危重病人的发现与处理课件

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1、危重病人的发现与处理危重病人的发现与处理乐清市第三人民医院高旭海一、病情危重的征象一、病情危重的征象ABCDE法法A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）（一）气道评估（Airwayassessment）氧是生命之源气道是氧气进入的门户气道梗阻的体征打鼾辅助呼吸肌运动喘鸣胸廓反常运动吸气性呼吸困难发绀谵妄（低氧）三凹征最危急的是急性会厌炎最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大呼吸支持治疗氧气治疗氧气治疗人工气道的

2、建立与管理人工气道的建立与管理机械通气机械通气胸部物理治疗胸部物理治疗痰液引流痰液引流气溶胶吸入气溶胶吸入呼吸支持技术是危重症医学中呼吸支持技术是危重症医学中最重要的治疗手段之一最重要的治疗手段之一人工气道人工气道有创有创无创无创途途径径与与方方式式口咽管口咽管/鼻咽管鼻咽管气管插管气管插管/喉罩喉罩经鼻经鼻/经经口口明视明视/暗暗插插气管切开（有创）气管切开（有创）环甲膜穿刺环甲膜穿刺（有创）（有创）适应症适应症窒息或心跳呼吸骤停窒息或心跳呼吸骤停呼吸衰竭呼吸衰竭PO25060mmHg60mmHg任何原因引起的自主呼吸障碍任何原因引起的自主呼吸障碍任何原因引起的呼吸保护反射任何原因引起的呼吸

3、保护反射气道梗阻气道梗阻需作气道冲洗时需作气道冲洗时气管插管禁忌症气管插管禁忌症喉头水肿喉头水肿气道急性炎症气道急性炎症咽喉部水肿咽喉部水肿胸主动脉瘤压迫气管胸主动脉瘤压迫气管颈椎损伤颈椎损伤严重出血严重出血（二）呼吸评估（Breathingassessment）（1）呼吸运动（2）呼吸节律（3）呼吸频率（4）SpO2、自然呼吸气道压力：吸气期、呼气期肺泡的通气/血流比（V/Q）0.8RR：HR1：5、异常呼吸呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。异常呼吸的观察异常呼吸异常呼吸分分 类类频率异常频率异常

4、呼吸过速、呼吸过慢深度异常深度异常呼吸过度、呼吸浅快性质异常性质异常节律异常节律异常潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼吸声音异常声音异常蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸形式异常形式异常胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强呼吸频率呼吸频率可初步判断病情呼吸频率病情12,20次/分正常2025次/分轻症2530次/分重症3035次/分危症40次/分濒死呼吸节律深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变长吸式呼吸 吸23次,

5、呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸、呼吸困难、呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至

6、出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念（2）危重指征 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句不能说话辅助肌参与颈静脉怒张 奇脉四凹征 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描（3）体会要点最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸

7、最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS)1991年ACCP/SCCM讨论会上提出T38或T36HR90次/分R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg)WBC12109/L或WBC4109/L具备以上4项中2项或以

8、上即可判断发生了SIRS。呼吸异常是最敏感的生命体征呼吸异常是最敏感的生命体征通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件进行比较发现呼吸异常为最高。最危急窒息、张力性气胸等喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断、SPO2、急诊穿刺满灌胸水SPO2、急诊穿刺濒死性哮喘严重肺水肿最危急的呼吸异常表现有：吸气性呼吸困难，四凹征、失音病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等处理：气管插管，环甲膜穿刺喉梗阻三大体征吸气期呼吸困难喉喘鸣四凹征吸气性呼吸困难分期三大体征烦躁食、睡生命征安静无；活动有无正常正常安静有无正常正常明显有异常脉快极度、弱极度异常、紫绀度极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面

9、色苍白或紫绀进而躁动及四凹征减弱心律不齐、脉搏细弱、血压下降大小便失禁、终因窒息、昏迷及心力衰竭缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常最常见端坐呼吸常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；左心衰湿性罗音支气管哮喘哮鸣音气胸患侧呼吸音减弱最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。气胸误诊呼衰1例男，72岁，晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡气胸气胸是突然发生呼吸困难主要体征是病侧呼吸音减弱最复杂ARDS肺炎合并呼吸困难肺炎合并呼吸困难危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1

10、例白肺，职工治愈；ALI/ARDS的诊断标准（1）有发病的高危因素（2）急性起病、呼吸频数和/或呼吸窘迫（3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHgARDS时PaO2/FiO2200mmHg（4）胸部X线检查两肺浸润阴影（5）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡符合以上5项可诊断为ALI/ARDS。易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病的几种疾病（1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重（2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水肿

11、型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血症，其中有4例为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定要监测（观察）呼吸频率，有条件的应作血气分析。如有PaCO2降低的提示过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺损伤。（3）严重腹腔感染笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此

12、类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。呼吸困难肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎老年人肺炎DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气重症肺炎标准意识障碍呼吸频率30次/分PaCO260mmHg，PaCO2/FiO2300血压90/60mmHg胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析ARDS：呼吸急促+腹痛急性重症胰腺炎严重腹腔感染肠坏死最隐蔽肺梗塞等肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病原因不明的呼吸困难应想到

13、心包疾病和肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张不全，心搏量减少。（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后的病人为48%肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及胸外、心外等，过去此病诊断很少，主要是认识不够，没朝这方面考虑，属于大量漏诊。一般胸片及CT扫描均不典型，因此首先我们要想到这个病的可能性，最好的检查为肺ECT或CTPA。心包疾病心包

14、疾病很隐蔽心电图：低电压、普遍ST段抬高超声心电图是最敏感的确诊检查神经肌肉疾患肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显；仅感到气气憋憋或或SaO2下降下降常见病因：格林巴列综合征、周期性麻弊、重症肌无力等有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气易呼吸器通气注意：1、病史决定检查（偏瘫CT，四肢瘫神经肌肉）2、先看呼吸、心电图其他（1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。（2）尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。（3）严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。（4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。（5）满罐胸腔积液与

15、严重气胸应注意搬动的危险性。（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。、呼吸衰竭呼吸衰竭类型呼吸衰竭类型根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为型型-缺氧而无缺氧而无CO2潴留潴留（PaO260mmHg）型型-缺氧伴缺氧伴CO2潴留潴留（PaO250mmHg）通过通过病情评估病情评估将呼吸衰竭分为四种类型将呼吸衰竭分为四种类型泵衰竭泵衰竭：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等产生呼吸驱动力不足或呼吸运动受限所致。产生呼吸驱动力

16、不足或呼吸运动受限所致。肺衰竭肺衰竭：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变导致呼吸困难。导致呼吸困难。氧合衰竭氧合衰竭：因肺部动静短路开放，使肺循环血：因肺部动静短路开放，使肺循环血液未能与肺泡进行气体交换。在肺栓塞、肺间质水液未能与肺泡进行气体交换。在肺栓塞、肺间质水肿、肺纤维化中尤为明显。肿、肺纤维化中尤为明显。通气衰竭通气衰竭：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通气不足所致。气不足所致。、经皮血氧饱和度血氧分压血氧分压(PaO2）监测准确）监测准确:PaO2为动脉血为动脉血液中物理溶解氧分子活动所产生的压力，液中物理溶解氧分子活动所

