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1、护理核心制度在等级医院评审中的培训护理部护理部王芳王芳新标准、新方法新标准、新方法n n一：整体性、系统性一：整体性、系统性1 1；全面了解医院的运行情况；全面了解医院的运行情况2 2；追踪检查方法：变；追踪检查方法：变“ “点点” ”为为“ “网网” ”、不断拓展、不断拓展3 3；重点检查系统中、管理中存在的问题；重点检查系统中、管理中存在的问题二：随机性、全面性二：随机性、全面性传统法、访谈法、追踪法 每个条款一追到底、难以弄虚作假每个条款一追到底、难以弄虚作假三：三：PDCAPDCA在检查中充分体现在检查中充分体现四：重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况四：重点检查核心制度的落实、掌握
2、、知晓情况五优质护理的内涵：改模式五优质护理的内涵：改模式【排班模式、应急班、【排班模式、应急班、电话通畅、超过电话通畅、超过3030个病人或有报病危、重的病人不容许个病人或有报病危、重的病人不容许单人值班】单人值班】、重临床、建机制、重临床、建机制【能级对应、绩效、优质【能级对应、绩效、优质护理内涵问主任、医生；查台账及日期】护理内涵问主任、医生；查台账及日期】我院的护理质控体系为三级我院的护理质控体系为三级一级科室质控员、护士长【每周】二级：科护士长【每月】三级：护理部质控小组【每季度】红星医院护士长群号：9442596n n各级人员访谈内容各级人员访谈内容各级人员访谈内容各级人员访谈内容
3、n n1. 1.护理部主任：护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。核方案垂直管理方案、护士分层培训等。n n2. 2.各级护士长：各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等资质认定、调配方案、培训等n n3. 3.各能级护士：各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病核心制
4、度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等n n4. 4.科主任及医生：科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度优质护理工作、对护理工作的满意度等等n n5. 5.病人、家属：病人、家属：满意度、感受、陪护等满意度、感受、陪护等护理核心制度护理核心制度n n一、护理质量管理制度n n二、病区管理制度、n n三、抢救工作制度n
5、n四、分级护理制度n n五、护理交接班工作制度n n六、查对制度n n七、给药制度n n八、护理查房制度n n九、健康教育制度n n十、护理会诊制度n n十一、病房消毒隔离管理制度n n十二、护理安全管理制度n n十三、护理安全（不良事件）报告和管理制度n n十四、术前访视、术后回访制度交接班制度分级护理制度查对制度安全输血制度交接班制度一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作n二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。n n三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情
6、况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 n n四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责【如前几年一家医院2名护士交接时没有床头交接病人，交班人离开后接班者才发现一病人已死亡】。 n n五、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责
7、修改并签名。 n n六、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。 n n七、交班内容 n n(一)病人总数：出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。 n n(二)医嘱执行情况：重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。 n n(三)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 n n(四)常备：贵重、毒、麻、精神药品及抢救
8、药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。 n n(五)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。分级护理 制度护士应当遵守临床护理技术护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工计划，按照护理程序开展护理工作。作。护士实施的护理工作包括：护士实施的护理工作包括：n n（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；n n（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；n n（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；n
9、 n（四）提供护理相关和健康指导。n n对特级护理患者的护理包括以下要点：n n（一）严密观察患者的病情变化，监测生命体征n n（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。n n（三）根据医嘱，准确测量出入量。n n（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n n（五）保持患者的舒适和功能体位；n n（六）实施床旁交接班。 护理质控要求【病员一览表及床头卡以特护、一、二、三级护理标记、社保诊断牌左上角、床头卡右上角】、过敏等标识表示。将病人安置在病室、需带腕带标识的病人有【主要针对主要针对 ICU、新生儿科（室）、新生儿科（室），手术室
10、、急诊室等重点科室，以及，手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等者等 】根据病情做好护理评估【如坠床、跌倒、压疮】并悬挂标示、一周后复评、悬挂标示是一种动态的管理。n n，【查入院评估单及专科评估、询问责任护士、病人掌握情况、】责任护士要做到了解病人的九知道：即姓名、床号、病情、诊断、治疗、护理、饮食、病人的阳性检查结果及心理状态；【以上给病人指导的健康知识来源是科室护理业务学习、检查护士长的台账；是什么途径就去拓展】做到三短（头发、胡须、指甲短）、六洁（口腔、手足、头发
11、、皮肤、会阴、床单位清洁）；预防合并症发生；n n导管清洁、通畅、消毒及更换（查置管时间）n n做好健康教育：健康教育：专科化、分时段完成、检查、效果、教育方法、教育内容、有专科化的健康教育的材料（询问病人知晓情况 如骨科病人合并糖尿病、呼吸系统的合并高血压、如低脂、低盐饮食2克是多少）心肺复苏问并发症如肋骨骨折、气胸等n n昏迷病人要采取安全保护措施，协助咳痰，保持呼吸道通畅，防止窒息（ 查吸痰器的使用、心电监护仪、的使用）； 药品管理药品管理：各种备药目录并合理、审批表、高风险、易混淆、常规备用、毒麻药、贵重药、化疗药、胰岛素注射、冰箱药、病人口服药、自备药等的管理、药品交接、药盒处理、抢
12、救车管理。【1：如微量泵、多通道不能使用高危药品以及所有使用高危药品必须有巡视单】n n不良事件上报及处理不良事件上报及处理：有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生原因分析【如是个人或系统的原因】整改措施效果数据【如半年或一年的数据分析】。危危急值报告急值报告：危急值范围【各科的危急值及上下限、如血糖、血钾、血脂、心电监护仪的参数等】、报告流程、记录、处理、培训、知晓、n n应急预案：应急预案：计划落实、发生火险应急预案提问员工如何处理 培训 计划签到效果（有培训、有演练、能知晓）、护士基础生命支持（BLS.HE）和心肺复苏（CPR）的培训规定及记录。n n 仪器设备管理：仪器设备
13、管理：各种仪器设备清单、使用说明书、检修时间、备用状态、物表消毒、校对时间如年、月、日、时、分（电子血压计、便携式血糖仪管理）n n 患者身份确认：患者身份确认：查对制度完善实地查看执行情况 预设问题提问 督导检查记录问题分析整改 抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等洗手洗手：医生、护士、保洁人员、洗手时间、洗手部位、正确率、重点科室洗手设施【特别查病危、重病人在晨间交接班翻身后】。n n绩效考核：绩效考核：绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一线倾斜、抽查两个科室某月绩效分级护理分级护理：体现专科化、细化、公示、病人和家属知晓率、与病情符合程度。 排班模式：班
