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1、钩虫病引起的低色素小细胞钩虫病引起的低色素小细胞(xbo)(xbo)性贫血及其鉴别诊断性贫血及其鉴别诊断成员成员(chngyun)：胡亚会：胡亚会 黄宝丽黄宝丽 王杰王杰 屈云云屈云云 高继娟高继娟 第一页，共二十四页。content实验实验(shyn)目的目的实验实验(shyn)方法方法设计思路设计思路(sl)与方案与方案诊断诊断第二页，共二十四页。实验实验(shyn)目的目的welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 探讨本次病例是否是由探讨本次病例是否是由钩虫钩虫病引
2、起病引起(ynq)的的缺铁性贫血及其鉴缺铁性贫血及其鉴别诊断别诊断第三页，共二十四页。设计设计(shj)思路与方案思路与方案 常见的常见的小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血有四类，分别有四类，分别(fnbi)是是铁粒幼红细胞性贫血、轻型珠蛋白生成铁粒幼红细胞性贫血、轻型珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血障碍性贫血、缺铁性贫血和和慢性感染性贫血。慢性感染性贫血。第四页，共二十四页。实验实验(shyn)方法方法血常规，血涂片血常规，血涂片(t pin)，大便检查，大便检查骨髓细胞形态学，细胞内外骨髓细胞形态学，细胞内外(niwi)铁铁染色染色血红蛋白电泳，虫卵检查血红蛋白电泳，虫卵检查第五页，共二
3、十四页。具体具体(jt)实验方法实验方法 1 )血常规血常规：清晨空腹，用乙二胺四乙酸：清晨空腹，用乙二胺四乙酸(EDTA)一一Na 抗凝管进行负压采血，并且抗凝管进行负压采血，并且(bngqi)在在l h内用血细胞分析仪进行检测。内用血细胞分析仪进行检测。 2)血涂片血涂片：瑞氏一吉姆萨染色观察红细胞形态：瑞氏一吉姆萨染色观察红细胞形态(xngti)。 （若见靶形红细胞且超过添加段落内（若见靶形红细胞且超过添加段落内20%，则多见于轻型珠蛋白生成障，则多见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血等；环形红细胞碍性贫血等；环形红细胞(15%)多见于铁粒幼细胞贫血；多见于铁粒幼细胞贫血；)第六页，共二十四页。
4、 3)大大便便检查：粪便便隐血血试验邻联甲苯胺法及甲苯胺法及粪便便显微微镜镜检。( 隐血试隐血试验阳性多见于消化道出血等）验阳性多见于消化道出血等） 4 4)骨髓骨髓细胞形胞形态学学：取髓粒取髓粒较丰富的骨髓丰富的骨髓细胞涂片胞涂片进行瑞氏一吉姆行瑞氏一吉姆萨染色染色(rns)，并观察细胞的形态并观察细胞的形态。5 5) )细胞内外胞内外铁染色染色：外外铁铁：取髓粒取髓粒较丰富的骨髓丰富的骨髓细胞涂片胞涂片进行酸化行酸化亚铁氰化化钾染色，并且用染色，并且用O1的番红花复染，的番红花复染，用用显微微镜低倍低倍镜寻染色寻染色片并用油镜判断片并用油镜判断(pndun)(pndun)铁量多少；铁量多少
5、；内内铁铁：油油镜下下计数数100个个中幼中幼红细胞胞和晚幼红细胞和晚幼红细胞，并计数铁粒，并计数铁粒幼幼细胞个数，计算铁粒细胞个数，计算铁粒幼幼红细胞红细胞的的百分比百分比。第七页，共二十四页。 6 6）血血红红蛋白蛋白电泳泳：电泳仪测定。电泳仪测定。正常指正常指标HbA2 1.6%-3.5% ，HbF 0.2%-2.0% 。（有异常血红蛋白且。（有异常血红蛋白且HbA2升高升高(3.5%),HbF 正常正常或轻度增高时或轻度增高时(5%)多见于多见于轻型珠蛋白合成障碍性贫血轻型珠蛋白合成障碍性贫血(pnxu)(pnxu)，其他三其他三种种贫血无血血无血红蛋白异常）蛋白异常）7 7)虫卵虫卵