17、产生的压力，正常为正常为10.713.3kPa(80-100mmHg)经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度(SaO2)监测监测SaO2为氧和血红蛋白结合的程度，正常为为氧和血红蛋白结合的程度，正常为9597%。与血气分析资料对照，与血气分析资料对照，89%60mmHg。是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影响响SaO2显示的准确性。显示的准确性。缺氧及二氧化碳潴留的症状缺氧及二氧化碳潴留的症状低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血

18、症头痛头痛 头痛头痛意识障碍意识障碍 意识障碍意识障碍精神错乱精神错乱精神错乱精神错乱活动受限活动受限 眩晕眩晕脉快脉快扑翼样震颤扑翼样震颤低血压低血压 瞳孔缩小，视神经乳头瘀血瞳孔缩小，视神经乳头瘀血紫绀紫绀血压增高血压增高四肢血管扩张四肢血管扩张 多汗多汗注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对好些。好些。极低氧饱和度（ 70%） 濒死PaO2正常值：1000.33年龄5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系）血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%（几要死亡）4kPa(30mmHg)，与每搏，与每搏量和血容量有关。量和血容量有关。平

19、均动脉压平均动脉压MAP=DBP+1/3脉压脉压休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。（）血压的测量低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。快速而有效的判断血压：桡动脉：SBP80mmHg股动脉：SBP70mmHg颈总动脉：SBP60mmHg（）血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射突然升高：脑疝等、休克休克休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。意

20、识早期烦燥不安，晚期昏迷。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。特别应注意病因：特别应注意病因：过敏性：药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分钟可重复注射。失血性：休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血1000毫升，2为2000毫升。收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴，迅速补液100

21、0毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml。早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施.治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外。分类按血流动力学变化分低血容量性休克低血容量性休克循环容量丢失循环容量丢失（容量绝对不足）（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血流分布性休克血管收缩舒张功能异常血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（容量相对不足）（1）感染性

22、休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克心源性休克泵功能衰竭泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克梗阻性休克血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤影响血流动力学的5个因素1、阻力血管：包括动脉和小动脉2、毛细血管：3、容量血量：静脉4、血容量：5、心脏：休克的发展具有时相性第第1阶段：早期可逆性（代偿性休克阶段：早期可逆性（代偿性休克缺血性缺氧期）心排出量-血管扩张-儿茶酚胺-微血管收缩第第2阶段：晚期可逆性（

23、失代偿性休克阶段：晚期可逆性（失代偿性休克淤滞性缺氧期）心排出量-血管扩张-失代偿血压补液必须超过血管容量或实际液体丢失量第第3阶段：难治性休克（阶段：难治性休克（不可逆期）组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DIC对补液已无反应休克的器官损伤胰肾血糖尿量心肺ECG呼吸/SaO2休克的治疗病因性治疗支持性治疗（1）提高氧输送氧输送的监测：循环、呼吸、血液三方面的主要参数（2）容量调节（3）正性肌力药物及血管活性药物的应用（4）反搏技术的应用、高血压急症临床综合征：需立即降低血压治疗，保护临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的。靶器官损害的。ACSACS心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高

24、血压脑病高血压脑病脑出血脑出血肾衰肾衰子痫子痫别名：高血压危象、恶性高血压别名：高血压危象、恶性高血压发生率：发生率：1%1%左右左右高血压脑病高血压脑病头痛、呕吐或昏迷头痛、呕吐或昏迷精神症状精神症状视网膜病变进展视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒( (CT、化验、化验) )脑卒中脑卒中头痛、晕、呕吐头痛、晕、呕吐偏瘫、麻、盲偏瘫、麻、盲精神症状、昏迷精神症状、昏迷鉴别：出血性、缺血性鉴别：出血性、缺血性急性肺水肿急性肺水肿气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣双下肺部湿鸣及干鸣心率心率，心尖舒张期奔马律，心尖舒张期

25、奔马律基础心脏病征基础心脏病征超声心动图超声心动图急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征UAP，非，非STMI，STMI，猝死，猝死胸痛、胸痛、ECG、酶动态比较、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学监测：心电、血压、心率、血液动力学( (漂浮导管、床旁超声漂浮导管、床旁超声) ) 主动脉夹层主动脉夹层血压血压 90% 90%胸、背、腹撕裂痛胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血血压和脉搏不对称性，缺血/ /坏死坏死纵隔增宽纵隔增宽确诊：食道超声、确诊：食道超声、CT、核磁、核磁肾衰及其他肾衰及其他尿少、尿多尿少、尿多尿：蛋白、红细胞、管型尿：蛋白、红细胞、管型血：血：BUN及及Cr增

26、加增加甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫、心率正常成人心率正常成人心率60100次次/分钟。分钟。危重病人心率危重病人心率100次分钟，说明心脏还有次分钟，说明心脏还有代偿功能代偿功能。HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。环血容量不足和心功能不全征象。各种致病因素，例如大出血、感染（各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）细菌）急性心肌梗死、胃肠道屏障功能急性心肌梗死、胃肠道屏障功能交感交感-肾上腺轴兴奋肾上腺轴兴奋 A精神紧张、兴奋烦躁精神紧张、兴奋烦躁C C小动脉收缩小动脉收缩 B皮肤苍白、四肢厥冷、尿量皮肤苍

27、白、四肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快心率加快、呼吸加快回心血量自我输血AutotransfusionBp内毒素心率不出现心动过速严重的失血性休克（处死假死状态）脊髓源性休克早期增快，代偿不全细而弱、心律危险危险心律失常的评估与急救：心律失常的评估与急救：、什么样的心律失常危险、什么样的心律失常危险、危险心律失常的识别和分类、危险心律失常的识别和分类、常见危险心律失常的、常见危险心律失常的ECG表现表现、危险心律失常的处理原则、危险心律失常的处理原则、常用紧急处理方法、常用紧急处理方法（）危险心律失常心动过速：150次/分心动过缓：40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、

28、呼吸衰竭（）快速鉴别危险心律失常要诀快快慢慢宽宽窄窄齐齐不齐不齐分析心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞严重心律失常的分析一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏心律；电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药，二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特二是观察患者有无其他缓慢的心律失

29、常与传导阻滞，特别是伴有阿别是伴有阿斯合征的心动过缓。斯合征的心动过缓。其内容包括：窦性心动过缓，尤其伴低血压者；房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。三是观察患者有无其他快速性心律失常。三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；室性心动过速；早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进

30、行紧急处理和抢救。心动过速快速识别宽宽窄窄不齐不齐齐齐室上速伴差传室上速伴差传腺苷、腺苷、 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室上速室上速腺苷、腺苷、 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征型预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴房颤、房扑伴LGL型预激综型预激综合征合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤

31、、房扑伴预激综合征房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂胺碘酮、利多卡因、镁剂窄窄宽齐齐不齐不齐心动过速分类及药物处理心动过速分类及药物处理室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽宽齐不齐不齐心动过速分类及电转复（单向）心动过速分类窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性

32、心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）（）常见危险心律失常ECG室上性心动过速室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）房颤、房扑（）危险心律失常急救首先要确认的情况首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病临床其它情况：各脏器疾病原则原则挽救生命挽救生命改善症状

