再次冠状动脉血流重建

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1、再次冠状动脉血流重建背景背景vv冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类死亡第一杀手。死亡第一杀手。vv冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗有：冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗有： 1. 药物治疗药物治疗 2. PCI 3. CABG再次冠状动脉血流重建外科治疗外科治疗vv冠状动脉旁路移植起始于上世纪冠状动脉旁路移植起始于上世纪60年代年代（Faroloro，1967）vv目前每年有目前每年有800000例患者接受此手术。例患者接受此手术。再次冠状动脉血流重建介入治疗介入治疗vvPCI：PTCA-BMS-DESvv目前全球总数超过目前全球总数超过2亿亿再次冠状动脉血

2、流重建再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建方式：再次冠状动脉血流重建方式： 1. CABG（再狭窄）（再狭窄） PCI RE-CABG 2. PCI （再狭窄）（再狭窄） PCI RE-CABG再次冠状动脉血流重建RE-CABGvv发生率：二十世纪发生率：二十世纪80年代统计约年代统计约7%（610%）vv手术指征：心绞痛复发手术指征：心绞痛复发再次冠状动脉血流重建CABG术后心绞痛复发的主要原因术后心绞痛复发的主要原因vv早期（小于早期（小于早期（小于早期（小于6 6个月）：个月）：个月）：个月）： 1. 1. 移植血管内膜纤维增生移植血管内膜纤维增生移植血管内膜纤维增生移植血管内膜纤维

3、增生 2. 2. 血运重建不完全血运重建不完全血运重建不完全血运重建不完全 3. 3. 外科技术原因外科技术原因外科技术原因外科技术原因vv晚期（大于晚期（大于晚期（大于晚期（大于6 6个月）：个月）：个月）：个月）： 1. 1. 自身冠状动脉病变进展自身冠状动脉病变进展自身冠状动脉病变进展自身冠状动脉病变进展 2. 2. 移植血管粥样硬化移植血管粥样硬化移植血管粥样硬化移植血管粥样硬化 3. 3. 自身冠状动脉病变进展自身冠状动脉病变进展自身冠状动脉病变进展自身冠状动脉病变进展+ +移植血管粥样硬化移植血管粥样硬化移植血管粥样硬化移植血管粥样硬化 4. 4. 血运重建不完全血运重建不完全血运

4、重建不完全血运重建不完全再次冠状动脉血流重建RE-CABG时间时间vv7070年代：年代：年代：年代：2525月月月月- -移植血管病变移植血管病变移植血管病变移植血管病变 4545月月月月- -移植血管病变移植血管病变移植血管病变移植血管病变+ +冠状动脉病变进展。冠状动脉病变进展。冠状动脉病变进展。冠状动脉病变进展。vv近年：近年：近年：近年： 6666月月月月- -移植血管病变移植血管病变移植血管病变移植血管病变 9090月月月月- -移植血管病变移植血管病变移植血管病变移植血管病变+ +冠状动脉病变进展。冠状动脉病变进展。冠状动脉病变进展。冠状动脉病变进展。再次冠状动脉血流重建影响影响

5、RE-CABG的因素的因素增增增增 加加加加减减减减 少少少少大大大大隐隐静脉（静脉（静脉（静脉（SVSV）全全全全动动脉化（脉化（脉化（脉化（TARTAR）外科技外科技外科技外科技术术缺陷缺陷缺陷缺陷完全血运重建完全血运重建完全血运重建完全血运重建冠状冠状冠状冠状动动脉病脉病脉病脉病变进变进展展展展抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药物物物物血运重建不完全血运重建不完全血运重建不完全血运重建不完全PCIPCI年年年年轻轻患者（首次手患者（首次手患者（首次手患者（首次手术术）他汀他汀他汀他汀类药类药物物物物再次手再次手再次手再次手术时术时高高高高龄龄病人病人病人病人高脂血症高脂血症高脂血症高脂

6、血症弥漫性冠状弥漫性冠状弥漫性冠状弥漫性冠状动动脉病脉病脉病脉病变变再次冠状动脉血流重建RE-CABG：患者的选择：患者的选择vvCABG目的：目的：1.改善预后；改善预后； 2.减轻症状。减轻症状。vvRE-CABG目的：目的：1.改善预后；改善预后； 2.减轻症状。减轻症状。再次冠状动脉血流重建RE-CABG技术特点和风险技术特点和风险vv技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可导技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可导致大出血。致大出血。vv解决方法：提高手术技术；改变切口（如前解决方法：提高手术技术；改变切口（如前外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹等

