烧伤与腐蚀伤如何编码课件

《烧伤与腐蚀伤如何编码课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《烧伤与腐蚀伤如何编码课件（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、浙江省医院协会病案管理专业委员会网站浙江省医院协会病案管理专业委员会网站(wn zhn) 浙江病案浙江病案QQ群：群：46109599委员会委员会E-mail ：第一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码主要诊断主要诊断(zhndun)的选择的选择朱文朱文(zhwn)俊俊电话：QQ：11699598E-mail ：第二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码一、主要诊断一、主要诊断(zhndun)选择的意义选择的意义二、疾病诊断的填写二、疾病诊断的填写(tinxi) 三、主要诊断三、主要诊断(zhndun)选择规则选择规则四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析第三页，共七十

2、五页。烧伤与腐蚀伤如何编码一、主要诊断一、主要诊断(zhndun)选择的意义选择的意义1、医院方面-管理及统计方面2、卫生部-数据有流行病学研究、交流(jioli)3、DRGS付费4、医院评审第四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码4、医院评审、医院评审 4 427275 51 1 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10 -10 与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行，对出院病案进行(jnxng)(jnxng)分类编码。分类编码。（）一、主要诊断选择一、主要诊断选择(xunz)的意义的意义第五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码4、医院评审、医院评审 4

3、427275 51 1 检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例 现场（提问）：现场（提问）：抽查抽查(chuch)(chuch)临床医师，掌握疾病分类与手术、临床医师，掌握疾病分类与手术、操作分类和主要诊断选择的基本原则操作分类和主要诊断选择的基本原则一、主要一、主要(zhyo)诊断选择的意义诊断选择的意义第六页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码4、医院评审、医院评审 42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断关的诊断(zhndun)与手术、操作名称。与手

4、术、操作名称。 病案首页诊断填写完整，病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到主要诊断的正确率达到 100%。一、主要诊断选择一、主要诊断选择(xunz)的意义的意义第七页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码一、主要一、主要(zhyo)诊断选择的意义诊断选择的意义二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 三、主要三、主要(zhyo)诊断选择规则诊断选择规则四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析第八页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码1、医师对填写疾病诊断的责任、医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类(fn li)是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分

5、类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 第九页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码 疾病诊断名称，可以参考ICD-10疾病诊断，但不能要求完全按照书写(shxi)诊断。 疾病分分类是一归类分组。二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 第十页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码2、疾病诊断的构成、疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理(shngl)诊断和临床表现顺序。 疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病

6、人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。 二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 第十一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码 不管疾病诊断采用何种填写(tinxi)方式，疾病诊断的完整性是最为重要的 ，构成疾病诊构成疾病诊断的成分：断的成分： 病因病因+病理病理+部位部位+临床表现临床表现 二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 第十二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码 并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分； 一般的诊断不必含有病理诊断，只有对肿瘤和肾病综合征疾病分类时有一定的影响。理想的疾病诊断名称理想的疾病诊断名称-既能反映疾病的内在本质(bnzh)或外在表现的

7、某些特点。二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 第十三页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码 3、疾病诊断的填写顺序、疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微(qngwi)的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 第十四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码一、主要诊断一、主要诊断(zhndun)选择的意义选择的意义二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 三、主要三、主要(zhyo)诊断选择规则诊断选择规则四、主要手术操作选择

8、四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析第十五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码主要诊断的选择主要诊断的选择 强调的是导致患者本次住院就医(ji y)主要原因的疾病。主要诊断选择总则主要诊断选择总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重健康危害最严重，花费医疗精力最多花费医疗精力最多，住院时间最长住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断；三、主要诊断三、主要诊断(zhndun)选择规选择规则则第十六页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码 指住院治疗的疾病，未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导死亡(swng)； 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊断指产

