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1、于于 康康中国协和医科大学中国协和医科大学 中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院 临床营养中心临床营养中心糖尿病的营养治疗基于“证据”的推荐量标准New Approaches in medical nutrition therapy for diabetesNew Approaches in medical nutrition therapy for diabetesevidence-based nutrition recommendations & principles. evidence-based nutrition recommendations & principle
2、s. 9/18/20241Dr.Kang Yu,PUMCHOutlinesp 历史演变历史演变p 体重及能量控制体重及能量控制p 供给量标准以证据为基础供给量标准以证据为基础p 膳食设计食品交换份膳食设计食品交换份p 糖尿病肠内营养糖尿病肠内营养p 总结总结9/18/20242Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病控制及并发症试验(DCCT)英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)p 控制血糖是改善临床预后的关键；控制血糖是改善临床预后的关键；p 营养在治疗中的重要作用：营养在治疗中的重要作用： 降低危险度降低危险度 控制餐后血糖控制餐后血糖p 强化治疗的潜在危险性：强化治疗的潜在危险性： 增加低血
3、糖发生的危险性；增加低血糖发生的危险性； 体重增加体重增加9/18/20243Dr.Kang Yu,PUMCH能量、膳食宝塔及膳食指南能量、膳食宝塔及膳食指南糖尿病营养治疗的基础糖尿病营养治疗的基础9/18/20244Dr.Kang Yu,PUMCH能量单位及产热营养素能量单位及产热营养素p 能量单位：卡能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳传统单位；焦耳(J)：国际单位国际单位p 1cal=4.18Jp 1千卡千卡(Kcal)=1000卡卡4.18千焦耳千焦耳(KJ)p产热营养素：产热营养素：p蛋白质：蛋白质：1g产热产热4Kcal （占总热量的占总热量的10%）p脂肪：脂肪：1g产热产热9
4、Kcal （占总热量的占总热量的30%）p碳水化合物碳水化合物: 1g产热产热4Kcal （占总热量的占总热量的60%）9/18/20245Dr.Kang Yu,PUMCH目前的问题 营养素推荐量标准是否基于足够的证营养素推荐量标准是否基于足够的证据据(evidence)，还是仅限于理论推导、临，还是仅限于理论推导、临床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关注而并未实际解决的问题。注而并未实际解决的问题。 9/18/20246Dr.Kang Yu,PUMCH为什么要强调证据？Evidence-based Medicine，EBM(循证医学循证医学/证据医学证据医
5、学) p 改善临床预后改善临床预后 (clinical outcome)p 改善生活质量改善生活质量 (quality of life)p 改善功效比值改善功效比值 (cost-effect ratio) 9/18/20247Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病营养治疗历史回顾9/18/20248Dr.Kang Yu,PUMCHu1915-1921：“完全饥饿疗法完全饥饿疗法”u1921-1950：“单纯主食控制法单纯主食控制法”u1950-1990：糖糖类类(60%)，脂脂肪肪(30%)，但但饱饱和和脂脂肪摄入过高，肪摄入过高，脂肪酸脂肪酸适宜比例未明确。适宜比例未明确。u1994-今今：
6、建立良好生活方式：建立良好生活方式(life style) 营养治疗的基本构成p 能量控制体重改变能量控制体重改变 (切入点切入点)p 血糖控制糖类缓释系统血糖控制糖类缓释系统p 脂肪控制脂肪类型及总量的控制脂肪控制脂肪类型及总量的控制9/18/202410Dr.Kang Yu,PUMCH控制体重营养治疗的切入点9/18/202411Dr.Kang Yu,PUMCH理想体重 (ideal body weight, IBW)nBroca公式公式： 身高身高(cm)-100 nBroca改良公式：改良公式： 身高身高(cm)-105n平田公式：平田公式：身高身高(cm)-100 0.9 Broca
