《室性心律失常的药物有效治疗工作》由会员分享，可在线阅读，更多相关《室性心律失常的药物有效治疗工作（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、室性心律失常的药物有效治疗工作急诊处理原则急诊处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上
2、性心动务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。n n改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状
3、态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。n n处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题长期处理原则长期处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件恶性心律失常事件n n有所为有所不为有所为有所不为心源性猝死心源性猝死心源性猝死的发病率：心源性猝死的
4、发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率： 300,000300,000350,000 /350,000 /年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝死绝对数字降低猝死绝对数字降低时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险 临床事件后临床事件后SCDSCD危险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后起始事件猝死经常发生在其后6 61818个月个月 年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂
5、质斑块失稳定 CRPCRP高血压：高血压：LVHLVH、LBBBLBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式流行病学流行病学n n没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的静态的PVCPVC运动实验运动实验PVCPVC年龄小于年龄小于3030岁年龄大于岁年龄大于3030岁岁n n有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出现PVC
6、PVC与与 NSVTNSVT，会增加死亡危，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标n nACSACS时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗24244848小时出现的持续性室速和室颤并不预示着小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的频繁的PVCPVC和和NSVTNSVT 室速分类室速分类n n根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液
7、动力学不稳定n n根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室扑室扑室颤室颤n n根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏
8、病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心
9、动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南的诊疗和心源性猝死的预防指南n n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常
10、的猝死最全面的指南n n包括的主要内容包括的主要内容包括的主要内容包括的主要内容 流行病学流行病学流行病学流行病学 发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病 临床表现临床表现临床表现临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症特别是电生理检查的适应症特别是电生理检查的适应症特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设室性心律失常的治疗：药物，非药
11、物（埋藏设室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗备，消融，外科治疗备，消融，外科治疗备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理急性心律失常的处理急性心律失常的处理急性心律失常的处理 指南的内容指南的内容n n包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）包括的主要内容（续） 与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症
12、等梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病 心衰心衰心衰心衰 遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长QTQT，短，短，短，短QTQT，BrugadaBrugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，特殊人群的猝死：运动员，性
13、别，妊娠，老年人，小儿，特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有已有已有已有ICDICD，药物所致，药物所致，药物所致，药物所致室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 n n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n n植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置n n消融消融消融消融 n n外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗n n一般处理原则：一般处理原则：
14、一般处理原则：一般处理原则： 心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 药物治疗药物治疗n n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危阻
15、滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实试验证实试验证实试验证实 除除除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防心律失常和预防心律失常和预防心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心
16、律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗药物治疗n n其他药物其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常可能造成危及生命的快速室性心律失常可能造
17、成危及生命的快速室性心律失常可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长QTQT的作的作的作的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高和药物相互作用造成的药物血浓度增高和
