《医院感染暴发处理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染暴发处理课件（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院感染医院感染(gnrn)暴发的防控暴发的防控左大鹏左大鹏首都医科大学北京安贞医院首都医科大学北京安贞医院第一页，共二十九页。医院感染暴发处理卫生部医院感染管理规定第十八条卫生部医院感染管理规定第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时小时(xiosh)内向内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于认后，应当于24小时小时(xiosh)
2、内逐级上报至省级人民政府卫生行政部内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时小时(xiosh)内上内上报至卫生部：报至卫生部：（一）（一）5例以上医院感染暴发；例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。人以上人身损害后果。第二页，共二十九页。医院感染暴发处理第十九条第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事国家突发公共卫生事件相关信息
3、报告管理工作规范（试行）件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：的要求进行报告：（一）（一）10例以上的医院感染暴发事件；例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成（三）可能造成(zochn)重大公共影响或者严重后果的医院感染。重大公共影响或者严重后果的医院感染。第三页，共二十九页。医院感染暴发处理专职人员和临床医务人员发现医院感染暴发苗头时，在临床医务人员的专职人员和临床医务人员发现医院感染暴发苗头时，在临床医务人员的配合下，专职人员要积极开展调查，根据有关资料，分析可能的感染源和配合下，专职
4、人员要积极开展调查，根据有关资料，分析可能的感染源和感染途径，必要和有条件时，可请求有关部门和人员支援，如：进行病源感染途径，必要和有条件时，可请求有关部门和人员支援，如：进行病源(bnyun)体的分子生物学同源性检测、流行病学资料分析等。对散发医院体的分子生物学同源性检测、流行病学资料分析等。对散发医院感染病例，也要定期分析危险因素。感染病例，也要定期分析危险因素。第四页，共二十九页。医院感染暴发处理一、定义一、定义是指在短时间内，例如数天以内出现是指在短时间内，例如数天以内出现3例及例及3例以上同源细菌感染的病例以上同源细菌感染的病例。例。二、同源细菌的判断二、同源细菌的判断严格讲同源细菌
5、具有严格讲同源细菌具有(jyu)相同的耐药基因和耐药机制，在缺乏分子生相同的耐药基因和耐药机制，在缺乏分子生物学诊断之前，可以将细菌体外药敏试验结果完全一致的同种细菌认定物学诊断之前，可以将细菌体外药敏试验结果完全一致的同种细菌认定为同源细菌。为同源细菌。第五页，共二十九页。医院感染暴发处理三、医院感染暴发的日常监测三、医院感染暴发的日常监测1、抓好重点高危科室（例如急诊、抓好重点高危科室（例如急诊ICU、呼吸、呼吸ICU、心内、心内ICU、血液、血液科、移植科等）的前瞻性监测，随时掌握科、移植科等）的前瞻性监测，随时掌握(zhngw)医院感染病例的发医院感染病例的发生动态。生动态。2、微生物
6、实验室及时通报耐药细菌（例如耐甲氧西林的金黄色葡萄球、微生物实验室及时通报耐药细菌（例如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌菌，耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、产超广谱和铜绿假单胞菌、产超广谱 -内酰胺酶的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌、耐内酰胺酶的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌、耐万古霉素的肠球菌等）的发生科室，随时掌握医院耐药菌感染的动态。万古霉素的肠球菌等）的发生科室，随时掌握医院耐药菌感染的动态。3、及时分析科室上报的医院感染病历卡和特殊细菌感染报告卡，从中发现医、及时分析科室上报的医院感染病历卡和特殊细菌感染报告
