医学专题—糖尿病足的筛查与评估

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1、糖尿病足的检查(jinch)、评估与管理晋中市第一晋中市第一(dy)人民医院内分泌科人民医院内分泌科陈逍丽陈逍丽第一页，共四十一页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的检查与评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病第二页，共四十一页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖尿病足的检查与评估糖尿病足的规范管理糖尿病足的规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病第三

2、页，共四十一页。糖尿病糖尿病足足的概念的概念(ginin)(ginin)WHO的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部远端外周血管病变相关的足部感染感染、溃疡溃疡(kuyng)和和/或深层或深层组织破坏组织破坏。第四页，共四十一页。国外的流行病学国外的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)资料资料 糖糖尿尿病病患患者者中中足足部部溃溃疡疡的的患患病病率率为为4%-10%。其中欧美国家更为多见。其中欧美国家更为多见。 在在所所有有的的非非外外伤伤性性低低位位截截肢肢手手术术中中，糖糖尿尿病病患患者

3、者占占40-60%。糖糖尿尿病病患患者者的的截截肢肢率率是是非非糖糖尿病患者的尿病患者的40倍。倍。 在在一一些些特特殊殊人人群群和和地地区区(dq)（如如墨墨西西哥哥人人、拉拉丁丁美美洲洲人人、本本土土美美国国人人、非非洲洲裔裔美美国国人人和和加加勒勒比比海海地地区区(dq)的的某某些些岛岛国国），截肢率很高。截肢率很高。 在在糖糖尿尿病病相相关关的的低低位位远远端端截截肢肢中中，有有85%是是发发生在足部溃疡后。生在足部溃疡后。 在在糖糖尿尿病病患患者者足足溃溃疡疡中中，80%是是因因为为外外伤伤而诱发或恶化。而诱发或恶化。第五页，共四十一页。国内的流行病学国内的流行病学(li xn bn

4、 xu)(li xn bn xu)资料资料范丽凤等报告范丽凤等报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡例住院糖尿病患者合并足溃疡(kuyng)(kuyng)情况情况12.8%11.1%14.4%3.4%范丽凤，等.中国(zhn u)糖尿病杂志，2006，1（6）第六页，共四十一页。国内的流行病学国内的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)资料资料 常常宝宝成成等等总总结结1997年年5月月至至2001年年12月月天天津津医医科科大大学学代代谢谢病病医医院院治治疗疗(zhlio)(zhlio)的的208例糖尿病足病患者的临床资料例糖尿病足病患者的临床资料2.24%8.57%17

5、.31%常宝成，等.中华(Zhnghu)糖尿病杂志，2005,13（2）第七页，共四十一页。糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡(kuyng)(kuyng)发病机制发病机制 创伤创伤 周围神经病变周围神经病变(bngbin)(bngbin) 血管病变血管病变 第八页，共四十一页。足溃疡发病机制足溃疡发病机制(jzh)(jzh)图解图解糖尿病糖尿病血管血管(xugun)(xugun)病变病变神经病变神经病变小血管小血管(xugun)(xugun)病变病变血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感

6、觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽大血管病变大血管病变截肢截肢第九页，共四十一页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病第十页，共四十一页。糖尿病足病检查以及糖尿病足病检查以及(yj)(yj)评估评估基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗(zhlio)(zhlio)的控制情况、的控制情况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能

7、、营养状况、吸烟等。有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、吸烟等。足的局部检查足的局部检查 溃疡检查溃疡检查 周围神经病变（周围神经病变（DPN)检查检查 血管病变检查血管病变检查 足底压力检查足底压力检查第十一页，共四十一页。足溃疡足溃疡(kuyng)(kuyng)的检查的检查鞋子鞋子溃疡深度，是否累及骨组织溃疡深度，是否累及骨组织是否合并是否合并(hbng)(hbng)感染感染溃疡面积溃疡面积溃疡的性质：是缺血性还是神经性溃疡的性质：是缺血性还是神经性第十二页，共四十一页。足溃疡合并感染临床足溃疡合并感染临床(ln chun)(ln chun)征象征象 糖尿病足溃疡存在感染主要有糖尿病

8、足溃疡存在感染主要有3个诊断依据个诊断依据(yj) 1）溃疡创面有脓性分泌物；溃疡创面有脓性分泌物； 2）溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛； 3）白细胞增多和发热等全身感染征象。白细胞增多和发热等全身感染征象。 糖尿病患者由于糖尿病患者由于(yuy)(yuy)血管和神经损害，可能不出现血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。早期诊断和治疗。第十三页，共四十一页。足溃疡合并足溃疡合并(hbng)(hbng)感染实验室检查感染实验室检查 常规检查：主要包括常规