6、检查：用：用085的生理盐水直接涂大便的生理盐水直接涂大便(dbin)(dbin)，置显微，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则镜下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则用用饱和和盐水漂浮法，集卵水漂浮法，集卵查虫卵。虫卵。 第八页，共二十四页。实验实验(shyn)方案方案 首先通首先通过骨髓骨髓细胞形胞形态学学检查，观察是否出察是否出现特征特征性性细胞如胞如环形且幼稚形且幼稚细胞，胞，此外可以通过血涂片形态学此外可以通过血涂片形态学检查是否出现靶形红细胞，检查是否出现靶形红细胞，可作可作为诊断诊断铁粒幼粒幼红红细胞胞性性贫血和血和珠珠蛋白生成障碍性蛋白生成障碍性贫血的重要依据血的重要依据； 其次
7、其次(qc)(qc)，要对血标本进行，要对血标本进行细胞内外铁染色及血清蛋白细胞内外铁染色及血清蛋白电泳电泳，参照表，参照表-1-1中四种贫血各项指标的特点进行详细区别。中四种贫血各项指标的特点进行详细区别。 另外，用另外，用085的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，的生理盐水直接涂大便，置显微镜下，用低倍镜查虫卵；若查不到，则用用低倍镜查虫卵；若查不到，则用饱和盐水漂浮法饱和盐水漂浮法，集卵，集卵查虫卵。查虫卵。 流程图如下：流程图如下： 第九页，共二十四页。实验实验(shyn)方案方案 小细胞(xbo)低色素性贫血（MCV80fl)骨髓细胞形态学检查(jinch)出现环状铁粒幼细胞血红蛋白电
8、泳铁粒幼红细胞贫血铁粒幼红细胞贫血 缺铁性贫血缺铁性贫血慢性感染性贫血慢性感染性贫血轻型珠蛋白生成障碍性贫血轻型珠蛋白生成障碍性贫血未出现环状铁粒细胞HbA2增高增高,HbF正常或轻度增高正常或轻度增高 无无HbA2,HbF异常异常 细胞内外铁染色细胞内外铁染色骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失，铁粒幼细胞的百分率减低。骨髓贮存铁正常骨髓贮存铁正常第十页，共二十四页。预期预期(yq)结果结果本次病例本次病例(bngl)血标血标本本未出现环状铁粒未出现环状铁粒幼幼细胞细胞；血红蛋白电泳未见异常血红蛋白电泳未见异常；骨髓骨髓细胞外细胞外铁铁明显减低明显减低，甚至，甚至(shnzh)消消失，铁粒幼细胞的
9、百分率减低失，铁粒幼细胞的百分率减低。第十一页，共二十四页。初步初步(chb)诊断诊断：由钩虫病引起的由钩虫病引起的缺铁缺铁性贫性贫血血（1）典型症状：局部皮肤有典型症状：局部皮肤有烧灼灼(shozhu)、瘙痒感，水、瘙痒感，水肿和丘疹和丘疹（2）典型体征：精典型体征：精神差，面色神差，面色(mins)、口唇口唇苍白；白；(3) 实验室室检查：WBC中中NE所占比例所占比例0.23，嗜酸性，嗜酸性粒细胞为粒细胞为0.46，结果增加；，结果增加；RBC3.56*1012/L,Hb90.2g/L,MCV79.8fl,MCH25.4pg,MCHC316g/L.均呈现不同程度的减低，均呈现不同程度的减
10、低，血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央淡染区血涂片可见成熟红细胞大小不等，中央淡染区扩大；尿常规检查正常；扩大；尿常规检查正常；大便大便隐血血试验阳性，湿阳性，湿片片镜检未未见异常。异常。诊断依据断依据第十二页，共二十四页。四种贫血鉴别四种贫血鉴别(jinbi)指标表指标表-1贫血类贫血类型型血清铁血清铁总铁结总铁结合力合力铁饱和铁饱和度度血清铁血清铁蛋白蛋白骨髓贮骨髓贮存铁存铁骨髓铁骨髓铁粒幼细粒幼细胞胞红细胞红细胞体积分体积分布宽度布宽度（RDWRDW）缺铁性缺铁性性贫血性贫血明显减明显减低低明显增明显增高高明显减明显减低低明显减明显减低低明显减明显减低或消低或消失失明显减明显减少少增高增