9、科的主要并发症和伴随疾病。三、主要诊断选择三、主要诊断选择(xunz)规规则则第十七页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码一、一、治疗疾病优先治疗疾病优先 对已治和未治疗（指本次对已治和未治疗（指本次(bn c)住院）疾病诊断住院）疾病诊断的，选择已治疗的疾病为主要诊断。的，选择已治疗的疾病为主要诊断。 例1：重症肌无力（未治） 流行性感冒（已治） 选择：流行性感冒主要诊断主要诊断(zhndun)选择选择细则细则第十八页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码 例2：肺癌(fi i)术后 肺部感染 选择：肺部感染第十九页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码二、病因优先二、病因优先(yuxin) 1、如果

10、病因诊断能够包括一般的临床表现，、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写则选择填写病因病因诊断。诊断。 例：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 其他诊断：心律不齐第二十页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码二、病因优先二、病因优先 2、如果出现的临床症状不是病因的常规表、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个展的某个阶段，那么要选择这个重要重要(zhngyo)的临床表现的临床表现为主要诊断。为主要诊断。 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死主要诊断：急

11、性前壁心肌梗死其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病第二十一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码二、病因优先二、病因优先3、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。、不能选择疾病的终末情况作主要诊断。 例1：呼吸(hx)循环衰竭 肺源性心脏病 老年性慢性支气管炎主要诊断：肺源性心脏病其他诊断：老年性慢性支气管炎 呼吸循环衰竭 第二十二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码例2：多器官功能障碍综合症（MODS） 创伤性脑出血 （由于(yuy)创伤性脑出血导致MODS ）主要诊断：创伤性脑出血其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）第二十三页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码三、症状、体征三、症状、体征 1

12、、患者由于某些症状或体征或异常检查结、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗果而住院，治疗(zhlio)结束时仍未能确诊，那结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断么症状、体征或异常发现可作为主要诊断 例1：发热 例2：血红蛋白尿 2、如果说明症状或体征的病因，病因作为主要、如果说明症状或体征的病因，病因作为主要诊断诊断第二十四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码四、怀疑诊断四、怀疑诊断 1、怀疑诊断经检查后排除、怀疑诊断经检查后排除(pich)的出院诊的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评介评介Z03.-） 例：例：可

13、疑肺癌可疑肺癌-以排除以排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察选择：可疑恶性肿瘤的观察第二十五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码四、怀疑诊断四、怀疑诊断 2、症状、体征或某种疾病待查而来，在出、症状、体征或某种疾病待查而来，在出院院(ch yun)时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码。编码。 例：急性胆囊炎待查例：急性胆囊炎待查 选择选择 ：急性胆囊炎：急性胆囊炎 第二十六页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码五、合并编码五、合并编码 1、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为类到一个被称为“多发多发-”的

14、类目时，选择的类目时，选择“多发多发-”类类目的编码为主要编码目的编码为主要编码 例：例： HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤西肉瘤 选择：选择：HIV病造成病造成(zo chn)的分类于他处的多发性疾的分类于他处的多发性疾病病第二十七页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码五、合并编码五、合并编码 2、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要合并编码时，就要选择合并编码作为主要(zhyo)编码编码 , 不不能将其分开编码。能将其分开编码。 例如例如1： 急性化脓性阑尾炎急性化脓

15、性阑尾炎 K35.9 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 K65.0 选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎选择：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 K80.4 例如例如2： 上消化道出血上消化道出血 K92.2 乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 K74.6 食管静脉曲张伴出血食管静脉曲张伴出血 I85.0 选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血选择：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 I98.3* k74.6+第二十八页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码五、合并编码五、合并编码(bin m) 3、急慢性情况、急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果有合当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并并编

16、码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急编码，而索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。性编码为主要诊断。 例如例如1： 慢性阑尾炎急性发作慢性阑尾炎急性发作 选择：选择： 急性阑尾炎急性阑尾炎 例如例如2： 慢性梗阻性支气管炎急性加重慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管急性加重选择：慢性梗阻性支气管急性加重 （J44.1） 第二十九页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码六、后遗症六、后遗症 1、后遗症诊断是当前正在治疗、后遗症诊断是当前正在治疗(zhlio)疾病的原因时。疾病的原因时。要填写这个正在治疗要填写这个正在

