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1、第九章第九章 第四节第四节 肾功能检验肾功能检验 陆 敏 敏 学学习习目目标标 了解内生肌酐清除率测定、肾脏浓缩和稀释功能 试验的基本原理 了解肾脏功能检查的参考范围及临床意义 掌握各项检查标本采集方法与注意事项 肾单位的结构与功能 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 集合管 远端肾单位 滤过功能 重吸收：2/3 2/3 水、电介质 小分子蛋白、葡萄 糖、氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能 肾脏的生理功能 肾小球滤过 生成尿液排泄水、代谢产物、
2、废物 肾小管重吸收、排泌、浓缩稀释 调节水、电解质、酸碱平衡保持内环境稳定 内分泌功能 促红细胞生成素调节红细胞生成 肾素、前列腺素调节血压 活性VitD调节钙、磷代谢 肾功能检查 一、肾小球滤过功能检查 二、肾小管重吸收、酸化功能检查 一、肾小球滤过功能检查 1、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr) 2、血尿素氮、血肌酐 3、血?2微球蛋白(?2-MG)浓度 1、内生肌酐清除率 概念 肾在单位时间将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率 为反映肾小球滤过功能的客观指标 原理 -肌酐来源 -肌酐排泄 内源性：体内
3、肌肉代谢 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被肾小管重吸收，排泄很少 -严格控制饮食和肌肉活动相对稳定时，血中肌酐浓度取决 于肾小球滤过的能力 检查前准备 低蛋白饮食3天(40g/d) 禁肉类 避免剧烈运动 收集尿标本 第4日晨8时，排尽余尿，收集并记录此后 24h 尿量，加入甲苯35ml防腐 同日任何时间采抗凝血 23ml，与24h尿液同时送检 标本采集方法 计算（标本24h留尿计算法） Ccr(ml/min) 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/mim)血浆肌酐浓度（mol/L） 矫正Ccr=Ccr1.73/体表面积 注意事项 充分饮水，使尿量2ml/分 禁用含高肌酐的药物：促肾上
4、腺皮质激素、肾上腺糖 皮质激素、甲状腺素等 糖尿病患者应在病情控制较好情况下测定 完全、准确收集和测量尿液, 避免粪便污染 正常参考值 成人80120ml/min 临床意义 肾功能损害的早期指标 判断肾小球功能损害程度 指导临床治疗 动态观察肾移植术后是否成功 Ccr50ml/min，限蛋白入量 Ccr10ml/min，透析指证 根据Ccr调整用药剂量和用药时间 2 血清肌酐测定（Serum Creatinine, Scr ） 原理 每天肌酐的生成量较恒定，主要经肾小球滤过，随尿排 出，肾小管基本上既不吸收，也不排泌 当外源性肌酐摄入量稳定时，血中浓度取决于肾小球滤 过能力 肾小球滤过功能减退
5、时，血清肌酐升高 标本采集方法 静脉血2ml 正常参考值 88.4176.8mol/L（全血） 血清肌酐增高的临床意义 见于各种原因所致的肾小球滤过功能减退 敏感性、可靠性差，不能代表 Ccr测定，不能 反映肾早期损害的程度 3 血尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN） 原理 为蛋白质代谢终产物，主要经肾小球滤过随尿排出 肾功能损害时，肾小球滤过率下降，血BUN浓度增高 3 血尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN） 标本采集方法 静脉血2ml，不抗凝 正常参考值 成人：3.27.1mmol/L 血尿素氮增高的临床意义 肾小球滤过功能损害 体内蛋白
6、质分解或摄入过多 肾前、肾后性疾病 BUN，肾小球滤过功能下降1/2 是反映肾实质损害的中晚期指标 指导肾衰竭期治疗 上消化道出血、甲亢、大面积烧伤、应用大剂量肾上腺糖皮质激素等 Scr可正常 BUN，Scr正常 同时BUN和Scr测定更有意义 BUN、Scr：肾功能严重受损 BUN、Scr正常：肾外因素引起 二、肾小管功能检查 尿比密 尿浓缩稀释试验 尿渗量测定 1 尿比密 反映单位容积尿中溶质的含量 正常 昼尿量多，比重低 夜尿量少，比重相对高 24h总尿比重1.0151.030 慢性肾衰竭 持续下降，维持在 1.010以下 2 尿浓缩稀释试验（concentration dilution
7、 test） 原理 髓袢、远端小管和集合管主要在 ADH调节下，实 现肾对水平衡的调节 浓缩和稀释功能 生理情况下，夜间水摄入少， GFR较白昼低，而 浓缩稀释功能仍进行，故夜尿较昼尿少而比密高 在日常或特定饮食条件下观察尿量和尿比密变化 可判断肾浓缩和稀释功能 方法 （1）3h尿比密试验（齐氏试验） 正常饮食和活动 晨8时排尿弃去后，每隔3h留尿1次至次晨8时 分装8个容器，分别测定尿量和比密 排尿间隔时间准确，尿须排尽 （2）昼夜尿比密试验（莫氏试验） 正常饮食，少饮水，上午8时排尿弃去 每2h留尿1次，白天6次，晚上8时至次日晨8时1次共7 个标本，测比重和尿密 正常参考值 (1)3小时
8、尿比重 昼尿量:夜尿量为34:1 至少一次尿比密1.025，另一次尿比密1.003 (2)昼夜尿比重 夜尿量750ml 昼尿量：夜尿量34:1，至少1次尿比密1.020 最高与最低比重之差0.009 临床意义 肾小管浓缩功能差 肾前性少尿 多尿、夜尿增多、低比密尿 比密固定在1.010 见于慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、慢性肾盂肾炎等 尿量少、比密高 3 尿渗量测定 渗量 代表溶液全部溶质的微粒总数量，与微粒种类及性质无关 渗量相同不论其成分如何渗透压相同 尿比重与尿渗量 都能反应尿中溶质含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分 子量大小的影响；尿渗量受溶质离子数影响，不能离子化 的蛋白质、葡萄糖对其
9、影响小 故尿渗量更能真实反映肾浓缩和稀释功能 标本采集方法 晚餐后禁水812h 留取晨尿100ml（不加防腐剂），同时采血测 血渗透压 正常参考值 尿：6001000mOsm/kgH2O 血：275305mOsm/kgH2O 尿/血：34.5:1 临床意义 判断肾浓缩稀释功能 鉴别肾前性和肾性少尿 等渗尿见于慢性肾小球肾炎、多囊肾及慢性肾盂肾炎晚期 肾前性少尿：尿渗量较高500mOsm/kgH2O 肾性少尿者：尿渗量较低350mOsm/kgH2O 低渗尿见于尿崩症 思考题 1.Ccr的正常值范围是多少？如何采集 Ccr的标本？ 2.如何通过Ccr的值判断肾小球的滤过功能？ 3.Scr、Bun同时升高，提示什么问题？ 4.如何收集尿浓缩稀释试验的尿标本？ 参考文献 1汤之明.诊断学.第1版.北京:高等教育出版社， 2006 2赵歧刚，尹成方，赵忠仁，等 .辅助检查与临床. 第1版.北京：军事医学科学出版社， 2005. 谢谢谢谢 内生肌酐清除率 肾功能不全分期 8051ml/min 代偿期 5020ml/min 氮质血症期 1910ml/min 衰竭期 10ml/min 尿毒症期