18、药物相互作用造成的药物血浓度增高和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物抗心律失常药物n n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少减少减少减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石治疗的基石治疗的基
19、石治疗的基石抗心律失常药物抗心律失常药物n n胺碘酮：胺碘酮： 胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性
20、的扩张性心肌病导致的左室功能肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，不全患者的心源性猝死，不全患者的心源性猝死，不全患者的心源性猝死， SCD SCD HeFT HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没试验中胺碘酮和安慰剂相比较没试验中胺碘酮和安慰剂相比较没试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益有生存获益有生存获益有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。及涉及到肺、
21、肝、甲状腺和皮肤的副作用。及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。抗心律失常药物抗心律失常药物n n索他洛尔索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中患者中患者中患者中2-4%2-4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可
22、能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，AzimilideAzimilide可以减少可以减少可以减少可以减少ICDICD放电放电放电放电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没
23、有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标准的患者，标准的患者，标准的患者，标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了安装了安装了ICDICD，近期反复出现室
24、速或室颤，频，近期反复出现室速或室颤，频，近期反复出现室速或室颤，频，近期反复出现室速或室颤，频繁繁繁繁ICD ICD 电击的患者电击的患者电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和/ /或导管消或导管消或导管消或导管消融治疗融治疗融治疗融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患严重的左室功能减退和
25、明显的心力衰竭的患者应该避免使用者应该避免使用者应该避免使用者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合胺碘酮联合胺碘酮联合胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了安装了安装了ICDICD，阵发性或持续性伴快室
26、率的房，阵发性或持续性伴快室率的房，阵发性或持续性伴快室率的房，阵发性或持续性伴快室率的房颤，颤，颤，颤，ICD ICD 误放电的患者误放电的患者误放电的患者误放电的患者 -阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和/ /或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率可以应用胺碘酮控制心室率可以应用胺碘酮控制心室率可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消
27、融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更
28、更明明明明显显显显的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性性性性心心心心脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但但但但互相之间却没有因果关系互相之间却
29、没有因果关系互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治
30、疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐
31、渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗： 对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道的的的的特特特特发发发发性性性性室室
32、室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷苷苷苷或或或或利利利利多多多多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，首首首首选选选选维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米静静静静脉脉脉脉注注注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持持持持续续续续发发发发作作作作时时时时间间间间过过过过长长长
33、长且且且且有有有有血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变者者者者宜电转复宜电转复宜电转复宜电转复无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁
34、鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔的的的的有有有有效效效效率率率率为为为为50%50%左右左右左右左右 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米，160-320mg/160-320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高可
35、用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常的治疗目标室性心律失常的治疗目标 一级预防一级预防有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素但但但但尚尚尚尚未未未未有有有有致致致致命命命命的的的的快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常发作常发作常发作常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威
36、胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史CAST 结论：结论：结论：结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有
37、早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处B-HATB-HAT试验试验心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝
