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1、 我是怎样生出来的呢？范泽军范泽军正常分娩教学目的要求：1.熟习决议分娩的三要素。2.熟习枕先露的分娩机转。3.掌握分娩的临床经过、产程图描画及处置。 分娩动因分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多要素综协作用的结果。宫颈成熟是分娩发动的必备条件。缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接要素。 雌激素与孕激素 妊雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性加强，产生规律性宫缩。雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分娩发动产生作用。孕激素来自胎盘，分娩前未见血中浓度下降，推测能够是蜕膜内孕激素含量的部分降低，雌孕激素比值改动而引起宫缩。 缩宫素妊娠过程中胎先露下降，宫颈受压，经过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂
2、体后叶，使之释放缩宫素。前列腺素亦能经过丘脑下部使垂体后叶释放缩宫素。临产前，子宫蜕膜中缩宫素受体骤然添加50倍，临产前和分娩阶段子宫对缩宫素敏感性急剧添加，子宫激惹性加强，从而刺激宫缩，启动分娩。 内皮素 是子宫平滑肌的强诱导剂，子宫平滑肌有内皮素受体。 皮质醇激素 胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之开展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成添加，从而激发子宫收缩。 分娩动因4、炎症反响学说：分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞趋化和
3、浸润，炎性细胞因子表达添加，提示非感染性炎症反响能够是分娩发动的一个重要机制。炎症细胞因子能够经过释放水解酶，引起胶原蛋白降解，促进宫颈成熟，从而诱导分娩发动。影响分娩的要素子宫收缩力是临产后的主要产力；腹压是第二产程的重要辅助力量；肛提肌收缩力是协助胎儿内旋转及胎头仰伸所必需的力量。骨盆三个平面的大小与外形、子宫下段构成、宫颈管消逝与宫口扩张、会阴体伸展直接影响胎儿经过产道。胎儿大小及胎方位也是分娩难易的影响要素。精神鼓励和心思抚慰有助于产妇顺利分娩。：宫腔减少，宫颈管消逝30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-230秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分。宫腔压力
4、25-330mmHg40-60mmHg100-150mmHg,间歇期6-12mmHg)30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分 临产开场时，宫缩间歇期56分钟，继续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短，继续时间渐长。宫口开全10cm后，宫缩间歇期仅12分钟，继续时间60秒。宫缩强度随产程进展逐渐添加，宫腔压力于临产初期升至2530mmHg，至第一产程末增至4060mmHg，于第二产程可高达100150mmHg，而
5、间歇期宫腔压力为612mmHg.此为子宫收缩力的节律性。 缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐减少，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消逝。 产道骨盆轴：衔接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴由上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度：指妇女站立式，骨盆入口平面与地平面所构成的角度，普通为60。假设骨盆倾斜度过大，势必影响衔接和娩出。胎头径线：1.双顶径：为两侧顶骨隆突间的间隔，妊娠足月平均约9.3cm。2.枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的间隔，妊娠足月平均约11.3c
6、m。3.枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的间隔，妊娠足月平均约9.5cm。4.枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间的间隔，妊娠足月约13.3cm。精神心思要素产妇一系列精神心思要素，能影响机体内部的平衡、顺应力和安康。心情改动会使机体产生一系列变化，心率加快、呼吸急促、肺内气体交换缺乏，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、先露下降受阻、产程延伸、膂力耗费，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。 胎头俯曲 胎头内旋转 胎头仰伸 胎头外旋转 胎头娩出过程(一)第一产程宫颈扩张期 指从间歇56分钟的规律宫缩开场，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，
7、约需1112小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需68小时。 (二)第二产程胎儿娩出期 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇普通数分钟即可完成，但也有长达1小时者。 (三)第三产程胎盘娩出期 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需515分钟，通常不超越30分钟。 ：30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分子宫收缩： 简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时延续察看宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩继续时间，是较全面地反映宫缩的客观目的。宫缩时孕妇精神紧张，