7、公式不适于中国人公式不适于中国人 Broca改良公式改良公式/平田公式目前均被认可平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于但平田公式似适用于50岁以上者岁以上者9/18/202412Dr.Kang Yu,PUMCH在理想体重的基础上，在理想体重的基础上， 1999年年ADA提出：提出：合理体重合理体重 (reasonable weight, RW )u在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达到并维持到并维持“理想状态理想状态”往往难以实现。往往难以实现。uADA于于1999年提出年提出“合理体重合理体重”的概念。的概念。u合理体重合理体重(rea
8、sonable weight, RW )系指糖尿病人系指糖尿病人及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持的体重水平。持的体重水平。u该水平对有效控制该水平对有效控制血糖、血压和血脂血糖、血压和血脂有确定意义。有确定意义。u与传统的与传统的IBW相比，相比，RW似更为现实。似更为现实。体重指数体重指数(body mass index, BMI)pBMI=体重体重(kg)/身高身高2 (m2) pBMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标可靠指标p已有中国健康人已有中国健康人BMI正常参考值标
9、准正常参考值标准 (与与WHO、东东亚标准不同亚标准不同) 体重的评定指标BMI 9/18/202414Dr.Kang Yu,PUMCHBMI的评定标准( WHO标准)等级等级BMI值值u肥胖肥胖III级级40u肥胖肥胖II级级30-40u肥胖肥胖I级级25-29.9u正常值正常值18.5 BMI25u营养不良营养不良I级级17.0-18.4u营养不良营养不良II级级16.0-16.9u营养不良营养不良III级级27u超重超重24.0-26.9u正常值正常值18.5 BMI23.5u营养不良营养不良I级级17.0-18.4u营养不良营养不良II级级16.0-16.9u营养不良营养不良III级级
10、 理想体重理想体重120%，属肥胖，属肥胖u步骤步骤3 判断活动强度：轻体力活动判断活动强度：轻体力活动u步骤步骤4 根据体重和活动强度根据体重和活动强度 查出每查出每kg理想体重需要的热量为理想体重需要的热量为2025千卡千卡u步骤步骤5 计算总热量计算总热量=20kcal/kg理想体重理想体重63公斤公斤 =1300千卡千卡/日日基于基于“证据证据”的各类营养素供给的各类营养素供给量标准和治疗原则量标准和治疗原则9/18/202420Dr.Kang Yu,PUMCH蛋白质摄入标准蛋白质摄入标准u近近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持在在1520
11、u尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。正常人增高或降低。u现仍采用健康成人每日膳食供给量现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准：标准：1.0g/kg/day，能量比为能量比为10-15%。u肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病降低或确诊糖尿病肾病，则则需限制蛋白质入量为需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。u小规模临床研究表明，小规模临床研究表明， 0.6g/kg/day蛋白质入量可蛋白质入量可延缓延缓GFR的降低。的降低。 基于证据的推荐量标准n主要的主要的A级证据：级证据：摄取蛋白质没有导致血糖浓
12、度的升摄取蛋白质没有导致血糖浓度的升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白质不能延缓糖类的吸收。质不能延缓糖类的吸收。n主要的主要的B级证据：级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表在肾功能正常情况下，尚无证据表明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。n主要的主要的C级证据：级证据：应避免蛋白质产热比高于应避免蛋白质产热比高于20。n专家意见：专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。长期高蛋白和低糖膳食的影
13、响尚不明确。 9/18/202422Dr.Kang Yu,PUMCH高高CHO饮食饮食(60%)对对2型型DM的不利影响的不利影响(1994年，年，ADA提出糖类产热比应达到提出糖类产热比应达到6070% )Glycemic profile：增高血糖，血胰岛素，增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出尿糖排出Lipid profile：降低降低HDL，增高，增高VLDL，增高，增高TGCoulston, et al. Diabetes Care, 1989, 129/18/202423Dr.Kang Yu,PUMCH替代碳水化合物的营养素p 脂肪：单不饱和脂肪酸脂肪：单不饱和脂肪酸MUFAp 碳水化