17、治疗(zhlio)的疾病为主要诊断，后遗症的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。诊断可作为次要诊断。 例例1： 陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死 I69.3 言语困难言语困难 R47.0 例例2： 脑血管病（陈旧性）脑血管病（陈旧性） 偏瘫偏瘫 主要诊断：偏瘫主要诊断：偏瘫 其它诊断：脑血管病（陈旧性）其它诊断：脑血管病（陈旧性）第三十页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 1、多处损伤如果、多处损伤如果(rgu)能够确定哪一个最严重，则以最能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊断。严重的损伤作为主要诊断。例：多发性复合性损伤例：多发性复合性损

18、伤 重度颅脑挫裂伤重度颅脑挫裂伤 颅底骨折颅底骨折 右尺桡骨双骨折（闭合性）右尺桡骨双骨折（闭合性） 下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤主要诊断：重度颅脑挫裂伤主要诊断：重度颅脑挫裂伤 第三十一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果、多处损伤如果不能不能够确定哪一个最严重，够确定哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。况的编码可作为选择性附加编码。 1）同一）同一(tngy)身体区域的同种类型损伤，分类

19、身体区域的同种类型损伤，分类到到S00-S00类目的第四位类目的第四位 .7中。中。 例：膀胱和尿道的损伤例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤多个盆腔器官损伤 附加编码：附加编码：S37.2膀胱损伤膀胱损伤 S37.3尿道损伤尿道损伤第三十二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 2、多处损伤如果、多处损伤如果不能不能够确定够确定(qudng)哪一个最严哪一个最严重，则以综合编码为主要编码，重，则以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。情况的编码可作为选择性附加编码。 1）同一

20、身体区域的同种类型损伤，分类到）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S00类目的第四位类目的第四位 .7中。中。 例：膀胱和尿道的损伤例：膀胱和尿道的损伤 主要编码：主要编码：S37.7 多个盆腔器官损伤多个盆腔器官损伤 附加编码：附加编码：S37.2膀胱损伤膀胱损伤 S37.3尿道损伤尿道损伤第三十三页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择(xunz) 2）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通）同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每节编码的最后类目的第四位常是每节编码的最后类目的第四位.7。(S09、S19、S29) 例：例：S09.7 头部

21、多处损伤头部多处损伤 3）不同身体区域的同种类型损伤，分类到）不同身体区域的同种类型损伤，分类到（T00-T05）第三十四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口(shngku)时，以内部损伤作为主要编码时，以内部损伤作为主要编码 例：胸部穿刺伤伴有血气胸例：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸选择：创伤性血气胸S27.2第三十五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 4、颅骨、颅骨(lg)和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅和面骨骨折伴随

22、有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。内损伤作为主要编码。 例：颅底骨折例：颅底骨折 大脑挫裂伤大脑挫裂伤 选择：大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06.3第三十六页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤七、损伤(snshng)主要编码的选择主要编码的选择 5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。血为主要编码。 例：头部挤压伤例：头部挤压伤 创伤性硬脑膜下出血创伤性硬脑膜下出血 选择：创伤性硬脑膜下出血选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4第三十七页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、损伤主要编码的选择七、损伤主要编码的选择 6、 骨折伴随有同一部

23、位骨折伴随有同一部位(bwi)的开放性伤口，的开放性伤口，以骨折为主要编码。以骨折为主要编码。 例：尺骨干骨折伴有开放性损伤例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折选择：尺骨干开放性骨折S52.21第三十八页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 1、产科主要诊断的填写是对妊娠、分娩和产褥期并、产科主要诊断的填写是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况发症情况(qngkung)的填写，也就是选择影响妊娠，分娩和的填写，也就是选择影响妊娠，分娩和产褥处理的最主要的并发症为主要诊断。产褥处理的最主要的并发症为主要诊断。 例：孕例：孕1

