临床学法发展性指导与实践课件

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1、临床学法发展性指导与实践临床学法发展性指导与实践20072007年年7 7月月救龟故事的启示救龟故事的启示（一）事由（一）事由格洛丽亚格洛丽亚. .斯坦姆是女权主义运动的斯坦姆是女权主义运动的一位领导者兼作家。学生时代的经历：一位领导者兼作家。学生时代的经历：“在考察中，蜿蜒的康涅狄格河畔，发现了在考察中，蜿蜒的康涅狄格河畔，发现了一只巨大的乌龟趴在一段路的护堤上。它一只巨大的乌龟趴在一段路的护堤上。它显然是从河里爬出来的，经过一段土路才显然是从河里爬出来的，经过一段土路才到了现在这个地方，还在前进，随时有被到了现在这个地方，还在前进，随时有被汽车压死的危险。汽车压死的危险。”“同是地球生物，

2、帮助它责无旁同是地球生物，帮助它责无旁贷，连扛带拽，把它从路障上带回岸贷，连扛带拽，把它从路障上带回岸边。期间，它不断愤怒地想咬我一口。边。期间，它不断愤怒地想咬我一口。”“当我正要把它推回河里时，地当我正要把它推回河里时，地理学教授走过来说：理学教授走过来说：你知道，为了你知道，为了在路边泥里产卵，它可能花了一个月在路边泥里产卵，它可能花了一个月的时间才爬上公路，结果你要把它推的时间才爬上公路，结果你要把它推回河里去！回河里去！”（二）感慨（二）感慨“当时懊恼极了。不过，在后来的当时懊恼极了。不过，在后来的岁月里发现那是我人生中生动的一课。岁月里发现那是我人生中生动的一课。它时刻提醒我不要犯

3、主观臆断的错误。它时刻提醒我不要犯主观臆断的错误。不管你是激进还是保守，在事关不管你是激进还是保守，在事关乌龟乌龟的决断时，都不要忘记征求乌龟自己的决断时，都不要忘记征求乌龟自己的意见。的意见。”摘自摘自05-2-2805-2-28环球时报环球时报 黄国明黄国明一、导学的基本方针一、导学的基本方针跨越脑科学与教育间的鸿沟跨越脑科学与教育间的鸿沟（一）开发脑矿是宗旨（一）开发脑矿是宗旨 1 1、错过学习周期有机会重新学习技能，、错过学习周期有机会重新学习技能，重新定型神经网络。重新定型神经网络。 2 2、大多数青少年的行动都没有将其能、大多数青少年的行动都没有将其能力推至极限。力推至极限。 3

4、3、在最强有力的情境支持（教师、指、在最强有力的情境支持（教师、指导者、文本、导者、文本、CALCAL）下才能达到最佳水平。）下才能达到最佳水平。（二）学习支持是关键（二）学习支持是关键 1 1、适时地在技能水平最佳时锦上添、适时地在技能水平最佳时锦上添花。花。 2 2、培养没有支持条件下的实践锻炼、培养没有支持条件下的实践锻炼和经验积累。和经验积累。 3 3、学习高原期的困难克服指导。、学习高原期的困难克服指导。二、导学的组织实施二、导学的组织实施（一）目标设置的递进（一）目标设置的递进 1 1、第一层次第一层次 取得心理上的沟通；取得心理上的沟通； 2 2、第二层次第二层次 完成价值上的认

5、同；完成价值上的认同； 3 3、第三层次第三层次 实现哲学上的思辨。实现哲学上的思辨。（二）学习行为的联动（二）学习行为的联动1 1、用耳、用耳 你听到的，留住你听到的，留住5%5%；2 2、张嘴、张嘴 你讨论的，留住你讨论的，留住40%40%；3 3、动手、动手 你实施的，留住你实施的，留住70%70%。 （三）导学改革的原则（三）导学改革的原则 1 1、整体安排整体安排 几门学科同时进行，可以互相促进，几门学科同时进行，可以互相促进，形成整体优势。形成整体优势。 2 2、组织自学、组织自学 组织学生自学，要安排组织学生自学，要安排“启发、自启发、自读、质疑，讨论、小结读、质疑，讨论、小结”