14、合物：缓慢吸收的多糖碳水化合物：缓慢吸收的多糖p 蛋白质蛋白质9/18/202424Dr.Kang Yu,PUMCHSFA和胆固醇和胆固醇u首要问题首要问题: SFA和胆固醇是导致血浆和胆固醇是导致血浆LDL胆固醇胆固醇和总胆固醇增高的主要因素。和总胆固醇增高的主要因素。u对对37项研究的项研究的meta分析表明分析表明: 1.SFA 10+胆固醇胆固醇 300mg: 血浆胆固醇、血浆胆固醇、LDL和和TG分分别降低别降低10%、12和和8%. HDL无变化。无变化。2.SFA 7+胆固醇胆固醇 200mg: 血浆胆固醇、血浆胆固醇、LDL和和TG分分别降低别降低13%、16和和8%. HDL
15、下降下降7. u尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。Yu-Poth S, et al. Am J Clin Nutr, 1999, 69:632 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 (MUFA)Meta分析分析(荟萃分析荟萃分析)结果显示：结果显示： u顺式顺式-MUFA (cis-MUFA) 可降低胰岛素抵可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白Parillo M, et al. Metabolism, 1992, 41:1373-1378 MUFA替代部分替代部分CHO的临床研究的临床研究1型糖尿病；型糖尿
16、病；2型糖尿病；应激性糖尿病型糖尿病；应激性糖尿病 u 改善血糖改善血糖u 降低胰岛素用量降低胰岛素用量u 增加增加HDLu 降低降低TG改善改善DM的代谢的代谢降低大血管并发症降低大血管并发症Garg, et al. NEJM, 1988Peters, et al. Am J Med, 1989Harley, et al. Clin Res, 1989多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 (PUFA)uPUFA对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少; uPUFA与与SFA的比较研究的比较研究: PUFA组的总胆固组的总胆固醇和醇和LDL均较均较SFA组显著降低组显著降低;
17、uPUFA和和MUFA的比较研究的比较研究: PUFA组的总胆组的总胆固醇、固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较平均较MUFA组显著增高组显著增高. Madigan C, et al. Diabetes Care, 2000, 23: 1472-1477 N-3 (-3) 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸uMeta分析表明，分析表明，N-3 PUFA可降低高甘油三可降低高甘油三酯血症患者血浆酯血症患者血浆TG水平，但同时可能导致水平，但同时可能导致血浆血浆LDL胆固醇增高。胆固醇增高。u故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可
18、增加膳食中可增加膳食中N-3 PUFA，但需同时监测血，但需同时监测血浆浆LDL胆固醇。胆固醇。 Friedberg CE, et al. Diabetes Care, 1998, 21:494-500 u 植物油氢化，即在加热的情况下，通过一些金离子如植物油氢化，即在加热的情况下，通过一些金离子如铜、镍等催化剂的作用，将植物油中不饱和键打开，铜、镍等催化剂的作用，将植物油中不饱和键打开，加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后的植物油不易加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后的植物油不易氧化酸败，用其制作的食品保质期和货架期非常长，氧化酸败，用其制作的食品保质期和货架期非常长，因此，在食品工业中得到了