9、检查：主要包括血常规血常规、血沉、血沉、CRP（C反应蛋白）、反应蛋白）、pCT（降钙素原），需要时血培养。（降钙素原），需要时血培养。可以反映可以反映(fnyng)(fnyng)炎症的严重炎症的严重程度。程度。 判断感染最直接的方法是创面判断感染最直接的方法是创面(chungmin)(chungmin)细菌学培养。细菌学培养。不主张创面不主张创面分泌物拭子培养分泌物拭子培养。强烈。强烈推荐深部组织培养，并对所取标本进行革推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色兰氏染色。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。用刮匙刮

10、取创面下组织送检。Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.第十四页，共四十一页。糖尿病足的分级糖尿病足的分级(fn j)(fn j)分级分级 临床表现临床表现0有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。1表面溃疡，临床上无感染。表面溃疡，临床上无感染。2较深的溃疡，常合并软组织感染，较深的溃疡，常合并软组织感染，

11、无脓肿或者骨的感染。无脓肿或者骨的感染。3深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。4 局限性坏疽局限性坏疽(趾、足跟或者前足背趾、足跟或者前足背)5全足坏疽全足坏疽糖尿病足病的糖尿病足病的Wagner分级分级(fn j)第十五页，共四十一页。足溃疡足溃疡(kuyng)(kuyng)感染评估感染评估足感染的评估常常需要进行多次足感染的评估常常需要进行多次严重感染者每严重感染者每24 d需要重新评估需要重新评估1次次 如果情况如果情况(qngkung)恶化恶化, 需要进行外科探查和足部需要进行外科探查和足部MRI扫描以确定组织受累程度扫描以确定组织受累程度, 评价治疗效

12、果评价治疗效果, 决定是否需决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。要进行血管外科手术和截肢手术。第十六页，共四十一页。周围神经病变周围神经病变(bngbin)(bngbin)的检查的检查外观检查外观检查神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)检查检查神经肌电图神经肌电图第十七页，共四十一页。 外观外观(wigun)(wigun)检检查查 皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发(mof)(mof)分布分布脚趾间：裂痕、龟裂脚趾间：裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂足变形：足变形：Charc

13、ot 关节等关节等 第十八页，共四十一页。 温度温度(wnd)觉觉针刺针刺(zhn c)痛觉痛觉踝、踝、膝反射膝反射(fnsh)压力觉压力觉振动觉振动觉筛查方法筛查方法神经系统检查法神经系统检查法神经系统检查神经系统检查 筛查方法筛查方法第十九页，共四十一页。振动感觉振动感觉(gnju)阈值（阈值（VPT）检查）检查Biothesiometer早期发现周围神经病变早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险预测糖尿病足溃疡风险(fngxin)0-15V - 低风险低风险16-25V - 中度风险中度风险25V - 高风险高风险 (x7)Young et

14、al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 预测患者心脑血管疾病死亡率预测患者心脑血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 第二十页，共四十一页。21温度温度(wnd)(wnd)觉觉水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤肤(p f)，评判患者的凉热感觉，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器）凉热感觉检查器一头一头(ytu)为为金属金属凉感觉凉感觉一头为聚脂一头为聚脂温感觉温感

15、觉第二十一页，共四十一页。局部局部(jb)(jb)针刺痛针刺痛/ /热痛觉检查热痛觉检查：常用常用40g压力针头刺下肢和腿部的压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤局部皮肤定量定量(dngling)(dngling)感觉感觉测定仪测定仪第二十二页，共四十一页。23DPN早期筛查意义早期筛查意义(yy)重大重大及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期(zoq)干预能够使足溃疡减少60%，截肢减少85%1。 1、J Family Pract.1998; 47:1271322、Diabetes Care.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每

16、年筛查一次。2010美国(miu)ADA指南2定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔应该每隔3-6个月个月进行复查进行复查第二十三页，共四十一页。下肢自主神经下肢自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变病变 贴膜试验：贴膜试验： 根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。 体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛

17、脱落体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落(tulu)(tulu) 皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症如无局部炎症, , 而皮肤温度升高，而皮肤温度升高， 提示可能有自提示可能有自主神经病变导致的足的动静脉短路，主神经病变导致的足的动静脉短路， 即部分动脉血未经过即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。微循环而直接进入静脉。第二十四页，共四十一页。运动神经运动神经(yndng shnjng)(yndng shnjng)检查检查主要检查患者主要检查患者(hunzh)(hunzh)下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形