6、等教学环节。等教学环节。 3 3、有机渗透、有机渗透 指导不可游离在教学内容之外孤指导不可游离在教学内容之外孤立地进行，要寻找恰当的渗透点，力立地进行，要寻找恰当的渗透点，力求做到有机、有度、有效。求做到有机、有度、有效。 4 4、注重运用、注重运用 将方法转化为解决问题的能力要将方法转化为解决问题的能力要经过经过“领悟领悟尝试尝试运用运用总结总结 反复实践反复实践”这样几个环节。这样几个环节。 5 5、因人而异、因人而异 既要有统一要求，又要因人而异，既要有统一要求，又要因人而异，要善于发现学生中自己创造的一些好的要善于发现学生中自己创造的一些好的方法，并且组织学生交流。方法，并且组织学生交

7、流。 6 6、同步改革、同步改革 掌握学法要以改革教法为前提，改掌握学法要以改革教法为前提，改革教法又要落脚在让学生掌握学法上。革教法又要落脚在让学生掌握学法上。三、导学模式提炼三、导学模式提炼（一）认知学习领域指导（一）认知学习领域指导1 1、循环学习法、循环学习法 循环学习法是以人类记忆规律为循环学习法是以人类记忆规律为依据的。依据的。18851885年德国心理学家艾宾浩年德国心理学家艾宾浩斯研究发现：遗忘具有先快后慢的规斯研究发现：遗忘具有先快后慢的规律。律。2 2、纲要学习法、纲要学习法 前苏联著名教育家沙塔洛夫摸索出的前苏联著名教育家沙塔洛夫摸索出的一条有效的学习途径。它要求学生将教

8、材一条有效的学习途径。它要求学生将教材内容组织内容组织 加工成系统的知识图表或提纲加工成系统的知识图表或提纲来组织自己的学习活动，以增强对所学知来组织自己的学习活动，以增强对所学知识的记忆和加深对重识的记忆和加深对重 点和难点的理解。点和难点的理解。医学思维方法特征医学思维方法特征1 1、个体性、个体性2 2、动态性、动态性3 3、时间性、时间性4 4、概然性、概然性5 5、医患互动性、医患互动性3 3、程序学习法、程序学习法 程程序序学学习习法法由由美美国国心心理理学学家家斯斯金金纳纳所所创创。SQ3RSQ3R学学习习法法就就是是一一种种程程序序学学习习法法。它它包包括括纵纵览览(surve

9、y)(survey)；提提问问(question)(question)；阅阅读读(read)(read)；复述；复述(repeat)(repeat)；复习；复习(review)(review)。 下一步下一步解释解释问题问题解答解答确认确认上一步上一步( (刺激刺激) )( (反应反应) )( (强化强化) )正答正答误答误答4 4、发现学习法、发现学习法 主要指通过独立学习与思考过程，从主要指通过独立学习与思考过程，从所学材料中探寻问题、发现规律、掌握原所学材料中探寻问题、发现规律、掌握原则。学习者所则。学习者所“发现发现”的多数是前人已总的多数是前人已总结出来的东西，但通过自己的思考比从他

10、结出来的东西，但通过自己的思考比从他人那里接受的效果好，理解得会更深，记人那里接受的效果好，理解得会更深，记忆得会更牢。忆得会更牢。 （1 1）质质疑疑：学学习习常常常常是是解解决决问问题题的的过过程程。求求知知欲欲常常从从质质疑疑开开始始。人人们们提提出出好好奇奇的的问问题题后后，就就要要去去解解决问题，寻求问题的答案。决问题，寻求问题的答案。 （2 2）理解：凡是自求学习的结理解：凡是自求学习的结果，自己在思考时有序化、结构化、果，自己在思考时有序化、结构化、简明化，方能理解事务与现象。简明化，方能理解事务与现象。 （3 3）创造：创造：德国数学家高斯在德国数学家高斯在小学念书时，要解决小

