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1、冠心病冠心病 (CAD)心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死心律失常心律失常心源性休克心源性休克缺血性心肌病缺血性心肌病心梗后机械性心梗后机械性并发症并发症冠心病的治疗冠心病的治疗三大治疗体系三大治疗体系 1. 药物治疗（）药物治疗（） 2. 介入治疗（介入治疗（PCI） 3. 外科治疗（外科治疗（冠脉外科冠脉外科CABG）治疗理念治疗理念提倡健康生活方式、早期预防提倡健康生活方式、早期预防防治高危因素、治疗高危人群防治高危因素、治疗高危人群为患者提供为患者提供个性化综合治疗个性化综合治疗冠心病外科治疗的两个基本内容冠心病外科治疗的两个基本内容缺血存活心肌的再血管化缺血存活心肌的再
2、血管化矫正心肌梗死后机械性合并症矫正心肌梗死后机械性合并症冠心病外科治疗的手术指征冠心病外科治疗的手术指征1.左冠状动脉主干狭窄左冠状动脉主干狭窄50%（ 75%时为急诊手术指征）。时为急诊手术指征）。2.左主干等同病变（左主干等同病变（LAD和和LCX近段狭窄近段狭窄70%）。）。3.三支病变（三支病变（ LAD、LCX和和RCA主干均狭窄主干均狭窄50%）。）。4.急性冠脉综合症急性冠脉综合症，药物治疗无效，冠脉血管条件不适合，药物治疗无效，冠脉血管条件不适合PCI或或PCI失败失败。5.急性心肌梗死，心源性休克，药物和急性心肌梗死，心源性休克，药物和PCI治疗治疗无效或失败无效或失败。6
3、.6.心肌梗死后急性机械性并发症。心肌梗死后急性机械性并发症。7.7. （室间隔穿孔、急性大量二尖瓣返流、心室破裂）（室间隔穿孔、急性大量二尖瓣返流、心室破裂） 8.7. 心肌梗死后残余心肌缺血，合并陈旧性心肌梗塞后遗症。心肌梗死后残余心肌缺血，合并陈旧性心肌梗塞后遗症。9.9. （缺血性二尖瓣关闭不全、室壁瘤、室性心律失常）（缺血性二尖瓣关闭不全、室壁瘤、室性心律失常）10.10.8. 8. 合并需要同时外科矫正的心脏大血管器质性病变的合并需要同时外科矫正的心脏大血管器质性病变的CADCAD病例。病例。冠状动脉冠状动脉旁路移植术旁路移植术Coronary Artery Bypass Graf
4、ting(CABG) 采用血管移植方法采用血管移植方法在体循环动脉系统与冠在体循环动脉系统与冠状动脉狭窄性病变远端状动脉狭窄性病变远端血管之间，建立间置旁血管之间，建立间置旁路供血通道，重建或改路供血通道，重建或改善病变冠脉供血区域的善病变冠脉供血区域的心肌供血。心肌供血。 手术方式手术方式（1）On-Pump CABG适应症：适应症：多支复杂冠脉病变。多支复杂冠脉病变。严重左主干病变。严重左主干病变。心源性休克时进行的紧急抢救性手术。心源性休克时进行的紧急抢救性手术。需要同期进行其他心脏或大血管手术。需要同期进行其他心脏或大血管手术。不具有体外循环合并症高危因素的患者。不具有体外循环合并症高
5、危因素的患者。OPCABOPCAB术中循环状态难以控制的情况。术中循环状态难以控制的情况。 手术方式手术方式（2）Off-Pump CABG(OPCAB)适应症：适应症：冠脉病变高位近段狭窄或闭塞性冠脉病变高位近段狭窄或闭塞性(CTO)(CTO)病变病变下游血管条件及侧枝循环较好。下游血管条件及侧枝循环较好。具有体外循环合并症高危因素的患者。具有体外循环合并症高危因素的患者。需要同期进行其他系统外科手术需要同期进行其他系统外科手术（北大医院）（北大医院）。Robotic Assistant Endoscopic CABG自体静脉血管自体静脉血管 优点：优点： 易于获取、易于获取、 过血流量大、
