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1、（五）心肌缺血、损伤和梗死（五）心肌缺血、损伤和梗死（五）心肌缺血、损伤和梗死（五）心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia, injury and infarctionmyocardial ischemia, injury and infarction 绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改
2、变及其演变规律是确定诊断和估计病情的征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。主要依据。主要依据。主要依据。 心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘当一个区域的心肌发生缺血时，从中心
3、到其边缘当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。出现上述三种图形改变。出现上述三种图形改变。出现上述三种图形改变。（五）心肌缺血、损伤和梗死（五）心肌缺血、损伤和梗死（五）心肌缺血、损伤和梗死（五）心肌缺血、损伤和梗死myocardial ischemia, injury and infarctionmyocardial ischemia, injury and
4、infarction冠状循环冠状循环冠状循环冠状循环 coronary circulation coronary circulation正常与异常冠状动脉造影正常与异常冠状动脉造影正常与异常冠状动脉造影正常与异常冠状动脉造影normal and abnormal coronary normal and abnormal coronary artery angiographyartery angiography心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia myocardial ischemia心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤 myocardial injury myo
5、cardial injury心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction myocardial infarction冠状循环冠状循环冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支窦房结支窦房结支右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右室前支右室前支右房支右房支右房支右房支右缘支右缘支右缘支右缘支左房支左房支左房支左房支左旋动脉左旋动脉左旋动脉左旋动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左缘支左缘支左缘支左缘支左室间隔支左室间隔支左室间隔支左室间隔支左室前支左室前支左室前支左室前支（前面观）（前面观）（前面观）（前面观）corona
6、ry circulationcoronary circulationS-A node B.S-A node B. R. coronary A. R. coronary A. anterior right anterior right ventricular B.ventricular B.R. atrial B. R. atrial B. R. marginate B. R. marginate B. L. atrial B. L. atrial B. L. circumflex A. L. circumflex A. L. deseending B. of L. deseending B.
7、of L. coronary A. L. coronary A. L. marginate B. L. marginate B. L. interventricular septal B. L. interventricular septal B. anterior L. ventricular B. anterior L. ventricular B. （anterior anterior aspectaspect）冠状循环冠状循环冠状循环冠状循环左旋支左旋支左旋支左旋支（后面观）（后面观）（后面观）（后面观）房室结支房室结支房室结支房室结支左室后支左室后支左室后支左室后支室间隔支室间隔支室
8、间隔支室间隔支冠状窦冠状窦冠状窦冠状窦右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉后室间支后室间支后室间支后室间支右室后支右室后支右室后支右室后支coronary circulationcoronary circulationL. circumflex B.L. circumflex B.A-V. node B.A-V. node B.posterior leftposterior leftventricular B.ventricular B.interventricular interventricular septal B.septal B.sinus coronarysinus coron
9、aryR. coronary A.R. coronary A.posterior interventricular B.posterior interventricular B.posterior R. ventricular B.posterior R. ventricular B.（posterior posterior aspectaspect）正常与异常冠状动脉造影正常与异常冠状动脉造影正常与异常冠状动脉造影正常与异常冠状动脉造影normal and abnormal coronary artery angiographynormal and abnormal coronary art
10、ery angiography右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布right coronary right coronary artery artery distributiondistribution（LAOLAOV V）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary cathetercoronary catheter）右室支（右室支（右室支（右室支（right ventricular branchright ventricular branch）房室结支（房室结支（房室结支（房室结支（A-V node arteryA-V node ar
11、tery）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending posterior descending arteryartery）后室支（后室支（后室支（后室支（ posterior ventricular artery posterior ventricular artery ）右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布右冠状动脉的分布right coronary right coronary artery artery distributiondistribution（RARAOVOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary c
12、athetercoronary catheter）右室支（右室支（右室支（右室支（right ventricular branchright ventricular branch）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending posterior descending arteryartery）左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布left coronary left coronary artery artery distributiondistribution（LAOLAOV V）左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主
13、干（L. main arteryL. main artery）左前降支（左前降支（左前降支（左前降支（L. anterior descending A.L. anterior descending A.）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex A.circumflex A.）斜角支（斜角支（斜角支（斜角支（diagonal branchesdiagonal branches）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtuse merginal branchobtuse merginal branch）左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布左冠状动脉的分布left coronary l
