失禁性皮炎与失禁性皮炎与压疮的的护理干理干预2013 3年年8月月 内容提要内容提要相关概念相关概念1IAD的的评估与干估与干预2压疮的的护理理进展展34IAD与与压疮的的鉴别 潮湿相关性皮肤潮湿相关性皮肤损伤2006年年Gray首次提出潮首次提出潮湿相关性皮肤湿相关性皮肤损伤（（MASD）概念）概念 MASD指皮肤指皮肤长期暴露在期暴露在各种体液各种体液（尿、（尿、粪、、汗、汗、伤口口渗液、粘渗液、粘液或唾液液或唾液等）而等）而导致的皮肤致的皮肤炎性反炎性反应，，伴或不伴伴或不伴有皮肤有皮肤溃烂及及继发性皮肤感性皮肤感染 MASD按来源按来源分分为失失禁相关禁相关性皮炎、性皮炎、皱褶相褶相关性皮关性皮炎、炎、伤口周口周围潮湿相潮湿相关性皮关性皮炎和造炎和造口周口周围潮湿相潮湿相关性皮关性皮炎 失禁性皮炎（失禁性皮炎（IAD）与）与压疮的概的概念念 IAD指皮指皮肤肤长期暴期暴露在尿液露在尿液和和/粪便便中所中所导致致的皮肤炎的皮肤炎症，表症，表现为皮肤表皮肤表面有面有红疹疹或水泡，或水泡，或伴或伴浆液液性渗出、性渗出、糜糜烂、皮、皮肤的二重肤的二重感染感染（（2005年）年）。
压疮指指皮肤或皮皮肤或皮下下组织由由于于压力、力、复合剪切复合剪切力或摩擦力或摩擦力的作用力的作用而而导致局致局限性皮肤限性皮肤损伤，常，常发生在骨生在骨隆突隆突处（（ 2007年NPUAP ））2010年美国和欧洲年美国和欧洲压疮顾问小小组明确提出明确提出应区分区分IAD和和压疮 IAD流行病学流行病学调查有学者回有学者回顾了了2005-2011年有关年有关IAD的文献，得出失禁患者的文献，得出失禁患者IAD发生率生率为3.4%-50.0%有人有人对45例例ICU的失禁患者的失禁患者进行研究行研究发现：患者入室：患者入室时皮肤完整，皮肤完整，但但7天后天后35.5%患者患者发生生IAD IAD发病机制病机制尿液使皮尿液使皮肤肤处于潮于潮湿湿环境中境中尿液中尿液中尿尿素氮等使素氮等使皮肤由弱皮肤由弱酸性酸性变为弱碱性弱碱性尿液增加尿液增加皮肤与床皮肤与床单衣物的衣物的摩擦力，摩擦力，降低了皮降低了皮肤耐受性肤耐受性粪便中含便中含有蛋白有蛋白酶和脂和脂酶，，削弱了皮削弱了皮肤角肤角质层的防的防护作作用用成形便的成形便的pH值接接近中性、近中性、活性活性酶数数量量较少；少；水水样便含便含较多胆多胆盐和胰脂和胰脂酶，，且增加与且增加与皮肤接触皮肤接触面面积尿尿液液粪便便 IAD的危的危险因素（因素（Brown的概念的概念框架）框架）年年龄、健康状、健康状况、况、营养、氧合、养、氧合、灌注、体温灌注、体温组织耐受力耐受力失禁失禁类型、型、频率、量；机械摩擦率、量；机械摩擦力；影响会阴皮肤力；影响会阴皮肤屏障功能因素：水屏障功能因素：水合作用、合作用、pH值及及粪便中便中酶、真菌、、真菌、细菌感染菌感染会阴会阴环境境移移动能力、能力、认知能力、感官知知能力、感官知觉如如厕能力能力 IAD危危险因素（因素（Gray在六大因素）在六大因素）长期暴露于期暴露于湿性湿性环境境大小便失禁大小便失禁限制装置的限制装置的使用使用pH值上升破上升破坏皮肤的屏障坏皮肤的屏障功能功能病原体感染病原体感染和和过度繁殖度繁殖皮肤皮肤营养状养状况况皮皮肤肤暴暴露露在在尿尿液液粪便便的的炎炎症症反反应，，损伤由由上上到到下。