33、改善症状去除病因去除病因治疗心律失常时要评估的项目各脏器疾病及功能各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长长QT综合征、心功能、心脏血栓综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能肺、肾功能原用药物原用药物洋地黄类、洋地黄类、 阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮血电解质血电解质对已引起血流动力学障碍的危险心律失常的急救心动过速：心动过速：电复律和电复律和/或胸外按压药物或胸外按压药物心动过缓：心动过缓：胸外按压和胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药或紧急体外心脏起搏药物物对未引起血流动力学障碍的危险心律失常的急救药物药物抗心律失常药物抗心律失常药物非抗

34、心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物非药物机械刺激迷走神经机械刺激迷走神经拳击拳击胸外按压胸外按压电复律电复律起搏起搏超速抑制超速抑制心动过缓治疗阿托品阿托品首次剂量：首次剂量：0.5mgiv；可在；可在35分钟内重复给分钟内重复给药药0.5-1.0mg，直至总量达，直至总量达0.04mg/kg或总剂量或总剂量为为3mg可以气管内给药可以气管内给药急性心肌梗死者慎用急性心肌梗死者慎用对发生在结下部位的阻滞无效对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗体外经皮起搏体外经皮起搏有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应类适

35、应症症对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心型或三度）的患者也应即该行心脏起搏脏起搏心动过缓治疗其他可选择的药物其他可选择的药物肾上腺素：起始剂量肾上腺素：起始剂量210 g/min，从低剂量，从低剂量滴定至有效剂量滴定至有效剂量多巴胺：多巴胺：210 g/kg/min，从低剂量滴定至，从低剂量滴定至有效剂量有效剂量异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓心动过速的电转复治疗原则：最快的速度

36、，最安全的方法，最佳原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量的能量同步低能量电复律同步低能量电复律非同步高能量电复律非同步高能量电复律同步低能量电复律电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过速：100J非同步高能量电复律可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速初始电量：单相波：360J双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）最大能量除颤后室速仍复发血流动力学仍不稳定的处理胺碘

37、酮胺碘酮静脉注射如为AMI，迅速开通相关冠脉治疗心动过速常用药物（I类）心律平：70mg稀释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（I类）利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（II类） 受体阻滞剂：受体阻滞剂：倍他乐克：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每分钟静脉推完；如有必要可每间隔间隔5分钟给

38、药一次，直至总量达分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推稀释后静推1分钟，分钟，5分钟后分钟后可重复一次，维持量可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心动过速风暴患者（定义：用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内小时内超过超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射静脉注射用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗搏器联合治疗治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘

39、酮胺碘酮可用于窄或宽可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室波形心动过速（室上性或室性心动过速）性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）（包括心力衰竭）不能用于长不能用于长QT间期引发的室性心动过速间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害副作用：低血压、心动过缓、肝损害治疗心动过速的常用药物（III类）胺碘酮用法胺碘酮用法150-300mg入入2030ml生理盐水或葡萄糖液生理盐水或葡萄糖液中中10分钟推完，必要时，分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复分钟后可重复150m

40、g；维持剂量；维持剂量1mg/min持续持续6小时静点，小时静点，再减至再减至0.5mg/min静点，最大剂量静点，最大剂量2.2克克/日日治疗心动过速的常用药物（IV类）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）硫卓）主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线药物为二线药物用于窄用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动波的心动过速（折返性室上性心动过速）过速）在严重左心室功能不全时，此类药慎用在严重左心室功能不全时，此类药慎用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用

41、药物（IV类）维拉帕米维拉帕米方法方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使分钟可重复使用用5-10mg直至总量达直至总量达20mg方法方法2：5mg，iv，q15min，直至总量，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（IV类）地尔硫卓地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注静脉推注,2分钟内推完分钟内推完如有必要，如有必要，15分钟内可再静推分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)以后用以后用5-15mg/h的速率静点维持的速率静点维持治疗心动过速的其它常用药物西地兰西地兰

42、0.4mg稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，2小时无效可再给小时无效可再给0.2-0.4mg主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不全者首选不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用治疗心动过速的常用药物腺苷腺苷可用于窄可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）心动过速）用法：静脉快推用法：静脉快推6mg，12分钟未转复，可重分钟未转复，可重复二次复二次12mg，iv，间隔，间隔12分钟。中心静脉分钟。中心静脉给药，剂量减半给药，剂量减半可安全有效地用于孕妇可安全有效地用于孕妇副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、

43、加速旁路副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。面色潮红传导的危险。面色潮红治疗心动过速的常用药物镁剂镁剂推荐用于尖端扭转型室速推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁给药方法：负荷量：硫酸镁12克入克入50100ml液中，液中，560分钟点滴或推注分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏心力衰竭患者的非持续性室速的处理非非持持续续性性室室速速与与心心性性猝猝死死之之间间的的关关系系链链条条并未被证实并未被证实 目目前前没没有有证证据据显显示示抑抑制制非非持持续续性性室室速速具具有有改善预后的有益作用改善预后的有益作用 对

44、于无症状的非持续性室速可不予处理对于无症状的非持续性室速可不予处理 对对于于有有症症状状的的非非持持续续性性室室速速首首选选胺胺碘碘酮酮治治疗疗阵发性室上性心动过速的处理机械刺激迷走神经方法机械刺激迷走神经方法用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐深吸气后屏气再用力做呼气动作（深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）法）颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次和按摩，每次时

45、间不超过时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理压迫眼球法压迫眼球法嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为持续时间为1030秒。此法老年人不宜，秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌有青光眼或高度近视者禁忌潜水反射：让患者深吸气后把脸部突

46、然浸潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续没于冷水中持续30秒秒阵发性室上性心动过速的处理食道调搏食道调搏将食道起搏电极从鼻腔插入将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次次/分的频率起搏，分的频率起搏，10秒钟后突然关秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复房颤与房扑的急诊处理原则稳定血流动力学稳定血流动力学维持窦性心律控制心室率维持窦性心律控制心室率降低血栓栓塞的危险性降低血栓栓塞的

47、危险性转复治疗收入转复治疗收入EICU/CCUEICU/CCU房颤和房扑的处理控制心室率的药物控制心室率的药物地尔硫卓地尔硫卓 受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄镁剂镁剂转复心律药物转复心律药物胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）前传）腺苷、钙拮抗剂、地高辛、腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂受体阻滞剂房颤与房扑紧急电复律适应证快速房颤或房扑引起血流动力学障碍快速房颤或房扑引起血流动力学障碍阵发性房颤发生的头阵发性房颤发生的头48小时以内小时以内房颤房颤48小时后食道超声心动图未见左小时后食道超声心动图未见左房血栓形成房血栓

48、形成房颤与房扑电复律禁忌证洋地黄中毒及低钾血症洋地黄中毒及低钾血症房颤伴高度或房颤伴高度或III度度AVB或有病窦综或有病窦综合征合征疑有心房内血栓者或外周血管栓塞疑有心房内血栓者或外周血管栓塞尖端扭转型室速（TdP）后果严重后果严重常伴有常伴有QT间期延长间期延长常伴有低钾、低镁常伴有低钾、低镁某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常心律失常尖端扭转型室速治疗注意事项询问既往病史和治疗史询问既往病史和治疗史尽量得到以往的心电图尽量得到以往的心电图检查血电解质，若血镁低于检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予，可给予10%或或25%硫酸镁硫酸