38、死的发生率ATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 0 3 36 6121218182424随机分组时间随机分组时间( (月月) )心律失常心律失常/ /猝死猝死总死亡率总死亡率胺碘酮胺碘酮对照对照累积风险累积风险(%)(%)25252020151510105 50 0ATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 0 3 36 6121218182424随机分组时间随机分组时间( (月月) )心律失常心律失常/ /猝死猝死总死亡率总死亡率胺碘酮胺碘酮对照对照累积风险累积风险(%)(%)25252020151510105 50 0SWORD 观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：
39、充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价评价评价评价d-d-索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，心功能例心肌梗死后病人，心功能例心肌梗死后病人，心功能例心
40、肌梗死后病人，心功能级级级级 随访：平均随访：平均随访：平均随访：平均148148天天天天 治疗：治疗：治疗：治疗：d-d-索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔100100200mg bid200mg bid或安慰剂或安慰剂或安慰剂或安慰剂SWORD 结果：结果：结果：结果：SWORD 结果：结果：结果：结果： 非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在的病人中较的病人常见索他洛尔的副作用在的病人中较的病人常见索他洛尔的副作用在的病人中较的病人常见索他洛尔的副作用在的病人中较的病人常见 因因因因d-d
41、-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致死亡所致死亡所致死亡所致有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心
42、脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险增加。紊乱等使猝死的危险
43、增加。紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效转换酶抑制剂都已证实有疗效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n发生于器质性心脏病患者的非持续
44、室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆能是恶性室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因因因因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速
45、n n可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明明显下降：显下降： 安装安装ICD（MADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等
46、诱因诱因诱因诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无
47、器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自（摘自“ “心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议” ”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死后不良，容易引起心脏性猝死n n除除除除了了了
48、了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身诱发因素外，必须及时治疗室速本身n n常常常常见见见见的的的的诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素包包包包括括括括心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等乱、洋地黄中毒等n n对对对对室室室室速速速速、室室室室颤颤颤颤的的的的治治治治疗疗疗疗包包包包括括括括终终终终止止止止发发发发作作作作和和
49、和和预预预预防防防防复复复复发发发发需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常l l室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：不不不不合合合合并并并并器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的偶偶偶偶发发发发短短短短阵阵阵阵室室室室速速速速可可可可以以以以观观观观察察察察。持持持持续续续续室室室室速速速速，不不不不论论论论是是是是否否否否合合合合并并并并其其其其他他他他情情情情况况况况，都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。都应该进行急诊处理。l l心心心心室室室室颤颤颤颤动动动动：必必必必须
50、须须须按按按按照照照照心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏的的的的原原原原则则则则进进进进行行行行抢抢抢抢救救救救，及及及及早电除颤。早电除颤。早电除颤。早电除颤。l l某某某某些些些些室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：并并并并非非非非所所所所有有有有室室室室早早早早都都都都需需需需急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理，只只只只是是是是合合合合并并并并于于于于心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，急急急急性性性性或或或或严严严严重重重重心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，或或或或某某某某些些些些特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况（如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒
51、毒、QTQT延延延延长长长长综综综综合合合合征征征征、可可可可诱诱诱诱发发发发严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常等等等等）才才才才应应应应该该该该急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且处处处处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤处理步骤处理步骤n n若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷n n有症状的单形宽有症
52、状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑同步电复律虑同步电复律n n也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用n n建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa) 首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大n n也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮的剂量与用法胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律