18、、踝下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活关节的运动是否灵活, , 关节有无畸形。关节有无畸形。神经神经(shnjng)(shnjng)肌电图检查肌电图检查是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐, , 不利不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。 目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。第二十五页，共四十一页。足溃疡足溃疡(kuyng)(kuyng)的高危因素的高危因素周围神经和自主神经病变周围神经和自主神经

19、病变周围血管病变周围血管病变以往有足溃疡史以往有足溃疡史足畸形足畸形( 如鹰爪足或如鹰爪足或Charcot足足)、胼胝、胼胝失明失明(sh mng)或者视力严重减退或者视力严重减退合并肾脏病变合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者第二十六页，共四十一页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病第二十七页，共四

20、十一页。糖尿病足规范糖尿病足规范(gufn)(gufn)管理管理糖尿病合并糖尿病合并LEAD规范化管理规范化管理加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻预防为主的理念。预防为主的理念。开展糖尿病足溃疡防治的多学科开展糖尿病足溃疡防治的多学科(xuk)(xuk)合作，科合作，科学规范诊治足溃疡，降低截肢率。学规范诊治足溃疡，降低截肢率。糖尿病足处置和预防实用糖尿病足处置和预防实用(shyng)指南，国际糖尿病足工作组（指南，国际糖尿病足工作组（International Working Group on theDiabetic Foot，IWGDF）冉

21、兴无冉兴无. 2 型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范.中华糖尿病杂志，中华糖尿病杂志，2012，4:9.第二十八页，共四十一页。糖尿病性糖尿病性LEAD的规范化管理的规范化管理(gunl)一级预防一级预防：严格控制导致：严格控制导致LEAD发生的危险因素，如戒烟、控发生的危险因素，如戒烟、控制体重、血糖、血压、血脂。制体重、血糖、血压、血脂。二级预防二级预防：建议应用小剂量阿司匹林；：建议应用小剂量阿司匹林； 同时指导患者运动康复同时指导患者运动康复(kngf)锻炼，时间至少持续锻炼，时间至少持续3 6 个月个月, 并给予相应的抗血小板药物

22、、并给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗凝药物他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗凝药物治疗。治疗。三级预防三级预防：在内科保守治疗无效时：在内科保守治疗无效时, 需行各种血管重建手术需行各种血管重建手术, 包括外包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术1年保肢率为年保肢率为85 % ，腔内治，腔内治疗为疗为78 % ，未接受治疗的为，未接受治疗的为43 % 。血管腔内治疗是目前。血管腔内治疗是目前LEAD的的首选治疗方法。首选治疗方法。第二十九页，共四十一页。足部处置足部处置(chzh)(chzh)

23、过程中的五个关键要素过程中的五个关键要素高危足的定期检查高危足的定期检查识别高危足识别高危足患者患者(hunzh)(hunzh)、家人及卫生工作者的教育、家人及卫生工作者的教育合适的鞋袜合适的鞋袜非溃疡病理因素的治疗非溃疡病理因素的治疗Bakker K, et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev, 2012, Suppl 1:225-231.第三十页，共四十一页。2011国际糖尿病足工作组糖尿病足国际糖尿病足工作组糖尿

24、病足处置和预防处置和预防(yfng)指南指南所有糖尿病患者都应所有糖尿病患者都应至少每年至少每年(minin)检查一检查一次次足部情况。足部情况。有有足溃疡危险因素的患者足溃疡危险因素的患者检查应该更加频检查应该更加频繁，繁，每每16个月个月1次次。分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和分别于卧位和立位检查，同时检查鞋袜和鞋内衬、鞋底。鞋内衬、鞋底。第三十一页，共四十一页。足病教育足病教育(jioy)(jioy)主要内容主要内容每日行足部检查，如有否皮损、水疱，足趾间有否糜烂等；如果每日行足部检查，如有否皮损、水疱，足趾间有否糜烂等；如果患者本人无法完成（比如视力受损）这种检查，应由其他能完成患