14、eft coronary artery artery distributiondistribution（RARAOVOV）左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（L. main arteryL. main artery）左前降支（左前降支（左前降支（左前降支（L. anterior descending A.L. anterior descending A.）间隔支（间隔支（间隔支（间隔支（septal branchesseptal branches）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex A.circumflex A.）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtus
15、e merginal branchobtuse merginal branch）右冠状动脉狭窄右冠状动脉狭窄right coronary artery stenosis 可引起左心室膈面、后间隔和右心室可引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结梗死，并可累及窦房结和房室结右冠状动脉病变右冠状动脉病变右冠状动脉病变右冠状动脉病变right coronary right coronary artery artery diseasedisease（LAOVLAOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary cathetercoronary cathe
16、ter）右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄（complex stenosis in the R.C.A.complex stenosis in the R.C.A.）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending arteryposterior descending artery）右冠状动脉病变右冠状动脉病变右冠状动脉病变右冠状动脉病变right coronary right coronary artery artery diseasedisease（RAOVRAOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（cor
17、onary cathetercoronary catheter）右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄（complex stenosis in the R.C.A.complex stenosis in the R.C.A.）右室支（右室支（右室支（右室支（right ventricular branchright ventricular branch）后降支（后降支（后降支（后降支（posterior descending posterior descending arteryartery）左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄left main corona
18、ry artery stenosis 可引起左心室广泛心肌梗死可引起左心室广泛心肌梗死左主冠状动脉病变左主冠状动脉病变左主冠状动脉病变左主冠状动脉病变left main coronary left main coronary artery artery diseasedisease（RAOVRAOV）左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄（stenosis in the L. main A.stenosis in the L. main A.）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex artergcircumflex arterg）左前降支左前降支左前降支
19、左前降支（L. anterior descending A.L. anterior descending A.）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtuse marginal obtuse marginal branchbranch）左冠状动脉前降支狭窄左冠状动脉前降支狭窄left anterior descending coronary artery stenosis 可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死左前降支病变左前降支病变左前降支病变左前降支病变left auterior left auterior d
20、escending coronary descending coronary artery artery diseasedisease（RAOVRAOV）左前降支狭窄（左前降支狭窄（左前降支狭窄（左前降支狭窄（stenosis in stenosis in L. anterior descending A.L. anterior descending A.）旋支（旋支（旋支（旋支（circumflex artergcircumflex arterg）左缘支（左缘支（左缘支（左缘支（obtuse marginal obtuse marginal branchbranch）冠状动脉左旋支狭窄冠状动
21、脉左旋支狭窄left circumflex coronary artery stenosis 可引起左心室高侧壁、膈面和左心房可引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结梗死，可能累及房室结冠状动脉左旋支病变冠状动脉左旋支病变冠状动脉左旋支病变冠状动脉左旋支病变desease of thedesease of theleft circumflex left circumflex coronary arterycoronary artery（RAOVRAOV）冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（冠状动脉导管（coronary coronary cathetercatheter）左冠
22、状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（L. main A.L. main A.）左前降支左前降支左前降支左前降支（L. axterior descending A.L. axterior descending A.）冠状动脉左旋支狭窄冠状动脉左旋支狭窄冠状动脉左旋支狭窄冠状动脉左旋支狭窄（stenosis in circumflex A.stenosis in circumflex A.）0 0冠状动脉与心电图导联冠状动脉与心电图导联冠状动脉与心电图导联冠状动脉与心电图导联coronary circulation and related ECG leadscoronary
23、 circulation and related ECG leads心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia myocardial ischemia 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生正常进行，从而产生正常进行，从而产生正常进行，从而产生ST-TST-T心电向量的改变。心电向量的改变。心电向量的改变。心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜在正常情况下，心室的复极过程是从心外
24、膜在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。致可出现两种类型的心电图改变。致可出现两种类型的心电图改变。致可出现两种类型的心电图改变。心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemiasubendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，由于缺血部分心
25、肌的复极较正常时更为推迟，由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与突出，在面向缺血区的导联出现与突出，在面向缺血区的导联出现与突出，在面向缺血区的导联出现与QRSQRS主波一致主波一致主波一致主波一致的，高耸的对称性的，高耸的对称性的
26、，高耸的对称性的，高耸的对称性T T波。波。波。波。缺缺缺缺血血血血区区区区透壁心肌缺血透壁心肌缺血透壁心肌缺血透壁心肌缺血transmural myocardial ischemiatransmural myocardial ischemia 由由由由于于于于心心心心肌肌肌肌复复复复极极极极顺顺顺顺序序序序的的的的逆逆逆逆转转转转，心心心心肌肌肌肌复复复复极极极极由由由由心心心心内内内内膜膜膜膜开开开开始始始始而而而而后后后后向向向向心心心心外外外外膜膜膜膜方方方方向向向向推推推推进进进进，从从从从而而而而面面面面对对对对缺缺缺缺血血血血区区区区的的的的导导导导联联联联出出出出现现现现与与与