7、）。等）。再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建CABGvv死亡率：死亡率：RE-CABG（218%）大于）大于CABG（1 4%）vv围手术期心梗：围手术期心梗： RE-CABG（615%）大）大于于CABG（2 6%）再次冠状动脉血流重建RE-CABG注意事项注意事项vv1. 移植血管移植血管-原移植血管原移植血管 狭窄、狭窄、闭塞闭塞 无病变无病变 大隐静脉狭窄或闭塞：大隐静脉狭窄或闭塞：大隐静脉狭窄或闭塞：大隐静脉狭窄或闭塞：40%40%（1212年）年）年）年）（Cleveland Clinic Heart CenterCleveland Clinic Hear

8、t Center ）。）。）。）。 本人：随访时间月，本人：随访时间月，本人：随访时间月，本人：随访时间月，SVSV通畅率通畅率通畅率通畅率59.20%59.20%，狭窄，狭窄，狭窄，狭窄率率率率9.60%9.60%，闭塞率，闭塞率，闭塞率，闭塞率31.20%31.20%。 再次冠状动脉血流重建RE-CABG注意事项注意事项vv2. 心肌保护：心肌保护： 1. 如如IMA通畅，转机时应阻断通畅，转机时应阻断IMA。 2. 逆行灌注。逆行灌注。 3. OPCAB再次冠状动脉血流重建RE-CABG远期结果远期结果vv生存率：生存率：80%（10年）。年）。vv影响因素：影响因素： 1. 移植血管材

9、料：动脉移植血管材料：动脉 VS 静脉；静脉； 2. 血运重建是否完全；血运重建是否完全； 3. 高血压，左心功能，高血脂，糖尿病高血压，左心功能，高血脂，糖尿病等。等。再次冠状动脉血流重建CABG PCIvv由于由于RE-CABG的风险、困难、高龄、全身状的风险、困难、高龄、全身状态，态，首诊首诊-CABG术后术后PCI首选。首选。vv特殊注意事项：特殊注意事项：SV病变斑块脆，易脱落应避病变斑块脆，易脱落应避免栓塞。免栓塞。vvIMA通畅时通畅时CX，RCA操作相对安全。操作相对安全。再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建PCI术后术后 PCIvv心内科专业心内科专业

10、再次冠状动脉血流重建PCI术后术后 CABGvv1. 社会问题。社会问题。vv2. 技术问题技术问题外科医师整体水平有待提高。外科医师整体水平有待提高。vv3. 学术性问题。学术性问题。再次冠状动脉血流重建PCICABG术后再血管化状况术后再血管化状况再次冠状动脉血流重建安贞医院资料安贞医院资料（本人近（本人近1年年CABG手术情况）手术情况）vv2008年年7月月-2009年年7月，月，CABG总例数总例数406例，死亡率例，死亡率1.97%。其中，。其中，PCI术后术后24例，例，无死亡。无死亡。再次冠状动脉血流重建PCI对对CABG临床结果的影响临床结果的影响（三大研究）（三大研究）再次

11、冠状动脉血流重建既往既往PCI与与CABG后短期结果的关系后短期结果的关系（Hassan等。等。Am Heart J，2005）倾倾向匹配患者向匹配患者向匹配患者向匹配患者非非非非PCIPCI（919919例）例）例）例）PCIPCI（919919例）例）例）例）p p年年年年龄龄70807080岁岁26 %26 %33 %33 %0.0010.001年年年年龄龄小于小于小于小于6060岁岁29 %29 %36 %36 % 0.001 0.001男性男性男性男性77 %77 %77 %77 %糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病24 %24 %28 %28 %不不不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛痛痛

12、痛47 %47 %47 %47 %术术前前前前IABPIABP5 %5 %5 %5 %EFEF小于小于小于小于40%40%7 %7 %7 %7 %左主干或左主干或左主干或左主干或3 3支病支病支病支病变变67 %67 %67 %67 %移植血管数移植血管数移植血管数移植血管数3.33.33.03.0 0.001 0.001住院死亡率（全部）住院死亡率（全部）住院死亡率（全部）住院死亡率（全部）1.7 %1.7 %3.6 %3.6 %0.010.01住院死亡率（住院死亡率（住院死亡率（住院死亡率（择择期）期）期）期）0.8 %0.8 %2.7 %2.7 %0.0030.003再次冠状动脉血流重建

