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1、 有创有创呼吸机的基础呼吸机的基础知识知识胸胸 心脏大血管外科心脏大血管外科陈胜红陈胜红 概念概念机械通气：用人工的方法或机械装置机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变气体交换、已达到增加通气量，改变气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目的的一系列措施。的的一系列措施。目的目的l维持代谢所需的肺维持代谢所需的肺泡通气：肺通气泡通气：肺通气l纠正低氧血症和改纠正低氧血症和改善氧运输：肺换气善氧运输：肺换气l减少呼吸功：减轻减少呼吸功：减轻呼吸肌做功呼吸肌做功结构结构l压缩机压缩机l
2、主机主机l显示屏显示屏l湿化装置湿化装置 呼吸机管道的连接呼吸机管道的连接呼吸机的工作界面呼吸机的工作界面监测模板监测模板（病人实际情况）（病人实际情况）报警模板报警模板（机器、理想）（机器、理想）控制模板控制模板（为病人设置）（为病人设置）报警静音主屏幕屏幕定格模式高级设置设置手动呼吸报警重置报警限制增加氧气量抽气事件数据刻度盘面板锁报警模板监测模板患者类型的患者类型的选择选择人工气道补偿（AAC）开启时，呼吸机自动计算通过气管的压力衰减，调整气道压力，以向气管远端传输符合设置的呼吸压力 常用机械通气模式常用机械通气模式PSVPSVSIMVSIMVPCVPCVVCVVCVBIPAPBIPAP
3、容量控制通气容量控制通气（VCVVCV）以以“潮气量潮气量”为目标控制气流，完成为目标控制气流，完成通气通气压力控制通气压力控制通气（PCVPCV）以以“压力压力”为目标控制气流，完成通为目标控制气流，完成通气气容量控制通气和压力控制通气的主要区别容量控制通气和压力控制通气的主要区别容量控制容量控制通气通气（Volume Control,VCV)优点：优点：保证病人获得足够的潮气量保证病人获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳缺点：缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起对于气
4、道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。气压伤。参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；对于自主呼吸较强的病人，易发生人对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。产生依赖。压力控制压力控制通气通气（Pressure Control,PCV)w优点：优点：维持恒定气道压力维持恒定气道压力w缺点：缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人对
5、于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对机对抗；抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。人对呼吸机产生依赖。 压力调节的容量控制压力调节的容量控制（pressure regulated Volume control，PRVC）w呼吸机通过不断监测患者的胸肺的顺应性（压力一呼吸机通过不断监测患者的胸肺的顺应性（压力一容量变化），计算出达到预定容量变化），计算出达到预定W所需的最低吸气压力，所需的最低吸气压力，反馈性地自动调节吸气压力，在反馈性地自动调节吸气压力，在TV保证前提下，将保证前提下，将患者的吸气压力降低至最恰当水平。患者的吸气压力降低
6、至最恰当水平。w临床应用临床应用;气道阻力增加和或肺顺应性下降明显的气道阻力增加和或肺顺应性下降明显的患者，如危重支气管哮喘患者，如危重支气管哮喘, ARDS等等。辅助控制（辅助控制（Assisted Control,AC or A/C)l它是由病人触发的控制通气。它是由病人触发的控制通气。l在在一一个个呼呼吸吸周周期期中中，它它的的参参数数是是恒恒定定的的。在在控控制制通通气气中中，有有PCV、VCV两两种种控控制制方方式式，相相应应的的，辅辅助助控控制制也也是是基基于于PCV、VCV 的的；即有即有:压力辅助控制通气（压力辅助控制通气（PA-CV ）容量辅助控制（容量辅助控制（VA-CV）
7、w优点优点：病人触发，呼吸机给予控制通气，保病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。证了潮气量的稳定。w缺点缺点也是一种控制通气。也是一种控制通气。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV)l在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（VCV)。l控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。l总分钟通气量为控制总分钟通气量为控制MV+自主自主MV。l 整个整个SIMV可分为可分为SIMV间期和自主间期两部分。间期和自主
8、间期两部分。如果病人在如果病人在SIMV间期触发，呼吸机给予一控制通间期触发，呼吸机给予一控制通气；气；如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气通气 呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自次机械周期之间允许患者自主主呼吸，指令通气和患呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。者的自主呼吸同步进行。双相或双水平正压通气（双相或双水平正压通气（BiPAP，Bilevel positive airway pressurew吸、呼气相的压力均可调节吸、呼气相的压力均可调节,P1相当于吸气
9、压力（相当于吸气压力（090cmH2O），），P2相当于呼气压力；相当于呼气压力；T1相当于吸气时相当于吸气时间，间，T2相当于呼气时间；这两个时相的压力和时间均相当于呼气时间；这两个时相的压力和时间均可根据临床的需要随意调整。可根据临床的需要随意调整。w临床应用临床应用：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要，可灵活调节出多种通气方式。况下，根据临床需要，可灵活调节出多种通气方式。压力支持压力支持（Pressure Support,PSV)l这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完
10、全的病人。机、手术后自主呼吸不完全的病人。l当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。对病人进行通气支持。l属于压力限制通气模式。属于压力限制通气模式。 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP)l在在该该模模式式下下，呼呼吸吸机机对对病病人人自自主主呼呼吸吸提提供供压压力支持。力支持。l压力支持水平为设定的压力支持水平为设定的PEEP值。值。l在吸气相，由于正压作用，吸气省力；在吸气相，由于正压作用，吸气省力；l在呼吸相，压力水平即为在呼吸相，压力水平即为PEEP。l呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病