49、镁1-2g稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，继以继以1-8mg/min持续静滴持续静滴如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药而不可盲目给药转复后基础心率偏快可给转复后基础心率偏快可给 -阻滞剂，心率偏慢可给阻滞剂，心率偏慢可给肾上腺素或异丙肾上腺素肾上腺素或异丙肾上腺素1-4g/min静脉滴注，使静脉滴注，使心室率维持在心室率维持在90-110次次/min之间（缩短之间（缩短QT间期及间期及提高基础心率）提高基础心率）预激综合征的急救处理主要抑制旁道

50、传导的药物主要抑制旁道传导的药物心律平心律平可同时抑制房室结和旁道传导的药物可同时抑制房室结和旁道传导的药物胺碘酮胺碘酮预激综合征的急救处理直流电转复指征直流电转复指征药物无效药物无效缺乏有效药物缺乏有效药物不知该用哪类药物不知该用哪类药物有血流动力学障碍时有血流动力学障碍时同步直流电初始电量（单相）：同步直流电初始电量（单相）：100-150焦焦耳耳（四）神经功能障碍（Disability）（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言语应答P（painfulresponse）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应意识障碍嗜睡和

51、昏迷是常见的醒觉状态障碍格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容B、临床意义a.评定急性颅脑损伤轻重b.监测病情变化的依据c.预测预后、意识障碍的简要检查、意识障碍的简要检查l病史采集：重点了解病史采集：重点了解（1 1）起病方式及发展过程？）起病方式及发展过程？（2 2）是首发症状？是主要症状？昏迷的前）是首发症状？是主要症状？昏迷的前 驱症状？驱症状？（3 3）外伤或中毒（药物、毒物、农药、食）外伤或中毒（药物、毒物、农药、食 物、毒气）史？物、毒气）史？（4 4）致昏迷的内科疾病？）致昏迷的内科疾病？（5 5）短暂昏迷要问癫痫、晕厥、癔病史？）短暂昏迷要问癫痫、晕厥、癔病史？l一般检查：重点注

52、意生命体征：一般检查：重点注意生命体征：（1 1）体温？）体温？高热高热感染、中暑、脑桥出血、阿托感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒；低温品中毒；低温休克、镇静剂中毒、甲状腺功休克、镇静剂中毒、甲状腺功能减退、低血糖、冻伤。能减退、低血糖、冻伤。（2 2）脉搏？）脉搏？过慢过慢高颅压、吗啡类、附子、毒蕈，高颅压、吗啡类、附子、毒蕈，4040次以下：房室传导阻滞、心梗；过快次以下：房室传导阻滞、心梗；过快颠茄颠茄类、水杨酸类，类、水杨酸类，170170次以上：心脏异位节律。次以上：心脏异位节律。（3 3）血压？）血压？高血压高血压脑出血、高颅压、高血压脑脑出血、高颅压、高血压脑病；低血压病；低血压

53、休克、心梗、肺梗、镇静剂中毒、休克、心梗、肺梗、镇静剂中毒、垂体垂体/ /肾上腺危象。肾上腺危象。（4 4）呼吸？）呼吸？1 1）呼吸？节律异常：）呼吸？节律异常：潮式呼吸潮式呼吸大脑广泛损害；大脑广泛损害；过度呼吸过度呼吸代谢性酸中毒、中脑被盖部损害；代谢性酸中毒、中脑被盖部损害；长吸气呼吸（暂停）长吸气呼吸（暂停）脑桥首端被盖部损害；脑桥首端被盖部损害；丛集式（丛集式（4 4、5 5次）呼吸（暂停）次）呼吸（暂停）脑桥尾端脑桥尾端 被盖部损害；被盖部损害；共济失调式呼吸（频率、幅度多变，不规则暂共济失调式呼吸（频率、幅度多变，不规则暂 停）停）延髓损害。延髓损害。昏昏迷迷的的呼呼吸吸变变化

54、化图图解解图解图解2 2）呼吸？）呼吸？气味：气味：酒味酒味酒精中毒；酒精中毒；烂苹果味烂苹果味糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒；氨味氨味尿毒症；尿毒症；苦杏仁味苦杏仁味氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物） 中毒；中毒；大蒜味大蒜味有机磷中毒；有机磷中毒；肝臭味肝臭味肝昏迷。肝昏迷。频率：快频率：快氰化物、亚硝酸盐、氰化物、亚硝酸盐、COCO、COCO2 2、硫、硫 酸氰；酸氰；慢慢吗啡类、安眠药、银环蛇咬伤吗啡类、安眠药、银环蛇咬伤（5 5）皮肤？）皮肤？紫绀缺氧；樱桃红co中毒；瘀点败血症、流脑、DIC；无汗抗胆碱能药物中毒、中暑；多汗休克、有机磷中毒。（6 6）头颅？）

55、头颅？外伤证据：耳、鼻、眼的瘀血斑、流血、溢液。（7 7）脑膜刺激征？）脑膜刺激征？阳性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、高颅压；阴性代谢性昏迷、脑实质内病变。l神经系统检查：重点注意神经系统检查：重点注意（1 1）眼征）眼征1 1）瞳孔？）瞳孔？双侧散大双侧散大脑缺氧、煤气中毒、阿托品类、可脑缺氧、煤气中毒、阿托品类、可待因、氰化物、酒精、乌头等中毒、肉毒杆菌待因、氰化物、酒精、乌头等中毒、肉毒杆菌中毒、中脑病变、枕大孔疝；中毒、中脑病变、枕大孔疝；双侧缩小双侧缩小巴比妥盐、氯丙嗪、水化氯醛、吗巴比妥盐、氯丙嗪、水化氯醛、吗啡类药物中毒，有机磷、毒蕈等中毒、脑桥出啡类药物中毒，有机磷、毒蕈等中毒、脑桥

56、出血（针尖样）。血（针尖样）。单侧散大单侧散大同侧天幕裂孔疝；同侧天幕裂孔疝；单侧缩小单侧缩小霍纳氏征（延髓外侧、颈内动脉闭霍纳氏征（延髓外侧、颈内动脉闭塞综合征）。塞综合征）。昏昏迷迷的的瞳瞳孔孔变变化化图图解解图解图解2 2）眼底？）眼底？出血出血蛛网膜下腔出血、高血压脑病、慢性高蛛网膜下腔出血、高血压脑病、慢性高 颅压；颅压；视乳头水肿视乳头水肿颅内占位病、慢性高颅压。颅内占位病、慢性高颅压。眼征瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延

57、髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血眼征疼痛反应去大脑强直常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重去皮层状态见于大脑皮层广泛受损（2）疼痛反应）疼痛反应v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫v面部疼痛表情可判断有无面瘫疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应（3 3）瘫痪？）瘫痪？侧视麻痹？面瘫？偏瘫：侧视麻痹？面瘫？偏

58、瘫：单侧性单侧性大脑病变；大脑病变；交叉性交叉性脑干病变。脑干病变。上睑下垂：河豚、肉毒杆菌、钩吻、硫酸亚上睑下垂：河豚、肉毒杆菌、钩吻、硫酸亚铊中毒，银环蛇、海蛇咬伤。铊中毒，银环蛇、海蛇咬伤。|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快|船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌瘫痪瘫痪体征（4 4）脑干反射检查：）脑干反射检查：脑干损害？脑干损害？1 1）睫肌反射睫肌反射？（刺激颈肌，同侧瞳孔扩大）？（刺激颈肌，同侧瞳孔扩大）2 2）眼头反射眼头