11、学念书时，要解决“1+2+3+“1+2+3+ +98+99+100= +98+99+100=？”的问题，他能用的问题，他能用组组 合法代替累加法，迅速准确地求合法代替累加法，迅速准确地求得其和为得其和为50505050。 （二）临床技能领域指导（二）临床技能领域指导1 1、PBL (Problem Based Learning)PBL (Problem Based Learning)（1 1）PBLPBL的医学背景的医学背景 医学是一门应用性学科（或称作科学医学是一门应用性学科（或称作科学的技艺），是一种解释证据和把证据应用的技艺），是一种解释证据和把证据应用到现实生活，以及正确运用批判性思维

12、和到现实生活，以及正确运用批判性思维和经验的技巧。经验的技巧。 技能训练技能训练 一种能适应反馈，一种能适应反馈，并能成为常规的有组织活动。即不并能成为常规的有组织活动。即不仅学习常规，并把知识理解和技能仅学习常规，并把知识理解和技能应用到新的和不熟悉的环境中去。应用到新的和不熟悉的环境中去。 怎样把这些同临床实践联系起来？怎样把这些同临床实践联系起来？ 限定疾病的范围；限定疾病的范围； 对疾病作出诊断；对疾病作出诊断； 评价对具有不同治疗选择的特殊病例评价对具有不同治疗选择的特殊病例实施干预措施以后的可能结果；实施干预措施以后的可能结果； 根据这些信息作出临床处理的决定。根据这些信息作出临床

13、处理的决定。 批判思维批判思维 临床实践中普遍存在的不肯临床实践中普遍存在的不肯定性，需要通过案例教学的引导，定性，需要通过案例教学的引导，以及临床前期和临床期界限模糊的以及临床前期和临床期界限模糊的学习目标，让学生充分重视经验和学习目标，让学生充分重视经验和实例的积累，以便为发展批判性思实例的积累，以便为发展批判性思维的研究能力打下基础。维的研究能力打下基础。 （2 2） PBLPBL的操作方法的操作方法学生学习时以一个实际（或学生学习时以一个实际（或模式）的临床问题为起点。模式）的临床问题为起点。由此问题带出一系列相关的由此问题带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题。基础知识和临床技

14、巧方面的问题。 学生在归纳后，分头查阅学生在归纳后，分头查阅有关的参考书和文献，寻找答案。有关的参考书和文献，寻找答案。 学生再次碰头时，把查到学生再次碰头时，把查到的信息与众人共享互相补充，最终的信息与众人共享互相补充，最终得到各个问题的满意答案。得到各个问题的满意答案。 （3 3） PBLPBL的辅助措施的辅助措施 讲座。讲座。 基本信息技术培训。基本信息技术培训。 各传统基础学科的实验课。各传统基础学科的实验课。 基本临床技能的训练。基本临床技能的训练。 开设选修课。开设选修课。2 2、PCMLPCML（Problem-Oriented Clinical Problem-Oriented

15、 Clinical Medicine LearningMedicine Learning） 典型病例引导的临床医学专业课典型病例引导的临床医学专业课程学习，是以课前见习程学习，是以课前见习教材自学教材自学课堂讨论课堂讨论实践操作实践操作病例病例报告报告考核评价为学习步骤和顺序，考核评价为学习步骤和顺序，使专业理论和临床实践紧密结合的一使专业理论和临床实践紧密结合的一种重要学习形式。种重要学习形式。（三）服务态度领域指导（三）服务态度领域指导1 1、情境学习法原理、情境学习法原理（1 1）基于情境的行动：通过情境行动的反）基于情境的行动：通过情境行动的反思构建临床操作与思维的交替。思构建临床操作

16、与思维的交替。（2 2）主动的边缘参与：关注学习者参与实）主动的边缘参与：关注学习者参与实践，与专家、同伴的互动。践，与专家、同伴的互动。（3 3）实践共同体的构建：从共同体的边缘）实践共同体的构建：从共同体的边缘向专业和人文氛围的中心移动。向专业和人文氛围的中心移动。2 2、跨文化医护服务实践指导、跨文化医护服务实践指导（1 1） 让病人选医护行使就医权力让病人选医护行使就医权力 实施方法。实施方法。 资资料料介介绍绍：门门诊诊各各科科医医生生专专长长、病病区区医医疗疗小小组组成成员员介介绍绍和和选选取取流流程程上上墙上网。墙上网。 导导医医咨咨询询：把把初初诊诊的的“外外行行”病病人引到人