下IAD IAD与与压疮的的鉴别IAD与与压疮临床上床上较难区分，特区分，特别是是与与ⅡⅡ期期压疮的区的区别，，ⅠⅠ期期压疮变白白测试阴性IAD常被常被归类错误，被，被认为是是压疮询问病史、体格病史、体格检查如仅有二便失有二便失禁无活禁无活动障碍障碍则IAD可能性大；如可能性大；如二者均有二者均有则需需进行行局部皮肤局部皮肤评估 IAD与与压疮临床床鉴别IADIAD压疮压疮原原 因因 大小便失禁大小便失禁压力、摩擦力、剪切力压力、摩擦力、剪切力相关因素相关因素 潮湿环境潮湿环境活动减少、感觉下降活动减少、感觉下降位位 置置会阴、肛周、大腿内侧、臀部、可吸收会阴、肛周、大腿内侧、臀部、可吸收失禁产品使用处失禁产品使用处骨隆突处、医疗器械使用处、外来受骨隆突处、医疗器械使用处、外来受压处压处疼疼 痛痛烧灼感、刺痛，瘙痒烧灼感、刺痛，瘙痒锐痛，一般无发痒锐痛，一般无发痒 IAD与与压疮局部皮肤局部皮肤鉴别IADIAD压疮压疮深度深度多浅表性，侵蚀表皮和真皮多浅表性，侵蚀表皮和真皮可部分到全部皮层甚至皮下组织、肌肉、可部分到全部皮层甚至皮下组织、肌肉、骨骼骨骼边界边界模糊模糊清楚清楚坏死组织坏死组织无无可有黄色腐肉、黑色坏疽可有黄色腐肉、黑色坏疽分泌物分泌物基本无基本无可有脓性渗出物可有脓性渗出物伴随伴随周围皮肤浸渍周围皮肤浸渍潜行或窦道潜行或窦道 IAD与与压疮局部皮肤局部皮肤鉴别IAD压疮压疮颜颜 色色浅色皮肤呈浅红或淡红、深色皮肤浅色皮肤呈浅红或淡红、深色皮肤呈深红色、周围皮肤为粉白相间呈深红色、周围皮肤为粉白相间非苍白性发红：粉红非苍白性发红：粉红/ /红色红色 深深红红/ /栗色栗色 、紫蓝色（可疑深部、紫蓝色（可疑深部组织损伤）、组织损伤）、 黑色坏疽黑色坏疽伤口周围组织伤口周围组织红色、炎性、水肿红色、炎性、水肿正常，可触及肿块正常，可触及肿块涉及区域特征涉及区域特征斑点状，外观不均匀斑点状，外观不均匀单一区域的红斑或边缘清晰的单一区域的红斑或边缘清晰的溃疡溃疡变白测试变白测试阳性阳性阴性阴性 风险评估工具估工具会阴会阴评估工具（估工具（PAT））直直肠周周围皮肤皮肤评估工具（估工具（PSAT））Norton、、Braden、、Waterlow评分分表表IAD压疮 会阴会阴评估工具（估工具（PAT））评估项目评估项目1分分2分分3分分刺激物类型刺激物类型成形便和成形便和/ /或尿液或尿液软便混合软便混合/ /不混合尿不混合尿液液水样便混合水样便混合/ /不混合不混合尿液尿液刺激时间刺激时间（床单（床单/ /尿布）尿布）不超过不超过8 8小时更换小时更换不超过不超过4 4小时更换小时更换不超过不超过2 2小时更换小时更换会阴皮肤会阴皮肤皮肤干净、完整皮肤干净、完整红斑、皮炎合并红斑、皮炎合并/ /不不合并念珠菌感染合并念珠菌感染皮肤剥落、糜烂合并皮肤剥落、糜烂合并/ /不合并皮炎不合并皮炎影响因素：低白蛋白影响因素：低白蛋白/ /感染感染/ /管饲营养或其管饲营养或其他他≤≤1 1个个2 2个个≥≥3 3个个分分值越高越高风险越高。