19、广泛应用。因此，在食品工业中得到了广泛应用。u 在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢化前分子结构非常相似的化前分子结构非常相似的“反式脂肪酸反式脂肪酸”。反式不饱和脂肪酸反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)反式不饱和脂肪酸反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)n调查显示，目前美国健康人群膳食调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的的产热比约为产热比约为2.6，trans-UFA占总脂肪量的占总脂肪量的7.4.n现已证实，现已证实，trans-UFA在升高在升高LDL胆固醇、降低胆固醇、降低HDL胆固醇的作用与胆固醇的作用与SF
20、A相似相似.n故对糖尿病患者应限制故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量摄入量.Ascherio A, et al. N Engl J Med, 1999, 340: 1994-1998 Allison DB, et al. J Am Diet Assoc, 1999, 99: 166-174u人体及动物实验一致：人体及动物实验一致：增加增加LDL；增加血小板凝聚增加血小板凝聚增高增高 脂蛋白脂蛋白增加体重增加体重增高胆固醇转移蛋白增高胆固醇转移蛋白(CTP)u 动物实验：动物实验：精子形态异常精子形态异常降低降低HDL反式不饱和脂肪酸反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢的影响对
21、代谢的影响营养成分对血脂的影响饱和脂肪饱和脂肪 胆固醇胆固醇 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸鱼油鱼油单糖、双糖单糖、双糖膳食纤维膳食纤维反式脂肪酸反式脂肪酸升高升高LDL胆固醇胆固醇升高升高LDL胆固醇胆固醇降低胆固醇，升高降低胆固醇，升高HDL降低胆固醇，降低降低胆固醇，降低HDL降低甘油三酯降低甘油三酯升高甘油三酯，降低升高甘油三酯，降低HDL降低胆固醇降低胆固醇升高升高LDL胆固醇胆固醇不同条件下脂肪供给标准不同条件下脂肪供给标准u体重和血脂正常者体重和血脂正常者：限制脂肪产能比小于限制脂肪产能比小于30%。 SFA和和PUFA的产能比均应少的产能比均应少于于1
22、0%，剩余部分由，剩余部分由MUFA提供提供(约为约为10-15%)。 每日胆固醇摄入量不超过每日胆固醇摄入量不超过300mg。uTC+LDL-C增高者：增高者：限制脂肪产能比小于限制脂肪产能比小于25%。SFA供能供能比小于比小于7%，且胆固醇摄入量小于，且胆固醇摄入量小于200 mg/day。uTG+VLDL-C增高者：增高者：适量增加适量增加MUFA摄入量，限制摄入量，限制SFA供能比小于供能比小于10%，同时，减少糖类供能比至，同时，减少糖类供能比至50%以下。以下。脂肪成分的食物来源脂肪成分的食物来源uSFA动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油u 胆固醇胆固醇
23、蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子u MUFA植物油植物油 (如橄榄油等如橄榄油等)u PUFA植物油植物油 (如豆油等如豆油等)、硬果、豆类硬果、豆类u n-3 PUFA深海鱼类、淡水鱼类深海鱼类、淡水鱼类基于证据的推荐量标准基于证据的推荐量标准 n主要的主要的A级证据：级证据：采用采用MUFA替代替代SFA可降低血可降低血浆浆LDL和总胆固醇。和总胆固醇。n主要的主要的B级证据：级证据：PUFA产热占总能量的产热占总能量的10。采用采用MUFA部分替代部分替代CHO，可降低餐后血糖和，可降低餐后血糖和血浆甘油三酯，但对空腹血糖和糖化血红蛋白血浆甘油三酯，但对空腹血糖和糖化
24、血红蛋白没有显著影响。没有显著影响。n主要的主要的C级证据：级证据：推荐每推荐每week摄取摄取2-3次鱼类食次鱼类食物以提供物以提供PUFA。n专家意见：专家意见：MUFA和和CHO占总能量的占总能量的60-70。 Protein: 10-20% Fat CHO: 80-90%ADA & EASD 推荐标准推荐标准SFA 10%PUFA 10%MUFA CHO: 60-70 %MUFA 10-15% CHO 45-60%膳食纤维膳食纤维 (Dietary Fiber, DF)v定义定义源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的非源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的非淀粉多糖淀粉
25、多糖(NSP)和木质素和木质素v分类分类 可溶性可溶性DF (Soluble DF, SDF)（果胶、树胶、植物多糖果胶、树胶、植物多糖 ）不可溶性不可溶性DF (insoluble DF, IDF)（纤维素、木质素、半纤维素）纤维素、木质素、半纤维素）大多数大多数DF的生理作用是通过产生的的生理作用是通过产生的SCFA介导的介导的关于关于DF以往研究中存在的问题：以往研究中存在的问题：u DF对血糖影响的研究尚存在诸多方法学对血糖影响的研究尚存在诸多方法学上的问题，包括：没有很好控制对照组在上的问题，包括：没有很好控制对照组在体重改变、总能量、总体脂肪含量、不同体重改变、总能量、总体脂肪含量