24、8周周 妊娠剧吐妊娠剧吐 轻度贫血轻度贫血 主要诊断：妊娠剧吐主要诊断：妊娠剧吐 其他诊断：轻度贫血其他诊断：轻度贫血 孕孕18周周 第三十九页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 2、 当对产妇进行了某种操作，如：剖宫产术，低位产钳助当对产妇进行了某种操作，如：剖宫产术，低位产钳助产等。此时要以操作的指征作为主要诊断填写，而手术、操作产等。此时要以操作的指征作为主要诊断填写，而手术、操作按手术操作名称填写。按手术操作名称填写。 例：孕例：孕1产产1孕孕40+周周ROA难产活婴难产活婴 脐带绕颈（脐带绕颈（1圈）圈） 活跃期停滞活跃

25、期停滞(tngzh) 主要诊断：活跃期停滞主要诊断：活跃期停滞 O63.0 手术名称：子宫下段剖宫产手术名称：子宫下段剖宫产 74.1 第四十页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 3、 只有当未提及操作的原因时，操作才能只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要诊断填写作为主要诊断填写(tinxi)。 例：孕例：孕1产产1孕孕40+周周ROA难产活婴难产活婴 产前助产分娩产前助产分娩 主要诊断：低位产钳助产分娩主要诊断：低位产钳助产分娩 O81.0 手术名称：低位产钳助产伴会阴切开术手术名称：低位产钳助产伴会阴切开术 72.1 第

26、四十一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 4、 产科病案首页的正确填写：产科病案首页的正确填写： 主要诊断：第一产程延长主要诊断：第一产程延长 O63.0 其他其他(qt)诊断：孕诊断：孕1产产1孕孕40+周自然分娩周自然分娩 O80.0 单胎活产单胎活产 活男婴活男婴 Z37.0 第四十二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 5、人工流产、人工流产(li chn)或自然流产或自然流产(li chn)伴绝育术，选择人工伴绝育术，选择人工流产流产(li chn)或自然

27、流产或自然流产(li chn)作为主要诊断填写。分娩同时绝作为主要诊断填写。分娩同时绝育术，选择分娩的并发症为主要诊断，没有并发症选择分娩育术，选择分娩的并发症为主要诊断，没有并发症选择分娩情况为主要诊断。情况为主要诊断。 例：早孕例：早孕 放环放环 主要诊断：早期人工流产主要诊断：早期人工流产 O04.9 其它诊断：放置子宫内避孕器其它诊断：放置子宫内避孕器 Z30.1 手术操作名称：电吸人流术手术操作名称：电吸人流术 69.51 子宫内避孕装置置入子宫内避孕装置置入 69.7 第四十三页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择七、妊娠、分娩和产褥期主诊断选择 5、

28、相同诊断（妇产科），病因不同分类、相同诊断（妇产科），病因不同分类(fn li)编码不同（医师、疾病分类编码不同（医师、疾病分类(fn li)人员都应注意）。人员都应注意）。 例：子宫内膜炎（例：子宫内膜炎（N71.-、O08.0、O23.5、O85、A18.1+N74.1*、P00.8） 老年性（萎缩性）子宫内膜炎老年性（萎缩性）子宫内膜炎 N71.9 流产后子宫内膜炎流产后子宫内膜炎 O08.0 妊娠合并子宫内膜炎妊娠合并子宫内膜炎 O23.5 产褥期子宫内膜炎产褥期子宫内膜炎 O85 结核性子宫内膜炎结核性子宫内膜炎 A18.1+N74.1 *第四十四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码

29、八、恶性肿瘤的主诊断选择八、恶性肿瘤的主诊断选择1、原发肿瘤伴有转移：如首次、原发肿瘤伴有转移：如首次(shu c)就医，且不就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。要诊断，否则按治疗的情况选择。 例：右下叶肺鳞状细胞癌例：右下叶肺鳞状细胞癌 脑转移癌脑转移癌 主要诊断：右下叶肺鳞状细胞癌主要诊断：右下叶肺鳞状细胞癌 其它诊断：脑转移癌其它诊断：脑转移癌第四十五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码八、恶性肿瘤的主诊断八、恶性肿瘤的主诊断(zhndun)选择选择2、未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤、未指明原