53、失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 n n负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持 静静静静脉脉脉脉负负负负荷荷荷荷：150 150 mgmg，用用用用5%5%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖稀稀稀稀释释释释，10 10 分分分分钟钟钟钟注注注注入。入。入。入。10151015分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持：静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以小时；随后以小时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/m
54、in 维持维持维持维持1818小时小时小时小时 第一个第一个第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg1200mg1200mg 最高不超过最高不超过最高不超过最高不超过2000 mg2000 mgn n复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n n静静静静脉脉脉脉胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的使使使使用用用用剂剂剂剂量量量量和和和和方方方方法法法法要要要要因因因因人人人人而而而而异异异异。根根根根据据据据心心心心律律
55、律律失失失失常常常常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节n n静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天天天 持续室速：终止发作持续室速：终止发作n n对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物用药物用药物用药物n n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以
56、考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止止止止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的
57、预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类n n宽宽QRS QRS 心动过速如果诊断不清，应按照心动过速如果诊断不清，应按照VT VT 处处理（证据级别：理（证据级别：C C） 病史，病史，1212导联心电图导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制血流动力学状态并不能区别机制 n n持续单形性持续单形性VT VT 伴有血流动力学异常时，推荐伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：镇静下给予直流电复律（证据级别：C C） 不能预防复发不能预防复发 合并房颤时要按照有关指南处
58、理合并房颤时要按照有关指南处理 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIa类类n n稳定的持续单形性稳定的持续单形性VT VT 患者可首先给予静脉注患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：（证据级别：B B） n n血液动力学不稳定的持续性单形性血液动力学不稳定的持续性单形性V
59、T VT 患者，患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C C） n n对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性后反复发作的持续单形性VTVT，经静脉导管起搏，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：终止可能有用（证据级别：C C） 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心
60、源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIb 类类n n稳定的持续性单形性稳定的持续性单形性VT VT 患者，特别是与急性患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：多可因。（证据级别：C C） III 类n n对于不明原因的宽对于不明原因的宽QRS QRS 波心动过速，特别是波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C C
61、） 持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n n药物治疗：药物治疗： 注意低血压和促心律失常作用注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VTVT，特别是，特别是除颤和其他药物后复发除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的胺碘酮在院外除颤无效的VFVF好于利多卡因好于
62、利多卡因 胺碘酮转复稳定的胺碘酮转复稳定的VTVT并不理想并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的与缺血有关的VTVT利多卡因有效利多卡因有效无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速n nVTVT风暴：定义为超过风暴：定义为超过风暴：定义为超过风暴：定义为超过2 2次次次次/24/24小时，但可以小时，但可以小时，但可以小时，但可以大大超过大大超过大大超过大大超过n n无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时n n可有多
63、种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象n n无临床试验资料无临床试验资料无临床试验资料无临床试验资料n n多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形形形形VTVTn n重新调整重新调整重新调整重新调整ICDICD参数参数参数参数n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 建议：建议：建议：建议：I I 类类类类n n急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复
64、发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VTVT，推荐静脉应用普鲁，推荐静脉应用普鲁，推荐静脉应用普鲁，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予卡因胺或胺碘酮，随后给予卡因胺或胺碘酮，随后给予卡因胺或胺碘酮，随后给予 阻滞剂并血运重建（证据级别：）阻滞剂并血运重建（证据级别：）阻滞剂并血运重建（证据级别：）阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa IIa 类类类类n n反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性VTVT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）及消融治疗有效（证据级别：） IIb I