6、过血流量大、 易于剪裁。易于剪裁。移植血管材料移植血管材料缺缺点点：术术后后移移植植血血管管再再狭狭窄窄的的发发生生率率较较高高，远远期期通通畅畅率率较较差差。5 5年年通通畅畅率率仅仅为为60-70%60-70%，1010年年通通畅畅率率不不足足50%50%。患患者者在在术术后后远远期期需需要要再再次次手手术术的的机率较高。机率较高。胸廓内动脉胸廓内动脉 原原位位带带蒂蒂左左胸胸廓廓内内动动脉脉（左左乳乳内内动动脉脉）与与冠冠状状动动脉脉左左前前降降支支进进行行端端侧侧吻吻合合，其其1010年年通通畅畅率率可可高高达达90%90%，已成为冠状动脉旁路移植术的，已成为冠状动脉旁路移植术的“金标
7、准金标准”。桡动脉桡动脉 经左胸前外侧小切口：经左胸前外侧小切口： 适适用用于于单单纯纯左左前前降降支支近段病变。近段病变。经胸骨下段部分劈开路径：经胸骨下段部分劈开路径： 适适用用于于左左前前降降支支和和右右冠冠状动脉近段病变。状动脉近段病变。微创冠状动脉旁路移植术微创冠状动脉旁路移植术（MICAB） Hybrid现代冠心病学治疗理念的结晶现代冠心病学治疗理念的结晶室壁瘤成形术室壁瘤成形术心梗后室间隔穿孔修补术心梗后室间隔穿孔修补术外科决策的形成外科决策的形成1.需要回答两个基本问题：需要回答两个基本问题：2. 是否该给病人进行外科治疗？是否该给病人进行外科治疗？(适应症、禁忌症适应症、禁忌
8、症)3.3. 何时、何时、如何进行外科治疗？如何进行外科治疗？(手术方式、手术手术方式、手术时机时机) )2.需要需要评估的三个主要内容：评估的三个主要内容：3.3. 手术风险分析与利弊权衡手术风险分析与利弊权衡4. 围手术期风险规避策略围手术期风险规避策略5. 判断预后判断预后手术成败关键手术成败关键 特别关注（特别关注（1）手术效果取决于以下三大要素：手术效果取决于以下三大要素：1.1.缺血心肌的再血管化是否完全。缺血心肌的再血管化是否完全。2.2.再血管化的心肌中，存活心肌的数量再血管化的心肌中，存活心肌的数量 （包括冬眠心肌和抑顿心肌）。（包括冬眠心肌和抑顿心肌）。3.3.术中心肌保护
9、的效果和缺血再灌注损术中心肌保护的效果和缺血再灌注损 伤的程度。伤的程度。风风 险险 特别关注（特别关注（2）公认的独立手术风险因素公认的独立手术风险因素病人的年龄、性别病人的年龄、性别左心室射血分数降低（左心室射血分数降低（LVEFLVEF 30%30% ）左主干狭窄程度左主干狭窄程度狭窄程度狭窄程度70%70%的主要冠状动脉数目的主要冠状动脉数目既往心脏直视手术历史，急诊手术既往心脏直视手术历史，急诊手术病人相关的危险因素病人相关的危险因素心血管系统危险因素心血管系统危险因素手术相关的危险因素手术相关的危险因素特别关注（特别关注（2）I 类手术风险因素类手术风险因素（与前述独立手术风险因素