14、次名称、责任包干、不超过8人、能级对应、体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班、节假日值班督查。岗位管理岗位管理：岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责 n n对一级护理患者的护理包括以下要点：n n（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；n n（二）根据患者病情，监测生命体征；n n（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；n n（五）提供护理相关的健康指导。护理要求：n n1小时巡视病房一次（去年南京某儿童医院原本是告医生的
15、，但是后来调录像晚、夜班护士没有按照护理级别巡视病人，负有连带责任 ）n n保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染。n n根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；n n保持患者三短六洁和床单位整洁，根据病情进行口腔护理、皮肤、会阴护理等。n n对二级护理患者的护理包括以下要点：n n（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；n n（二）根据患者病情，测量生命体征；n n（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；n n（五）提供护理相关的健康指导。n n对三级护理患者的护理包括以下要点：n n（一）每3小时巡视患者，观
16、察患者病情变化；n n（二）根据患者病情，测量生命体征；n n（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；n n（四）提供护理相关的健康指导。n n护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 （并登记在医护沟通本上 ）查对制度n n1医嘱查对制度医嘱查对制度n n （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。n n （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对， （班班查对、夜班查晚班（班班查对、夜班查晚班 ）每周定期大核对一次，每次核对均签全名。n n（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由两人核对后方可执行，并暂保留
17、用过的空安瓿。n n 2服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液查对制度n n （1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。如输液双卡签字、所以的皮试结果均要双签字n n 三查：备药前查、备药中查、备药后查。n n 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。n n （2）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。n n （3）摆药后必须经第二人核对方可执行。n n （4）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，为保持良好药效，溶解后不得放置时间太久。一次使用多种药物时，要注
18、意配伍禁忌。n n3输血查对制度输血查对制度n n （1）查采血日期共查血袋有无破裂，血液有无凝血块或溶血。n n （2）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。n n （3）输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。n n （4）输血完毕应保留血袋24 h，以备必要时送检。n n n n4 4手术患者查对制度：手术患者查对制度：手术患者查对制度：手术患者查对制度：【3 3方核查制度方核查制度方核查制度方核查制度：麻醉实施：麻醉实施：麻醉实施：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前；因为前几年前、手术开始前、患者离开手术室前；因为前几年
19、前、手术开始前、患者离开手术室前；因为前几年前、手术开始前、患者离开手术室前；因为前几年全国多家医院发生多起将手术部位搞错的事故】全国多家医院发生多起将手术部位搞错的事故】全国多家医院发生多起将手术部位搞错的事故】全国多家医院发生多起将手术部位搞错的事故】n n （1 1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。【特别是手术部位的标识、腕带等】【特别是手术部位的标识、腕带等】n n （2 2）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过）查手术名称、配血报告、术前用药、药
20、物过敏试验结果等。敏试验结果等。n n （3 3）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。齐全。n n （4 4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝计、器械的数目是否与术前相符。垫、纱布、缝计、器械的数目是否与术前相符。n n （5 5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。对后，再填写病理检验单送检。安全输血制度 n n 根据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制度，取血查对制度，输血查对制度。n n1、抽血交叉
21、配血查对制度：n n（1）认真核对交叉配血单，患者血型检验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。n n（2）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。n n（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病历（号）、床号、患者的姓名、字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。n n（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。n n（5）抽血时若对检验单与患者身份有疑问，应与主管医生，当班高年资护士重新核对，不能在错误检验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。n n2、取血查对制度：n n到血库取血时，应认真
22、核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期、以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。n n3、输血查对制度：n n（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量：核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。n n（2）输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血，凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在
23、室温放置时间不宜过长。n n（3）输血时，由工作医护人员（携带病历及交叉配血单）共同对患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。n n 输血管理输血管理：输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录【三个节点：开始时间、量、输血者、2名核对者、中滴速、观察的结果、是否有不良反应、后结束时间、血袋的处理当天必须送血库】、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标示明确。n n（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输液管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血管，再继续输注另外的血袋，输血期间，密切巡视患者有无输血反应。n n（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。另外将输血卡保存在科室输血登记本上。