65、Ib 类类类类n n室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和 阻滞剂单独使用或联合阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）应用有效（证据级别：）n n反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）n n反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑脊髓调节（，可考虑脊髓调节（Spinal cord Spinal cord modulation modulation ）（证据级别：）（证据级别：）20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位对抗
66、心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则n n在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的是第一位重要的，用药是第二位重要的 n n在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用支持药物的使用 n n在在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道气道20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化抗心律失常药物使用方法的变化n n药物可以在心肺复
67、苏中使用，在核实心律后尽药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用快应用快应用快应用 n n药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。CPRCPR 核实心律核实心律核实心律核实心律 CPRCPR 放电的顺序放电的顺序放电的顺序放电的顺序 ( (用药，除颤器充电）用药，除颤器充电）用药，除颤器充电）用药，除颤器充电）n n这一顺序与这一顺序与这一顺序与这一顺序与20002000年指南不同，其目的是尽量年指
68、南不同，其目的是尽量年指南不同，其目的是尽量年指南不同，其目的是尽量减少中断胸外按压减少中断胸外按压减少中断胸外按压减少中断胸外按压2005年年AHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中关于利多卡因的意见关于利多卡因的意见n n利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常
69、药使用替代的抗心律失常药使用n n但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实 n n利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 ( (未确定未确定未确定未确定类类类类).).胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效组中对入院存活率的疗效(ARREST)所有患
70、者所有患者所有患者所有患者 室颤室颤室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或心脏停搏或心脏停搏或 PEAPEA转成室颤转成室颤转成室颤转成室颤ROSCROSC无无无无ROSCROSC患者的入院存活率患者的入院存活率患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂ALIVEALIVEALIVEALIVE试验结果试验结果试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入入入院院院院存存存存活活活活率率率率急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常
71、的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n n积极的血运重建以及积极的血运重建以及积极的血运重建以及积极的血运重建以及 阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使VFVF（出现在（出现在（出现在（出现在ACS ACS 发生发生发生发生48 48 小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低n n应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少ACS ACS 的的的的VF VF 发生率，发生率，发生率，发生率
72、，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用少采用少采用少采用n nAMI AMI 时使用时使用时使用时使用 阻滞剂可预防阻滞剂可预防阻滞剂可预防阻滞剂可预防VF VF 的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。n n低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解
73、质紊乱可导致VFVF，应积极，应积极，应积极，应积极纠正纠正纠正纠正n n最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，AMI AMI 后后后后LVEF40% LVEF40% 并有并有并有并有HF HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂剂剂剂eplerenoneeplerenone，可将，可将，可将，可将SCD SCD 的风险降低的风险降低的风险降低的风险降低37%37%急性冠脉综合征相关的心律失常急
74、性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n n无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速/ /心室颤动：心室颤动：心室颤动：心室颤动： VF VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用胺碘酮加用胺碘酮加用胺碘酮加用 阻滞剂。
75、阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。n n室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速： ACS ACS 患者的室性自主心律或患者的室性自主心律或患者的室性自主心律或患者的室性自主心律或NSVTNSVT（持续短于（持续短于（持续短于（持续短于30 30 秒）是将出现秒）是将出现秒）是将出现秒）是将出现VF VF 的可靠标志的可靠标志的可靠标志的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性加速性室性自主心律与再灌注有关，
76、无需预防性使用抗心律失常药。使用抗心律失常药。使用抗心律失常药。使用抗心律失常药。 持续的、伴或不伴血液动力学障碍的持续的、伴或不伴血液动力学障碍的持续的、伴或不伴血液动力学障碍的持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VTVT，应积极，应积极，应积极，应积极处理处理处理处理急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n n不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性