13、在择期在择期CABG患者多次既往患者多次既往PCI的预后意义的预后意义（Thielmann等，等， Circ 2006）32753275例例例例CABGCABG（2000-2000-20052005年）年）年）年）0 0次次次次PCIPCI（26262626例）例）例）例）1 1次次次次PCIPCI（360360例）例）例）例）大于大于大于大于1 1次次次次PCIPCI（289289例）例）例）例）p p年年年年龄龄6666（9 9）6666（9 9）6565（1010）男性男性男性男性75%75%75 %75 %80%80%糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病30%30%29 %29 %25%25%不不

14、不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛痛痛痛11%11%13 %13 %13%13%EFEF58%58%（1414）57 %57 %（1414）57%57%（1414）nsns左主干左主干左主干左主干36%36%34%34%36%36%3 3支病支病支病支病变变82%82%79%79%82%82%支架数支架数支架数支架数0 01.31.3（0.60.6）3.63.6（1.41.4）0.0010.001移植血管支数移植血管支数移植血管支数移植血管支数3 3（0.80.8）3 3（0.90.9）3 3（0.90.9）nsns住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率2%2%3.3%3.3%5.9%5

15、.9%0.00010.0001住院住院住院住院MACEMACE5.5%5.5%6.6%6.6%14.1%14.1%0.0010.001再次冠状动脉血流重建既往既往既往既往PCIPCI对接受对接受对接受对接受CABGCABG糖尿病和糖尿病和糖尿病和糖尿病和3 3支血管病变患者的预支血管病变患者的预支血管病变患者的预支血管病变患者的预后影响（后影响（后影响（后影响（ThielmannThielmann等，等，等，等，JTCVS 2007JTCVS 2007）749749例糖尿病例糖尿病例糖尿病例糖尿病CABGCABG（2000-2000-20062006年）年）年）年）无无无无PCIPCI（621

16、621例）例）例）例）既往既往既往既往PCIPCI（128128例）例）例）例）p p年年年年龄龄6666（9 9）6767（9 9）男性男性男性男性73%73%74%74%糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病100%100%（I I型：型：型：型：31%31%）（I I型：型：型：型：34%34%）不不不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛痛痛痛9%9%7%7%EFEF56%56%（1515）56%56%（1313）左主干左主干左主干左主干0 00 03 3支病支病支病支病变变100%100%100%100%住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率2.9%2.9%7.8%7.8%0.020.02住院住院

17、住院住院MACEMACE6.1%6.1%14.1%14.1%0.0050.005再次冠状动脉血流重建IMAGINE研究结果：既往研究结果：既往PCI对对CABG结果的结果的影响（影响（Chocron等，等，Eur H J 2008）24892489例例例例CABGCABG（1999-1999-20042004年）年）年）年）非非非非PCIPCI（20592059例）例）例）例）既往既往既往既往PCIPCI（430430例）例）例）例）p p年年年年龄龄6161（1010）6161（1010）nsns男性男性男性男性87%87%85%85%糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病10%10%11%11%EF40

18、%EF40%60%60%（1010）60%60%（1010）左主干病左主干病左主干病左主干病变变20%20%14%14%0.010.013 3支病支病支病支病变变66%66%54%54%移植血管支数移植血管支数移植血管支数移植血管支数3.33.3（1.11.1）3.03.0（1.11.1）0.00010.0001住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率1.1%1.1%2.1%2.1%HRHR：1.91.9（0.94.30.94.3）住院住院住院住院MACEMACE5.0%5.0%8.1%8.1%0.0080.008再次冠状动脉血流重建PCI对对CABG不良影响的可能机制不良影响的可能机制vv1

19、. PCI1. PCI组中严重病例多组中严重病例多组中严重病例多组中严重病例多vv2. PCI2. PCI组中左心功能不全严重？组中左心功能不全严重？组中左心功能不全严重？组中左心功能不全严重？vv3. PCI3. PCI组中再血管化不全多组中再血管化不全多组中再血管化不全多组中再血管化不全多vv4. PCI4. PCI妨碍侧枝循环的建立（尤其在分叉血管）妨碍侧枝循环的建立（尤其在分叉血管）妨碍侧枝循环的建立（尤其在分叉血管）妨碍侧枝循环的建立（尤其在分叉血管）vv5. PCI5. PCI导致血管内皮细胞功能受损导致血管内皮细胞功能受损导致血管内皮细胞功能受损导致血管内皮细胞功能受损-DES-DES再次冠状动脉血流重建CABG或或PCI科学选择科学选择vv给予病人最好的治疗。尽量延迟再次血运给予病人最好的治疗。尽量延迟再次血运重建时间。重建时间。vv（M） （O）再次冠状动脉血流重建