59、反射oculocephalic reflex/dolls eye oculocephalic reflex/dolls eye phenomenonphenomenon？ 增强增强大脑弥漫病变；大脑弥漫病变； 消失消失脑干弥漫病变；脑干弥漫病变； 单侧消失单侧消失该侧脑干病变。该侧脑干病变。3 3）紧张性颈反射紧张性颈反射tonic neck reflextonic neck reflex（面向侧肢体强（面向侧肢体强直伸展，枕向侧屈曲）？直伸展，枕向侧屈曲）？ 增强增强去大脑、去皮质、中脑病变。去大脑、去皮质、中脑病变。4 4）眼前庭反射眼前庭反射oculovestibular reflexo

60、culovestibular reflex？ 双眼向刺激侧偏斜双眼向刺激侧偏斜大脑弥漫病变；大脑弥漫病变； 无反应无反应脑干弥漫病变。脑干弥漫病变。损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样, 光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样, 光反应()无运动弛缓或下肢屈曲q病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应来定位脑干功能下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏

61、迷神经体征脑干功能、意识障碍的判断、意识障碍的判断任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重据报告老年人出现谵妄其预后较差在判断意识上还应注意以下几个问题：1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡），应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的可能。2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等。3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血肿。4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可能。（）Confusion意识模糊不正常不正常+正常不正常正常不正常纸筐小便高热二便失禁与家人不讲理（）烦燥不安与呻吟不止烦燥不安不应理解为一种

62、精神状态改变。常见病因：（1）尿潴留：（2）缺氧：（3）休克：（4）心衰：（5）颅内压增高（6）濒死前征兆呻吟不止是疾病超过了耐受能力如病人突然或逐渐变为安静无声应警惕是否病情加重，要结合其它指标综合判断。经检查确无器质性原因引起的烦燥和呻吟可应用安定镇静同时密切观察病情。（）谵妄器质性精神症状跨学科（1）病人（综合医院）；症状（精神学科）（2）急诊2%；内外科科10%；老年50%（3）病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病因（1）大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高Wemickes脑病（2）颈部：甲亢或甲低，垂体功能低下、肾上腺功能低下（3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰（4）腹部：肝性脑病、尿

63、毒症、低血糖、胰性脑病（5）全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质、药物或戒断、酒精或戒断处理：（1）全面检查（2）生命征、血气（3）可用适量镇静剂（4）窒息：需观察5min就可辨别（5）SaO2下降：需观察20min就可辨别（）抽搐原因很多，气质性疾病大致有脑血管病，阿斯综合征、癫痫、颅内感染、中暑、肝性脑病、药物中毒、有害气体。（）昏迷昏迷：严重意识障碍。是脑功能衰昏迷：严重意识障碍。是脑功能衰竭的临床表现。竭的临床表现。是否急救处理是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常血压、脉搏异常外伤外伤问问 诊诊陪伴者陪伴者体体 检检一般体格检查一般体格检

64、查神经系统检查神经系统检查辅助检查辅助检查治治 疗疗病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗昏迷的诊断流程图昏迷的诊断流程图五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常异常五大脏器所致昏迷（脑、心、肺、五大脏器所致昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物

65、、血毒物分析，血压测定异常物、血毒物分析，血压测定异常五大因五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）无无昏迷（高热）昏迷（高热）有有CSF检查检查化脓性改变化脓性改变浆液性改变浆液性改变血性浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度基本正常或细胞数轻度昏迷的诊断昏迷的诊断心脏病史，严重心律失常，心心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰原性休克，心衰 心原性昏迷心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，支气管，肺，肺血管病史，COPD 肺原性昏迷肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征及（或）肝硬化体征 肝原性肝原性昏迷昏迷少

66、尿或无尿，贫血或高血压，少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（统局部定位症状（+）脑原性脑原性昏迷昏迷颅脑外伤史：脑挫裂颅脑外伤史：脑挫裂伤，颅骨血肿。伤，颅骨血肿。急骤起病，偏瘫，急骤起病，偏瘫，CSF血性：脑出血。血性：脑出血。急骤起病，脑膜急骤起病，脑膜 刺激刺激征（征（+），），CSF血性：血性：SAH。急性起病，偏瘫，非急性起病，偏瘫，非血性血性CSF：脑梗死。：脑梗死。慢性起病，昏迷于疾慢性起病，昏迷于疾病后期发生：脑肿瘤病后期发生：脑肿瘤五五五五大大大大脏脏脏脏器器器器与与与与昏昏昏昏迷迷

67、迷迷昏迷的诊断昏迷的诊断（1 1）是否昏迷？）是否昏迷？A A、昏迷的临床判断标准：、昏迷的临床判断标准：l l病人与外界联系反应中断病人与外界联系反应中断l l上行性网状激动系统高度抑制上行性网状激动系统高度抑制l l高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。为、言语）丧失。l l神经反射改变：角膜反射、光反射、肌腱反射、神经反射改变：角膜反射、光反射、肌腱反射、脑干反射脑干反射l l脑功能检测：脑电图、皮质脑功能检测：脑电图、皮质/ /脑干听觉诱发电脑干听觉诱发电位。位。B B、区分、区分诈诈病？病？癔癔病？木僵？病？木僵？脑脑衰？衰？

68、鉴鉴别别点点诈诈病病癔癔病病木木僵僵脑脑衰衰意识状态意识状态清醒装作清醒装作缩窄表演缩窄表演清醒意志清醒意志昏迷昏迷上行性系统上行性系统正常正常正常正常正常正常高高度抑制度抑制外界联系反应外界联系反应良好良好良好良好保持保持中断中断高级皮质功能高级皮质功能正常正常情感浓情感浓情感情感全面抑制全面抑制脑电图脑电图正常正常正常正常正常正常/S1S2/S3CEP/BEP正常正常正常正常正常正常S1/正常正常（2 2）是脑衰，判明昏迷的程度？）是脑衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？水平？可逆性？致命性？A A、昏迷的严重程度评判：、昏迷的严重程度评判：昏迷：病人与外界联系反应中断，高级皮昏迷：

69、病人与外界联系反应中断，高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。为、言语）丧失。l l浅昏迷：浅昏迷：有自发（无意识）动作。痛刺激有防御反有自发（无意识）动作。痛刺激有防御反应。各种深浅反射、脑干反射存在。生命应。各种深浅反射、脑干反射存在。生命体征稳定。体征稳定。l中度昏迷：中度昏迷：无自发动作。无防御反应。各种浅反射消失、无自发动作。无防御反应。各种浅反射消失、脑干反射减弱，深反射亢进或减弱，出现脑干反射减弱，深反射亢进或减弱，出现阳性病理征。生命体征稳定。阳性病理征。生命体征稳定。l l深昏迷：深昏迷：无自发动作。任何刺激无反应。各种神经

70、反无自发动作。任何刺激无反应。各种神经反射消失。生命体征不稳定。射消失。生命体征不稳定。B B、Coma Glasgow Score Coma Glasgow Score 评分标准评分标准l l睁眼反应睁眼反应 4 4、正常睁眼反应、正常睁眼反应 3 3、呼唤能睁眼、呼唤能睁眼 2 2、无意识眼球运动、无意识眼球运动 1 1、无眼球运动反应、无眼球运动反应l l语言反应语言反应 5 5、回答正确、回答正确 4 4、回答错误、回答错误 3 3、语句、语句含糊含糊 2 2、有吟声，不能回答、有吟声，不能回答 1 1、无语言反应、无语言反应l l运动反应运动反应6 6、按指令动作、按指令动作 5 5

