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1、股骨近端髓内钉股骨近端髓内钉 张晓东概述股骨近端骨折通常称为髋部骨折 AO分类 分类 Evans分类 股骨近端骨折（AO分类）分类（Muller AO 分类）： A型：关节外，股骨转子间骨折 B型：关节内，股骨颈骨折 C型：关节内，股骨头骨折A1.1A1.2A1.3A2.3A2.2A2.1A3.3A3.2A3.1AO分型A型：关节外，股骨转子间骨折A1型：简单的两部分骨折A2型：内侧皮质在大于或等于2 个平面出现骨折A3型：外侧皮质出现骨折股骨转子间骨折Evans分型一类：顺转子间骨折一类：顺转子间骨折 I型型 无骨折移位无骨折移位 型型 骨折线至小转子上缘，该处骨皮质可压陷、骨折移位内翻畸形
2、骨折线至小转子上缘，该处骨皮质可压陷、骨折移位内翻畸形 A型型 转子间骨折同时发生小转子骨折并游离转子间骨折同时发生小转子骨折并游离 B型型 转子间骨折时大转子单独形成骨折块转子间骨折时大转子单独形成骨折块 型型 转子间骨折的基础上，大转子及小转子均单独形成骨折块转子间骨折的基础上，大转子及小转子均单独形成骨折块二类：逆转子间骨折二类：逆转子间骨折 骨骨折折线线与与转转子子间间线线方方向向相相反反，即即骨骨折折线线自自大大转转子子下下方方斜斜向向内内上上方方走走行行到到达小转子上方，小转子也可能成为游离骨片达小转子上方，小转子也可能成为游离骨片型型AB型二类骨折端的稳定性绝对稳定：指骨折端在生
3、理负荷下无微小 移位。包括：加压螺钉固定技术；加压钢 板固定技术；张力带技术。相对稳定：指骨折端相对于绝对稳定固定，在骨折愈合所允许的范围内有一定程度的微动。包括髓内钉固定；桥接钢板固定；外固定架固定。绝对稳定与相对稳定绝对稳定的骨折固定为骨折的愈合提供一种机械力学环境，使骨折端无移位，但是这种情况同时也减少了骨痂形成的机械刺激，骨折端通过内塑性一期或直接愈合骨折的相对稳定目的是维持复位，并保持持续的机械刺激，以促进骨痂的形成二期或间接愈合。骨折类型、固定稳定性于骨折愈合之间的关系简单骨折粉碎骨折相对稳定骨吸收延迟愈合或骨愈合间接愈合（骨痂）绝对稳定直接骨愈合骨重建骨吸收延迟愈合或骨愈合绝对稳
4、定与相对稳定简单骨折（如长管状横行骨折、短斜性骨折）、关节内骨折、前臂骨折要求解剖复位，坚强内固定，适合绝对稳定。复杂骨折（如粉碎性骨折，不稳定性骨折）要求功能复位，适合相对稳定。适合用于稳定性骨折（、.）或PFNA适合用于不稳定性的转子间粉碎性骨折（3 1-A2.3、3 1-A3）AO原则复位并固定骨折以恢复其正常的解剖结构根据骨折“个性”、患者和创伤的不同程度，对骨折进行绝对稳定或相对稳定的固定通过轻柔的复位技术和细致的处理来保护软组织和骨的血供。让患者及患肢进行早期和安全的活动及康复训练股骨近端骨折治疗的历史回顾 1956年Stren报道股骨近端骨折的死亡率 和病残率直接与保守治疗有关
5、1942年Kntscher使用-钉 50年代后期AO推出95/ 130角钢板 60年代后流行动力髋部螺钉(DHS) 60年代后期Kntscher推出CC(Condylocephalic)钉 70年代出现Ender钉 80年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗 90年代后期出现Gamma nail 和PFN 近期第三代近期第三代Gamma 和和PFNA微创经皮髓内固定的优势创伤较小，骨折端的血供得到最大程度的保护，有利于骨折愈合。缩短手术时间，减少出血量，早期负重。闭合复位髓内钉固定降低了伤口感染的风险。符合股骨近端生物力学原理。符合AO最新理念AO 股骨近端髓内钉PFN Proximal Femora
6、l Nail 张力线张力线压力线压力线PFN符合股骨近端的生物力学股骨头承受的压应力股骨头承受的压应力 （大约是体重的2.5倍）？髓内固定有效降低髋关节和髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离股骨机械轴心线之间的距离增加转子部固定的稳定性可以术后早期负重 力臂短，弯矩小，作用在骨折端的折弯力相对减力臂短，弯矩小，作用在骨折端的折弯力相对减少，局部加压作用更直接远端锁钉抗短缩和旋转少，局部加压作用更直接远端锁钉抗短缩和旋转的能力强的能力强评价: 手术操作更简便 由于不扩髓,所以术中出血量较少 对于不稳定骨折能提供较为坚强的固定 临床并发症较少A2.3A2.2A2.1PFN 较适合较适合
7、 31- A2 型不稳定骨折的固定型不稳定骨折的固定A3.3A3.2A3.131- A3 型转子间反向骨折的固定型转子间反向骨折的固定 PFN股骨颈螺钉或抗旋转螺钉进钉点粉碎股骨颈螺钉或抗旋转螺钉进钉点粉碎 可以使用可以使用DCS或或AO角接骨板角接骨板 PFN也适用也适用P ProximalroximalF Femoral emoral N NailailA Antirotatintirotationon PFNAPFNA一个部件完成抗旋转及稳定支撑A1.1A1.2A1.3A2.3A2.2A2.1A3.3A3.2A3.1PFNA 适应症适应症经转子骨折（31-A1 31-A2）转子间骨折（3
8、1-A3）高位转子下骨折长长PFNA 适应症适应症低位或有延伸的转子下骨折同侧转子骨折股骨近端多发骨折病理性骨折A=81.3 mm2A=26.7 mm2稳定固定稳定固定 - PFNA 螺旋刀片螺旋刀片 骨质移除 (DHS) 骨质填压 (PFNA)骨质填压骨质填压锚合良好锚合良好和螺钉系统相比和螺钉系统相比移除骨质较少移除骨质较少稳定固定稳定固定 - PFNA 螺旋刀片螺旋刀片PFNA治疗高位转子下骨折 被反复验证的设计外偏角: 6远端长凹槽避免股骨干骨折!PFNA病例1 男性，84岁右股骨粗隆间骨折（31 A2.2)术后后病例2 男性，77岁右股骨粗隆间骨折（31 A1.2）术后片病例3 女性，47岁1、右股骨颈骨折2、右股骨干粉碎性骨折术后片病例4 女性，92岁1、右股骨转子间骨折（31 A1.3） 2、左股骨颈骨折术后术后病例5 男性，38岁左转子间骨折（31 A3.3）术后病例7男性，73岁左转子间骨折（31 A1.2）术后病例8女性，86岁右转子间骨折（31 A2.2）术后病例9男性，77岁右转子间骨折（31 A2.2）术后病例10 女性，80岁左转子下骨折（31 A3.1）左转子间陈旧性骨折术后病例11 女性，84岁右股骨粗隆间骨折术后再骨折术后病例12男性，21岁右股骨转子下骨折（31 A3.1）术后病例13女性，53岁左股骨转子间骨折（31 A1.2）术后