17、引到“内行内行”的医生面前就诊。的医生面前就诊。 经经济济调调节节：体体现现不不同同级级别别医医院院、不同职别的医疗技术水平的劳务价值。不同职别的医疗技术水平的劳务价值。 引引入入竞竞争争：医医护护收收入入与与工工作作效效益益挂钩，使挂钩，使“病人选医护病人选医护”不流于形式。不流于形式。 接接诊诊限限量量：确确保保医医护护质质量量的的时时间间和精力投入，急诊病人实施首诊负责。和精力投入，急诊病人实施首诊负责。 问题对策。问题对策。 规规避避选选择择盲盲目目性性：加加强强分分诊诊、完完善善设设施施，引导病人了解病情，合理选择医护。引导病人了解病情，合理选择医护。 重重视视医医疗疗特特殊殊性性：

18、根根据据专专业业特特点点和和特特定定设备运用范围界定病人选择面。设备运用范围界定病人选择面。 防防止止择择医医失失衡衡性性：合合理理编编配配医医疗疗组组团团队队，明确传帮带职责，加强后备医护力量培养。明确传帮带职责，加强后备医护力量培养。2 2、开辟绿色通道规避医疗风险、开辟绿色通道规避医疗风险 （1 1） 目标要求。目标要求。 安全、畅通、规范、高效。安全、畅通、规范、高效。 （2 2） 保障措施。保障措施。 设施施保保证：配配置置先先进、有有效效的的设备，开辟急，开辟急诊无障碍通道。无障碍通道。 技技术保保证：加加强强急急救救队伍伍的的培培训，配，配备经验丰富的急丰富的急诊机机动团队。 制

19、制度度保保证证：给给予予绿绿色色通通道道特特殊殊政政策策，病病人人生生命命高高于于一一切切，不不受受经经济济因素干扰。因素干扰。 信信息息畅畅通通：医医务务人人员员在在最最短短时时间间获获得得诊诊疗疗信信息息，在在第第一一时时间间有有效效救救治。治。 3 3、医院健康教育构筑群体医学、医院健康教育构筑群体医学 （1 1）遵循原则。）遵循原则。 科科学学性性：正正面面宣宣传传和和反反面面举举例例都都要要实实事事求求是是，符符合合人人们们认认识识思思维维和和记忆发展规律。记忆发展规律。 针针对对性性：适适应应不不同同性性别别、年年龄龄、职职业业和和文文化化背背景景人人群群对对卫卫生生保保健健的的认

20、认识和需求。识和需求。 启启发发性性：自自觉觉的的健健康康意意识识和和卫卫生生习习惯养成不能靠强制性的行为矫正手段。惯养成不能靠强制性的行为矫正手段。 直直观观性性：运运用用多多媒媒体体教教育育技技术术既既有有利利于于提提高高接接受受者者兴兴趣趣和和理理解解，又又形形象象简简捷捷有效。有效。 群群众众性性：以以健健康康为为中中心心，面面向向全全社社会的人群，提高全民的健康素质水平。会的人群，提高全民的健康素质水平。 （2 2）分）分类实施。施。 病病人人健健康康教教育育：对象象是是病病人人及及其其家家属，根据病人的需求开展。属，根据病人的需求开展。 医医护人人员教教育育：是是岗位位培培训的的有

21、有机机组成部分，以言成部分，以言传身教影响病人行身教影响病人行为。 社社会会健健康康教教育育：通通过报刊刊专栏、电台台电视台台节目和科教目和科教电影影发行覆盖社会。行覆盖社会。 4 4、沟通刚性制度全程柔性服务、沟通刚性制度全程柔性服务 （1 1）全程沟通。）全程沟通。 入入院院谈谈话话制制：责责任任医医护护人人员员在在规规定定时时间间内内深深入入介介绍绍住住院院注注意意事事项项、诊治方案和流程。诊治方案和流程。 过过程程沟沟通通制制：让让病病人人共共同同参参与与诊诊疗疗过过程程，了了解解康康复复预预后后，听听取取家家属属意意见见和建议。和建议。 出出院院沟沟通通制制：从从康康复复处处方方、疗