71、、强刺痛有定位反、强刺痛有定位反应应 4 4、强刺痛有躲避反应、强刺痛有躲避反应 3 3、强刺痛有去皮层、强刺痛有去皮层强直反应强直反应 2 2、强刺痛有去大脑强直反应、强刺痛有去大脑强直反应 1 1、强、强刺痛无反应刺痛无反应CGS对意识障碍的判断：对意识障碍的判断：15分分正常正常14-9分分部分意识障碍部分意识障碍8分以下分以下昏迷昏迷7-8分分轻度昏迷轻度昏迷4-6分分中度昏迷中度昏迷3分分重度昏迷重度昏迷C C、脑衰的水平定位：、脑衰的水平定位：症状症状体征体征大大脑皮皮质下下中中脑脑桥延延髓髓意意识 模糊、模糊、睁眼昏迷眼昏迷嗜睡、嗜睡、淡漠淡漠昏迷昏迷昏迷昏迷昏迷昏迷呼吸呼吸 正

72、常、正常、过度度换气后气后无呼吸无呼吸潮式潮式呼吸呼吸中枢性中枢性过度度换气气长吸气呼吸气呼吸、吸、丛集集呼吸呼吸失失调性性呼吸呼吸瞳孔瞳孔 正常正常小、小、有反有反应核：中位固定核：中位固定：单侧大固大固定定顶盖前：盖前：大而固定大而固定针尖状尖状霍霍纳氏氏综合征合征 脑衰的水平定位：脑衰的水平定位：症状症状体征体征大大脑皮皮质下下 中中脑脑桥延延脑静止性静止性眼球运眼球运动游游动、偏离偏离瘫痪侧游游动、偏离偏离瘫痪侧：眼：眼球向下球向下向外向外凝凝视瘫痪侧反射性反射性眼球运眼球运动玩偶眼玩偶眼玩偶眼玩偶眼无无/异异常反常反应无无/异异常反常反应运运动偏偏瘫去皮去皮质去大去大脑 去大去大脑（

73、3 3）昏迷的临床鉴别（诊断思路）昏迷的临床鉴别（诊断思路）？代代谢谢性昏迷与性昏迷与结结构性昏迷的构性昏迷的鉴别鉴别临床床鉴别点点代代谢性昏迷性昏迷结构性昏迷构性昏迷脑神神经、眼反射、位置眼反射、位置瞳孔大小、瞳孔大小、光反光反应、角膜反射角膜反射疼痛反疼痛反应眼游眼游动、玩偶眼、玩偶眼中央位中央位对称散大称散大/缩小；小；存在、存在、对称称对称称对称称凝凝视麻麻痹痹、核核间性性麻麻痹痹；偏斜偏斜不不对称称/无反无反应；消失消失/不不对称称不不对称称不不对称称运运动功功能能肢体姿肢体姿势肌肌张力力去皮去皮质/去大去大脑对称称对称，弛称，弛缓性性早期无；晚期早期无；晚期有有则对称称不不对称，有

74、称，有瘫痪征征不不对称称，弛弛缓性性、强直直性性早期可有，不早期可有，不对称称感感觉功能功能疼痛反疼痛反应对称称不不对称称反射反射功能功能肌腱反射肌腱反射病理反射病理反射对称称无无/对称称不不对称称有，不有，不对称称l l局灶性脑损害体征局灶性脑损害体征(+)(+)， 脑膜刺激征脑膜刺激征(+)(+)或或(-)(-)查找结构性昏迷的病因查找结构性昏迷的病因1 1颅脑外伤：颅脑外伤：硬膜外血肿、硬膜下血肿。硬膜外血肿、硬膜下血肿。2 2突然起病：突然起病：脑出血、脑梗塞。脑出血、脑梗塞。3 3发热为前驱症状：发热为前驱症状：脑脓肿、脑脊髓炎。脑脓肿、脑脊髓炎。4 4缓慢起病：缓慢起病：颅内占位病

75、（脑瘤、慢性硬膜颅内占位病（脑瘤、慢性硬膜 下血肿）。下血肿）。l l局灶性脑损害体征局灶性脑损害体征(-)(-)， 脑膜刺激征脑膜刺激征(+)(+)查找结构性昏迷的病因查找结构性昏迷的病因1 1突起头疼：突起头疼：蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。2 2发热为前驱症状：发热为前驱症状：脑膜炎、脑炎。脑膜炎、脑炎。3 3渐进性头疼：渐进性头疼：高血压脑病、高颅压、后高血压脑病、高颅压、后颅窝占位病。颅窝占位病。l l结构性昏迷的病因：结构性昏迷的病因： 非占位病非占位病 感染感染: :脑膜炎脑膜炎, ,脑炎脑炎 脑血管病脑血管病: :蛛网膜下腔出血，脑室出血，脑血栓形成，蛛网膜下腔出血，脑室出血

76、，脑血栓形成，脑栓塞脑栓塞, ,脑动脉瘤脑动脉瘤, ,脑血管畸形脑血管畸形占位病占位病 感染感染: :脑内脓肿脑内脓肿硬膜旁窦（上下）积脓，脑炎硬膜旁窦（上下）积脓，脑炎, ,脑膜脑炎脑膜脑炎外伤性外伤性血肿血肿 硬膜下硬膜下, ,硬膜外，脑内血肿硬膜外，脑内血肿, ,脑挫裂伤，脑挫裂伤， 广泛性脑水肿广泛性脑水肿肿瘤肿瘤 脑实质内脑实质内: :胶质瘤胶质瘤, ,室管膜瘤，转移瘤室管膜瘤，转移瘤, ,血管血管母细胞瘤母细胞瘤, ,髓母细胞瘤髓母细胞瘤 脑实质外脑实质外: :脑膜瘤脑膜瘤, ,神经（鞘）瘤神经（鞘）瘤, ,转移瘤转移瘤血管性血管性 脑内出血脑内出血, , l l局灶性脑损害体征局

77、灶性脑损害体征(-)(-)， 脑膜刺激征脑膜刺激征(-)(-)查找代谢（内分泌、中毒、缺氧）性查找代谢（内分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因昏迷的病因1 1短暂性昏迷：短暂性昏迷：癫痫、晕厥、癔病、脑震荡。癫痫、晕厥、癔病、脑震荡。2 2有中毒迹象：有中毒迹象：酒精、安眠药、一氧化碳、毒鼠药、酒精、安眠药、一氧化碳、毒鼠药、减肥药、农药、食物。减肥药、农药、食物。3 3有系统性疾病征象：有系统性疾病征象：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、尿毒症、心梗、心梗、房室传导阻滞、糖尿病昏迷（酮症酸中房室传导阻滞、糖尿病昏迷（酮症酸中毒、高渗性、低渗性）、垂体性毒、高渗性、低渗性）、垂体性/ /肾

78、上腺性危象、肾上腺性危象、休克、重症感染。休克、重症感染。l l代谢（内分泌、中毒、缺氧）代谢（内分泌、中毒、缺氧）性昏迷的病因：性昏迷的病因：缺氧（脑血流正常）缺氧（脑血流正常）大气压大气压O O2 2降低降低, ,肺部疾病肺部疾病换气不足换气不足, ,贫血贫血,CO,CO中毒中毒正铁血红蛋白正铁血红蛋白. .缺血（脑血流下降）缺血（脑血流下降）心输出量下降心输出量下降: :心律紊乱心律紊乱, ,心房粘液瘤心房粘液瘤, ,瓣膜疾病瓣膜疾病, ,急性心梗急性心梗. . 全身血压下降全身血压下降: :低血容量性低血容量性, ,血管迷走性血管迷走性, ,体位直立性体位直立性, ,颈动脉窦性颈动脉窦

