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1、胎儿窘迫胎儿窘迫Fetal distress复旦大学附属妇产科医院李桂英副教授胎儿窘迫定定义义:缺氧、危及生命。定义:危害：围生儿死亡的首要原因。儿童智力低下的主要原因。l先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下；l智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素；l重度窒息中，4.1%有智力低下；l新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。危害：胎儿窘迫早产、妊娠相关综合征病因：胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：1.母体血液中氧含量充足，2.子宫胎盘血循环通畅，3.绒毛间隙气血交换正常，4.脐带血循环通畅，5.胎儿心肺功能和血红蛋白正常。病因：分类：急性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：胎
2、儿窘迫早产、妊娠相关综合征临床表现：胎动减少或消失、胎心率异常、羊水粪染、羊水过少。胎儿生长受限。临床表现：诊断：目前国内尚无统一的诊断标准。监测手段的利用很不平衡，各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性，医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。诊断：监测方法:1.胎动计数2.胎儿电子监护:NST(non-stresstest):无应激试验:观察胎动时胎心率的变化,了解胎儿的储备力.OCT(oxytocinchallengetest):催产素激惹试验:CST(contractionstresstest)宫缩应激试验:观察宫缩时胎心率的变化.3.胎儿
3、生物物理评分(BiophysicalprofilescoresBPPs)4.胎盘功能检查5.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准6.羊水胎粪污染监测方法:胎儿窘迫早产、妊娠相关综合征胎动减少或消失：1.胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能：1)胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。胎动减少或消失：2）胎心率120bpm持续10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。2）胎心率120bpm持续10分钟，也应注意药物及心脏缺3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或B
4、PP3分示胎儿窘迫。3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小时重OCT（+）阳性：阳性：阳性：阳性：晚期减速晚期减速连续连续出出现现（一般（一般为为3次以上）次以上）或多或多发发重度重度变变异减速异减速OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重胎儿窘迫早产、妊娠相关综合征4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。胎儿窘迫早产、妊娠相关综合征G1P040W门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。G1P040W门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再3.胎儿生物物理评分低下：
5、3分示胎儿窘迫，47分胎儿可能缺氧。4.胎盘功能低下：孕妇尿E310mg/24h，孕妇血清HPL4mg/L或突然下降50%5.羊水胎粪污染：胎儿生物物理评分低下：3分示胎儿窘迫，47分胎儿可能缺氧6.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。pH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg，为酸中毒7.宫高腹围小于正常：6.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。处理：一、急性胎儿窘迫：原则：采取果断措施，紧急处理。1.寻找病因，予以治疗，2.吸氧，3.尽快终止妊娠，4.作好新生儿窒息抢救准备。处理：二、慢性胎儿窘迫：原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程度，综
6、合判断，酌情处理。1.一般处理：2.终止妊娠：3.期待疗法：二、慢性胎儿窘迫：有关英语单词：Fetaldistress胎儿窘迫neonatalasphyxia新生儿窒息FetalheartrateFHR胎心率FetalmovementFM胎动cardiotocography胎心监护Non-stresstestNST无应激试验OxytosinchallengetestOCT催产素激惹试验ContractionstresstestCST宫缩应激试验BiophysicalprofilescoresBPPs生物物理评分有关英语单词：复习思考题：1.胎儿窘迫的原因，2.如何诊断胎儿窘迫？3.一旦出现胎儿
7、窘迫如何处理？复习思考题：早产Pretermlabour早产前言定义：发生率：5%15%逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。早产儿的并发症：孕周越小，出生体重越低，预后越差。前言病因：1.孕期感染：绒毛膜羊膜炎：细菌内毒素刺激胎膜产生细胞因子前列腺素产生。非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应，激活前列腺素活性。病因：2.胎膜早破早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。胎膜早破3.子宫异常：（一）子宫畸形：（二）子宫过度膨胀：（三）宫颈内口关闭不全4.妊娠并发症/合并症：5.胎儿畸形：6.吸烟、