越高4～～6分之分之间属于属于低危低危险群；群；7～～12分属高危分属高危险群 直直肠周周围皮肤皮肤评估工具估工具（（PSAT））0分分1分分2分分3分分4分分5分分皮肤颜色皮肤颜色无发红无发红轻度发红轻度发红中度发红中度发红严重发红严重发红完整度完整度完整完整局部轻微局部轻微肿胀肿胀整个区域整个区域肿胀肿胀有小囊泡和有小囊泡和水泡水泡有破损或浸有破损或浸渍的区域渍的区域结痂或成结痂或成鳞屑状鳞屑状患者症状患者症状无无刺痛刺痛痒痒烧灼感烧灼感疼痛疼痛损伤大小损伤大小面积：长面积：长×宽，单位为厘米宽，单位为厘米采用描述性的采用描述性的记录，， 反反应IAD严重程度 严重重发红（（3 3分）、有浸分）、有浸渍的区域（的区域（4 4分）、患者分）、患者症状、面症状、面积 IAD的的预防防清清洁滋滋润保保护辅助器具助器具应用用 清清 洁清清洁皮肤皮肤剂：：pH值接近正常接近正常皮肤的酸碱度皮肤的酸碱度（（5.4-5.9），），不含香精和刺不含香精和刺激物（激物（专用用产品）肥皂依肥皂依赖其碱其碱基和酸性基和酸性盐，，当其溶于水当其溶于水时会使水的会使水的pH值升至升至10-11，破，破坏了皮肤的酸坏了皮肤的酸性屏障。
性屏障无无专用用产品品时生理生理盐水或水水或水是最好的清是最好的清洁剂清清洁方式：方式：频繁的清洗与擦繁的清洗与擦洗会增加皮肤洗会增加皮肤的的损伤解决解决办法：法：选择质地柔地柔软的的棉棉质擦洗材料，擦洗材料，如棉球、如棉球、纱布布等；亦可采用等；亦可采用冲洗 滋滋 润吸湿促吸湿促进水分由水分由真皮真皮进入表皮和入表皮和角角质层、从外界、从外界吸收水分，提高吸收水分，提高表皮湿表皮湿润度甘油、尿素、乳酸油、尿素、乳酸等润肤肤剂代替角代替角质细胞胞间的脂的脂质，，以保持皮肤表面以保持皮肤表面的光滑胆固醇、的光滑胆固醇、脂肪酸、脂肪酸、鲨烯等 封封闭剂可在皮肤可在皮肤表面形成疏水屏表面形成疏水屏障，减少水分障，减少水分丢失凡士林、二失凡士林、二甲硅油等甲硅油等滋滋润目的是修复和增目的是修复和增强皮肤的水皮肤的水分屏障，保持和增加皮肤的含水分屏障，保持和增加皮肤的含水量，减少量，减少经表皮失水量表皮失水量对于失于失禁的患者，禁的患者，润肤肤剂更加适合于更加适合于过度湿化的皮肤度湿化的皮肤吸湿吸湿润肤肤封封闭 保保 护皮肤保皮肤保护剂的作用是在的作用是在皮肤表面形皮肤表面形成一成一层不透不透或半透的屏或半透的屏障膜，防止障膜，防止尿液和尿液和粪便便中水、刺激中水、刺激物的浸泡和物的浸泡和损伤，同，同时维持皮肤正持皮肤正常的屏障功常的屏障功能。
能常用的常用的有：凡士林有：凡士林基基质、氧化、氧化锌基基质、二、二甲硅油基甲硅油基质、、油油质、液状、液状的丙的丙烯酸酸酯薄膜凡士林和氧凡士林和氧化化锌对刺激刺激物有很好的物有很好的防防护作用，作用，可防止皮肤可防止皮肤浸浸渍 ，但，但对皮肤滋皮肤滋润水合效果一水合效果一般般 ，且氧，且氧化化锌很很难从从皮肤上移除皮肤上移除 二甲硅油二甲硅油有很好的皮有很好的皮肤滋肤滋润水合水合功效功效 ，，对刺激物的防刺激物的防护效果一般效果一般 辅助器具助器具引流装置：留置引流装置：留置导尿；气囊尿；气囊导尿尿管、胃管等引流管、胃管等引流粪便，适用于便，适用于粪便稀薄患者，可便稀薄患者，可减少肛周皮肤减少肛周皮肤损伤，但可能会引，但可能会引起直起直肠粘膜出血粘膜出血收集性材料：肛收集性材料：肛门袋可减少袋可减少IAD发生率，但会影生率，但会影响肛周皮肤的响肛周皮肤的观察，且察，且频繁的撕繁的撕脱会增加肛周皮脱会增加肛周皮肤肤损伤的的风险吸收性材料：尿吸收性材料：尿垫、、纸尿尿裤等，等，可减少尿液、可减少尿液、粪便与皮肤的接触，便与皮肤的接触，但会但会导致皮肤出致皮肤出汗增加，汗增加，经皮失皮失水率增加。