27、与QRSQRS主主主主波波波波方方方方向向向向相相相相反反反反的的的的，对对对对称称称称性性性性的的的的T T波。波。波。波。 缺缺缺缺血血血血区区区区心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia myocardial ischemia 心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生T T波改变外，还主要表波改变外，还主要表波改变外，还主要表波改变外，还主要表现为现为现为现为STST段的改变或段的改变或段的改变或段的改变或T T波和波和波和波和STST段的同时改变。段的同时改变。段的同时改变。段的同时改变。心电图特征心电图特征心电图特征心电
28、图特征 ST ST段呈水平型段呈水平型段呈水平型段呈水平型或下垂型下移或下垂型下移或下垂型下移或下垂型下移和和和和J J点下移点下移点下移点下移，下移的，下移的，下移的，下移的STST段与段与段与段与R R波的夹角波的夹角波的夹角波的夹角9090o o J J心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia myocardial ischemia 上述上述上述上述STSTT T波改变只是非特异性的心肌复极波改变只是非特异性的心肌复极波改变只是非特异性的心肌复极波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现异常的共同表现异常的共同表现异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不
29、足、亦可见于冠状动脉供血不足、亦可见于冠状动脉供血不足、亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。运动试验运动试
30、验运动试验运动试验 exercise electrocardiographic stress testingexercise electrocardiographic stress testing运动前运动前运动前运动前各导联各导联各导联各导联STST段及段及段及段及T T波基本正常波基本正常波基本正常波基本正常V V1 1 V V2 2V V3 3 aVRaVRaVLaVLaVF aVF V V4 4 V V5 5V V6 6运动试验运动试验运动试验运动试验 exercise electrocardiographic stress testingexercise electrocardiog
31、raphic stress testing运动后运动后运动后运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现运动试验阳性就是在运动后，心电图出现运动试验阳性就是在运动后，心电图出现运动试验阳性就是在运动后，心电图出现STST波和波和波和波和T T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供波的缺血性改变，提示冠状动脉血供波的缺血性改变，提示冠状动脉血供波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。不足。不足。不足。V V1 1 V V2 2V V3 3 aVRaVRaVLaVLaVF aVF V V4 4 V V5 5V V6 6心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤 myocardial injury myocardia
32、l injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，加重，而出现心肌损伤，加重，而出现心肌损伤，加重，而出现心肌损伤，STST段向量从正常心肌指段向量从正常心肌指段向量从正常心肌指段向量从正常心肌指向损伤心肌向损伤心肌向损伤心肌向损伤心肌。心电图特征主要为心电图特征主要为心电图特征主要为心电图特征主要为STST段的偏移。段的偏移。段的偏移。段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向
33、损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的联的联的联的S-TS-T段平直压低段平直压低段平直压低段平直压低；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的面向损伤区导联的面向损伤区导联的面向损伤区导联的S-TS-T段抬高段抬高段抬高段抬高。 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的
34、修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。量减少或消失。量减少或消失。量减少或消失。心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction myocardial infarction心
35、电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1. 1. 在在在在R R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V V1 1、 V V2 2、V V3 3），），），），呈呈呈呈QSQS波；波；波；波；2. 2. 在原来呈负向波在原来呈负向波在原来呈负向波在原来呈负向波QQ的导联，的导联，的导联，的导联，QQ波增宽波增宽波增宽波增宽（0.04sec0.04sec）; ;3. R3. R波减小波减小波减小波减小(Q/R (Q/R 1 1/ /4 4) )。QQ1 1/ /4 4 R RQ0.04secQ0.04sec心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死
36、 myocardial infarction myocardial infarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and in process of myocardial ischemia, injury and infarctioninfarction心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarctionin process of
37、 myocardial infarctionQQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 Q-wave infarction Q-wave infarction非非非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarction心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction localization of myocardial infarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和
38、梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarctionin process of myocardial ischemia, injury and infarction心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期近期近期陈旧陈旧陈旧陈旧急性急性急性急性急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血单单单单击击击击左左左左图图图图 请结合请结合请结合请结合下列心电图下列心电图下列心电图下列心电图观察演变过观察演变过观察演变过观察演变过程
39、程程程心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarctionin process of myocardial infarction 变化曲线变化曲线变化曲线变化曲线R波ST段急性期急性期急性期急性期( (数开至数周数开至数周数开至数周数开至数周) )近期近期近期近期( (数月数月数月数月) )阵旧期阵旧期阵旧期阵旧期( (数年数年数年数年) )Q波T波早期早期早期早期( (数分至数小时数分至数小时数分至数小时数分至数小时) )ECGECG波形波形波形波形心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 myocardial
40、 infarction myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性缺血性缺血性缺血性T T波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性STST改变少见，但改变少见，但改变少见，但改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在