26、、不同糖类来源等方面的差异，因此结果难以具糖类来源等方面的差异，因此结果难以具备可比性。备可比性。 American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61 DF 与与 DMu有研究表明：摄入足够量的经选择的有研究表明：摄入足够量的经选择的可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维（soluble dietary fibers，SDF）可抑制小肠粘膜对葡可抑制小肠粘膜对葡萄糖的吸收萄糖的吸收u但无证据表明：从多种但无证据表明：从多种自然膳食自然膳食中摄取同等量中摄取同等量混合型混合型膳食纤维膳食纤维（可溶性（可溶性+不溶性膳食纤维）具有降低血
27、糖的不溶性膳食纤维）具有降低血糖的临床意义临床意义u DF由由11g/1000Kcal升至升至27g/1000Kcal之间之间均未对血糖均未对血糖和血胰岛素产生显著影响。和血胰岛素产生显著影响。u可溶性可溶性DF增至增至每日每日50 g可显著降低餐后血糖。但目前可显著降低餐后血糖。但目前难以实现。难以实现。 DF推荐量推荐量uDM的膳食纤维摄入量与普通住院病人似无不同的膳食纤维摄入量与普通住院病人似无不同u增加膳食纤维的用量要循序渐进，对老年患者尢增加膳食纤维的用量要循序渐进，对老年患者尢需慎重，对注射胰岛素者要随时观察血糖变化，需慎重，对注射胰岛素者要随时观察血糖变化，防止低血糖反应。防止低
28、血糖反应。u ADA：2035g/day或或25g/1000kcalu 我国台湾省：我国台湾省：20-35g/dayu注意：大量的注意：大量的DF是否引起糖尿病人胃肠道不耐受是否引起糖尿病人胃肠道不耐受及影响其他营养素吸收等问题均有待研究。及影响其他营养素吸收等问题均有待研究。矿物质和维生素矿物质和维生素 (Minerals and Vitamins)u对对于于能能充充分分摄摄取取平平衡衡膳膳食食(well-balanced diet)的的糖糖尿尿病病患者无需额外补充矿物质和维生素。患者无需额外补充矿物质和维生素。u目目前前仍仍无无有有力力的的临临床床证证据据证证实实补补充充适适量量的的抗抗氧
29、氧化化剂剂对对改改善预后有益。善预后有益。u 目目前前的的动动物物实实验验和和临临床床研研究究报报告告无无一一致致性性结结论论，故故ADA未将常规补充维生素和矿物质列入营养建议。未将常规补充维生素和矿物质列入营养建议。抗氧化营养素抗氧化营养素(VitE、VitC、 -胡萝卜素、胡萝卜素、Zn、Se)u 理论上，氧自由基可损伤理论上，氧自由基可损伤 -细胞而影响胰岛素分泌，导细胞而影响胰岛素分泌，导致致DM；同时，高血糖本身即可使内皮细胞在线粒体水；同时，高血糖本身即可使内皮细胞在线粒体水平上产生过多超氧化物，促使过氧亚硝基的生成，导致平上产生过多超氧化物，促使过氧亚硝基的生成，导致急性内皮细胞
30、功能不良，引起血管合并症。急性内皮细胞功能不良，引起血管合并症。u 而抗氧化营养素能预防而抗氧化营养素能预防LDL氧化修饰，降低动脉粥样硬氧化修饰，降低动脉粥样硬化的风险，对减轻化的风险，对减轻DM心血管合并症可能有益。心血管合并症可能有益。u 但在血糖控制或胰岛素分泌的改善上尚无一致性意见。但在血糖控制或胰岛素分泌的改善上尚无一致性意见。维生素维生素Eu对对9541例心血管疾病患者例心血管疾病患者 ( 其中其中38确诊为糖尿确诊为糖尿病病)，每日补充，每日补充400IU/day，持续，持续4.5年，但没有观年，但没有观察到任何显著益处。察到任何显著益处。u大规模的、安慰剂对照的临床研究显示，
31、大剂量大规模的、安慰剂对照的临床研究显示，大剂量抗氧化剂对糖尿病没有肯定性益处，却可导致腹抗氧化剂对糖尿病没有肯定性益处，却可导致腹泻、出血和毒性反应等副作用。泻、出血和毒性反应等副作用。ADA. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61 Yusuf S, et al. N Engl J Med, 2000, 342: 154-160 维生素维生素Eu目前认为维生素目前认为维生素E的作用是清除已形成的过氧化的作用是清除已形成的过氧化产物。而产物。而DM合并症的发病过程是由于内皮细胞合并症的发病过程是由于内皮细胞功能的改变，还涉及其他机制，因此须研究新的功能的改变，还涉及其他
32、机制，因此须研究新的抑制细胞内超氧化基产生的抗氧化物，如模拟抑制细胞内超氧化基产生的抗氧化物，如模拟SOD或触酶的化合物、或触酶的化合物、L-丙酰丙酰-内碱、硫辛酸等。内碱、硫辛酸等。铬铬(chromium)u铬广泛存在于自然食物中，对正常进食糖尿病人不需常规补铬。铬广泛存在于自然食物中，对正常进食糖尿病人不需常规补铬。目前的研究表目前的研究表明，大多数糖尿病人体内并不缺铬，没有证据表明对糖尿病病人补铬能改善血明，大多数糖尿病人体内并不缺铬，没有证据表明对糖尿病病人补铬能改善血糖状况及预后。糖状况及预后。 ADA. Diabetes Care, 2000, 23:47-49u分分别别在在美美国