水率增加 IAD的治的治疗应用用药物治物治疗：：抗真菌抗真菌药、以、以甾体甾体为基基础的的局部抗感染局部抗感染药或抗菌或抗菌药继续执行行预防防措施，防止受措施，防止受损皮肤皮肤继续接接触刺激物触刺激物水凝胶水凝胶软膏、膏、造口粉、氟造口粉、氟哌酸粉等能有效酸粉等能有效促促进失禁性皮失禁性皮炎糜炎糜烂的愈合的愈合12312 压疮的流行病学的流行病学有文献有文献报道，一般医院道，一般医院压疮的的发生率生率为2.5%——8.8%，高达，高达11.6%，脊髓，脊髓损伤患者的患者的发生率在生率在25%——85%，且，且8%与死亡有关与死亡有关老年住院患者，老年住院患者，发生率生率为10%——25% 压疮发病机制病机制受受压组织持持续缺血缺血缺氧、缺氧、组织液及液及淋巴淋巴液回液回流受流受阻，阻，缺血缺血再灌再灌注注损伤致致细胞胞和和组织的的损伤破坏破坏皮肤皮肤角角质层，，造成造成皮肤皮肤破破损；；使皮使皮温升温升高，高，组织代代谢及需及需氧量氧量增加，增加，增加增加压疮发生生率作用作用于深于深层组织，，引起引起组织相相对移位，移位，切断切断较大大区域区域的血的血供，供，比垂比垂直直压力危力危害更害更大。
大垂直垂直压力力摩擦摩擦力力剪切剪切力力 压疮危危险因素因素潮湿潮湿环境境老年、老年、肥胖肥胖皮肤皮肤情况情况活活动力力营养养及温及温度度组织灌注灌注组织和血和血管管变形引形引起缺起缺血性血性损害，害，导致致组织缺氧缺氧甚至甚至死亡，死亡，损伤由下由下到上压疮 压疮护理理进展展——理念理念变化化国内：国内：压疮完全可完全可以以预防林菊英曾林菊英曾提出提出压疮发生率生率0%（除特（除特殊病人不殊病人不许翻身外）翻身外），，带压疮入院者不入院者不准准扩大国外：国外：压疮绝大多大多数是可以数是可以预防的，防的，但并非全但并非全部恶液液质、制、制动、、营养及循养及循环障碍等障碍等患者患者压疮发生率高国内与国外接国内与国外接轨 压疮护理理进展展——分期分期瘀血瘀血红润期、炎性浸期、炎性浸润期、浅度期、浅度溃疡期、坏死期期、坏死期ⅠⅠ期期、、ⅡⅡ期、期、ⅢⅢ期、期、ⅣⅣ期期ⅠⅠ期期、、ⅡⅡ期、期、ⅢⅢ期、期、ⅣⅣ期期 、、可疑的深部可疑的深部组织损伤、不明确分期、不明确分期1991998 8年年前前1991998 8年年2002007 7年年 NPUAP2007压疮分期分期ⅠⅠ期：骨突期：骨突处皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不之不退色的局部退色的局部性性红斑，深斑，深色皮肤可能色皮肤可能无明无明显的的红斑改斑改变，但，但其其颜色可能色可能与周与周围组织不同。