30、发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。为主要诊断。 例：肝转移癌例：肝转移癌 主要诊断：肝转移癌主要诊断：肝转移癌第四十六页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码八、恶性肿瘤的主诊断选择八、恶性肿瘤的主诊断选择3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 ，如果是再次，如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。诊断。 例：肺癌例：肺癌(fi i)术后术后 化疗化疗 主要诊断：肺癌术后化疗主要诊断：肺癌术后化疗 Z51.1 其它诊断：肺切除术后状态其它诊断：肺切除术后状态 Z90.2 第四十七页，共七十五页。烧伤与腐

31、蚀伤如何编码八、恶性肿瘤的主诊断选择八、恶性肿瘤的主诊断选择4、化疗或放疗、化疗或放疗(fn lio)的患者在治疗期间死亡，选的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断，放、化疗情况为次要诊断。择肿瘤为主要诊断，放、化疗情况为次要诊断。 例：结肠癌术后化疗（第六次）例：结肠癌术后化疗（第六次） 转归情况：死亡转归情况：死亡 主要诊断：结肠癌主要诊断：结肠癌 其它诊断：结肠癌术后化疗其它诊断：结肠癌术后化疗 第四十八页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码八、恶性肿瘤的主诊断选择八、恶性肿瘤的主诊断选择5、恶性肿瘤病情相对稳定、恶性肿瘤病情相对稳定(wndng)的，选择此次入院的，选择此次入院治疗的疾

32、病为主要诊断。治疗的疾病为主要诊断。 例：胃窦癌术后例：胃窦癌术后 细菌性肺炎细菌性肺炎 （本次入院治疗肺炎）（本次入院治疗肺炎） 主要诊断：细菌性肺炎主要诊断：细菌性肺炎 J15.9 其它诊断：胃窦胃术后其它诊断：胃窦胃术后 Z90.3 第四十九页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码九、多专业治疗的选择九、多专业治疗的选择1、对于多专业治疗，打破(d p)“本科疾病在前，他科疾病在后”规则，选择依据：此次住院的目的，除非导致死亡的。第五十页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码例：入院科室内分泌科内分泌科医生诊断：医生诊断：2型糖尿病周围血管病 2型糖尿病周围病变 冠关动脉粥样硬化性心脏病 高血压

33、入院后行检查：CT示左前降支，第一对角(du jio)支主钙化斑-后转 心血管内科心血管内科第五十一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码心血管内科诊断 冠心病 不稳定性心绞痛行：冠脉造影术，手术示：前降支狭窄严重后行：前降支支架(zhji)植入术后因下肢动脉CTA：下肢动脉闭塞性病变-转 血管外科血管外科第五十二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码血管(xugun)外科诊断：下肢动脉闭塞症血管外科行：股浅动脉球囊扩张支架置入术术后再转 内分泌科内分泌科 控制血糖，好转出院好转出院第五十三页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码出院诊断：2型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病周围神经病变型糖尿病周围神经病变

34、(bngbin) 2型糖尿病周围血管病型糖尿病周围血管病 冠心病冠心病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 高血压高血压 冠状动脉支架植入术后冠状动脉支架植入术后 下肢动脉经皮腔内血管成形术后下肢动脉经皮腔内血管成形术后第五十四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码修正修正(xizhng)诊断诊断：不稳定性心绞痛 I20.0 冠心病 I25.1 下肢动脉闭塞症 I70.2 2型糖尿病周围神经病变 E11.401+ G63.2* 2型糖尿病周围血管病 E11.501+ I29.2* 高血压 I10第五十五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码【手术编码】【手术编码】 1、 药物洗脱冠状动脉支架置入 36.

