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1、院感知识培训多重耐药菌预控措施多重耐药菌预控措施院感科2013.08.28卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生。（二）严格实施隔离措施。（三）切实遵守无菌技术操作规程。（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行
2、）染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。（三）加大人员培训力度。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人
3、员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。1.尽量选择单间隔离
4、，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感
5、染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作。特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊
6、器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用
7、不当导致细菌耐药的发生。四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，（二）提高临床微生物实验室的检测能力。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。多重耐药菌（多重耐药菌（MDR）医院感染预防控制）医院感染预防控制SOP多重耐药菌（MDR、MDRO）已经逐渐成为医院感染的主要病原菌，并通过接触传播。为加强多重
8、耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，保障患者安全，特制定如下措施：一、英文缩写一、英文缩写MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉素的肠球菌ESBLs：超广谱内酰胺酶MDR（MDRO）：多重耐药菌，指对内酰胺酶抑制剂复方、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和碳青霉烯类5类中2类及以上耐药者。二、常见的多重耐药菌：二、常见的多重耐药菌：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌。三、多重耐药菌的医院感染管理三、多重耐药菌的医院感染管理临床科室：感染性疾病“有样必采”，尽早发现多重耐药菌感染或定植。若属院感散发24小时内报卡
9、。细菌室：建立警报机制，发现MRSA、VRE等多重耐药菌立即通知所在临床科室及院感科，每季度公布前五位病原菌及耐药谱、医院常用抗菌药物耐药率、常见多重耐药菌检出率。院感科：每天检索“检验报告”系统，一旦发现MRSA、VRE等多重耐药菌，对所在科室进行督查或指导消毒隔离工作。定期对医务人员进行宣教。医务科：根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物的分级管理，定期组织专项检查。药剂科：建立抗菌药物临床应用的预警机制，并采取相应的干预措施。院感突发事件：发生院感暴发、特殊病原体或新发病原体、可能造成严重后果的院感事件，按照嵊州市人民医院医院感染暴发事件应急处置预案的要求报告和处置四、接触隔离
10、措施四、接触隔离措施尽量单间隔离。无条件时可将同种病原菌感染者安置在同一间，并做好床边隔离。加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂。戴手套。可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、血液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，须进行手卫生。穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防护用品，并进行手卫生。病人物品专用。一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等专用。不能专用的物品如轮椅，每次使用后须消毒。环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒（用含氯消毒剂500mg/L）。他科检查告知消毒。病
11、人去其他部门检查或转科时，应向接受方说明接触隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒（用含氯消毒剂500mg/L）。限制探视。并嘱探视者严格执行手卫生制度。解除隔离。MRSA在临床症状好转或治愈，且连续2个标本（间隔24小时）均未查出该病菌，方可解除隔离。其他多重耐药菌在临床症状好转或治愈可解除隔离。做好晨间交班，所有检查和操作放在最后。每位隔离病人均须填写耐药菌追踪随访登记表，如7天后未解除隔离的须督查隔离措施落实，以此类推。转科时，接科的医务人员须当日续写耐药菌追踪随访登记表。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它多重耐药菌病例监测与控制方案多重耐药菌病例监测与控制方案MR
12、SA感染病例报告感染病例报告1、检验科检测到MRSA及其它多重耐药菌(甲氧西林耐药甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌、产超广谱金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌、产超广谱内内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，碳青霉烯类抗生素耐酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科杆菌药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科杆菌)后，首先向病人所在科室的科主任、护士长报告，同时将信息通报院感科。2、各科在住院病人中发现MRSA医院内感染散发病例，应按卫生部医院感染管理办法及我院医院感染相应规章制度要求填写登记表，于24小时内上报医院感染管理处。四、四、M
