肺曲霉菌的诊断与治疗

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1、肺曲霉菌的诊断与治疗o曲霉广泛存在于自然界中，多曲霉广泛存在于自然界中，多为寄生菌，亦是常寄生菌，亦是常见的致病菌，的致病菌，大量吸入曲霉大量吸入曲霉孢子引起肺曲霉子引起肺曲霉病病(aspergillosis)。现行诊断方法和诊断水平现行诊断方法和诊断水平( (EORTC-IFICG & NIAID-MSG)EORTC-IFICG & NIAID-MSG)provenprobablepossibleHost factorClinical featureMycology 诊断水平 诊断方法曲霉感染诊断方法及其特点曲霉感染诊断方法及其特点诊诊断方法断方法断方法断方法特点特点特点特点培养培养培养培养

2、 可明确区分曲霉和其它可明确区分曲霉和其它可明确区分曲霉和其它可明确区分曲霉和其它丝丝状真菌状真菌状真菌状真菌 血培养坐血培养坐血培养坐血培养坐标标有限，即使某些播散性感染常常不有限，即使某些播散性感染常常不有限，即使某些播散性感染常常不有限，即使某些播散性感染常常不显显示阳性；全身示阳性；全身示阳性；全身示阳性；全身使用抗真菌治使用抗真菌治使用抗真菌治使用抗真菌治疗疗或其它原因易或其它原因易或其它原因易或其它原因易导导致假阴性致假阴性致假阴性致假阴性细细胞学胞学胞学胞学检查检查、病、病、病、病理理理理检查检查 可建立明确的曲霉病可建立明确的曲霉病可建立明确的曲霉病可建立明确的曲霉病诊诊断断断

3、断 常需要侵入性手段常需要侵入性手段常需要侵入性手段常需要侵入性手段获获取取取取标标本，常本，常本，常本，常难难以以以以获获得适当得适当得适当得适当标标本本本本 全身使用抗真菌治全身使用抗真菌治全身使用抗真菌治全身使用抗真菌治疗疗或其它原因易或其它原因易或其它原因易或其它原因易导导致假阴性致假阴性致假阴性致假阴性CTCTCTCT检测检测 晕轮晕轮征、空气征、空气征、空气征、空气- - - -新月征等有助于早期新月征等有助于早期新月征等有助于早期新月征等有助于早期诊诊断断断断 其它某些真菌感染、某些其它某些真菌感染、某些其它某些真菌感染、某些其它某些真菌感染、某些细细菌感染也有可能出菌感染也有可

4、能出菌感染也有可能出菌感染也有可能出现现相似征象；在相似征象；在相似征象；在相似征象；在免疫正常宿主研究免疫正常宿主研究免疫正常宿主研究免疫正常宿主研究较较少少少少GMGMGMGM试验试验 是是是是诊诊断侵断侵断侵断侵袭袭性曲霉病的替代指性曲霉病的替代指性曲霉病的替代指性曲霉病的替代指标标；是早期；是早期；是早期；是早期诊诊断有用的方法，尤断有用的方法，尤断有用的方法，尤断有用的方法，尤其在有高危因素患者的其在有高危因素患者的其在有高危因素患者的其在有高危因素患者的筛查筛查 有一定假阳性有一定假阳性有一定假阳性有一定假阳性PCRPCRPCRPCR检测检测 有相当好的前景有相当好的前景有相当好的

5、前景有相当好的前景，但目前方法尚未，但目前方法尚未，但目前方法尚未，但目前方法尚未标标准化，尚在研究准化，尚在研究准化，尚在研究准化，尚在研究阶阶段段段段G G G G试验试验 有望成有望成有望成有望成为诊为诊断曲霉病的血液指断曲霉病的血液指断曲霉病的血液指断曲霉病的血液指标标 对对曲霉不具特异性；有一定假阳性曲霉不具特异性；有一定假阳性曲霉不具特异性；有一定假阳性曲霉不具特异性；有一定假阳性20082008年年年年IDSAIDSA曲霉病治疗指南中关于各种诊断方法的优缺点曲霉病治疗指南中关于各种诊断方法的优缺点曲霉病治疗指南中关于各种诊断方法的优缺点曲霉病治疗指南中关于各种诊断方法的优缺点引起