33、国和和芬芬兰兰进进行行的的设设计计良良好好的的研研究究均均表表明明，对对正正常常进进食食的的糖糖尿尿病病人人补补充充铬没有益处铬没有益处。 ADA. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61u铬铬缺缺乏乏诊诊断断明明确确者者（如如长长期期接接受受传传统统肠肠外外营营养养者者），应应按按DRI标标准准补补铬铬。目目前前的的研研究究表表明明，大大多多数数糖糖尿尿病病患患者者体体内内并并不不缺缺铬铬，没没有有证证据据表表明明对对这这些些病病人人补补铬铬能改善血糖状况及预后能改善血糖状况及预后。 Jeejeebhoy KN, et al. Am J Clin Nutr, 1997,
34、 30:531-538u 根据根据InterSALT研究结果：研究结果：人群平均钠摄入量每日由人群平均钠摄入量每日由170mmol (10g钠盐钠盐)降至降至70mmol (4g钠盐钠盐)，收缩压均值下降，收缩压均值下降2.2mmHg；若同时补充钾，由若同时补充钾，由50mmol(1950mg)增加至增加至70mmol (2730mg)，收缩压均值下降，收缩压均值下降3.4mmHgu 我国北方地区人均每日钠盐摄入量达我国北方地区人均每日钠盐摄入量达12-18克。克。减少食盐减少食盐(钠盐钠盐)摄入摄入流行病学研究流行病学研究减少食盐减少食盐(钠盐钠盐)摄入摄入控制标准控制标准u健康成人：健康成
35、人： 每日每日6克克 (WHO标准标准)u健康成人：健康成人： 每日每日8克克 (中国标准中国标准)u DM病人：病人： 每日每日5克克 (非高血压非高血压)u DM伴高血压：伴高血压： 每日每日2-3克克u DM伴高血压伴高血压+肾病：肾病：每日每日2克以下克以下控制措施：控制措施：u 教育教育u 限制钠盐及高钠食物和调味品限制钠盐及高钠食物和调味品u 使用代用盐使用代用盐(如低钠高钾盐如低钠高钾盐)每每100克高盐食物含克高盐食物含Na+量及折合成食盐量量及折合成食盐量u 精盐：精盐： 39000 mg Na 100g 食盐食盐u 腌芥菜头：腌芥菜头： 7250 mg Na 19g 食盐食
36、盐u 酱萝卜：酱萝卜：6880 mg Na 18g 食盐食盐u 酱油：酱油：5800 mg Na 15g 食盐食盐u 榨菜：榨菜：4250 mg Na 11g 食盐食盐u 黄酱：黄酱：3600 mg Na 9g 食盐食盐u 腌雪里蕻腌雪里蕻3300 mg Na 8.5g食盐食盐u 香肠、火腿香肠、火腿 1000 mg Na 4g 食盐食盐引自食物成分表，北京：人民卫生出版社，引自食物成分表，北京：人民卫生出版社，1991血糖指数(Glucose Index, GI)血糖指数血糖指数(Glucose Index, GI)uGI(%)=某食物摄入某食物摄入2h后血糖曲线下面积后血糖曲线下面积/等等
37、量量GS摄入摄入2h后血糖曲线下面积后血糖曲线下面积 100u等量的等量的CHO摄入体内引起的血糖反应不尽摄入体内引起的血糖反应不尽相同。相同。血糖指数的国外资料血糖指数的国外资料 Jenrins, et al. Diabetes Care, 1988, 11:149 食物食物 GI(%) 食物食物 GI(%)u白面色白面色 100 土豆泥土豆泥 100 u全谷面包全谷面包 1002 土豆片土豆片 77u意大利面茶意大利面茶(煮煮15min) 45 苹果苹果 53u糙米糙米(Rice brown)81 香蕉香蕉 847u白米白米(煮煮15min)795 果糖果糖(fructose) 312 u
38、甜玉米甜玉米 8024 蔗糖蔗糖(sucrose) 892 u桔汁（纯）桔汁（纯） 67 蜂蜜蜂蜜(honey) 126部分食物的血糖指数部分食物的血糖指数( (国内资料国内资料) )u95-100%梗米、红薯、糯米、土豆泥梗米、红薯、糯米、土豆泥u90-94%小米、高粱米、蔗糖小米、高粱米、蔗糖u85-89%玉米面玉米面u80-84%燕麦面、荞麦面、香蕉、甜玉米燕麦面、荞麦面、香蕉、甜玉米u70-79%莜麦面、土豆片莜麦面、土豆片u60-69%纯桔汁纯桔汁u50-59%苹果苹果血糖指数血糖指数(GI)分级分级低低GI食物：食物： 70% 基准值：基准值：GI=100，葡萄糖，白面包，葡萄糖，