22、疗效效反馈、服务需求等多方面沟通。反馈、服务需求等多方面沟通。 跟跟踪踪随随访访制制：医医患患交交往往的的外外延延桥桥梁梁是是随随访访，既既是是沟沟通通需需要要还还是是临临床床科科研研资料。资料。 （2 2）现实意意义。 体体现医学模式和服医学模式和服务模式模式转变的需要。的需要。 有利于提高病人有利于提高病人满意度意度, ,减少医患减少医患纠纷。 顺应循循证医学医学发展需求展需求, ,提高提高诊疗效果。效果。 （3 3） 社区定向医学服务指导社区定向医学服务指导 以社区定向的课程：在有限程度以社区定向的课程：在有限程度上安排一定时间的社区实践服务；上安排一定时间的社区实践服务； 以社区定向的

23、教育：作为社区卫以社区定向的教育：作为社区卫生队伍的一员，广泛参与社区实践；生队伍的一员，广泛参与社区实践； 以社区为基础学习：指导学生以社区为基础学习：指导学生同某一家庭建立联系，进行卫生保健同某一家庭建立联系，进行卫生保健系统随访；系统随访； 以社区为基础的教育计划：以以社区为基础的教育计划：以培养社区医生或家庭医生为目标。培养社区医生或家庭医生为目标。发展性医学人才培养发展性医学人才培养 新手新手 入门入门 胜任胜任 熟练熟练 专家专家。 四、学力评价体系四、学力评价体系（一）学力系统动态流程（一）学力系统动态流程临床医学生临床医学生临床医学生临床医学生学力的潜在状态与发挥水平学力的潜在

24、状态与发挥水平学力的潜在状态与发挥水平学力的潜在状态与发挥水平学力评价学力评价学力评价学力评价自我调节与咨询教育自我调节与咨询教育自我调节与咨询教育自我调节与咨询教育偏差偏差偏差偏差 偏差偏差偏差偏差学习社会化学习社会化学习社会化学习社会化高等医学教育高等医学教育高等医学教育高等医学教育医学医学医学医学发展发展发展发展社会社会社会社会发展发展发展发展（二）评价系统结构设计（二）评价系统结构设计德德德德育育育育水水水水平平平平评评评评价价价价智智智智育育育育水水水水平平平平评评评评价价价价体体体体育育育育水水水水平平平平评评评评价价价价学学学学习习习习适适适适应应应应状状状状态态态态评评评评价价

25、价价心心心心身身身身素素素素质质质质状状状状态态态态评评评评价价价价学力发挥水平评价学力发挥水平评价学力发挥水平评价学力发挥水平评价学力潜在状态评价学力潜在状态评价学力潜在状态评价学力潜在状态评价认知领域认知领域认知领域认知领域技能领域技能领域技能领域技能领域情感领域情感领域情感领域情感领域临床医学生学力评价临床医学生学力评价临床医学生学力评价临床医学生学力评价（三）评价系统内部分析（三）评价系统内部分析1 1、德育水平评价。、德育水平评价。（1 1）思想政治规范。）思想政治规范。（2 2）团队精神规范。）团队精神规范。（3 3）业务学习规范。）业务学习规范。（4 4）医疗道德规范。）医疗道德规范。2 2、智育水平评价。、智育水平评价。（1 1）临床思维领域。）临床思维领域。（2 2）实践技能领域。）实践技能领域。（3 3）专业态度领域。）专业态度领域。3 3、身心素质评价。、身心素质评价。（1 1）体质胜任状态。）体质胜任状态。（2 2）人体生态节律。）人体生态节律。（3 3）气质类型评价。）气质类型评价。（4 4）人格特征类型。）人格特征类型。4 4、学习适应评价。、学习适应评价。（1 1）学习气氛评价。）学习气氛评价。（2 2）学习方法评价。）学习方法评价。T Th ha an nk ks s f fo or r l li is st teneni in ng!g!