6、侵袭性曲霉感染逐渐增多的因素引起侵袭性曲霉感染逐渐增多的因素 患者年龄的增高患者年龄的增高 高危患者增多高危患者增多 诊断技术提高诊断技术提高 广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用 更多、更复杂的医疗手段更多、更复杂的医疗手段( (如移植等如移植等) ) 高强度细胞毒性治疗的应用高强度细胞毒性治疗的应用 免疫抑制治疗的应用免疫抑制治疗的应用 其他病因死亡率的下降其他病因死亡率的下降早期出现胸膜下密度增高的结节实变影早期出现胸膜下密度增高的结节实变影数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征约约10-15d10-15d后肺实变区液化、坏死，出现后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征空腔

7、阴影或新月征侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线线和和CTCT影象像学特征影象像学特征“Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary AspergillosisGreene RE, et al. Greene RE, et al. Clin Infect DisClin Infect Dis. 2007; 44:373-379. 2007; 44:373-379.Halo SignHalo Sign侵袭性曲霉菌肺病侵袭性曲霉菌肺病CTCT影像改变影像改变Caillot et al. J Clin Oncol 200

8、1; 19:253-9NeutropeniaHalo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10Air-crescent signD 10 -20一、一、1 1，3-3- -D-D-葡聚糖抗原葡聚糖抗原 采用采用G G因子检测法因子检测法(G(G试验试验) )二、半乳甘露聚糖抗原滴度二、半乳甘露聚糖抗原滴度 Galactomannan (GM)teGalactomannan (GM)test st曲霉菌抗原检测曲霉菌抗原检测侵袭性肺部真菌感染的诊断要点侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别级别 宿主因素临床特征宿主因素临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学

9、确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）真菌培养阳性（除外肺孢子菌）中华内科杂志中华内科杂志,2006,45(8):697-7002008年年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗建议建议感染类型感染类型感染类型感染类型首选药物首选药物首选药物首选药物替代药物替代药物替代药物替代药物备备备备 注注注注侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素两性霉素两

10、性霉素B B脂质体，两性脂质体，两性脂质体，两性脂质体，两性霉素霉素霉素霉素B B脂质复合物，卡泊脂质复合物，卡泊脂质复合物，卡泊脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙芬净，米卡芬净，泊沙芬净，米卡芬净，泊沙芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑康唑，伊曲康唑康唑，伊曲康唑康唑，伊曲康唑基于相关临床资料缺乏，联基于相关临床资料缺乏，联基于相关临床资料缺乏，联基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗合用药不推荐作为初始治疗合用药不推荐作为初始治疗合用药不推荐作为初始治疗气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉

11、病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉慢性坏死性肺曲霉慢性坏死性肺曲霉慢性坏死性肺曲霉病病病病( (亚急性侵袭性肺亚急性侵袭性肺亚急性侵袭性肺亚急性侵袭性肺曲霉病曲霉病曲霉病曲霉病) )同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病由于慢性坏死性肺曲霉病疗由于慢性坏死性肺曲霉病疗由于慢性坏死性肺曲霉病疗由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口程通常要延长数月，因此口程通常要延长数月，因此口程通常要延

12、长数月，因此口服给药的三唑类药物服给药的三唑类药物服给药的三唑类药物服给药的三唑类药物( (如伏立如伏立如伏立如伏立康唑和伊曲康唑康唑和伊曲康唑康唑和伊曲康唑康唑和伊曲康唑) )优于静脉剂优于静脉剂优于静脉剂优于静脉剂CNSCNS曲霉病曲霉病曲霉病曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病在各类侵袭性曲霉病中该感在各类侵袭性曲霉病中该感在各类侵袭性曲霉病中该感在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高染的死亡率最高染的死亡率最高染的死亡率最高其他其他其他其他* *同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲

13、霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病* *其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染( (心内膜炎、心包炎和心肌炎心内膜炎、心包炎和心肌炎心内膜炎、心包炎和心肌炎心内膜炎、心包炎和心肌炎) )、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等皮肤曲霉