7、卡，从中发现医院感染发生发展的动向和趋势。院感染发生发展的动向和趋势。第六页，共二十九页。医院感染暴发处理四、医院感染暴发报告四、医院感染暴发报告1、一旦发现符合医院感染暴发定义的情况，科室监控医生应在第一时、一旦发现符合医院感染暴发定义的情况，科室监控医生应在第一时间报告科主任，并由科主任判断是否符合医院暴发的规定，如果确定，间报告科主任，并由科主任判断是否符合医院暴发的规定，如果确定，科室应在确定后科室应在确定后2小时内以电话或书面形式报告医院感染管理科。小时内以电话或书面形式报告医院感染管理科。2、医院感染管理科在接到报告后要在第一时间深入医院感染暴发的所、医院感染管理科在接到报告后要在
8、第一时间深入医院感染暴发的所在科室核实情况，采取防控措施。在核实情况后应立即以书面形式上在科室核实情况，采取防控措施。在核实情况后应立即以书面形式上报医院感染管理委员会主任。报医院感染管理委员会主任。3、符合卫生部、符合卫生部2009年年4月月10日发布的医院感染暴发报告及处置管理日发布的医院感染暴发报告及处置管理规范的医院暴发应按照文件应当于规范的医院暴发应按照文件应当于12小时内向上级小时内向上级(shngj)主管部门报主管部门报告，并同时向疾病预防控制机构报告。告，并同时向疾病预防控制机构报告。第七页，共二十九页。医院感染暴发处理卫生部医院感染监测规范卫生部医院感染监测规范附录附录A（规
9、范性附录）（规范性附录）医院感染暴发报告表医院感染暴发报告表初次初次订正订正1、开始时间：、开始时间：年年月月日日*至至年年月月日日2、发生地点：、发生地点：医院（妇幼保健院）医院（妇幼保健院）病房（病区）病房（病区）3、感染初步诊断：、感染初步诊断：；*医院感染诊断：医院感染诊断：4、可能病原体：、可能病原体：；*医院感染病原体：医院感染病原体：5、累计、累计(lij)患者数：患者数：例，例，*感染患者数：感染患者数：例例第八页，共二十九页。医院感染暴发处理6、患者感染预后情况：痊愈、患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，正在治疗例，病危例，病危例，例，死亡死亡例例7、可能传播途径：呼吸道（
10、、可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、消化道（）、接触传播（）、接触传播（）、血液体）、血液体液（液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）、不明（）、）、*传播途传播途径：径：8、可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物(yow)、探视者、陪护者、感染源不明。、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源：感染源：9、感染患者主要相同临床症状：、感染患者主要相同临床症状：10、医院环境卫生学主要监测结果：、医院环境卫生学主要监测结果：第九页，共二十九页。医院感染暴发处理11、感染患者主要影像
11、学检查结果（、感染患者主要影像学检查结果（X光、光、CT、MRI、B超）：超）：12、感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养(piyng)、病毒检、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：13、暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、初步分析、*需要总结的经验等）：需要总结的经验等）：第十页，共
12、二十九页。医院感染暴发处理报告单位：报告单位：填表人：填表人：报告日期：报告日期：联系人电联系人电话（手机）：话（手机）：详细通讯地址与邮政编码详细通讯地址与邮政编码(yuzhnbinm)：填表注意事项：填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。第十一页，共二十九页。医院感染暴发处理五、医院感染暴发的处置五、医院感染暴发的处置1、医院感染管理科立即进行现场调查，及时开展现场流行病学调查、环境卫生学、医院