10、叠加在一起时，会对手术死亡（与前述独立手术风险因素叠加在一起时，会对手术死亡率及合并症发生率产生中等程度的影响）率及合并症发生率产生中等程度的影响）一周之内的近期心梗，一周之内的近期心梗，术前频发心绞痛及室性心律失常，术前频发心绞痛及室性心律失常，充血性心力衰竭，二尖瓣关闭不全，充血性心力衰竭，二尖瓣关闭不全，糖尿病，慢性阻塞性肺病（糖尿病，慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）外周血管疾病，脑血管病，外周血管疾病，脑血管病，肾功能不全肾功能不全风风 险险 术后低心排综合征术后低心排综合征常见原因围手术期心肌梗死；心肌再血管化不全临床表现早期心源性休克(低动力性循环障碍)处理原则降低心肌耗氧量；改
11、善循环状态处理方法药物辅助；机械辅助(IABP);循环支持(ECMO)特别关注（特别关注（3）术后合并症术后合并症 Extra Corporeal Membranous Oxygenation术后心律失常术后心律失常常见原因心肌损伤；内环境紊乱血容量、电解质、酸碱平衡常见类型房颤、室上速、束支传导阻滞(LBBB )、室性心律失常处理原则降低心肌耗氧量；降低心肌兴奋性、传导性处理方法调整内环境；抗心律失常药物；电复律；临时起搏特别关注（特别关注（3）术后合并症术后合并症 术后急性肾功能衰竭术后急性肾功能衰竭常见原因低灌注状态；微栓子栓塞；组织损伤、血液成分破坏常见类型肾前性、肾性；（一过性、永久
12、性）处理原则维持或适当提高肾关注压力；控制内环境紊乱处理方法调整血容量、升压；肾功能替代疗法(床旁血滤)特别关注（特别关注（3）术后合并症术后合并症 术后术后ARDS常见原因心力衰竭；长时间体外循环；肺梗塞常见类型 I 型呼吸衰竭（顽固性低氧血症）处理原则减轻肺间质水肿；维持正常通气、换气功能处理方法人工通气、呼气末正压通气、气管切开术VA ECMO （体外膜肺氧合）特别关注（特别关注（3）术后合并症术后合并症 外科治疗效果外科治疗效果外科治疗效果外科治疗效果外科治疗效果外科治疗效果后续治疗后续治疗 (1)1.1.抗血小板治疗及其他抗凝治疗抗血小板治疗及其他抗凝治疗 CABGCABG术术后后病
13、病人人需需要要终终身身服服用用阿阿司司匹匹林林进进行行抗抗血血小小板板治治疗疗，以以增增加加血血管管移移植植物物的的远远期期通通畅畅率率。术术后后应应尽尽早早开开始始（术术后后2424小小时时以以内内）阿阿司司匹匹林林治治疗以获得最佳效果。疗以获得最佳效果。 有有资资料料证证明明，在在阿阿司司匹匹林林的的基基础础上上增增加加潘潘生生丁丁或或华华法法令令等等其其他他抗抗凝凝药药物物，并并不不能能增增加加静静脉脉移移植植物物的的远远期期通通畅畅率率，但但对对于于接接受受瓣瓣膜膜置置换换术术、心心室室成成型型术术或或室室间间隔隔重重建建术术的的病病人人，采采用用双双香香豆豆素素类抗凝药物是必要的。类
14、抗凝药物是必要的。后续治疗后续治疗 (2)2.2.高脂血症的药物治疗：高脂血症的药物治疗： 持续的高脂血症是造成移植血管狭窄和粥持续的高脂血症是造成移植血管狭窄和粥样硬化的主要原因之一。使用他订类药物治疗样硬化的主要原因之一。使用他订类药物治疗高脂血症，使病人的低密度脂蛋白水平降低到高脂血症，使病人的低密度脂蛋白水平降低到100mg/dl100mg/dl以下，可以明显的提高移植血管的远以下，可以明显的提高移植血管的远期通畅率并减低再次手术的发生率。期通畅率并减低再次手术的发生率。后续治疗后续治疗 (3)3. 调整循环状态，降低心肌耗氧量调整循环状态，降低心肌耗氧量:控制心率控制心率50-80次次/分分控制血压控制血压90-130/50-90mmHg积极治疗房颤及其它心律失常积极治疗房颤及其它心律失常(ICD、起搏器）、起搏器）