13、RSA及其它多重耐药菌的感染控制与预防及其它多重耐药菌的感染控制与预防医务人员发现MRSA及其它多重耐药菌及其它多重耐药菌医院感染病例后，除了按规定报告外，还应及时采取必要的措施控制耐药菌在病区的传播。预防MRSA及其它多重耐药菌及其它多重耐药菌感染的主要措施包括洗手、洗手、戴手套、清洁被服、环境清洁和应用解除隔离的警示。戴手套、清洁被服、环境清洁和应用解除隔离的警示。1、临床合理应用抗菌药物滥用抗菌药物，特别是预防性使用抗菌药物指征掌握不严，是导致形成和流行MRSA的主要原因。因此，在选择抗菌药物时应慎重，以免产生MRSA及其它多重耐药菌菌株。围手术期用药，应遵守卫生部关于进一步加强抗菌药物
14、临床应用管理的通知中常见手术预防性抗菌药物表进行选用。2、早期检出带菌者医务人员应加强对从其他医院转入者MRSA及其它多重耐药菌易感者的检查，重点筛查对象为：重症医学科、呼吸内科、血液科和小儿科的病人，及时送检标本，保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。同时细菌室应选用正确的检测手段，发现MRSA及其它多重耐药菌，及时向临床和院感科报告，以便控制感染和隔离治疗。3、加强消毒隔离医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，诊疗结束后立即更换，作感染性医疗废物处理。医疗用品(如听诊器、血压计)要固定，并定期消毒，以防院内交叉感染。4、告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员
15、和病人在病房内的传播。5、将感染或带定植菌的病人隔离于单间、隔离单位或将同类病人隔离于一个较大的病房或做好床旁隔离，同时做好病人及家属的思想工作，取得病人及家属配合。6、MRSA病人及其他多重耐药菌病人的床头卡、病历卡贴“M”警示标识，隔离治疗。7、MRSA及其它特殊感染病人的查房，应放在普通住院病人之后，工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手步法进行认真洗手；或用抗菌洗手液、速干手消毒剂消毒。医疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣或围裙。8、洗手：是防止MRSA病人及其它多重耐药菌病人传播最关键的环节。9、手套：合理、适时使用。接触患者伤口、溃疡面、侵入性操
16、作、病人粘膜、任何可能接触到患者血液、体液（伤口分泌物、痰、尿液、粪便）时应戴手套。10、面罩和防护镜：适用于可能接触到咳嗽患者或冲洗患者伤口等或可能存在飞沫迸溅污染时使用。11、其他污物的处理：床单、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的传播中虽然不是主要传播途径，但应严格按照常规清洁消毒原则处理，物体表面也是如此，需做到每日清洁消毒。12、接触隔离的警示：可随时提醒医务人员和其他进入病区的其他人员遵守必要的隔离措施，降低MRSA及其它多重耐药菌病人传播的风险。13、MRSA及其它多重耐药菌病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，立即送交医疗废物收集人员进行焚烧处理。14、除耐
17、万古霉素的金黄色葡萄球菌需“临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性”可解除隔离，其它多重耐药菌病人“临床症状好转或治愈”可解除隔离。多重耐药菌感染防治措施培训制度多重耐药菌感染防治措施培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下：1.感染管理专职人员接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与
18、控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。2.微生物工作人员掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。培训方式：院内网培训科内组织学习等，培训时间每年不少于3学时。3.医护人员要学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知
19、识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。培训方式：院内网培训科内组织学习、新上岗人员岗前培训、重点科室专项培训等，每年不少于3学时。4.工勤人员不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。培训方式：讲课等，每年不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。嵊州市人民医院多重耐药菌管理定期联席会议制度为加强多重耐药菌的管理，防止多重耐药菌的传播，我院建立了多部门协作管理多重耐药菌的机制。经医院感染管理委员会讨论并通过了多重耐药菌管理定期联席会议制度。一、
20、联席会议制度1、多重耐药菌管理定期联席会议由医院感染管理委员会召集，院感科具体负责组织并通知相关部门。2、联席会每年至少召开二次，因多重耐药菌防控的形势严峻或者其他原因需要临时召开联席会议的，由医院感染管理委员会主任决定。3、参加的部门主要为院感科、医务科、护理部、检验科、药剂科及临床重点部门（如ICU、神经外科、口腔科、血透室等）。4、因工作需要，医院感染管理委员会主任可以决定扩大联席部门。嵊州市人民医院多重耐药菌管理定期联席会议制度5、会议召开前一周，由院感科负责整理各部门需要协调和解决的事宜形成会议议程，并报医院感染管理委员会主任审定。6、由于参加联席会议的部门负责人都是医院感染管理委员
21、会的委员，为整合资源，医院感染管理委员会议可以和多重耐药菌管理定期联席会议同时进行。7、联席会议上，经讨论达成共识的应形成会议记录，存在分歧不能达成共识的，由联席会议指定部门研究，并在下一次联席会上提出研究结果。8、经联席会议讨论决定实施的事项，由院感科负责督查落实。9、召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，通知参加的人员不得无故缺席。二、联席会议的成员组成：总召集人、组长：杨松斌副院长副组长：华菁组员：钱卫星、张小钗、吴文汉、刘群、钱志贤、童丽君、肖招英、龚文苹、沈良军、院感科成员三、联席会议的主要职责1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药