35、07 经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术 00.66 冠状动脉造影术,单根导管 88.55 治疗血管数量(shling)（单根） 00.40 置入一根血管的支架数量(2) 00.45 2、 周围血管药物洗脱支架置入术 00.55 股动脉造影术 88.48 置入二根血管的支架数量(2) 00.46 股浅动脉经皮腔内血管成形术 39.50 治疗血管数量（双根） 00.41第五十六页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码主诊断选择思考主诊断选择思考导致疾病分类不准确的原因导致疾病分类不准确的原因 -主要诊断填写主要诊断填写 -疾病诊断遗漏疾病诊断遗漏 -疾病分类知识疾病分类知识 -编码技能编码技能(jnng

36、)水平水平第五十七页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码临床医师要了解临床医师要了解ICD-10、ICD-9-CM-3，可，可以参考以参考(cnko)ICD-10、 ICD-9-CM-3分类条目分类条目名称填写疾病诊断和手术操作名称名称填写疾病诊断和手术操作名称疾病分类人员要按疾病分类人员要按ICD-10、 ICD-9-CM-3分分类原则，将临床医师填写的疾病诊断和手术类原则，将临床医师填写的疾病诊断和手术操作名称准确编码。操作名称准确编码。第五十八页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码要求要求(yoqi)临床医师将疾病诊断和手要操作名临床医师将疾病诊断和手要操作名称填写完整、准确（尤其是主要诊断

37、、主要称填写完整、准确（尤其是主要诊断、主要手术操作名称）手术操作名称）要求疾病分类人员不断向临床请教，努力钻要求疾病分类人员不断向临床请教，努力钻研业务，不断提高编码技能研业务，不断提高编码技能相互之间沟通最重要（尤其是疾病分类人员相互之间沟通最重要（尤其是疾病分类人员要主动）要主动）第五十九页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码一、主要诊断一、主要诊断(zhndun)选择的意义选择的意义二、二、疾病诊断的填写疾病诊断的填写(tinxi) 三、主要三、主要(zhyo)诊断选择规则诊断选择规则四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析第六十页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编

38、码1、手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也、手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与次要编码。医师应对患者所施的所有有主要编码与次要编码。医师应对患者所施的所有(suyu)手术操作都有手术操作都有详细记录详细记录2、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手或操作它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。术或操作，通常与主要疾病诊断相关。四、主要手术四、主要手术(sh

39、ush)操作操作选择选择第六十一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码3、选择主要、选择主要(zhyo)手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。系。4、当主要手术听任与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认、当主要手术听任与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。四、主要手术操作四、主要手术操作(cozu)选选择择第六十二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码一、主要一、主要(zhyo)诊断选择的意义诊断选择的意义二、相关二、相关(xinggun)名词概念名词概念 三、

40、主要诊断选择三、主要诊断选择(xunz)规则规则四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析三、主要诊断选择规则三、主要诊断选择规则一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析二、相关名词概念二、相关名词概念 三、主要诊断选择规则三、主要诊断选择规则一、主要诊断选择的意义一、主要诊断选择的意义四、主要手术操作选择四、主要手术操作选择五、案例分析五、案例分析第六十三页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码1、患

41、者男性、患者男性1小时前因骑自行车被一小汽车撞伤，急诊收小时前因骑自行车被一小汽车撞伤，急诊收入院。经入院。经CT检查显示：颅骨骨折、肱骨骨折、左胸检查显示：颅骨骨折、肱骨骨折、左胸4-6肋肋骨骨折、硬膜下血肿骨骨折、硬膜下血肿 出院诊断出院诊断(zhndun)：颅额骨骨折：颅额骨骨折 硬膜下血肿硬膜下血肿 左肋骨左肋骨4-6骨折骨折 左肱骨骨折左肱骨骨折 主要诊断：硬膜下血肿主要诊断：硬膜下血肿 S06.5 V13.4五、五、 案例案例(n l)分析分析第六十四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码2、患者女性五年前患有系统性红斑狼疮，、患者女性五年前患有系统性红斑狼疮，近半年出现口干口渴，眼