11、高慢性感慢性感染性贫染性贫血血明显降明显降低低正常或正常或减低减低正常或正常或减低减低正常或正常或增高增高正常正常正常或正常或增多增多正常或正常或增高增高轻型蛋轻型蛋珠白生珠白生成障碍成障碍性贫血性贫血正常或正常或增高增高正常正常正常或正常或降低降低明显增明显增高高正常或正常或增高增高明显增明显增多多正常正常铁粒幼铁粒幼细胞贫细胞贫血血明显增明显增高高正常或正常或增高增高正常或正常或降低降低明显增明显增高高明显增明显增高高出现环出现环状铁粒状铁粒幼细胞幼细胞明显增明显增高高第十三页，共二十四页。注：注： 血清血清铁正常正常(zhngchng)参考参考值75-150g/dL 血清血清总结合力正常
12、参考合力正常参考值300-400g/dL RDW正常参考值正常参考值11.5%-14.5% 血清血清铁蛋白目前国内尚无蛋白目前国内尚无统一指一指标，可根，可根据各据各实验室正常人室正常人调查而定而定 第十四页，共二十四页。 骨骨髓中的贮存铁主要存在于髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞骨髓小粒和幼红细胞中，中，分为分为细胞内铁和细胞外铁细胞内铁和细胞外铁，细胞外铁主要存于骨髓小粒的巨，细胞外铁主要存于骨髓小粒的巨噬细胞中，噬细胞中，根据铁的方式根据铁的方式(fngsh)(fngsh)及量将细胞外铁分为（及量将细胞外铁分为（）（）（+ +）（+）（）（+）（）（+），），细胞内铁存在于幼红细
13、胞中。在显细胞内铁存在于幼红细胞中。在显微镜下骨髓涂片中的铁呈蓝色颗粒或团块状。微镜下骨髓涂片中的铁呈蓝色颗粒或团块状。 铁粒幼细胞铁粒幼细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒的多少、粗细根据蓝色铁颗粒的多少、粗细分型分型为为：I I型、型、IIII型、型、IIIIII型、型、IVIV型和环形铁粒幼红细胞型和环形铁粒幼红细胞，环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞是指幼红细胞胞是指幼红细胞胞质内蓝色在质内蓝色在6 6颗以上，围绕核周二分之一以上者。成熟红细胞中出颗以上，围绕核周二分之一以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为现铁颗粒称为铁粒红细胞铁粒红细胞。
14、正常人细胞外铁正常人细胞外铁正常范围正常范围+ +到到+。细。细胞内铁（铁幼粒细胞）胞内铁（铁幼粒细胞）1919%-%-4 44%4%。（外铁：。（外铁：+ +即少数铁颗粒，或即少数铁颗粒，或偶见铁小珠；偶见铁小珠；+即较多铁颗粒和小珠即较多铁颗粒和小珠 内铁：多以含内铁：多以含1 1个到个到5 5个个铁颗粒多见铁颗粒多见） 第十五页，共二十四页。 根据根据(gnj)(gnj)鉴别鉴别可见符合可见符合缺铁性缺铁性贫血的特征则可诊断为贫血的特征则可诊断为钩虫感钩虫感染染所所致的缺铁致的缺铁性贫血。性贫血。 第十六页，共二十四页。结果结果(ji gu)分析与讨论分析与讨论 钩虫病引起上述症状的病理
15、生理机制虫病引起上述症状的病理生理机制是是钩虫虫卵卵经粪便排出，在潮湿的泥土中孵化，便排出，在潮湿的泥土中孵化，发育成育成丝状蚴，状蚴，丝状蚴从皮肤粘膜状蚴从皮肤粘膜经皮肤、粘膜侵入机体皮肤、粘膜侵入机体后，后，经淋巴、微血管随血流淋巴、微血管随血流进右心房至肺，再沿右心房至肺，再沿支气管上行至咽随吞咽到小支气管上行至咽随吞咽到小肠、十二指、十二指肠发育成育成虫，多寄生于空虫，多寄生于空肠上端，成虫不断叮咬粘膜，靠上端，成虫不断叮咬粘膜，靠吸取粘膜上皮及血液吸取粘膜上皮及血液为食，并每天更食，并每天更换吸血部位，吸血部位，造成多造成多处胃胃肠粘膜粘膜损伤乃至出血乃至出血，钩虫成虫的寿虫成虫的寿