22、菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。四、各部门分工：1、微生物室：负责检第一时间将结果报到临床科室和院感科；每季度统计细菌耐药情况，并作相关分析，交院感科统一汇总公布。2、院感科：接到耐药菌通知后，到临床科室监督多重耐药菌病人消毒隔离措施落实情况；牵头多部门参加
23、的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。3、临床科室：逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况；掌握本科室细菌监测结果。4、药剂科：负责检查科室合理用药情况，根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。5、医教科：负责将相关信息向上级部门汇报或向社会公示。6、护理部：协助督促检查临床科室护士消毒隔离措施的落实。2012年多重耐药菌工作总结年多重耐药菌工作总结2012年我院细菌室检出各类菌株3465例，其中检出多重耐药菌375例，占10.8%，其中大肠埃希菌135例，占36%；铜绿假单胞菌50例，占13
24、.3%；肺炎克雷伯氏菌65例，占17.3%；鲍曼复合醋酸钙不动杆菌80例，占21.4%；金黄色葡萄球菌45例，占12%。多重耐药菌临床标本培养结果菌名尿液导管痰脓腹水胆汁穿刺液全血渗出液合计大肠埃希菌3929261217201135铜绿假单胞菌1471150肺炎克雷伯氏菌848321365鲍曼复合醋酸钙不动杆菌117411280金葡菌234423452012年ICU多重耐药菌所占比例共171例：鲍曼66例，占38.6%；铜绿42例，占24.6%；金葡菌14例，占8.2%；大肠13例，占7.6%；肺克36例，占21%20122012年年ICUICU前五位细菌药敏总数及耐药情况汇前五位细菌药敏总数
25、及耐药情况汇总表总表肺炎克雷伯氏菌粘质沙雷菌鲍曼复合醋酸钙不动杆菌脑膜脓毒性黄杆菌铜绿假单胞菌氨苄西林耐药例数药敏总数耐药率氨苄西林/舒巴坦耐药例数药敏总数耐药率20122012年脑外科前五位细菌药敏总数及耐药情况汇总年脑外科前五位细菌药敏总数及耐药情况汇总表表大肠埃希菌肺炎克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌鲍曼复合醋酸钙不动杆菌铜绿假单胞菌氨苄西林耐药例数药敏总数耐药率氨苄西林/舒巴坦耐药例数药敏总数耐药率20122012年呼吸科前五位细菌药敏总数及耐药情况汇总年呼吸科前五位细菌药敏总数及耐药情况汇总表表大肠埃希菌肺炎克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌鲍曼复合醋酸钙不动杆菌铜绿假单胞菌氨苄西林耐药例数药敏总数耐
26、药率氨苄西林/舒巴坦耐药例数药敏总数耐药率耐药菌追踪随访登记表耐药菌追踪随访登记表开始追踪时间：年月日登记人：基本情况住院号：基本情况住院号：姓名：姓名：性别：性别：男女年龄：年龄：病区病区/床号：床号：入院日期：入院日期：月日出院日期：出院日期：月日临床诊断：临床诊断：1.2.3.手术情况：手术情况：有无手术日期：手术日期：月日手术部位：手术部位：感染日期：感染日期：月日感染部位：感染部位：感染性质：感染性质：社区医院标本种标本种类：类：送检日期：送检日期：月日合并感染菌：合并感染菌：有无药敏结果（粘贴）药敏结果（粘贴）随访日期随访情况随访人随访日期随访情况随访人月日病病人人隔隔离：离：否是
27、（单间床旁）手卫生执行：手卫生执行：到位部分到位不到位：个个人人防防护：护：到位不到位：病人物品专用：病人物品专用：否是医疗废物处置：医疗废物处置：正确不正确：终终末末消消毒：毒：合格不合格：病病情情转转归：归：治愈好转无变化或恶化死亡解解除除隔隔离：离：否是2013年浙江省医院感染管理质控检查表年浙江省医院感染管理质控检查表2013年浙江省医院感染管理质控检查表年浙江省医院感染管理质控检查表2013年浙江省医院感染管理质控检查表年浙江省医院感染管理质控检查表2013年浙江省医院感染管理质控检查表年浙江省医院感染管理质控检查表附：附：1、计分方法：无新生儿综合医院满分、计分方法：无新生儿综合医
28、院满分100分；有新生儿医院满分分；有新生儿医院满分150分；专科医分；专科医院如缺项，缺项分不纳入总分，按照百分比进行打分。院如缺项，缺项分不纳入总分，按照百分比进行打分。2、相关感染管理建议、相关感染管理建议（1）呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽）呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等早拔管等；（2）血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量）血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；（3）
29、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌）导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；技术、保持密闭引流等；（4）手术部位感染的管理：术前）手术部位感染的管理：术前0.52小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；短术前住院时间、手术室的无菌操作等；（5）透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；）透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；（6）半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢）半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。
