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1、胸腔积液(pleural effusion)概述概述胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约情况下其内只含有少量液体约315ml，起到起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。腔积液。病因病因一一、胸胸膜膜毛毛细细血血管管内内静静水水压压增增高高如如充充血血性性心心衰衰、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、上上腔腔静脉受阻等形成漏出液静脉受阻等形成漏出液二二、胸胸膜膜毛毛细细血血管管壁壁通通透透性性增增加加如如胸胸
2、膜膜炎炎症症（结结核核、肺肺炎炎）结结缔缔组组织织病病、胸膜肿瘤胸膜肿瘤形成渗出液形成渗出液三三、胸胸膜膜毛毛细细血血管管内内胶胶体体渗渗透透压压降降低低如如低低蛋蛋白白血血症症、肝肝硬硬化化、肾肾病病等等，形成漏出液形成漏出液四四、胸胸膜膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍如如癌癌性性淋淋巴巴管管阻阻塞塞、淋淋巴巴管管发发育育异异常常等等，形形成成渗出液渗出液五五、外外伤伤所所致致胸胸腔腔内内出出血血、胸胸导导管管破破裂裂，前前者者导导致致血血胸胸、后后者者导导致致乳乳糜糜胸胸临床表现临床表现症症状状不不特特异异，可可有有胸胸痛痛、胸胸闷闷，不不同同程程度度呼呼吸吸困困难难，干干咳咳、发发热热。胸胸痛
3、痛可可随随胸胸水水量量增增加加而而是是消消失失，呼呼吸吸困困难难随随胸胸水水量量增加而更明显增加而更明显体体征征少少量量积积液液，胸胸水水量量在在300ml500ml之之间间可可无无异异常常体体征征，或或偶偶有有胸胸膜膜摩摩擦擦音音。中中等等量量和和大大量量胸胸腔腔积积液液可可有有典典型型胸胸腔腔积积液征液征诊断诊断胸胸腔腔积积液液的的诊诊断断步步骤骤一一般般包包括括如如下下几几个个方面方面（一）明确有无胸腔积液（一）明确有无胸腔积液（二）明确胸腔积液的性质（二）明确胸腔积液的性质明确胸腔积液是漏出液还是渗出液明确胸腔积液是漏出液还是渗出液 胸腔漏出液和渗出液的特点胸腔漏出液和渗出液的特点漏出
4、液漏出液渗出液渗出液胸水外观胸水外观透明清亮透明清亮混浊混浊静置不疑固静置不疑固易凝易凝白细胞数白细胞数500106/L比重比重1.018蛋白定性蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量30g/LPH7.37.3LDH200u/L (三三)病因诊断病因诊断胸腔积液的主要病因分类胸腔积液的主要病因分类1、漏漏出出液液：充充血血性性心心力力衰衰竭竭、肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征、上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞、心心包包缩缩窄窄、肾肾小小球球肾肾炎炎、粘粘液液性性水水肿肿、肺肺栓栓塞、结节病等。塞、结节病等。2、渗出液、渗出液（1）肿瘤）肿瘤（2）感染）感染（3）胃肠道疾病）胃肠道疾病（4）胶原结缔
5、组织疾病）胶原结缔组织疾病（5）药物诱发的胸膜病变）药物诱发的胸膜病变（6）血胸）血胸（7）其他）其他治疗治疗针针对对不不同同病病因因引引起起的的胸胸腔腔积积液液，给予对应的治疗。给予对应的治疗。结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核性胸膜炎是机体处于高度过结核性胸膜炎是机体处于高度过敏状态，对结核菌素和蛋白成分出敏状态，对结核菌素和蛋白成分出现高度反应的胸膜炎症，是原发感现高度反应的胸膜炎症，是原发感染或继发感染结核而累及胸膜的结染或继发感染结核而累及胸膜的结果。多见于儿童和青少年，临床上果。多见于儿童和青少年，临床上以胸痛、发热、气短、胸腔积液为以胸痛、发热、气短、胸腔积液为特征。特征。病因病因
6、引起结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌。引起结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌。结核菌到达胸膜的途径有：结核菌到达胸膜的途径有：1、肺门淋巴结核的细菌循淋巴管逆流至胸膜；、肺门淋巴结核的细菌循淋巴管逆流至胸膜；2、胸膜临近的结核病灶破溃入胸膜腔；、胸膜临近的结核病灶破溃入胸膜腔；3、血行播散。、血行播散。临床表现临床表现症症状状类类似似肺肺炎炎表表现现者者占占60%，发发热热、干咳占干咳占80%，胸痛占，胸痛占75%。体体征征患患者者喜喜卧卧患患侧侧，气气管管移移向向健健侧侧，患患侧侧胸胸廓廓饱饱满满，语语颤颤消消失失，叩叩诊诊呈呈浊浊音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，液液平面上方可
7、听到支气管呼吸音。平面上方可听到支气管呼吸音。诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断根据病史、症状、体征、根据病史、症状、体征、X线及线及胸液检查，结核性胸膜炎不难确诊，胸液检查，结核性胸膜炎不难确诊，PPD试验对诊断有很大意义。试验对诊断有很大意义。胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。应鉴别的疾病应鉴别的疾病1、细菌性肺炎、细菌性肺炎2、恶性胸腔积液、恶性胸腔积液结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎结核性胸膜炎恶性胸腔积液恶性胸腔积液年龄年龄青、少年多见青、少年多见中、老年多见中、老年多见发热发热有有无无PPD试验试验阳性阳
8、性阴性阴性胸水量胸水量多为中、少量多为中、少量多为大量，抽吸后生多为大量，抽吸后生长快长快胸水颜色胸水颜色草黄色草黄色多为血性（多为血性（90%）胸水中细胞类型胸水中细胞类型淋巴淋巴C为主，间为主，间大量间皮细胞大量间皮细胞皮细胞皮细胞65g/ml1LIM45u/L1ADA1癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）20g/L胸水胸水CEA/血清血清胸水胸水CEA/血清血清CEA1CEA1胸膜活检胸膜活检结核肉芽肿结核肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织CT（一）一）肿瘤特征肿瘤特征治疗治疗结结核核性性胸胸膜膜炎炎的的治治疗疗目目的的在在于于治治疗疗和和预预防防复复发发的的活活动动性性肺肺结结核核；解解除除症症状状和和防止胸膜粘连。防止胸膜粘连。治治疗疗遵遵循循十十字字方方针针早早期期、适适量量、联联合、规律、全程合、规律、全程治治疗疗方方法法包包括括化化学学治治疗疗和和抽抽吸吸胸胸水水两两大方面大方面激素应用问题激素应用问题l脓胸脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特征的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。 l恶性胸腔积液恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症治疗 针对原发肿瘤进行化疗有一定疗效 思考题 1、怎样鉴别良恶性胸水？2、胸腔积液的病因主要有哪些？