16、命可达命可达7年，自年，自丝状蚴侵入皮肤至成虫在状蚴侵入皮肤至成虫在肠内内产卵卵一般一般约需需50天，但天，但十二指十二指肠钩虫偶可达虫偶可达6-8个月个月，所以患儿皮肤有所以患儿皮肤有烧灼、瘙痒感，以及由于灼、瘙痒感，以及由于长期期(chngq)慢性失血，慢性失血，铁、蛋白、蛋白质不断消耗而致不断消耗而致贫血血引引起的起的头晕乏力、面色乏力、面色苍白。白。第十七页，共二十四页。 钩虫造成虫造成慢性失血机制慢性失血机制：( (1) )虫体吸血虫体吸血后血液迅速后血液迅速经其消化道排出；其消化道排出； ( (2) )钩虫吸血虫吸血时，同，同时不断不断(bdun)分泌抗凝素分泌抗凝素，致，致使咬附
17、部位粘膜使咬附部位粘膜伤口渗出血液；口渗出血液；( (3) )虫体有虫体有咬附咬附部位的部位的习性，致使性，致使伤口增加口增加。第十八页，共二十四页。 贫血常见原因有贫血常见原因有红细胞生成减少红细胞生成减少：造血干细胞增生与分化异常可见于再生障：造血干细胞增生与分化异常可见于再生障碍性贫血等，红系祖细胞或前体细胞增生与分化异常可见于碍性贫血等，红系祖细胞或前体细胞增生与分化异常可见于慢性肾衰竭贫血等，慢性肾衰竭贫血等，DNA合成障碍可见于巨幼细胞性贫血等，合成障碍可见于巨幼细胞性贫血等，血红蛋白合成障碍可见于缺铁性贫血等，红细胞生成调节异血红蛋白合成障碍可见于缺铁性贫血等，红细胞生成调节异常
18、可见于低氧亲和性血红蛋白病，不能分类或多种机制可见常可见于低氧亲和性血红蛋白病，不能分类或多种机制可见于慢性病性贫血于慢性病性贫血；红细胞破坏过多红细胞破坏过多(u du)：红细胞内在缺陷即膜缺陷见于遗传性球形：红细胞内在缺陷即膜缺陷见于遗传性球形红细胞增多症等、酶缺陷见于丙酮酸激酶缺陷等、珠蛋白生成障碍见红细胞增多症等、酶缺陷见于丙酮酸激酶缺陷等、珠蛋白生成障碍见于血红蛋白病等、卟啉代谢异常见于红细胞生成性原卟啉病等于血红蛋白病等、卟啉代谢异常见于红细胞生成性原卟啉病等;红细红细胞外在因素即免疫性溶血性贫血见于自身免疫性等、机械性溶血性贫胞外在因素即免疫性溶血性贫血见于自身免疫性等、机械性溶
19、血性贫血见于微血管病性等其他化学物理因素所致溶血性贫血、脾功能亢进血见于微血管病性等其他化学物理因素所致溶血性贫血、脾功能亢进等；等；红细胞丢失过多红细胞丢失过多即急性和慢性失血。即急性和慢性失血。 第十九页，共二十四页。 根据预期结果且联系患者的病史，由于长期慢根据预期结果且联系患者的病史，由于长期慢性失血，铁、蛋白质不断消耗，该患儿体内失铁，性失血，铁、蛋白质不断消耗，该患儿体内失铁，还可能为慢性感染性贫血并发缺铁还可能为慢性感染性贫血并发缺铁。所以，实验。所以，实验过程中会出现预期结果与实际结果不十分吻合等问过程中会出现预期结果与实际结果不十分吻合等问题，但是根据题，但是根据以上以上实验
20、，最终实验，最终(zu zhn)可以判定结可以判定结果。对于患儿的治疗，要联系治疗过程中各项指果。对于患儿的治疗，要联系治疗过程中各项指标的检查加以诊治标的检查加以诊治,治疗过程中治疗过程中网织红细胞计数可网织红细胞计数可以观察治疗情况及预后以观察治疗情况及预后。 实验实验(shyn)中可能出现的问题中可能出现的问题 第二十页，共二十四页。治疗治疗(zhlio)与预防与预防 1.治疗原发病，使用驱虫药治疗原发病，使用驱虫药，如甲苯达唑，如甲苯达唑,阿苯达唑等药物阿苯达唑等药物，如能控制原发病，贫血自然如能控制原发病，贫血自然(zrn)(zrn)消失。消失。2.2.加强粪便加强粪便(fnbin)