8、喊叫不安，应指点孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。 胎心： 胎心反响胎儿在宫内的情况。产程开场后，埋伏期每12小时听一次胎心，进入活泼期每1530分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120160次。假设胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。 3-4cm/1.5h、4-9cm/2h、9-10cm/30min活泼期下降加速，平均下降0.86cm/h。 肛诊检查及方法：临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次，
9、经产妇或宫缩较频间隔可缩短。以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或光滑油，悄然伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部，如为头那么硬；臀那么软，外表不规那么，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度。 宫口开全后，假设仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。于宫缩时胎头显露于阴道口，显露部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，然后娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。 宫缩时屏气添加腹压，间歇时呼吸放松 产妇臀下放
10、便盆或塑料布，用消毒棉球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内侧上1/3、会阴及肛门周围，然后用温开水冲掉肥皂水。用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道。最后用聚维酮碘消毒，取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，铺无菌巾于臀下，接产者预备接生。 会阴撕裂的诱因：会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易呵斥会阴撕裂。 接产方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，大拇指与其他四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部，每当宫缩时应向上内方托压，同时左手持纱布轻压胎头枕部协助俯屈。宫缩间歇时右手稍放松，以免久压引起会阴水肿。当胎头枕骨从耻骨弓下显露
11、时，左手按分娩机制协助胎头仰伸，右手维护好会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气解除腹压作用，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍要继续维护会阴，不要急于娩出胎肩，左手从鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，继而左手悄然下压儿头，使前肩娩出，再托胎颈向上，助后肩娩出，双肩娩出后，维护会阴的右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继娩出。 1.会阴左侧后-侧切开术根本术式是：阴部神经阻滞及部分浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后结合中线向左侧45会阴高度膨隆为6070剪开会阴，长45cm。切开后
12、用纱布压迫止血。胎盘娩出后缝合。 2.会阴正中切开术：部分浸润麻醉后，术者于宫缩时在会阴后结合中部向下垂直剪开2cm 。缺陷为切口有自然延伸撕裂至肛门括约肌的危险。 胎盘剥离时子宫的外形4处置新生儿 4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息，需抢救。、预防产后出血协助胎盘娩出、检查胎盘及胎膜 总分值为10分，属正常新生儿；7分以上只需进展普通处置；47分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才干恢复；3分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。 协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，协助娩出胎盘。检查胎盘胎膜将胎盘辅平，先检查胎盘母面子的胎盘小叶有无缺损。 检查胎
13、膜能否完好，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。 协助胎盘娩出 协助胎膜娩出. 检查软产道：仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。假设有裂伤，应立刻缝合。 预防产后出血：正常分娩出血量多数缺乏300ml.遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，缩宫素10U加于25葡萄糖液20ml内静注，能加强宫缩，减少出血。假设胎儿已娩出30分钟，悄然按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。假设胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.20.4mg，并将缩宫素20U加于5葡
14、萄糖液500ml内静脉滴注。 察看产后普通情况：应在分娩室察看产妇2小时，丈量血压、脉搏。留意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，发现异常及时处置。产后2小时后，将产妇和新生儿送回病房。 分娩镇痛 理想的分娩镇痛规范：将神经阻滞范围控制在胸11-骶4之间。目前常用的分娩镇痛药物：1麻醉性镇痛药物芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼2局麻药利多卡因、布比卡因、罗哌卡因3吸入麻醉药氧化亚氮分娩镇痛方法：1连硬外镇痛2产妇自控硬膜外镇痛3结合阻滞4微导管延续腰麻镇痛5产妇自控静脉芬太尼镇痛分娩镇痛的顺应证及忌讳证：顺应证：1无剖宫产顺应证2无硬膜外忌讳证3产妇志愿。忌讳证：1产妇回绝2凝血功能妨碍3部分皮肤感染和全身感染未控制4产妇难治性低血压及低血容量、显性或隐性大出血5原发性或继发性宫缩乏力和产程进展缓慢6对所运用的药物过敏7曾经过度镇静8伴有严重的根底疾病。