39、白面包WHO/FAO 建议在食物标签上标注建议在食物标签上标注CHO总量及总量及GI值值高高GI和低和低GI食物的主要特性食物的主要特性p 高高GI食物食物 - 基质结构极少基质结构极少 - 淀粉完全糊化淀粉完全糊化p 低低GI食物食物 - 基质密度高基质密度高 - 淀粉未糊化淀粉未糊化 - 果糖或乳糖的含量高果糖或乳糖的含量高 - 脂肪或蛋白质的含量高脂肪或蛋白质的含量高传统观点：传统观点： GI是一个衡量各种食物对血糖可能产生是一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标多大影响的指标。 但这种观点是否有足够的证据支持？但这种观点是否有足够的证据支持？不能夸大不能夸大“GI”的作用的作用N
40、IH明确提出不赞成在糖尿病病人的膳食教育和管理中使明确提出不赞成在糖尿病病人的膳食教育和管理中使用用GI这一概念。这一概念。p 各种不同的碳水化合物食物作为混合食物的一部分时，各种不同的碳水化合物食物作为混合食物的一部分时，则显示不出其血糖应答差异；则显示不出其血糖应答差异；p 之后有人测定混合膳食的之后有人测定混合膳食的GI，但：不能排除蛋白质、脂，但：不能排除蛋白质、脂肪的影响。肪的影响。p 健康人的数据不能反映糖尿病患者的情况。健康人的数据不能反映糖尿病患者的情况。p GI仅反映食物中碳水化合物的质量，并不能反映其含量仅反映食物中碳水化合物的质量，并不能反映其含量p 没有长期应用没有长期
41、应用GI作为膳食指导取得良好效果的证据。作为膳食指导取得良好效果的证据。ADA提出提出: 关于关于GI的的B级证据级证据没有充分的证据表明长期食用低没有充分的证据表明长期食用低GI食物对糖尿病患者有任何益处。食物对糖尿病患者有任何益处。 Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. DIABETES CARE, 2002血糖负荷血糖负荷(glycemic load, GL)pGL是食物是
42、食物GI值与其糖类含量的乘积。值与其糖类含量的乘积。p目前认为，目前认为，GL是定量评定某种具体食物或某总体是定量评定某种具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。p研究显示，研究显示，GL是成年人发生是成年人发生2型型DM的危险因子，的危险因子，是绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。是绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。pNHANES III的研究结果表明，高的研究结果表明，高GL与血浆低与血浆低HDL水平呈现正相关。水平呈现正相关。 Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461 对于不能
43、对于不能/不愿进食的不愿进食的DM患者患者如何解决营养问题？如何解决营养问题？糖尿病肠内营养支持糖尿病肠内营养支持 如果肠功能允许如果肠功能允许, 首选肠内营养首选肠内营养If the gut works, use it.糖尿病人的肠内营养支持适用对象适用对象p 不能经口食而胃肠道功能又允许的糖尿病患者不能经口食而胃肠道功能又允许的糖尿病患者EN配方特点配方特点p 糖类含量较低，多为复合糖糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原如淀粉和糖原)p MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至含量增高，脂肪供能比可增高至50%p 脂肪由长链脂肪由长链 (LCT)和中链甘油三酯和中链甘油三酯(MCT)提供提供
44、p 添加可溶性膳食纤维；添加可溶性膳食纤维；p 蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸 9/18/202462Dr.Kang Yu,PUMCH关于肠内营养中的MUFAWright提出用提出用MUFA替代部分替代部分CHO，观察到，观察到更好的血糖控制效果和代谢状况的改善。更好的血糖控制效果和代谢状况的改善。 Wright J. Total parenteral and enteral nutrition in diabetes. Current Opinion. Clin. Nutr. And Metabolic Care, 2000, 3:5 9/18/20
45、2463Dr.Kang Yu,PUMCH糖尿病人的肠内营养支持糖尿病人的肠内营养支持 两种类型：两种类型：p Fresubin Diabetes (瑞代瑞代) 德国德国Fresenius特点：木薯淀粉，添加可溶性特点：木薯淀粉，添加可溶性DFp Glucerna (益力佳益力佳) 美国美国Abbott特点：高特点：高MUFA(49%)，降低降低CHO供能比例供能比例(34%)， 添加可溶性添加可溶性DFp用于糖尿病和糖耐量低减用于糖尿病和糖耐量低减(IGT)病人的临床效果相似，病人的临床效果相似，均能较好地控制血糖均能较好地控制血糖 Clinical Trail of Fresubin Dia