14、病、曲霉菌性腹膜炎等皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.2008年年IDSA曲霉病治疗指南推荐的经验性及曲霉病治疗指南推荐的经验性及抢先抗曲霉治疗建议抢先抗曲霉治疗建议感染类型感染类型感染类型感染类型首选药物首选药物首选药物首选药物替代药物替代药物替代药物替代药物备注备注备注备注经验性及经验性及经验性及经验性及抢先抗真抢先抗真抢先抗真抢先抗真菌治疗菌治疗菌治

15、疗菌治疗两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B脂脂脂脂质质质质体体体体、卡卡卡卡泊泊泊泊芬芬芬芬净净净净、伊伊伊伊曲曲曲曲康康康康唑唑唑唑、伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑抢抢抢抢先先先先治治治治疗疗疗疗是是是是经经经经验验验验性性性性抗抗抗抗真真真真菌菌菌菌治治治治疗疗疗疗的的的的逻逻逻逻辑辑辑辑延延延延伸伸伸伸，这这这这一一一一概概概概念念念念界界界界定定定定了了了了有有有有侵侵侵侵袭袭袭袭性性性性真真真真菌菌菌菌感感感感染染染染证证证证据据据据的的的的高高高高危危危危患患患患者者者者( (如如如如出出出出现现现现肺肺肺肺浸润或浸润或浸润或浸润或GMGM检测结果阳性检测结果阳性检测结果阳性

16、检测结果阳性) )3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.2008年年IDSA曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌感染治疗疗程的建议感染治疗疗程的建议侵侵侵侵侵侵袭袭袭袭袭袭性性性性性性肺肺肺肺肺肺曲曲曲曲曲曲霉霉霉霉霉霉病病病病病病的的的的的的治治治治治治疗疗疗疗疗疗之少持续之少持续之少持续之少持续之少持续之少持续6-126-126-12周周周周周周对对对对对对于于于

17、于于于免免免免免免疫疫疫疫疫疫抑抑抑抑抑抑制制制制制制患患患患患患者者者者者者，整整整整整整个个个个个个免免免免免免疫疫疫疫疫疫抑抑抑抑抑抑制制制制制制期期期期期期间间间间间间均均均均均均应应应应应应持持持持持持续续续续续续治治治治治治疗疗疗疗疗疗并并并并并并直至病变缓解直至病变缓解直至病变缓解直至病变缓解直至病变缓解直至病变缓解对对对对对对于于于于于于病病病病病病情情情情情情稳稳稳稳稳稳定定定定定定患患患患患患者者者者者者，伏伏伏伏伏伏立立立立立立康康康康康康唑唑唑唑唑唑口口口口口口服服服服服服剂剂剂剂剂剂型型型型型型较较较较较较好好好好好好的的的的的的生生生生生生物物物物物物利利利利利利用

18、用用用用用度度度度度度有有有有有有助助助助助助于于于于于于侵侵侵侵侵侵袭袭袭袭袭袭性性性性性性曲曲曲曲曲曲霉霉霉霉霉霉感染的长期治疗感染的长期治疗感染的长期治疗感染的长期治疗感染的长期治疗感染的长期治疗对对对对对对于于于于于于此此此此此此后后后后后后需需需需需需免免免免免免疫疫疫疫疫疫抑抑抑抑抑抑制制制制制制治治治治治治疗疗疗疗疗疗的的的的的的侵侵侵侵侵侵袭袭袭袭袭袭性性性性性性曲曲曲曲曲曲霉霉霉霉霉霉病病病病病病治治治治治治疗疗疗疗疗疗成成成成成成功功功功功功患患患患患患者者者者者者，重重重重重重新新新新新新开开开开开开始始始始始始抗抗抗抗抗抗真真真真真真菌菌菌菌菌菌治治治治治治疗可预防感染

19、复发疗可预防感染复发疗可预防感染复发疗可预防感染复发疗可预防感染复发疗可预防感染复发IDSA3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:32760.总总 结结o肺曲霉病有逐渐增多的趋势；肺曲霉病有逐渐增多的趋势；o诊断应注意易感因素和影像学改变；诊断应注意易感因素和影像学改变；o确诊依赖于病理检查；确诊依赖于病理检查；o血清学检查有一定的价值。血清学检查有一定的价值。o指南推荐伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选指南推荐伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选谢谢大家！