42、干痒，有异物感，近半年出现口干口渴，眼干痒，有异物感，皮肤干燥、瘙痒，收治入院皮肤干燥、瘙痒，收治入院(r yun)。出院诊断：系统性红斑狼疮出院诊断：系统性红斑狼疮 干燥综合征干燥综合征 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 贫血贫血主要诊断：重叠综合征主要诊断：重叠综合征 M35.1五、五、 案例案例(n l)分析分析第六十五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码3、患者男性，患慢性喘息、患者男性，患慢性喘息(chunx)支气管炎、阻塞性肺支气管炎、阻塞性肺气肿十五年，此次因受凉咳嗽、咳痰，喘憋加重，发气肿十五年，此次因受凉咳嗽、咳痰，喘憋加重，发热。胸片检查显示：肺部阴影收住院治疗。热。胸片检查显

43、示：肺部阴影收住院治疗。出院诊断：出院诊断： 肺部感染肺部感染 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 高血压高血压3级级主要诊断：慢性阻塞性肺病伴肺部感染主要诊断：慢性阻塞性肺病伴肺部感染 J44.0五、五、 案例案例(n l)分析分析第六十六页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码4、患者、患者 男性男性32岁，主因上腹部疼痛伴皮肤黄染一天入岁，主因上腹部疼痛伴皮肤黄染一天入院，院，B超显示：胆囊炎，胆总管结石超显示：胆囊炎，胆总管结石 行胆总管切开取石行胆总管切开取石术及胆囊切除术。术及胆囊切除术。出院诊断：出院诊断： 梗阻性黄疸梗阻性黄疸(hungdn) 急性胆囊炎急性

44、胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 高血压高血压2级级 2型糖尿病型糖尿病主要诊断：胆总管结石伴急性胆囊炎主要诊断：胆总管结石伴急性胆囊炎K80.4五、五、 案例案例(n l)分析分析第六十七页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码5、男性患者，主因、男性患者，主因“主动脉支架植入术后主动脉支架植入术后6年余，背部疼痛年余，背部疼痛3个月，胸个月，胸腹主动脉夹层动脉瘤腹主动脉夹层动脉瘤”急诊入院。入院后完善检察，监测生命体征，有急诊入院。入院后完善检察，监测生命体征，有手术指征，无绝对手术禁忌症，经会诊后决定手术治疗。术后因患者手术指征，无绝对手术禁忌症，经会诊后决定手术治疗。术后因患者出血量大，无法控

45、制，出现心律血压下降，胸外按压、静推肾上腺素出血量大，无法控制，出现心律血压下降，胸外按压、静推肾上腺素等的治疗后仍无法恢复，经抢救无效宣布临床死亡。等的治疗后仍无法恢复，经抢救无效宣布临床死亡。出院出院(ch yun)诊断：出血性休克诊断：出血性休克 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 高血压病高血压病3级级 肺部感染肺部感染主要诊断：手术后出血性休克主要诊断：手术后出血性休克 T81.1 五、五、 案例案例(n l)分析分析第六十八页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码6、患者、患者(hunzh)20年前因骑跨伤后尿流缓慢，尿年前因骑跨伤后尿流缓慢，尿线细，伴尿痛，无血尿，诊断尿道狭窄，行尿线

46、细，伴尿痛，无血尿，诊断尿道狭窄，行尿道切开再吻合术。道切开再吻合术。2周前，患者周前，患者(hunzh)突发不能突发不能排尿，行尿道造影术示尿道狭窄，行导尿失败排尿，行尿道造影术示尿道狭窄，行导尿失败后予膀胱造瘘术，为进一步治疗收入院。后予膀胱造瘘术，为进一步治疗收入院。出院诊断：尿道狭窄出院诊断：尿道狭窄 膀胱造瘘状态膀胱造瘘状态 尿道切开再吻合术后尿道切开再吻合术后主要诊断：创伤后尿道狭窄主要诊断：创伤后尿道狭窄 N35.0五、五、 案例案例(n l)分析分析第六十九页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码7、男性患者，八个月前因喉癌行垂直半喉切、男性患者，八个月前因喉癌行垂直半喉切除术、气