46、betes北京协和医院，北京同仁医院，北京协和医院，北京同仁医院，2001-2002 中国临床营养杂志，中国临床营养杂志，2002,10:75-789/18/202465Dr.Kang Yu,PUMCH 食谱营养量计算及食物选择糖尿病食品交换份9/18/202466Dr.Kang Yu,PUMCH将热量转换为具体食物将热量转换为具体食物-采用采用“食物交换份食物交换份”设计食谱设计食谱(1)谷谷 类类每份每份 25克克 (半两半两) 提供提供 90 kcal蔬菜类蔬菜类每份每份 500克克提供提供 90 kcal 水果类水果类每份每份 200克克提供提供 90 kcal 大豆类大豆类每份每份
47、25克克提供提供 90 kcal 奶制品奶制品每份每份 160克克提供提供 90 kcal 肉蛋类肉蛋类每份每份 50克克提供提供 90 kcal 硬果类硬果类每份每份 15克克提供提供 90 kcal 油脂类油脂类每份每份 10克克提供提供 90 kcal每每日日应应摄摄入入这这些些食食物物每每份份均均提提供供90千千卡卡采用采用“食物交换份食物交换份”设计食谱设计食谱(2)-确定总份数及主确定总份数及主食量食量总热量总热量90kcal=总份数总份数1200 kcal14份份主食主食3两两占占6份份1300 kcal15份份主食主食3.5两两占占7份份1400 kcal16份份主食主食4两两
48、占占8份份1500 kcal17份份主食主食4.5两两占占9份份1600 kcal18份份主食主食5两两占占10份份1700 kcal19份份主食主食5.5两两占占11份份1800 kcal20份份主食主食6两两占占12份份1900 kcal21份份主食主食6.5两两占占13份份2000 kcal22份份主食主食7两两占占14份份采用采用“食物交换份食物交换份”设计食谱设计食谱(3)-确定副食量确定副食量u 蔬菜蔬菜+水果水果500克克占占1份份u 肉肉+豆制品豆制品3两两占占3份份u 蛋类蛋类50克克占占1份份u 奶类奶类250克克占占1.5份份u油脂油脂+硬果硬果20克克占占2份份采用采用
49、“食物交换份食物交换份”设计食谱设计食谱(4)-相似营养素含量食物间互换相似营养素含量食物间互换u25克大米克大米/面粉面粉=100克马铃薯克马铃薯u 25克大米克大米/面粉面粉=200克水果克水果u 500克绿叶蔬菜克绿叶蔬菜=200克胡萝卜克胡萝卜=100克芋头克芋头u 10克植物油克植物油=25克花生米克花生米=25克葵花籽克葵花籽u 50克瘦肉克瘦肉=60克鸡蛋克鸡蛋=50克豆腐干克豆腐干=100克豆腐克豆腐注：以上均为生重，与熟重互换关系：注：以上均为生重，与熟重互换关系：u 50克大米克大米=130克米饭克米饭u 50克面粉克面粉=75克馒头克馒头如何吃水果如何吃水果u水果口感好，
50、还能补充大量维生素、果酸和矿物质水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质u患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量u血血糖糖控控制制平平稳稳时时(餐餐后后2小小时时血血糖糖在在180mg/dl以以下下)，HbA1c(在在7.5%以下以下)可以选用水果可以选用水果u应应将将水水果果的的热热量量计计入入每每日日总总热热能能之之内内，选选用用时时减减去去相相应应的的碳碳水水化合物的量化合物的量u吃吃水水果果最最好好在在两两餐餐之之间间做做加加餐餐用用，既既不不至至于于血血糖糖太太高高，又又能能防防止低血糖发生止低血糖发生u水水果果中中西西瓜瓜、苹苹果果
51、、梨梨、桔桔子子、弥弥猴猴桃桃等等含含糖糖量量相相对对较较低低，而而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高的水果应适量香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高的水果应适量总结营养治疗的新进展总结：总结：营养治疗的变化特点营养治疗的变化特点u 单纯控制单纯控制“糖糖”控制总能量控制总能量(产热营养素产热营养素)u 单纯控制血糖同时控制血脂、血压等单纯控制血糖同时控制血脂、血压等u 仅关注脂肪的仅关注脂肪的“量量”同时关注脂肪的同时关注脂肪的“质质”u 选择选择“低低GI”食物选择低食物选择低GL食物食物u 主食固定法食品交换份主食固定法食品交换份u 单纯关注体重同时关注人体组成单纯关注体重同时关注人体组成u 理想体重合理体重理想体重合理体重u 能能“吃饭吃饭”的病人不能吃饭的病人的病人不能吃饭的病人u 单纯营养治疗建立良好的生活方式单纯营养治疗建立良好的生活方式谢谢各位！谢谢各位！Thank you very much for your attentionDr.Kang YuDept of Clinical NutritionPUMC HospitalPUMC & CAMSBeijing,100730, CHINA9/18/202474Dr.Kang Yu,PUMCH