11、人自己决定。常用的参数设置常用的参数设置与呼吸有关的几个参数与呼吸有关的几个参数 参数参数 关系关系呼吸频率（f）吸气时间(Ti)呼气时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值(I:E)=Ti/TE潮气量(Vt)分钟通气量(VE)=Vtf吸气流速(Flow)=Vt/TiV VT T的设定因人而异，目前，的设定因人而异，目前，V VT T多设为多设为8 810ml/kg10ml/kg体重，小孩体重，小孩 6-8 ml/kg.6-8 ml/kg.V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少过高，会出现气压伤，
12、呼吸性碱中毒，减少心输出量。心输出量。潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸频率一般成人设为呼吸频率一般成人设为12122020次次/min/min。新生儿。新生儿40504050次次/ /分，婴儿分，婴儿30403040次次/ /分，年长儿分，年长儿20302030次次/ /分。分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼
13、吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。 分钟通气量分钟通气量(VE)(VE)w是指每分钟的总的通气量，等于潮气量是指每分钟的总的通气量，等于潮气量呼吸呼吸频率（频率（VE=VTVE=VTf f）w比如潮气量（500ml），呼吸频率（12次/分）,则分钟通气量为6000ml也就是6L。w 触发灵敏度触发灵敏度 (Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity) 根据病人病情决定是否需要病人触发。根据病人病情决定是否需要病人触发。对于需要触发呼吸的病人，一般将触发对于需要触发呼吸的病人，一般将触发灵敏度设置在灵敏度设置在13L/min
14、。 吸呼比吸呼比(Inspiratory(Inspiratory expiratory ratio, I:E) expiratory ratio, I:E)吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1： 2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1： 1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。吸氧浓度吸氧浓度
15、（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）一般机器氧浓度从一般机器氧浓度从21100%21100%可调。既要纠正低氧血症，可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不又要防止氧中毒。一般不宜超过宜超过0.50.60.50.6，如超过，如超过0.60.6时间应小于时间应小于2424小时。目小时。目标：以最低的吸氧浓度使标：以最低的吸氧浓度使PaO2PaO2大于大于6060mmHg,mmHg,如给氧后如给氧后紫绀不能缓解可加用紫绀不能缓解可加用PEEPPEEP。复苏时可用复苏时可用1.01.0氧气，不
16、必氧气，不必顾及氧中毒。顾及氧中毒。w w 注：注：FiO2FiO2大于大于80%80%超过超过2 2小时后的并发症：小时后的并发症：氧中毒氧中毒 肺纤维化肺纤维化 婴幼儿视晶体纤维化婴幼儿视晶体纤维化呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)u如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指征。的指征。 作用作用u保持气道开放保持气道开放u减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合减少肺泡动脉氧分压差，
17、促进氧合u防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷何为最佳何为最佳PEEPPEEPw使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。w最佳最佳PEEPPEEP时，肺的顺应性最佳。时，肺的顺应性最佳。w逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静态顺应性，达值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的到最大的静态顺应性时的PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。 湿化问题湿化问题w加温湿化加温湿化,效果最好，罐中水温效果最好，罐中水温5070摄氏度，摄氏度，标准管长标准管长1.25米，出口处气体温度米，出口处气体温
18、度3035摄氏摄氏度，湿度度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。湿化液只能用蒸馏水。w雾化器：雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。温度低，刺激性大。病人较难接受。w气管内直接滴注：气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每具体方法：成年人每2040分钟滴入分钟滴入0.450.9盐水盐水2毫升，或以毫升，或以46滴滴/分的速度滴入，总量分的速度滴入，总量大于大于200毫升毫升/天，儿童每天，儿童每2030分钟滴入分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰滴，以气
19、道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。痂为宜。w根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：调节方法：w1. PaO2过低时：w（1）提高吸氧浓度w（2）增加PEEP值w（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。w2. PaO2过高时：w（1）降低吸氧浓度w（2）逐渐降低PEEP值。w3. PaCO2过高时：w（1）增加呼吸频率w（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压
20、力，定时型增加流量及提高压力限制。w4. PaCO2过低时：w（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将起相反作用。w（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。讨论？讨论？ 一个二尖瓣置换术后刚回房的患者血气分析结果显示PaCO2 55mmHg, PaO2 85mmHg，PH 7.316，BE -8.6mmol/L,HCO3-18.6mmol/L,Lac 6.8mmol/L, K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+1.10mmol/L,Glu 11.6mmol/L其他正常此时呼吸机如何调节?w正确答案：增加呼吸频率w 增加潮气量w 建议高频低潮 w若血气分析结果示：PaCO2 35mmHg, PaO2 225mmHg，PH 7.316，BE -8.6mmol/L,HCO3-18.6mmol/L,Lac 6.8mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+1.10mmol/L,Glu 11.6mmol/L其他正常此时呼吸机如何调节?w应该（1）降低吸氧浓度w （2）逐渐降低PEEP值结束语：w只有最适合患者的呼吸机应用才能只有最适合患者的呼吸机应用才能使患者更舒适，更加利于患者恢使患者更舒适，更加利于患者恢复！复！