77、心动过速不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速 ： 单形性的、单形性的、单形性的、单形性的、EF EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他值正常，可使用普鲁卡因胺、索他值正常，可使用普鲁卡因胺、索他值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因洛尔、胺碘酮或利多卡因洛尔、胺碘酮或利多卡因洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、单形性的、单形性的、单形性的、EF EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮150mg 150mg 静推，推注时间大于静推，推注时间大于静推，推
78、注时间大于静推，推注时间大于10 10 分钟；或利分钟；或利分钟；或利分钟；或利多卡因静推）多卡因静推）多卡因静推）多卡因静推） 多形性的，同时基线多形性的，同时基线多形性的，同时基线多形性的，同时基线QT QT 正常，应强调纠正缺血及正常，应强调纠正缺血及正常，应强调纠正缺血及正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予电解质紊乱。可随后或同时给予电解质紊乱。可随后或同时给予电解质紊乱。可随后或同时给予 阻滞剂或利多卡因或阻滞剂或利多卡因或阻滞剂或利多卡因或阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔
79、 多形性多形性多形性多形性VT VT 同时同时同时同时EF EF 值低，推荐给予胺碘酮值低，推荐给予胺碘酮值低，推荐给予胺碘酮值低，推荐给予胺碘酮150mg150mg， 推注时间大于推注时间大于推注时间大于推注时间大于10 10 分钟，或利多卡因静推分钟，或利多卡因静推分钟，或利多卡因静推分钟，或利多卡因静推持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急
80、急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其其其其他他他他a a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用 b b类类类类美美美美西西西西律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不不不不好好好好时时时时可可可可考虑与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用考虑与美西律合用 c c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现常常常常用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪也也也也认认认认为为为为属属属属c c类类类类。由由由由于于于
81、于明明明明显显显显的的的的负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性性性性下下下下降降降降，在在在在伴伴伴伴有有有有器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的治治治治疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益
82、增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想
83、者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不不不不宜宜宜宜用用用用具具具具有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用的的的的药药药药品品品品。其其其其他他他他制制制制剂剂剂剂目目目目前前前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I
84、I I I类类类类n n既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，既往心肌梗死和室性心动过速导致左室功能不全者，如存在心衰应进行积极治疗（如存在心衰应进行积极治疗（如存在心衰应进行积极治疗（如存在心衰应进行积极治疗（C C）n n室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗室性心动过速患者如存在心肌缺血应进行积极治疗（C C）n n有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，
85、应进行有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行有明确证据证实急性心肌缺血导致室颤者，应进行冠脉血运重建，预防猝死（冠脉血运重建，预防猝死（冠脉血运重建，预防猝死（冠脉血运重建，预防猝死（B B B B）n n既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复既往有明确心肌梗死和显著左室功能不全的室颤复苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功苏后存活患者，在接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过能状态良好、
86、预期寿命超过能状态良好、预期寿命超过能状态良好、预期寿命超过1 1 1 1年者，如果没有条件进年者，如果没有条件进年者，如果没有条件进年者，如果没有条件进行冠脉血运重建，植入行冠脉血运重建，植入行冠脉血运重建，植入行冠脉血运重建，植入ICDICDICDICD是一级治疗（是一级治疗（是一级治疗（是一级治疗（A A A A）既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全I I类类n n既往既往既往既往MIMIMIMI致左室功能不全（至少心梗后致左室功能不全（至少心梗后致左室功能不全（至少心梗后致左室功能不全（至少心梗后40404040天，天，天，天，LVEFLVEFLVEFLVEF低于或低于
87、或低于或低于或等于等于等于等于3030303040404040，NYHANYHANYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级IIIIIIII或或或或IIIIIIIIIIII级）者，接级）者，接级）者，接级）者，接受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超受了长期适当的药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过过过过1 1 1 1年者，年者，年者，年者，ICDICDICDICD治疗可以减少治疗可以减少治疗可以减少治疗可以减少SCDSCDSCDSCD，作为一级预防治疗降，作为一级预防治疗降，
88、作为一级预防治疗降，作为一级预防治疗降低总死亡率（低总死亡率（低总死亡率（低总死亡率（A A A A）n n既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳定的既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳定的既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳定的既往心肌梗死致左室功能不全，伴血流动力学不稳定的持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良持续性室速者，接受了长期适当药物治疗，功能状态良好、预期寿命超过好、预期寿命超过好、预期寿命超过好、预期寿命超过1 1 1 1年者，年者，年者，年者，ICD