13、感染管理科立即进行现场调查，及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。其他相关科室按分工进行工作。检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。其他相关科室按分工进行工作。2、根据流行状况采取不同处理措施：如果排除暴发，则按日常散发病例处理；如果属于一般、根据流行状况采取不同处理措施：如果排除暴发，则按日常散发病例处理；如果属于一般性暴发，应立即采取控制传染源、切断传染途径、保护易感人群、积极治疗性暴发，应立即采取控制传染源、切断传染途径、保护易感人群、积极治疗(zhlio)感染病人感染病人等综合措施控制事态发展；隔离是首先采取的措施。如果属于重大暴发时间，立即
14、由医院领等综合措施控制事态发展；隔离是首先采取的措施。如果属于重大暴发时间，立即由医院领导组织医务部、护理部、医院感染管理科以及后勤保障部紧急会议，启动医院传染病突发导组织医务部、护理部、医院感染管理科以及后勤保障部紧急会议，启动医院传染病突发事件应急预案事件应急预案。3、做好信息管理，保证医院次序稳定。、做好信息管理，保证医院次序稳定。4、做好总结工作，提出整改措施，并检查落实情况。、做好总结工作，提出整改措施，并检查落实情况。第十二页，共二十九页。医院感染暴发处理图图1医院感染暴发处理程序医院感染暴发处理程序引自北京市医院感染管理质量控制和改进中心编：北京市医院感染管理专（兼）职人员引自北
15、京市医院感染管理质量控制和改进中心编：北京市医院感染管理专（兼）职人员(rnyun)岗位必读岗位必读第十三页，共二十九页。医院感染暴发处理1、根据流行状况采取不同处理措施：、根据流行状况采取不同处理措施：（1）如果排除暴发，则按日常散发病例处理；）如果排除暴发，则按日常散发病例处理；（2）如果属于一般性暴发，应立即采取控制传染）如果属于一般性暴发，应立即采取控制传染(chunrn)源、切源、切断传染断传染(chunrn)途径、保护易感人群、积极治疗感染病人等综合途径、保护易感人群、积极治疗感染病人等综合措施控制事态发展；（病区封闭管理）措施控制事态发展；（病区封闭管理）（3）如果属于重大暴发事
16、件，立即由医院领导组织医务部、院务部、护）如果属于重大暴发事件，立即由医院领导组织医务部、院务部、护理部、医院感染控制科召开紧急会议，启动医院突发事件应急预案。理部、医院感染控制科召开紧急会议，启动医院突发事件应急预案。2、做好信息管理，保证医院秩序稳定。、做好信息管理，保证医院秩序稳定。第十四页，共二十九页。医院感染暴发处理表表1医院感染暴发处理责任分工医院感染暴发处理责任分工-项目项目具体工作内容具体工作内容负责单位负责单位-核实核实(hsh)诊断诊断病人数目、感染类型、细菌学检查、同源分析病人数目、感染类型、细菌学检查、同源分析临床科室、医院感染管理临床科室、医院感染管理确定范围确定范围
17、科、检验科微生物实验室科、检验科微生物实验室-流行病学调查流行病学调查传染源，传播途径、卫生学检测、病原学检查传染源，传播途径、卫生学检测、病原学检查医院感染管理科、临床医院感染管理科、临床科室、微生物实验室科室、微生物实验室-控制传染源控制传染源病人隔离（单间或床旁隔离）病人隔离（单间或床旁隔离）临床科室临床科室-切断传染途径切断传染途径参照卫生部医院隔离技术规范参照卫生部医院隔离技术规范WS/T311-2009）临床科室临床科室-第十五页，共二十九页。医院感染暴发处理表表2医院感染暴发处理责任分工（续上表）医院感染暴发处理责任分工（续上表）-项目项目具体工作内容具体工作内容负责单位负责单位
18、-清洁消毒清洁消毒参照医院清洁消毒常规进行参照医院清洁消毒常规进行(jnxng)临床科室临床科室-检查隔离消毒制度落实检查隔离消毒制度落实参照上述文件或规范参照上述文件或规范医院感染管理科医院感染管理科-必要的的后勤保证必要的的后勤保证隔离、消毒所需物品隔离、消毒所需物品后勤处后勤处-病人治疗病人治疗抗菌素合理、科学使用、病人各种支持治疗等抗菌素合理、科学使用、病人各种支持治疗等临床科室、药剂科、临床科室、药剂科、抗菌素专家组抗菌素专家组-总结总结工作总结、经验与教训、改进措施工作总结、经验与教训、改进措施医院感染管理科、医院感染管理科、（必要时召开医院感染管理委员会）（必要时召开医院感染管理
19、委员会）临床科室临床科室-第十六页，共二十九页。医院感染暴发处理1、隔离治疗、隔离治疗将感染病人安置在隔离病房或同类感染病人于同一范围内进行治疗和将感染病人安置在隔离病房或同类感染病人于同一范围内进行治疗和护理。在床旁或病室标有隔离标志，实施接触性隔离。建议采用护理。在床旁或病室标有隔离标志，实施接触性隔离。建议采用(ciyng)盲端隔离（即转入病区一端的单间病房，最好是具有负压设备的隔离病盲端隔离（即转入病区一端的单间病房，最好是具有负压设备的隔离病房）。以上条件均不具备，要采取就地床旁隔离。隔离区域尽量减少人房）。以上条件均不具备，要采取就地床旁隔离。隔离区域尽量减少人员流动，同室病人移出