41、，则可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。诊断心肌梗死的可靠性就较大。诊断心肌梗死的可靠性就较大。诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，演变亦具有一定特异性和规律性，演变亦具有一定特
42、异性和规律性，演变亦具有一定特异性和规律性，部分患者可部分患者可部分患者可部分患者可结结结结合临床表现合临床表现合临床表现合临床表现确诊。而部分患者必须结合确诊。而部分患者必须结合确诊。而部分患者必须结合确诊。而部分患者必须结合实验室检实验室检实验室检实验室检查结果，查结果，查结果，查结果，动态观察心电图后明确动态观察心电图后明确动态观察心电图后明确动态观察心电图后明确。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为QQ波型心肌梗死和非波型心肌梗死和非波型心肌梗死和非波型心肌梗死
43、和非QQ波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程QrQr型型型型A. A. 梗死前梗死前梗死前梗死前 B. B. 梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生 （min-h）QSQS型型型型C. C. 梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生 D. D. 梗死发生梗死发生梗死发生梗死发生（h-1dayh-1day） （1week1week）QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 Q-wave infarction Q-wave infarction急性广泛前壁心
44、肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction急性前壁心肌梗死急
45、性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarction急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionV V1 1 V V2 2V V4 4 V V6 6 V V1 1V V6 6均可见病理性均可见病理性均可见病理性均可见病理性QQ波，以及波，以及波，以及波，以及STST段和段和段和段和T T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变
46、，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionA. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarc
47、tionacute post-inferior wall infarctionB. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急
48、性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarctionA. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarctionB. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24h aVF
49、aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionA. A. 急性心肌梗死发生后
50、急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarctionB. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall inf
51、arctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后10d10dV V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 非非非非QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程正常正常正常正常 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死V V4 4 V V4 4V V4 4心电图改变心电图改变心电图改变心电图改变STST段压低段压低段压低段压低ST segment ST segment depressiondepression出现深而对称的负出现深而对称的负出现深而对称的负出现深而对称的负向的向的向的向的T T波波波波
52、appearance of deep appearance of deep symmetrical symmetrical negative T wavesnegative T wavesR R波降低（和波降低（和波降低（和波降低（和T T波倒波倒波倒波倒置）置）置）置）reduction of R reduction of R wave voltage ( and wave voltage ( and T wave inversion )T wave inversion )非非非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-w
53、ave infarctionA. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1hV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 非非非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarctionB. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 非非非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wav
54、e infarctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后1w1wV V1 1 V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6 非非非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarctionA. A. 急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前V V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 非非非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死non-Q-wave infarctionnon-Q-wave infarctionB. B
55、. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后1h1hV V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 非非非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction non-Q-wave infarctionC. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3wV V1 1 V V2 2V V4 4V V6 6 ST段抬高的心梗和非ST 段抬高的心梗心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of my
56、ocardial infarction 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判图形出现的导联而作出梗死部位的定位判图形出现的导联而作出梗死部位的定位判图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。断。断。断。心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctio
57、nlocalization of myocardial infarction前间隔梗死：前间隔梗死：前间隔梗死：前间隔梗死：V V1 1V V3 3出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波V V1 1 V V2 2V V3 3心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：前侧壁梗死：V V5 5V V6 6、 、出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波 V V5 5V V6 6