25、者本人无法完成（比如视力受损）这种检查，应由其他能完成的人来进行的人来进行(jnxng)(jnxng)）经常洗脚并擦干（尤其是趾缝）经常洗脚并擦干（尤其是趾缝）水温（低于水温（低于4040，一般主张先下手后下脚，手感到水温合适即可），一般主张先下手后下脚，手感到水温合适即可）不要使用加热器或热水瓶暖脚不要使用加热器或热水瓶暖脚避免赤足行走和不穿袜子穿鞋避免赤足行走和不穿袜子穿鞋第三十二页，共四十一页。足病教育足病教育(jioy)(jioy)主要内容主要内容不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；不要使用化学药物或膏药去除鸡眼和胼胝；每日检查鞋内侧；每日检查鞋内侧；不穿挤脚或有边的鞋；不穿挤脚或有

26、边的鞋；干燥的皮肤干燥的皮肤(p f)(p f)应使用润滑油（但避免用于趾间）；应使用润滑油（但避免用于趾间）；穿无粗糙接口缝线的袜子；穿无粗糙接口缝线的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；不穿太紧的袜子或高过膝的袜子；剪趾甲不要过度；剪趾甲不要过度；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；应由专业人员去除鸡眼和胼胝；定期去医院检查足部；定期去医院检查足部；一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医一旦出现青紫、刮伤或疼痛应及时就医第三十三页，共四十一页。合适合适(hsh)(hsh)的鞋袜的鞋袜神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择神经病变和（或）缺血病变的患者必须选择(xunz)(xunz)合合适的鞋袜，尤其是

27、存在足部畸形。适的鞋袜，尤其是存在足部畸形。鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚鞋不应太紧或太松。鞋应长于脚12 cm。鞋的宽度。鞋的宽度应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足趾足够应与脚跖骨关节处相同，鞋的高度应给与足趾足够的空间。的空间。应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如果患者有应于傍晚或晚上患者站立时评估鞋是否合适，如果患者有足畸形或足局部压力异常增加（如充血、胼胝、溃疡时），足畸形或足局部压力异常增加（如充血、胼胝、溃疡时），患者应穿特制鞋具。患者应穿特制鞋具。第三十四页，共四十一页。非溃疡病理因素非溃疡病理因素(yn s)(yn s)的治疗的治疗对于高危患者对于高危患者(hunzh)

28、(hunzh)，胼胝、趾甲和皮肤都应定，胼胝、趾甲和皮肤都应定期由专业人士治疗，如果可以，可以采用非手期由专业人士治疗，如果可以，可以采用非手术的方法纠正足畸形。术的方法纠正足畸形。第三十五页，共四十一页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖尿病足的检查及评估糖尿病足规范管理糖尿病足规范管理多学科协作防治糖尿病足病多学科协作防治糖尿病足病第三十六页，共四十一页。37糖尿病足的多学科糖尿病足的多学科(xuk)(xuk)协作协作在过去在过去(guq)(guq), ,足病患者这样看病足病患者这样看病: :内分泌科骨

29、科( k)外科皮肤科去那里去那里?晕晕!烧伤科澡堂修脚工 整形外科第三十七页，共四十一页。理想理想(lxing)(lxing)的多学科协作团队的多学科协作团队内分泌代谢科医师内分泌代谢科医师(ysh)(ysh)、糖尿病教育护士、糖尿病教育护士血管外科医师血管外科医师骨科医师、普通外科医师骨科医师、普通外科医师矫形外科医师、创面外科医师、足踝外科医师矫形外科医师、创面外科医师、足踝外科医师血管影像医师血管影像医师皮肤科皮肤科感染科医师感染科医师心理学科医师、社会教育工作者心理学科医师、社会教育工作者糖尿病足治疗鞋定做者糖尿病足治疗鞋定做者康复治疗小组康复治疗小组第三十八页，共四十一页。小结小结(

30、xioji)(xioji)糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症糖尿病足病是常见糖尿病慢性并发症应加强糖尿病足病筛查和评估应加强糖尿病足病筛查和评估糖尿病足病规范化处理糖尿病足病规范化处理(chl)(chl)具有重要意义具有重要意义强调糖尿病足病的多学科协作治疗强调糖尿病足病的多学科协作治疗第三十九页，共四十一页。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结糖尿病足的检查、评估与管理。在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡(kuyng)后。局部针刺痛/热痛觉检查：常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤。2010美国ADA指南2。皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。足畸形( 如鹰爪足或Charcot足)、胼胝。血管腔内治疗是目前LEAD的首选治疗方法。有足溃疡(kuyng)危险因素的患者检查应该更加频繁，每16个月1次。骨科医师、普通外科医师。谢第四十一页，共四十一页。