20、，在病房门口设立明显标识，以提醒医务人员，员流动，同室病人移出，在病房门口设立明显标识，以提醒医务人员，关闭病房进行封闭式管理。关闭病房进行封闭式管理。第十七页，共二十九页。医院感染暴发处理表表3常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施卫生部医院隔离技术规范（卫生部医院隔离技术规范（2009年年4月月1日发布，日发布，WS/T311-2009）-措施措施耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林苯唑西林耐万古霉素的耐万古霉素的其他多重耐药菌其他多重耐药菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金葡菌金葡菌-患者安全患者安全单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离单间或同种病
21、原同室隔离单间或同种病原同室隔离人员限制人员限制限制，减少人员插入限制，减少人员插入严格限制，医护人员严格限制，医护人员限制，减少人员出入限制，减少人员出入相对固定，专人诊疗相对固定，专人诊疗护理护理手部卫生手部卫生遵循遵循WS/T313严格遵循严格遵循WS/T313遵循遵循WS/T313眼、口、鼻防护眼、口、鼻防护(fngh)近距离操作，如吸痰、插管等戴防护近距离操作，如吸痰、插管等戴防护(fngh)镜镜隔离衣隔离衣可能污染工作服时穿可能污染工作服时穿应穿一次性隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿可能污染工作服时穿仪器设备仪器设备用后清洗、消毒和用后清洗、消毒和/或灭菌或灭菌专用，用后清
22、洗与灭菌用后清洗、消毒和专用，用后清洗与灭菌用后清洗、消毒和/或灭菌或灭菌-第十八页，共二十九页。医院感染暴发处理表表4常见多重耐药菌感染患者的隔离措施（续）常见多重耐药菌感染患者的隔离措施（续）-措施措施耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林苯唑西林耐万古霉素的耐万古霉素的其他其他(qt)多重耐药菌多重耐药菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金葡菌金葡菌-物体表面物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒擦拭用抹布后消毒擦拭用抹布后消毒抹布专用，用后消毒抹布专用，用后消毒擦拭用抹布后消毒擦拭用抹布后消毒终末消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒终末消
23、毒终末消毒床单位消毒床单位消毒标本运送标本运送均密闭容器运送均密闭容器运送生活物品生活物品无特殊处理无特殊处理清洁，清洁，消毒后方可带出消毒后方可带出无特殊处理无特殊处理医疗废物医疗废物防渗漏容器吞送，防渗漏容器吞送，双层医疗废物袋防双层医疗废物袋防防渗漏容器吞送防渗漏容器吞送利器放入利器盒利器放入利器盒防渗漏容器吞送，防渗漏容器吞送，利器放入利器盒利器放入利器盒利器放入利器盒利器放入利器盒解除隔离解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈连续连续2次培养阴性次培养阴性-第十九页，共二十九页。医院感染暴发处理2、加强病房
24、的消毒及医务人员防护措施、加强病房的消毒及医务人员防护措施（1）加强病房内环境消毒措施（每天紫外线照射）加强病房内环境消毒措施（每天紫外线照射45min1h）。）。（2）最好安装空气消毒净化设备）最好安装空气消毒净化设备(shbi)，尽量不设陪床，杜绝探视。，尽量不设陪床，杜绝探视。（3）进入病房的工作人员必须做好标准预防，穿棉质隔离衣。）进入病房的工作人员必须做好标准预防，穿棉质隔离衣。(定期清定期清洗消毒洗消毒)（4）医务人员在进行医疗护理或接触患者污物后）医务人员在进行医疗护理或接触患者污物后,必须及时洗手。病人病房必须及时洗手。病人病房门处可放置快速手消毒剂进行手消毒。门处可放置快速手