58、心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：V V1 1V V6 6、I I、aVLaVL出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波 aVLaVL心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction广泛前壁梗死：广泛前壁梗
59、死：广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：I I、aVL aVL 、V V1 1V V6 6出现坏死型出现坏死型出现坏死型出现坏死型QQ波波波波V V1 1 V V3 3V V5 5心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction下壁梗死：下壁梗死：下壁梗死：下壁梗死：、aVFaVF出现出现出现出现坏死型坏死型坏死型坏死型QQ波波波波 aVF aVF 心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocar
60、dial infarctionlocalization of myocardial infarctionaVF aVF 后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：、aVFaVF出现出现出现出现坏死型坏死型坏死型坏死型QQ波，波，波，波，V V1 1V V3 3出现出现出现出现反常反常反常反常R R波增高波增高波增高波增高心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死的定位localization of myocardial infarctionlocalization of myocardial infarction后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：后下壁梗死：、aVFaVF出现出
61、现出现出现坏死型坏死型坏死型坏死型QQ波，波，波，波，V V1 1V V3 3出现出现出现出现反常反常反常反常R R波增高波增高波增高波增高V V1 1 V V2 2V V3 3（六）电解质与心电图（六）电解质与心电图（六）电解质与心电图（六）电解质与心电图 electrolytes and the ECG electrolytes and the ECG高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemiahyperkalaemia and hypokalaemia 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7
62、.5mmol/L高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症hyperkalaemiahyperkalaemia andand hypokalaemiahypokalaemia 体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、出现心律失常如
63、室性早搏、房室传导阻滞、出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，
64、以过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。至心搏骤停于收缩期。至心搏骤停于收缩期。至心搏骤停于收缩期。高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 hyperkalaemia hyperkalaemia 血钾血钾血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时，时，时，时，T T波高波高波高波高耸而尖，基底较窄。耸而尖，基底较窄。耸而尖，基底较窄。耸而尖，基底较窄。V V5 5 V V6 6V V3 3 V V4 4V V1 1 V V2 2 aVR aVRaVLaVL aVF aVF 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 hyperkalaemia hy
65、perkalaemia 血钾血钾血钾血钾7.57.58.0mmol/L8.0mmol/L时，时，时，时，P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRS波波波波变形；血钾达变形；血钾达变形；血钾达变形；血钾达10mmol/L10mmol/L时，时，时，时，QRSQRS波增宽。波增宽。波增宽。波增宽。 室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 ventricular tachycardia ventricular tachycardia高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 hyperkalaemia hyperkalaemia 血钾进一步升高，血钾进一步升高，血钾进一步升高，血钾进一步升高
66、，S ST T段与段与段与段与T T波融合，波融合，波融合，波融合，T T波波波波增宽，与增宽，与增宽，与增宽，与QRSQRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。 室性心动过速心室纤颤室性心动过速心室纤颤室性心动过速心室纤颤室性心动过速心室纤颤ventricular tachycardia ventricular tachycardia ventricular fibrillation ventricular fibrillation低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 hypokalaemia hypokalae
67、mia 血钾血钾血钾血钾3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L时，可出现时，可出现时，可出现时，可出现STST间期缩短。间期缩短。间期缩短。间期缩短。V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5 V V6 6低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症 hypocalcemia hypocalcemia血钙浓度血钙浓度血钙浓度血钙浓度2.0mmol/L2.0mmol/L时，可出现时，可出现时，可出现时，可出现QTQT间期延长。间期延长。间期延长。间期延长。V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5 V V6 6高钾血症与低钙血症高钾血症与低
68、钙血症高钾血症与低钙血症高钾血症与低钙血症hyperkalaemia and hypocalcemiahyperkalaemia and hypocalcemiaV V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5 V V6 6 此此此此病病病病例例例例血血血血钾钾钾钾浓浓浓浓度度度度6.0mmol/L6.0mmol/L，血血血血钙钙钙钙浓浓浓浓度度度度1.5mmol/L1.5mmol/L，出出出出现现现现Q-TQ-T间间间间期期期期延延延延长长长长和和和和高高高高耸耸耸耸的的的的T T波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。波。此种心电图常
69、见于慢性肾功能衰竭者。波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。（七）洋地黄与心电图（七）洋地黄与心电图（七）洋地黄与心电图（七）洋地黄与心电图 digitalis and the ECG digitalis and the ECG洋地黄作用洋地黄作用洋地黄作用洋地黄作用digitalis effectsdigitalis effects 在在在在R R波直立的导联可见波直立的导联可见波直立的导联可见波直立的导联可见T T波倒置，波倒置，波倒置，波倒置，STST段斜行段斜行段斜行段斜行压低呈鱼钩状，压低呈鱼钩状，压低呈鱼钩状，压低呈鱼钩状，QTQT间期缩短，间期缩短，间期缩短，间期缩短，PRPR段可延长至段可延长至段可延长至段可延长至0.25sec0.25sec。V V5 5洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒digitalis intoxicationdigitalis intoxication 洋地黄中毒可引起各种心律失常，洋地黄中毒可引起各种心律失常，洋地黄中毒可引起各种心律失常，洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。