89、ICDICDICD可以有效减少可以有效减少可以有效减少可以有效减少SCDSCDSCDSCD，降低，降低，降低，降低死亡率（死亡率（死亡率（死亡率（A A A A）既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全IIa IIa 类类n n既往心肌梗死至少既往心肌梗死至少既往心肌梗死至少既往心肌梗死至少40404040天后存在左室功能不全，天后存在左室功能不全，天后存在左室功能不全，天后存在左室功能不全，LVEF 30-35%LVEF 30-35%LVEF 30-35%LVEF 30-35%或更低，或更低，或更低，或更低，NYHANYHANYHANYHA分级分级分级分级I I I I级，长期口
90、服适级，长期口服适级，长期口服适级，长期口服适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1 1 1 1年者，年者，年者，年者，接受接受接受接受ICDICDICDICD治疗是合理的（治疗是合理的（治疗是合理的（治疗是合理的（B B B B）n n对既往心梗存在左室功能不全和室速，有症状但对既往心梗存在左室功能不全和室速，有症状但对既往心梗存在左室功能不全和室速，有症状但对既往心梗存在左室功能不全和室速，有症状但对对对对受体阻滞剂无反应者，可与胺碘酮联用（受体阻滞剂无反应者，可与胺碘酮联用
91、（受体阻滞剂无反应者，可与胺碘酮联用（受体阻滞剂无反应者，可与胺碘酮联用（B B B B）n n对既往心梗存在左室功能不全和室速，对对既往心梗存在左室功能不全和室速，对对既往心梗存在左室功能不全和室速，对对既往心梗存在左室功能不全和室速，对受体受体受体受体阻滞剂无反应者，索他洛尔治疗可以减轻室速引阻滞剂无反应者，索他洛尔治疗可以减轻室速引阻滞剂无反应者，索他洛尔治疗可以减轻室速引阻滞剂无反应者，索他洛尔治疗可以减轻室速引起的症状（起的症状（起的症状（起的症状（C C C C）既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全IIa IIa 类类n nICDICDICDICD辅助治疗包括：导管
92、消融、外科切除术、药物治疗辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物治疗辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物治疗辅助治疗包括：导管消融、外科切除术、药物治疗（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不（胺碘酮或索他洛尔），可减轻既往心梗后左室功能不全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（全者因反复发作持续室速或室颤引起的症状（C C C C）n n既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳既往心肌梗死伴左室功
93、能不全，反复发作血流动力学稳既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳既往心肌梗死伴左室功能不全，反复发作血流动力学稳定的室速，不能或拒绝接受定的室速，不能或拒绝接受定的室速，不能或拒绝接受定的室速，不能或拒绝接受ICDICDICDICD治疗者胺碘酮可以减轻治疗者胺碘酮可以减轻治疗者胺碘酮可以减轻治疗者胺碘酮可以减轻症状（症状（症状（症状（C C C C）n n既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当既往心肌梗死左室功能基本正常的患者，长期服用适当药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过药
94、物治疗，一般状态良好，预期寿命超过药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过药物治疗，一般状态良好，预期寿命超过1 1 1 1年者，年者，年者，年者，ICDICDICDICD治治治治疗复发的室速是合理的（疗复发的室速是合理的（疗复发的室速是合理的（疗复发的室速是合理的（C C C C）既往心肌梗死致左室功能不全既往心肌梗死致左室功能不全IIbIIbIIbIIb类类类类n n既往心肌梗死伴左室功能不全，合并复发的血流动力学既往心肌梗死伴左室功能不全，合并复发的血流动力学既往心肌梗死伴左室功能不全，合并复发的血流动力学既往心肌梗死伴左室功能不全，合并复发的血流动力学稳定的室速，稳定的室速，稳定的室速，稳
95、定的室速，LVEFLVEFLVEFLVEF大于大于大于大于40404040，导管消融或胺碘酮可以替，导管消融或胺碘酮可以替，导管消融或胺碘酮可以替，导管消融或胺碘酮可以替代代代代ICDICDICDICD改善症状（改善症状（改善症状（改善症状（B B B B）n n既往心梗伴左室功能不全，有既往心梗伴左室功能不全，有既往心梗伴左室功能不全，有既往心梗伴左室功能不全，有ICDICDICDICD适应症的患者，如果适应症的患者，如果适应症的患者，如果适应症的患者，如果不能安装或拒绝不能安装或拒绝不能安装或拒绝不能安装或拒绝ICDICDICDICD者，胺碘酮治疗是合理的（者，胺碘酮治疗是合理的（者，胺碘
96、酮治疗是合理的（者，胺碘酮治疗是合理的（C C C C）IIIIIIIIIIII类类类类n n无症状非持续室性心律失常患者不建议预防性抗心律失无症状非持续室性心律失常患者不建议预防性抗心律失无症状非持续室性心律失常患者不建议预防性抗心律失无症状非持续室性心律失常患者不建议预防性抗心律失常治疗降低死亡率（常治疗降低死亡率（常治疗降低死亡率（常治疗降低死亡率（B B）n n既往有心梗病史者不建议使用既往有心梗病史者不建议使用既往有心梗病史者不建议使用既往有心梗病史者不建议使用ICIC类药物（类药物（类药物（类药物（A A）扩张型心肌病扩张型心肌病n n扩心病的猝死约扩心病的猝死约扩心病的猝死约扩心
97、病的猝死约3030，其中一半为室性心律失常，另，其中一半为室性心律失常，另，其中一半为室性心律失常，另，其中一半为室性心律失常，另一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等一半为心动过缓，肺栓塞，电机械分离等n n危险分层比较困难，一般自身疾病重者猝死发生率也危险分层比较困难，一般自身疾病重者猝死发生率也危险分层比较困难，一般自身疾病重者猝死发生率也危险分层比较困难，一般自身疾病重者猝死发生率也高高高高n n电生理检查的价值不高电生理检查的价值不高电生理检查的价值不高电生理检查的价值不高n n改善预后的药物（改善预后的药物（改善
98、预后的药物（改善预后的药物（ 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEI）也减少猝死）也减少猝死）也减少猝死）也减少猝死n n胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致胺碘酮可能减少死亡率，但资料不十分一致n nICDICD用于一级预防的试验结果不一致，用于一级预防的试验结果不一致，用于一级预防的试验结果不一致，用于一级预防的试验结果不一致，SCDSCDHeFTHeFT中中中中相对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低相对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低相对危险降低与冠心病相似，但绝对死亡率更低相对危险降低与冠