不同ⅡⅡ期：真皮期：真皮部分缺失，部分缺失，表表现为一个一个浅的开放性浅的开放性溃疡伴有粉伴有粉红色色的的伤口床口床（（创面），面），无腐肉，也无腐肉，也可能表可能表现为一个完整的一个完整的或破裂的血或破裂的血清性水疱清性水疱 NPUAP2007压疮分期分期ⅢⅢ期：全期：全层皮肤皮肤组织缺缺失，可失，可见皮皮下脂肪暴露，下脂肪暴露，但骨但骨头、肌、肌腱、肌肉未腱、肌肉未外露，有腐外露，有腐肉存在，但肉存在，但组织缺失的缺失的深度不明确，深度不明确，可能包含有可能包含有潜行和隧道潜行和隧道ⅣⅣ期：全期：全层组织缺失，缺失，伴有骨、肌伴有骨、肌腱或肌肉外腱或肌肉外露，露，伤口床口床的某些部位的某些部位有腐肉或焦有腐肉或焦痂，常常有痂，常常有潜行或隧道潜行或隧道 NPUAP2007压疮分期分期不明确分期：不明确分期：全全层组织缺缺失，可以底失，可以底部有腐肉覆部有腐肉覆盖（黄色、盖（黄色、黄褐色、灰黄褐色、灰色、色、绿色或色或褐色）或者褐色）或者伤口床有焦口床有焦痂附着（碳痂附着（碳色、褐色或色、褐色或黑色）可疑的深部可疑的深部组织损伤：：局部皮肤完局部皮肤完整，但可出整，但可出现颜色改色改变如紫色或褐如紫色或褐红色，或色，或导致充血性水致充血性水疱。
疱 压疮护理理进展展——预防防护理措施理措施传统的的90°翻翻身法身法对大粗大粗隆和外踝隆和外踝产生很大生很大压力现主主张将病人将病人向左或向右向左或向右侧倾30°，并用，并用枕枕头支撑半卧位半卧位时床床头抬高抬高45°，，最易滑最易滑动，，增加骶尾部增加骶尾部剪切力剪切力应取取5°—30°为宜采用灯烤等采用灯烤等保持保持创面干面干爽，使爽，使组织代代谢及耗氧及耗氧增加湿性愈合：无湿性愈合：无结痂形成；避免新痂形成；避免新生肉芽生肉芽组织的再的再次机械性次机械性损伤；；促促进毛毛细血管的血管的形成；有利于坏形成；有利于坏死死组织和和纤维蛋蛋白的溶解；促白的溶解；促进多种生多种生长因子因子释放；保持放；保持创面恒面恒温，利于温，利于组织生生长；保；保护创面的面的神神经末梢，减末梢，减轻疼痛按摩按摩气气垫圈圈涂凡士林涂凡士林 压疮各期的各期的处理理——ⅠⅠ期期v改善局部供血供氧改善局部供血供氧v减少摩擦，减减少摩擦，减轻局部局部压力力v吸收皮肤分泌物，保持皮肤吸收皮肤分泌物，保持皮肤的的PH值v维持适宜温度持适宜温度v透明透明贴v溃疡贴v皮肤保皮肤保护膜膜 压疮各期的各期的处理理——ⅡⅡ期期v水泡尽量保持完整，面水泡尽量保持完整，面积较大的在无菌条件下抽吸泡内液体。
大的在无菌条件下抽吸泡内液体v真皮真皮层受受损，渗液多的小，渗液多的小溃疡：：伤口口边缘至周至周围2cm处用用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超口，超过边缘2cm，最初一周隔日更，最初一周隔日更换一次，一周后，一次，一周后，3-5天更天更换一次一次 压疮各期的各期的处理理——ⅢⅢ-ⅣⅣ期期v硬痂：可外科清硬痂：可外科清创或水胶体敷料盖于或水胶体敷料盖于伤口上（口上（24-48h可使痂皮可使痂皮软化）化）v疑有感染的疑有感染的伤口：禁用密口：禁用密闭性湿性愈合敷料性湿性愈合敷料伤口口v渗液多，黄色坏死渗液多，黄色坏死组织覆盖的覆盖的伤口：（口：（1）水凝胶（清）水凝胶（清创））+泡沫敷料泡沫敷料（（2）美）美盐或藻酸或藻酸盐等吸收性敷料等吸收性敷料+纱布或泡沫布或泡沫类敷料或泡沫敷料或泡沫银敷料敷料（疑有或已（疑有或已经存在有感染的存在有感染的伤口）口）v红色期色期伤口：肉芽新口：肉芽新鲜的，要注意保的，要注意保护，促，促进肉芽生肉芽生长（（1））盐水水纱布湿敷布湿敷（（2）根据渗液）根据渗液选择藻酸藻酸盐或或溃疡糊填充糊填充创面面+纱布或封布或封闭敷料覆盖敷料覆盖 