21、(fnbin)管理，对粪便管理，对粪便(fnbin)(fnbin)采取无害化采取无害化处理，以杀灭虫卵。处理，以杀灭虫卵。夏秋季节为钩虫易感季节，不在旱夏秋季节为钩虫易感季节，不在旱地作物使用未经处理的人粪，以减少作业时接触感染的地作物使用未经处理的人粪，以减少作业时接触感染的机会。机会。 3 3. .个人防护措施个人防护措施，不赤足下地作业在手足等皮肤暴露，不赤足下地作业在手足等皮肤暴露处涂抹处涂抹1.5%左旋咪唑硼酸酒精或左旋咪唑硼酸酒精或15%塞苯咪唑软膏等，以显塞苯咪唑软膏等，以显著减少感染机会。著减少感染机会。4 4. .改善营养状况，增加含铁丰的食品，补充铁剂，纠正贫血。改善营养状
22、况，增加含铁丰的食品，补充铁剂，纠正贫血。平常饮平常饮食中，注意多食一些含铁丰富的食物，如红枣、菠菜、黑豆、胡萝卜、食中，注意多食一些含铁丰富的食物，如红枣、菠菜、黑豆、胡萝卜、动物血等。动物血等。第二十一页，共二十四页。参考文献参考文献6-12岁儿童岁儿童(r tng)(r tng)血液正常值如下：血液正常值如下：RBC (4.0-5.2)*109/L, Hb (105-145)g/l, MCV (78-94 )fl, MCH(25-33)pg, MCHC(310-370)g/l 。1 杨绍基杨绍基,任任红.传染病传染病学学M人民卫生出版社人民卫生出版社（第（第7版）版）,2008: :31
23、03122 蒋毅等蒋毅等.钩虫病致上消化道出血虫病致上消化道出血40例分析例分析J.河北医学河北医学,2010,16(1):79-81.3 3 李李红卫,曹志仙等曹志仙等.实验室多因素室多因素检测(jin c)对缺缺铁性性贫血的血的诊断意断意义J.实用医技杂志实用医技杂志,2010,17(5):446-447.4 4 刘成玉等刘成玉等.临床检验基础临床检验基础M，中国医药科技出版社（第，中国医药科技出版社（第2版版),2010,3(3):110.5 5 李雍龙李雍龙,管晓虹等管晓虹等.人体寄生虫学人体寄生虫学M.人民卫生出版社（第人民卫生出版社（第7版），版），2008,13(5):171-1
24、73.6 6 唐锦治唐锦治,刘文励等刘文励等.血液病诊疗指南血液病诊疗指南M. 科学出版社（第科学出版社（第2版），版），2005,2(4):40-41.7 7 沈寅琛沈寅琛. MCV和和RDW在轻型地中海贫血和缺铁性贫血的鉴别意义在轻型地中海贫血和缺铁性贫血的鉴别意义J. 中国实用医药中国实用医药, 2009,4(21):106.8 8 杨志钊杨志钊,杨山虹等杨山虹等. RDW在小细胞低色素性贫血中的意义在小细胞低色素性贫血中的意义J. 检验医学检验医学,2010,25(4):283.9 9 张之南张之南,李蓉生等李蓉生等. 红细胞疾病基础与临床红细胞疾病基础与临床(ln chun)(ln
25、chun)MM. 科学出版社科学出版社,2000,337-346.10 10 唐锦治唐锦治,刘文励刘文励. 血液病诊疗指南血液病诊疗指南M. M. 科学出版社科学出版社（第二版（第二版), 2005:293.11 11 张成斌张成斌,赵宏赵宏. 钩虫病致消化道出血临床分析钩虫病致消化道出血临床分析J.中华全科医学中华全科医学2008,6(10):1018-1019.第二十二页，共二十四页。Thank you!第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结钩虫病引起的低色素小细胞性贫血及其鉴别诊断。3)大便检查：粪便隐血试验邻联甲苯胺法及粪便显微镜镜检。4)骨髓细胞形态学：取髓粒较丰富的骨髓细胞涂片进行(jnxng)瑞氏一吉姆萨染色，并观察细胞的形态。骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中，。（+）（+）（+），细胞内铁存在于幼红细胞中。（外铁：+即少数铁颗粒，或偶见铁小珠。+即较多铁颗粒和小珠 内铁：多以含1个到5个铁颗粒多见）。Thank you第二十四页，共二十四页。