8、营养不良、孕期体重增加少及使用可卡因或酒精等7.心理紧张：8.原因不明：约占早产的20%。子宫异常：临床表现既往史既往史:晚期流晚期流产产、早、早产产、产伤产伤史史症状：症状：见红见红, 阴道分泌物出阴道分泌物出现现, 阵阵痛痛, 腰背部疼痛腰背部疼痛体征：体征：规规律律宫缩宫缩，间间隔隔56min，持，持续续30sec以上以上伴伴宫颈宫颈管消失，管消失，宫宫口开大口开大可有可有: 阴道流血，流水阴道流血，流水与与Braxton Hicks宫缩区别：临床表现既往史:晚期流产、早产、产伤史诊诊断：断：先兆早先兆早产产：妊娠：妊娠满满28周后出周后出现现至少至少10分分钟钟一次的一次的规则宫缩规则
9、宫缩，而无，而无宫颈宫颈的的进进行性退行性退缩缩及及宫宫口口扩张扩张。早早产临产产临产:(1) 妊娠妊娠满满28周周,不不满满37周周 (2) 有有规规律律宫缩宫缩:4次次/20min或或8次次/60min (3) 宫颈宫颈管管缩缩短短75% (4) 宫颈进宫颈进行性行性扩张扩张2cm以上以上不可避免早不可避免早产产：1)子子宫宫有有规规律性收律性收缩缩2)宫颈扩张宫颈扩张至至4cm以上或胎膜已破裂。以上或胎膜已破裂。诊断：早早产产的的预测预测：（1）阴道）阴道B超超检查检查:宫颈长宫颈长度度,宫颈宫颈内口内口漏斗形成漏斗形成宫颈长宫颈长度度宫颈总长宫颈总长度的度的25%预预示早示早产产可能性
10、大。可能性大。阴性阴性预测值预测值更有价更有价值值早产的预测：胎儿窘迫早产、妊娠相关综合征（2）阴道后穹隆棉拭子阴道后穹隆棉拭子检测检测胎儿胎儿纤维纤维连连接蛋白接蛋白(fetal fibronectin, fFN):FFN是由胎是由胎盘盘滋养滋养层细层细胞合成的一种糖蛋白，分胞合成的一种糖蛋白，分布于布于蜕蜕膜和膜和绒绒毛膜之毛膜之间间，可能，可能对对着床及胎着床及胎盘盘附着附着于子于子宫宫起作用。起作用。1991年年Lockwood等最早研究等最早研究发现发现孕早中期（最孕早中期（最初初20周内）周内）宫颈宫颈阴道分泌物中常可阴道分泌物中常可发现发现FFN，但，但当当绒绒毛膜与毛膜与蜕蜕膜
11、融合完膜融合完毕毕（约约20周）后周）后FFN很少很少测测到或在到或在50ng/ml以下。以下。（2）阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白(fetalfi胎儿窘迫早产、妊娠相关综合征孕孕20周后周后宫颈宫颈阴道分泌物阴道分泌物FFN50ng/ml， 提示提示:胎膜胎膜蜕蜕膜分离膜分离,有早有早产产可能可能FFN阴性者短期内（阴性者短期内（714天）分娩的可天）分娩的可能性很小，因此可将能性很小，因此可将FFN应应用于用于临临床，床，排除假性早排除假性早产产，避免不必要的，避免不必要的处处理。理。孕20周后宫颈阴道分泌物FFN50ng/ml，提示:胎膜治治疗疗：原原则则：胎儿存活，无畸形，无胎儿
12、存活，无畸形，无绒绒毛膜羊膜炎，胎窘，毛膜羊膜炎，胎窘，无无严严重妊娠合并症重妊娠合并症/并并发发症，症，宫宫口口16次次/min 尿量尿量25ml/h拮抗拮抗剂剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙10ml iv用药检测：膝反射+（一）（一）宫缩宫缩抑制抑制剂剂3、钙钙拮抗拮抗剂剂： Ca2+细细胞内流胞内流,抑制抑制宫缩宫缩 常用常用药药：硝苯地平（心痛定）：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄瓣狭窄 慎用：与慎用：与MgSO4合用合用（一）宫缩抑制剂（一）（一）宫缩宫缩抑制抑制剂剂4、PG合成合成酶酶抑制抑制剂剂
13、：吲哚吲哚美辛（消炎痛）美辛（消炎痛） 副作用：副作用： 动动脉脉导导管提前关管提前关闭闭- 肺肺A高高压压 抑制胎尿形成抑制胎尿形成 - 羊水减少羊水减少 应应用指征：其他治用指征：其他治疗疗无效，孕无效，孕34周前周前禁用：消化性禁用：消化性溃疡溃疡（一）宫缩抑制剂5、催、催产产素拮抗素拮抗剂剂 - atosiban: Atosiban是一个非是一个非肽类肽类催催产产素素类类似物，似物，对对催催产产素素血管加血管加压压素有素有竞竞争性拮抗作用。争性拮抗作用。用法用量：初始用法用量：初始剂剂量量为为6.75mg，采用静脉注射，采用静脉注射给药给药；再再输输注注3小小时时，每分，每分钟钟300
14、g；然后低；然后低剂剂量量输输注，每注，每分分钟钟100g，最多达，最多达45小小时时。持。持续续治治疗应疗应不超不超过过48小小时时。整个。整个疗疗程中，程中，总剂总剂量不宜超量不宜超过过330mg。5、催产素拮抗剂-atosiban:（二）控制感染（二）控制感染（三）（三）糖皮糖皮质质激素促胎肺成熟、激素促胎肺成熟、 也减少也减少脑脑出血、坏死性小出血、坏死性小肠肠炎炎地塞米松地塞米松5mg肌注，每肌注，每12小小时时一次，一次，两天。两天。倍他米松倍他米松12mg肌注，每天一次，共肌注，每天一次，共2次。次。（二）控制感染机理:倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内受体
15、结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺型细胞，合成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。机理:倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞分娩期分娩期处处理理1、阴道分娩：、阴道分娩：预预防防颅颅内出血内出血Vit K1 减少减少颅颅内出血的内出血的发发生生常常规规会阴会阴侧侧切，切，缩缩短胎短胎头头在盆底在盆底的受的受压时间压时间。分娩期处理2、剖、剖宫产宫产：为为减少减少颅颅内出血的可能，内出血的可能，对对胎位胎位异常者剖异常者剖宫产宫产术术前前评评估胎儿存活可能性估胎儿存活可能性2、剖宫产：预预防防预防有关英语单词pretermlabor,prematuredelivery(早产)
16、uterinecontraction(子宫收缩)fibronectin（纤联蛋白）retodrine（利托君，安宝）有关英语单词思考题1.论述早产的治疗原则2.分析超声检查在早产诊断中的作用思考题妊娠相关妊娠相关综综合征合征TORCH综合征HELLP综合征抗磷脂综合征妊娠相关综合征TORCHSyndrome一一组宫组宫内感染的内感染的总总称。称。Toxoplasma（TOXO）Others pathogensRubella virus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpes simplex virus（HSV）其他病原体中包括梅毒螺旋体、其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIV
17、、VZV、麻、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。感染。TORCHSyndromeTorch综合征的特点：孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。Torch综合征的特点：对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微弓形虫病：淋巴结炎。风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。巨细胞病毒感染：多为隐性感染。生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。梅毒：潜伏梅毒无症状早期梅毒硬下疳、梅毒疹晚期梅毒永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。对孕妇的影响：孕妇自身症状
18、轻微对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿共性：流产、死胎、早产、低体重、肝脾肿大、黄疸、特性：弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，先天性风疹综合征（congenitalrubellasyndromCRS）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋等，CMV感染：各种畸形，生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、晚期：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿诊断：病史：辅助检查：孕妇血清学检查：IgM、IgG胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性IgM检测。孕孕妇妇IgM (+)胎儿胎儿宫宫内感染内感染诊断：治治疗疗性流性流产产：孕
19、早期确诊有近期感染（IgM+）的孕妇，行治疗性流产。孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。治疗性流产：HELLP综合征历史1893年，SchmorlG(1861-1932)首次病例报道，并认为该症是重度先兆子痫的特殊形式。1950-1980，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局HELLP综合征1893年，SchmorlG(1861-1982年，LouisWeinstein(1913)报道了29例病例，认为该症是重度先兆子痫/子痫的特殊亚型u微血管病溶血性贫血u中到重度血小板减少症u外周血涂片畸形红细胞u肝功能异常l上腹痛l恶心、呕吐严重高血压严重蛋白尿1982年，LouisWeins
20、tein(1913)HELLP综合征定义HemolysisElevatedserumlevelofliverenzymeslowplatelets溶血、肝酶升高、血小板减少综合征HELLP综合征定义溶血、肝酶升高、血小板减少综合征流行病学：总的发病率约为16约占子痫前期和子痫的416，易漏诊流行病学：临床表现上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein报道29例HELLP，100具有上腹痛l50%I级l33II级l16III级重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅占13%上腹痛常伴恶心或呕吐临床表现上腹痛或右上腹痛是最重要的特征临床表现：全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛、视物模糊、牙
21、龈出血、血尿、黄疸、视力模糊等。（正常脉压3040mmHg）可在孕2737周(70%)，产后短时间(1525%)（产后数小时到6日，多数48h内）突然发生临床表现：诊断：初步诊断：临床表现。确诊：实验室检查。诊断：1.血管内溶血：进行性贫血加重LDH600U/L间接胆红素升高外周血涂片见碎裂红细胞红细胞压积降低血管内溶血：2.肝酶升高：ALT、AST升高。但转氨酶并不是十分敏感的指标。3.血小板减少：2.肝酶升高：HELLP综合征分类密西西比分类法病程中血小板最低记录分类I级PLT50109,AST/ALT70u/L,LDH600u/LII级PLT50100109,AST/ALT70u/L,L
22、DH600u/LIII级PLT100150109,AST/ALT40u/L,LDH600u/LHELLP综合征分类密西西比分类法田纳西分类法完全性HELLPsyndrome：部分性HELLPsyndrome：ELLP、EL、HEL、LPIncompletecomplete预后：子痫前期incompletecomplete田纳西分类法鉴别诊断：1.血栓性血小板减少性紫癜：神经精神异常、血小板、溶血、发热、肾损害。2.2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。鉴别诊断：3.急性脂肪肝：孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（），超声“明亮肝”。3.急性脂肪肝：处理：控制病情，防治并发症：-肾上腺皮质激素：-血小板：-血浆：产科处理：-终止妊娠时机：-终止妊娠方式：-麻醉：处理：抗磷脂综合征Antiphospholipidsyndrom,APS定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等的一组临床症候群。抗磷脂综合征对妊娠的影响：习惯性流产、死胎、FGR、早产、妊娠高血压疾病对妊娠的影响：诊断诊断治疗：阿司匹林肝素肾上腺皮质激素治疗：思考题1.如何早期诊断HELLP综合征？2.什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？思考题谢谢谢谢