79、性, ,肺动脉栓塞肺动脉栓塞,血管阻力增加血管阻力增加: :高血压脑病高血压脑病, ,红细胞夹层动脉瘤红细胞夹层动脉瘤, ,败血症败血症. . 增多症增多症, ,过度换气过度换气, ,主动脉炎主动脉炎, ,腹主动脉栓塞腹主动脉栓塞. . 电解质及酸碱平衡失调电解质及酸碱平衡失调钠钠 钾钾 钙钙 镁镁 pH pH内分泌病因内分泌病因 胰性胰性: :低血糖低血糖, ,高血糖症高血糖症, , 酮症酮症, ,非酮症非酮症. . 垂体及内分泌性垂体及内分泌性: :肾上腺皮质机能减退肾上腺皮质机能减退/ /亢进亢进 甲状旁腺甲状旁腺: : 甲状旁腺机能减低甲状旁腺机能减低/ /亢进亢进甲状腺甲状腺（机能减

80、退）（机能减退） 中毒（内源性）中毒（内源性）尿毒症尿毒症, ,肝性昏迷肝性昏迷,CO,CO2 2麻醉麻醉血紫质病血紫质病. . 中毒（外源性）中毒（外源性）巴比妥酸盐巴比妥酸盐, ,安定剂安定剂, ,酒精酒精, ,溴化物溴化物, ,鸦片鸦片, ,抗胆碱能剂抗胆碱能剂, ,重金属重金属. . 营养缺乏症营养缺乏症: :硫胺硫胺, ,吡多醇吡多醇, ,VitBVitB12, 12, 烟酸烟酸. .感染中毒性感染中毒性 全身性感染全身性感染: :败血症败血症, ,肺炎肺炎, , 胆道感染胆道感染, ,脓毒血症脓毒血症 中枢性感染中枢性感染: :脑膜炎脑膜炎, ,脑炎脑炎. .农药类中毒农药类中毒1

81、 1急性有机磷中毒急性有机磷中毒2 2急性有机氯中毒急性有机氯中毒3 3急性有机汞中毒急性有机汞中毒4 4急性氯化苦（三氯硝基甲烷）中毒急性氯化苦（三氯硝基甲烷）中毒5 5急性磷化锌（氢）中毒急性磷化锌（氢）中毒6 6急性硫酸亚铊中毒急性硫酸亚铊中毒药物中毒药物中毒1 1巴比妥盐中毒巴比妥盐中毒2 2抗精神病药物中毒（氯丙嗪、泰尔登、抗精神病药物中毒（氯丙嗪、泰尔登、 奋乃静、氟哌定醇）奋乃静、氟哌定醇）3 3急性吗啡类中毒急性吗啡类中毒4 4颠茄类中毒（颠茄、莨菪碱、阿托品、颠茄类中毒（颠茄、莨菪碱、阿托品、 曼陀罗素）曼陀罗素）5 5急性醇中毒急性醇中毒植物类中毒植物类中毒1 1氰化物中毒

82、氰化物中毒2 2急性棉子中毒（棉子油酚）急性棉子中毒（棉子油酚）3 3钩吻中毒（民间杀虫剂：断肠草、水莽钩吻中毒（民间杀虫剂：断肠草、水莽 草、大茶药）草、大茶药）4 4苍耳子（及幼芽）中毒苍耳子（及幼芽）中毒5. 5. 白果中毒白果中毒工业化学品类中毒工业化学品类中毒1 1一氧化碳中毒一氧化碳中毒2 2急性硫化氢（沼气）中毒急性硫化氢（沼气）中毒3 3急性苯中毒急性苯中毒4 4急性苯胺中毒急性苯胺中毒5 5急性丁二烯中毒急性丁二烯中毒6 6急性二流化碳中毒急性二流化碳中毒（五）全身检查（Exposure）去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花

83、斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷面色苍白，但血红蛋白正常失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨闭合性骨折：15002000ml胫骨闭合性骨折：500ml手掌大小伤口：500ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏15003000ml二、危重病情判断（一）四条重要界限（1）即死的非即死的）即死的非即死的先救命后治病先救命后治病叹气样呼吸，BP00，瞳孔不等大（2）致死的非致死的）致死的非致死的早告知早告知大面积AMI胸膜炎（3）器质性的功能性的）器质性的功能性的积极查找病因积极查找病因如头痛，病程长，多年头痛性质、强

84、度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。（4）传染的）传染的/非传染的非传染的早发现、早报告、早隔离早发现、早报告、早隔离通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。（1）即死的指征脉搏脉搏血压血压呼吸呼吸气道气道微弱或触不到测不到不规则级喉梗阻4060/0叹气样180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常（2）致命性指征脉搏130-140,40（次/分）收缩压90（mmHg）呼吸30-40,9（次/分）体温41,36意识嗜睡，谵妄尿量200ml/8h，200ml/24h氧饱和

85、度90%致命的症状气道呼吸窘迫，气道阻塞呼吸30次/分，6次/分SaO290%，不能说话循环BP90mmHg，脉搏130次/分神经意识下降，烦躁或谵妄，抽搐（反复或持续）其他要重视病人，持续疼痛，治疗无效，不能及抢救上消大出血：呕大量鲜血或混有血块大咯血：严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块抽搐：如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等紫绀：表示严重缺氧脑干征兆：眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕昏迷呼吸骤停的病例苍白：为交感神经亢进，血管

86、收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病大汗：也为交感神经亢进，胸痛大汗；腹痛大汗均为重症焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC（3）功能性与器质性容易混淆的六个问题昏迷与癔病感冒与非感冒胃痛与非胃痛白粘与泡沫痰瘀斑与紫癜、过敏器质性头痛与功能性头痛（4）传染性与非传染性传染性与非传染性感冒与流感、非典（二）病情分级（二）病情分级分级分级标准标准濒死濒死生命指征处于濒死状态，如不进行抢生命指征处于濒死状态，如不进行抢救，可以在短时间内死亡，如窒息救，可

87、以在短时间内死亡，如窒息致命致命类类生命指征异常，如不进行抢救，死亡生命指征异常，如不进行抢救，死亡的可能性很大，如休克的可能性很大，如休克致命致命类类生命指征正常，诊断不明的危重病生命指征正常，诊断不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重症重症必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一般青壮年肺炎般青壮年肺炎轻症轻症一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染、病情快速评估、病情快速评估生命体征评估法生命体征评估法 呼吸呼吸 血压血压 脉搏脉搏 意识意识A A 极危重极危重生命体征三项异常生命体征

88、三项异常 B B 危重危重生命体征二项异常生命体征二项异常C C 潜危潜危生命体征一项异常生命体征一项异常 D D 普通普通生命体征正常的病人生命体征正常的病人将病人分将病人分为为ABCD类类针对前三类病人制定三原则针对前三类病人制定三原则 A A类病人：先救命后治病类病人：先救命后治病抢救措施简单有效：抢救措施简单有效： 如室颤：胺碘酮如室颤：胺碘酮CPRCPR电击电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B B类病人：边诊断边治疗相结合类病人：边诊断边治疗相结合 C C类病人：寻找危及生命潜在原因类病人：寻找危及生命潜在原因、改良早期预警评分、改良早期预警评分