47、管切开术及放疗治疗，出院时呈带管除术、气管切开术及放疗治疗，出院时呈带管状态，现感觉喉部痰液不能顺畅自气管咳出，状态，现感觉喉部痰液不能顺畅自气管咳出，入院治疗进行入院治疗进行(jnxng)气管更换拔出。气管更换拔出。出院诊断：喉癌切除术后状态出院诊断：喉癌切除术后状态 慢性咽喉炎慢性咽喉炎 高血压病高血压病2级级 2型糖尿病型糖尿病主要诊断：气管造口的维护主要诊断：气管造口的维护 Z43.0五、五、 案例案例(n l)分析分析第七十页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码8、患者男性，、患者男性，68岁，主因进食后腹胀，在当地医院行胃岁，主因进食后腹胀，在当地医院行胃镜检查示：胃窦溃疡低分化腺癌

48、；肺部增强镜检查示：胃窦溃疡低分化腺癌；肺部增强CT检查示：检查示：右肺中叶占位性病变考虑肺癌可能性较大。入院后行根右肺中叶占位性病变考虑肺癌可能性较大。入院后行根治性胃癌切除术、右肺中叶楔形切除术；术后病理示：治性胃癌切除术、右肺中叶楔形切除术；术后病理示：胃窦低分化腺癌、肺鳞状细胞胃窦低分化腺癌、肺鳞状细胞(xbo)癌。术后病情平稳出癌。术后病情平稳出院。院。 出院诊断：胃窦癌出院诊断：胃窦癌 右中叶肺癌右中叶肺癌主要诊断：复合癌主要诊断：复合癌 C97五、五、 案例案例(n l)分析分析第七十一页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码9、女性，、女性，36岁，待产入院。该孕妇岁，待产入院。该

49、孕妇10年前顺年前顺产一正常女婴，目前各项检查无异常。因该孕产一正常女婴，目前各项检查无异常。因该孕妇年龄较大，本人及家属要求行剖宫产，于妇年龄较大，本人及家属要求行剖宫产，于2012年年5月月20日行子宫日行子宫(zgng)下段剖宫产术。下段剖宫产术。出院诊断：孕出院诊断：孕3产产2妊娠妊娠39周周+ 高龄产妇高龄产妇主要诊断：高龄产妇主要诊断：高龄产妇 O75.8五、五、 案例案例(n l)分析分析第七十二页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码10、老年女性患者，因左上肺癌放疗后、老年女性患者，因左上肺癌放疗后5月，所喘伴全身疼月，所喘伴全身疼痛痛1月入院，完善相关检查后，提示患者处于肺癌晚

50、期，无月入院，完善相关检查后，提示患者处于肺癌晚期，无放化疗指征，以对症支持治疗为主，后因患者进行性加生，放化疗指征，以对症支持治疗为主，后因患者进行性加生，抢救无效而死亡。抢救无效而死亡。出院诊断：呼吸循环衰竭出院诊断：呼吸循环衰竭 左上肺癌并全身多发转移左上肺癌并全身多发转移(zhuny) 恶液质恶液质 肺部感染肺部感染主要诊断：肺上叶恶性肿瘤主要诊断：肺上叶恶性肿瘤 C34.1五、五、 案例案例(n l)分析分析第七十三页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码11、患者女、患者女 42岁，左下肢外伤后，畸开、疼岁，左下肢外伤后，畸开、疼痛，出血痛，出血2小时入院，入院后行小腿清创术，小时入院

51、，入院后行小腿清创术，胫腓骨切开得位内固定，胫腓骨切开得位内固定，8天，治愈出院。天，治愈出院。出院诊断：左小腿撕裂伤出院诊断：左小腿撕裂伤 左胫骨上端左胫骨上端(shn dun)骨折骨折 主要诊断：胫骨上端开放性骨折累及腓骨主要诊断：胫骨上端开放性骨折累及腓骨五、五、 案例案例(n l)分析分析第七十四页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码内容(nirng)总结浙江省医院协会病案管理专业委员会网站。委员会E-mail ：。 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。1）同一身体区域的同种类型损伤，分类(fn li)到S00-S00类目的第四位 .7中。2、未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。入院后行根治性胃癌切除术、右肺中叶楔形切除术第七十五页，共七十五页。烧伤与腐蚀伤如何编码