压疮各期的各期的处理理——可疑的深部可疑的深部组织损伤v谨慎慎处理！理！v不能被表象所迷惑不能被表象所迷惑v取得患者及家属的同意取得患者及家属的同意v明确可能存在的深部明确可能存在的深部损害害v严禁禁强烈和快速的清烈和快速的清创v早期可使用水胶体敷料，早期可使用水胶体敷料，使表皮使表皮软化，自溶性清化，自溶性清创v密切密切观察察伤口口变化化 压疮各期的各期的处理理——不可分期不可分期压疮v有坏死有坏死组织∕腐肉、硬痂清腐肉、硬痂清创，去除坏死，去除坏死组织，减少，减少感染（感染（伤口清口清创是基本的是基本的处理原理原则）。
v没有没有红、、肿、浮、浮动或渗出或渗出的的—保留干痂保留干痂v一旦出一旦出现红、、肿、浮、浮动或或渗出渗出时—清清创坏死坏死组织存在：存在：1.影响影响伤口口评估估2.影响肉芽生影响肉芽生长3.影响影响伤口收口收缩4.影响表皮影响表皮细胞的爬行胞的爬行5.促促进细菌的生菌的生长6.产生臭味生臭味 压疮伤口愈合分期口愈合分期 各期各期压疮伤口的一般口的一般处理方法理方法 分期分期坏死组织／腐肉坏死组织／腐肉（黑色／黄色）（黑色／黄色）感染（黄色／黑色感染（黄色／黑色周围皮肤红肿）周围皮肤红肿）肉芽生长肉芽生长（红色）（红色）上皮形成上皮形成（粉红色）（粉红色） ⅠⅠ期期清洁伤口清洁伤口敷料敷料 透明敷料透明敷料 水胶体敷料水胶体敷料 泡沫类敷料泡沫类敷料ⅡⅡ期期ⅢⅢ期期ⅣⅣ期期清创清创敷料敷料 水凝胶敷料水凝胶敷料 水胶体敷料水胶体敷料 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 泡沫类敷料泡沫类敷料抗生素（全身）抗生素（全身）冲洗：生理盐水／双氧水冲洗：生理盐水／双氧水敷料敷料 银离子敷料银离子敷料 水凝胶敷料水凝胶敷料 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料（慎用其他密闭性敷料）（慎用其他密闭性敷料）敷料敷料渗液少：渗液少： 水胶体敷料水胶体敷料 水凝胶敷料水凝胶敷料渗液多：渗液多： 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 泡沫类敷料泡沫类敷料 水胶体敷料水胶体敷料 压疮的的记录部位部位、、大小大小、、组织形形态气味、渗出液、气味、渗出液、潜行及隧道潜行及隧道有无感染、有无感染、 周周围皮肤情况皮肤情况 病人一般情病人一般情况及基况及基础疾病疾病 小小结IAD和和压疮都是可以都是可以通通过预防降低其防降低其发生生率，正确率，正确评估和区分估和区分IAD与与压疮，，给予全予全面而系面而系统的的护理，以理，以减减轻患者痛苦，患者痛苦，节约医医疗资源。
当然也需源当然也需要我要我们不断学不断学习、充、充分重分重视 Thank You! 。