89、改良早期预警评分（MEWS）：是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分MEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。项目项目项目项目 计算分值计算分值计算分值计算分值 0 1 2 3 0 1 2 3收缩压收缩压收缩压收缩压 101-199 81-100 101-199 81-100 200200或或或或7070(mmHg)(mmHg) 71-80 71-80 心率心率心率心率51-10041-5051-10041-50或或或或4040或或或或130130(b

90、pm) 101-110 111-129(bpm) 101-110 111-129呼吸呼吸呼吸呼吸(bpm) 9-14 15-20 21-29(bpm) 9-14 15-20 21-29或或或或930930体温体温体温体温 35.0-38.4 35.0-38.4 3535或或或或38.538.5意识意识意识意识 警醒警醒警醒警醒 对声音有反应对声音有反应对声音有反应对声音有反应 对疼痛有反应对疼痛有反应对疼痛有反应对疼痛有反应 无反应无反应无反应无反应改良早期预警计分表改良早期预警计分表（ModlfledEarlyWarningScore）MEWS评分意义评分意义MEWS评分分是鉴别患者严重程度

91、的最佳临界点，在MEWS评分分的患者中，大多数病性稳定；而MEWS评分分，患者病情危险。特别是MEWS评分分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。早期与晚期指标项目项目早期早期晚期晚期循环循环循环外周循环差 心脏停搏脉搏40-4940（次/分）121-140140SBP(mmHg)80-10080意识意识意识障碍无反应GCS9-1182分早期与晚期指标项目项目早期早期晚期晚期呼吸呼吸高RR（次/分） 5-95高RR（次/分） 31-4040SaO2（%）

92、90-9590气道梗阻部分完全，喉鸣尿量尿量减少无尿200ml/8h 200ml/24h早期与晚期指标项目项目早期早期晚期晚期PaO2(mmHg)50-6060PaCO2(mmHg)50-6060PH7.2-7.37.2BE(mmol/L)-5至-8-8SBP(mmHg)180-240240、APACHE评分评分急性生理及慢性健康评估系统急性生理及慢性健康评估系统APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）是目前比较广泛采用的评估方法。是目前比较广泛采用的评估方法。APACHE由急性生理功能由急性生理功能1212项指标评分，项

93、指标评分，加上年龄和慢性健康状况评分组成，每项加上年龄和慢性健康状况评分组成，每项评分是根据入住评分是根据入住ICUICU第一个第一个2424小时测定值进小时测定值进行评定。行评定。病情评估技术的目的及进展生理指标正常者为生理指标正常者为0 0分，分，高于或低于正常值都高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。此，积分越高病情越重，预后也越差。APACHE评分大于评分大于2424者的死亡率在者的死亡率在90%90%以上。以上。APACHE评分小于评分小于1010者的死亡率几乎接近者的死亡率几乎接近0 0。

94、病情评估技术的目的及进展A+B+CA+B+C的和的和A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APS）12项评分总和项评分总和B、年龄评分、年龄评分C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分APACHE评分法 A、急性生理功能评分（、急性生理功能评分（APS）1、体温、体温(肛温肛温)()7、血浆钠、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾、血浆钾(mmol/L)3、心室率、心室率(次次/分分)9、血浆肌酐、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍急性肾衰评分加倍)4、呼吸、呼吸(次次/分分)10、HCT(%)5、氧合、氧合PaO2(FiO20.5)11、白细胞、白细胞(

95、千千/mm3)6、动脉、动脉pH12、Glasgow评分（评分（GCS）=15-实测实测GCS值值 总急性生理评分（总急性生理评分（总急性生理评分（总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和项评分总和项评分总和生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0不正常值低限不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温、体温(肛温肛温)()41413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.929.92、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)160160130159110129701095069 49 493、心室率、心室率(次次/分分)180

96、18014017911013970109556939394、呼吸、呼吸(次次/分分)5050354925341224101169555、氧合、氧合PaO2(FiO20.5)7061705560556、动脉、动脉pH7.77.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.157.157、血浆钠、血浆钠(mmol/L)180180160179155159150154130149120129111119 110 1108、血浆钾、血浆钾(mmol/L)7766.95.55.93.55.433.42.52.92.59、血浆肌酐、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加

97、倍急性肾衰评分加倍)3.53.523.41.51.90.61.40.610、HCT(%)60605059.94649.93045.92029.92011、白细胞、白细胞(千千/mm3)40402039.91519.9314.912.9112、Glasgow评分（评分（GCS）=15-实测实测GCS值值B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）评分值，为呼吸急促；R，ARDS诊断条件之一、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧

98、建立静脉通路、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物、对致死的症状诊断思路应从重症到轻症（独特的临床思维方式）传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘、对疑难的疾病宽留严观、反复查看，实事求

99、是，纵横周全宽留严观：留观标准“宜宽不宜严”，留观后必须细问细查，不能“留而不观”。反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病（合并症），如XX病DM、对易纠纷的疾病善于沟通，及时记录，胸襟豁达善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达：尽

100、量不要与病人及其家属争吵、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施适用于任何危重病适用于任何危重病体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道通畅有效吸氧鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液（多选平衡液和糖水）、广义的、广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程适用于任何急危重症、判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道、呼吸：给氧+人工呼吸、循环：心脏+血管+血液、评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征法法第一步：判断（贯穿）Assessment+开放气道Airwayopen是否昏迷？如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步：呼吸Breathin

101、g有效吸氧、人工呼吸第三步：循环Circuiation心脏（心力、心律）、血管（有无出血）、血液（量和质）第四步：评价Diagnoses生命八征、心电监护、脉氧饱和度、狭义的、狭义的ABCD急救流程急救流程仅适用于心肺复苏、判断+气道：徒手开放气道、呼吸：口对口人工呼吸、循环：胸外心脏按压、电击除颤+复苏药物（高级）、现场急救、现场急救“七大七大”基本技术基本技术要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有项，涉及到创伤急救有项，它们分别是：（）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）有关现场心肺复苏的基本操作技能共有项技术a.徒

102、手心肺复苏CABb.电击除颤（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）（）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）有关创伤的现场急救基本操作技能共有项，称之为外伤的四大急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运、各种支持疗法与高级手段、各种支持疗法与高级手段呼吸支持：人工呼吸、人工肺循环支持：强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常药物脑功能支持：降颅压、亚低温肾功能支持：人工肾、血液净化肝功能支持：人工肝、保肝药物、定位抢救、定位抢救位（头部）：气道管理（开放气道、插管、吸氧、呼吸机、冰帽）位（右上）：胸外按压、除颤、系统性的全身检查及处置位（左上）：建立静脉通道、心电监护、BP、P监测、血氧饱和度监测、血气监测、静脉给药位（右下）：建立静脉通道、留置导尿、抢救记录位（左下）：主持抢救协调及指挥四、最主要的危重疾病四、最主要的危重疾病、心肺骤停、休克（过敏性休克、失血性休克）、窒息、恶性心律失常、急性冠脉综合征、蛛血、脑干出血、脑疝小结小结早期识别早期会诊早期处理