萄膜炎时往往引起血前葡萄膜炎时往往引起血- -房水屏障功能破坏，房水屏障功能破坏，使血浆蛋白进入房水，在裂隙灯下可观察到前使血浆蛋白进入房水，在裂隙灯下可观察到前房闪辉，在炎症消退后，血房闪辉，在炎症消退后，血- -房水屏障功能的房水屏障功能的恢复往往需较长的时间，所以在一段时间内仍恢复往往需较长的时间，所以在一段时间内仍可观察到前房闪辉。可观察到前房闪辉。n炎症、眼外伤、急剧眼压升高等均可引起血炎症、眼外伤、急剧眼压升高等均可引起血- -房水屏障功能的破坏，引起前房闪辉。房水屏障功能
16、的破坏，引起前房闪辉。脉络膜位于血管位于血管膜的后膜的后2 23 3，内，内含丰富的血管和含丰富的血管和色素，呈棕黑色。色素，呈棕黑色。脉络膜的主要功脉络膜的主要功能能是供给眼球营是供给眼球营养和吸收眼内散养和吸收眼内散射的多余光线。射的多余光线。 脉 络 膜脉络膜包围整个眼球的后部。脉络膜包围整个眼球的后部。前起锯齿前起锯齿缘，后止于视乳头。缘，后止于视乳头。与视网膜色素上皮与视网膜色素上皮层则连接紧密，但脉络膜和巩膜联系疏层则连接紧密，但脉络膜和巩膜联系疏松，二者之间存有潜在性间隙叫脉络膜松，二者之间存有潜在性间隙叫脉络膜上腔，在神经血管穿过巩膜处，脉络膜上腔，在神经血管穿过巩膜处，脉络膜
17、和巩膜却粘着紧密和巩膜却粘着紧密脉络膜组织结构 脉络膜上腔脉络膜上腔 （睫状后长、后短动脉、睫状神经）（睫状后长、后短动脉、睫状神经） 大血管层大血管层 （豹纹状眼底）（豹纹状眼底） 中血管层中血管层 毛细血管层毛细血管层 玻璃膜玻璃膜(Bruchs(Bruchs膜膜) () (与视网膜的色素上皮相连与视网膜的色素上皮相连) ) 特点特点 脉络膜占眼球血量脉络膜占眼球血量65%65%营养营养( (视网膜外视网膜外5 5层和玻璃体层和玻璃体) ) 含丰富的色素，呈棕黑色含丰富的色素，呈棕黑色遮光遮光 不含感觉神经纤维，发炎时不疼痛不含感觉神经纤维，发炎时不疼痛 脉络膜生理特点 富有血管，起着营养
18、视网膜外层、晶状体和玻璃体等富有血管，起着营养视网膜外层、晶状体和玻璃体等的作用。由于流量大、流速较慢、病原体在此处易滞的作用。由于流量大、流速较慢、病原体在此处易滞留，造成脉络膜疾病。脉络膜毛细血管壁有许多小孔，留，造成脉络膜疾病。脉络膜毛细血管壁有许多小孔，荧光血管造影时，荧光素可以从其管壁漏出。荧光血管造影时，荧光素可以从其管壁漏出。含有丰富的色素，有遮光暗室作用，使视网膜成像更含有丰富的色素，有遮光暗室作用，使视网膜成像更为清晰。为清晰。散热作用，使视网膜代谢所产生的热量被及时带走，散热作用，使视网膜代谢所产生的热量被及时带走，从而保证视网膜的正常代谢。从而保证视网膜的正常代谢。丰富的
19、血管使脉络膜具有勃起组织的特性，对眼压发丰富的血管使脉络膜具有勃起组织的特性，对眼压发挥着一定的调节作用。挥着一定的调节作用。炎症时有淋巴细胞、浆细胞渗出。炎症时有淋巴细胞、浆细胞渗出。二 葡萄膜炎的病因感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等非感染性：外源性：外伤、手术、化学伤内源性：免疫反应及对变性、坏死肿瘤组织的反应葡萄膜炎发病机制几乎所有变态反应类型均可参与发病自身免疫反应与HLA抗原有关HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关HLA-B5与Behcet病有关葡萄膜炎分类病因：感染性、非感染性病理：肉芽肿性、非肉芽肿性发病部位：前、后、周边部、全特殊病原体：结核性、梅毒性、麻风性病程：急性、亚急性、慢性