25、消毒剂进行手消毒。（5）病房内物体表面和地面每天应定时使用）病房内物体表面和地面每天应定时使用0.2%含氯消毒液擦拭含氯消毒液擦拭3次。次。第二十页，共二十九页。医院感染暴发处理3、严格防止交叉感染、严格防止交叉感染（1）诊疗护理该类病人后，应彻底洗手并进行手消毒。接）诊疗护理该类病人后，应彻底洗手并进行手消毒。接触感染性分泌物或伤口触感染性分泌物或伤口(shngku)时，应戴手套。时，应戴手套。（2）发现医务人员有鼻腔携带此类菌者，待菌清除后方可）发现医务人员有鼻腔携带此类菌者，待菌清除后方可进行诊疗工作。进行诊疗工作。第二十一页，共二十九页。医院感染暴发处理4、病人污物处理措施、病人污物处
26、理措施（1）严格执行医疗废物管理规定。）严格执行医疗废物管理规定。（2）被病人体液污染的病房用具应）被病人体液污染的病房用具应0.2%（2000mg/L）含氯）含氯消毒液彻底消毒液彻底(chd)消毒消洗。消毒消洗。（3）特别是病人的痰液及分泌物，其处理用具，必须使用）特别是病人的痰液及分泌物，其处理用具，必须使用0.2%含氯消毒液浸泡含氯消毒液浸泡30分钟至分钟至1小时后小时后,再做处理。再做处理。第二十二页，共二十九页。医院感染暴发处理5、被污染的物品及仪器的处理：、被污染的物品及仪器的处理：（1）废弃物装入黄色垃圾用胶袋封闭，必要时采用双袋法包装，贴上）废弃物装入黄色垃圾用胶袋封闭，必要时
27、采用双袋法包装，贴上“小小心传染心传染”的标志，焚化处理。的标志，焚化处理。（2）病人使用固定的专用脸盆、餐具及便器）病人使用固定的专用脸盆、餐具及便器,出院后进行终末消出院后进行终末消毒、排泄物用含氯消毒液处理后排放，但要注意防止周围环境的毒、排泄物用含氯消毒液处理后排放，但要注意防止周围环境的污染。处理后应立即洗手或手消毒。污染。处理后应立即洗手或手消毒。（3）病人用过的仪器和器械用双层黄色塑胶袋包装封闭。并贴上）病人用过的仪器和器械用双层黄色塑胶袋包装封闭。并贴上“小心传小心传染染”的标志的标志,送往消毒供应室严格消毒后，再清洗送往消毒供应室严格消毒后，再清洗(qngx)和灭菌。和灭菌。
28、（4）病人用过的被服）病人用过的被服,应装入黄色塑料袋内封口，贴上应装入黄色塑料袋内封口，贴上“小心传染小心传染”的标志的标志,送洗衣房，按感染性衣物消毒处理。送洗衣房，按感染性衣物消毒处理。第二十三页，共二十九页。医院感染暴发处理6、保护易感人群、保护易感人群（1）加强其他病房的通风、医务人员洗手）加强其他病房的通风、医务人员洗手(xshu)及空气及空气紫外线消毒工作。紫外线消毒工作。（2）限定活动区域，尽量安排患者出院。）限定活动区域，尽量安排患者出院。第二十四页，共二十九页。医院感染暴发处理7、终末消毒处理、终末消毒处理病人出院、转院或死亡后病人出院、转院或死亡后,病房必须进行终末消毒处
29、理，房间物品均需在病房必须进行终末消毒处理，房间物品均需在终末消毒后再进行处理。具体流程为终末消毒后再进行处理。具体流程为:（1）3%过氧化氢喷雾，过氧化氢喷雾，20ml/m3密闭密闭60min。（2）过氧乙酸喷雾）过氧乙酸喷雾1g/m3，密闭，密闭60min（接触人员服装可悬挂房间内（接触人员服装可悬挂房间内同时消毒）。同时消毒）。（3）开窗通风）开窗通风20min。（4）病人物品、被服按类分别装入黑色塑料袋，与洗衣房联系，送环）病人物品、被服按类分别装入黑色塑料袋，与洗衣房联系，送环氧乙烷灭菌。氧乙烷灭菌。（5）物体表面）物体表面(biomin)和地面和地面:0.2%（2000g/L）含氯
30、消毒液擦拭。）含氯消毒液擦拭。第二十五页，共二十九页。医院感染暴发处理第二十条第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法和和国家突发公共卫生事件国家突发公共卫生事件(shjin)应急预案应急预案的规定进行报告和处理。的规定进行报告和处理。第二十六页，共二十九页。医院感染暴发处理8、疫情报告、疫情报告病人发病确诊病人发病确诊(quzhn)后、或出院、转院或死亡后，主管医师后、或出院、转院或死亡后，主管医师均须填写中华人民共和国传染病报告卡均须填写中华人民共和国传染病报告卡(发病、订正、出发病、订正、出院、转院、死亡项目院、转院、死亡项目),按院传染病上报程序上报。按院传染病上报程序上报。第二十七页，共二十九页。医院感染暴发处理谢谢谢谢(xixie)大家大家第二十八页，共二十九页。医院感染暴发处理内容(nirng)总结医院感染暴发的防控。卫生部医院隔离技术规范（2009年4月1日发布，WS/T 311-2009）。利器放入利器盒。病人病房门处可放置快速手消毒剂进行手消毒。谢谢(xi xie)大家第二十九页，共二十九页。医院感染暴发处理