99、心病相似，但绝对死亡率更低扩张型心肌病扩张型心肌病建议：建议：建议：建议：I I类类类类n n电生理检查可以诊断束支折返性心动过速和指导射频电生理检查可以诊断束支折返性心动过速和指导射频消融。消融。n n电生理检查可以诊断持续性心悸、宽电生理检查可以诊断持续性心悸、宽QRSQRS心动过速、心动过速、晕厥先兆或晕厥的扩心病患者。晕厥先兆或晕厥的扩心病患者。n n对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩心病患对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩心病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1 1年，应安装年，应安装ICDICD。n n对对LVEF30LVEF303535
100、，NYHANYHA或或级，正服用最佳级，正服用最佳药物治疗，预期寿命药物治疗，预期寿命1 1年的扩心病患者，年的扩心病患者，ICDICD可以可以一级预防猝死，减少总死亡率。一级预防猝死，减少总死亡率。扩张型心肌病扩张型心肌病 IIaIIa类类类类n n对左室功能明显不全伴无法解释的晕厥的扩心病患者，对左室功能明显不全伴无法解释的晕厥的扩心病患者，对左室功能明显不全伴无法解释的晕厥的扩心病患者，对左室功能明显不全伴无法解释的晕厥的扩心病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命正服用最佳药物治疗，预期寿命正服用最佳药物治疗，预期寿命正服用最佳药物治疗，预期寿命1 1年，安装年，安装年，安装年，安装ICD
101、ICD有益。有益。有益。有益。n n对左室功能正常或接近正常的扩心病患者，正服用最对左室功能正常或接近正常的扩心病患者，正服用最对左室功能正常或接近正常的扩心病患者，正服用最对左室功能正常或接近正常的扩心病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命佳药物治疗，预期寿命佳药物治疗，预期寿命佳药物治疗，预期寿命1 1年，安装年，安装年，安装年，安装ICDICD可以有效终止可以有效终止可以有效终止可以有效终止室速。室速。室速。室速。 IIbIIb类：类：类：类：n n对扩心病合并持续性室速或室颤，可以考虑应用胺碘对扩心病合并持续性室速或室颤，可以考虑应用胺碘对扩心病合并持续性室速或室颤，可以考虑应用胺碘对扩
102、心病合并持续性室速或室颤，可以考虑应用胺碘酮。酮。酮。酮。n n对对对对LVEF30LVEF303535，NYHANYHA级，正服用最佳药物级，正服用最佳药物级，正服用最佳药物级，正服用最佳药物治疗，预期寿命治疗，预期寿命治疗，预期寿命治疗，预期寿命1 1年的扩心病患者，可以考虑年的扩心病患者，可以考虑年的扩心病患者，可以考虑年的扩心病患者，可以考虑ICDICD。肥厚型心肌病肥厚型心肌病n n年死亡率较低，在社区仅不足年死亡率较低，在社区仅不足年死亡率较低，在社区仅不足年死亡率较低，在社区仅不足1 1，因此危险，因此危险，因此危险，因此危险分层较困难，来自一些观察性文献分层较困难，来自一些观察
103、性文献分层较困难，来自一些观察性文献分层较困难，来自一些观察性文献n n有家族史者认为是高危的有家族史者认为是高危的有家族史者认为是高危的有家族史者认为是高危的n n电生理检查的意义有争论，诱发的室速常是电生理检查的意义有争论，诱发的室速常是电生理检查的意义有争论，诱发的室速常是电生理检查的意义有争论，诱发的室速常是多形的多形的多形的多形的n n没有没有没有没有ICDICD的试验，但是临床在用于二级预防。的试验，但是临床在用于二级预防。的试验，但是临床在用于二级预防。的试验，但是临床在用于二级预防。肥厚型心肌病肥厚型心肌病建议：建议：建议：建议： I I类类类类n n对合并持续室速或室颤的患者
104、，正服用最佳药物治疗，对合并持续室速或室颤的患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命预期寿命1 1年，应安装年，应安装ICDICD。 IIaIIa类类类类n n对超过对超过1 1个危险因素，正服用最佳药物治疗，预期寿命个危险因素，正服用最佳药物治疗，预期寿命1 1年的患者，年的患者，ICDICD可以一级预防猝死，减少总死亡率。可以一级预防猝死，减少总死亡率。n n对合并持续室速或室颤的患者，对合并持续室速或室颤的患者，ICDICD不可行时，胺碘酮不可行时，胺碘酮也可以有效治疗。也可以有效治疗。 IIbIIb类类类类n n对对HCMHCM患者电生理检查可用于猝死危险评估。患者电生理检查可用于猝死危险评
105、估。n n对超过对超过1 1个危险因素的患者，个危险因素的患者，ICDICD不可行时，可以考虑不可行时，可以考虑胺碘酮一级预防猝死。胺碘酮一级预防猝死。致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病建议：建议：建议：建议：I I类类类类n n对合并持续室速或室颤的对合并持续室速或室颤的ARVCARVC患者，正服用最佳药物治疗，患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命预期寿命1 1年，应安装年，应安装ICDICD预防猝死。预防猝死。 IIaIIa类类类类n n对病变广泛的对病变广泛的ARVCARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，患者，包括左室受累，猝死家族史，晕厥原因不明不能排除室速或室颤，正服用最佳
106、药物治晕厥原因不明不能排除室速或室颤，正服用最佳药物治疗，预期寿命疗，预期寿命1 1年，安装年，安装ICDICD可以预防猝死。可以预防猝死。n n对合并持续室速或室颤的对合并持续室速或室颤的ARVCARVC患者，患者，ICDICD不可行时，胺不可行时，胺碘酮或索他洛尔可以有效治疗。碘酮或索他洛尔可以有效治疗。n nARVCARVC患者尽管应用抗心律失常治疗仍反复发生室速，射患者尽管应用抗心律失常治疗仍反复发生室速，射频消融可以作为常规治疗之外的选择。频消融可以作为常规治疗之外的选择。 IIbIIb类类类类n n对对ARVCARVC患者电生理检查对猝死危险评估可能有用。患者电生理检查对猝死危险评
107、估可能有用。n n急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药急性心衰除病因及一般处理外，抗心律失常药物应该使用胺碘酮物应该使用胺碘酮物应该使用胺碘酮物应该使用胺碘酮n n心衰患者无症状心衰患者无症状心衰患者无症状心衰患者无症状NSVTNSVT发生率于发生率于发生率于发生率于30308080。不。不。不。不应对无症状的非持续性室速进行抗心律失常治应对无症状的非持续性室速进行抗心律失常治应对无症状的非持续性室速进行抗心律失常治应对无症状的非持续性室速进行抗心律失常治疗。若有症状，可使用胺碘酮疗。若有症状，可使用胺碘酮疗。
108、若有症状，可使用胺碘酮疗。若有症状，可使用胺碘酮n n心衰患者心衰患者心衰患者心衰患者5050为猝死。经验治疗和一些临床试为猝死。经验治疗和一些临床试为猝死。经验治疗和一些临床试为猝死。经验治疗和一些临床试验不支持抗心律失常药物可改善生存验不支持抗心律失常药物可改善生存验不支持抗心律失常药物可改善生存验不支持抗心律失常药物可改善生存n nCRTCRT可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争可以改善生存，但是否减少猝死仍然有争议议议议心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭建议：建议：建议：建议：I I类类类类n n对对LVEF40LV
109、EF40，有室颤或血流动力学不稳定的室速或室速，有室颤或血流动力学不稳定的室速或室速伴晕厥病史，正服用最佳药物治疗，预期寿命伴晕厥病史，正服用最佳药物治疗，预期寿命1 1年的患年的患者，者，ICDICD可以二级预防猝死。可以二级预防猝死。n n对心梗对心梗4040天以后，天以后，LVEF30LVEF304040，NYHANYHA或或级，级，正服用最佳药物治疗，预期寿命正服用最佳药物治疗，预期寿命1 1年的患者，年的患者，ICDICD可以预可以预防猝死减少总死亡率。防猝死减少总死亡率。n n对对LVEF30LVEF303535，NYHANYHA或或级，正服用最佳药物级，正服用最佳药物治疗，预期寿
110、命治疗，预期寿命1 1年的患者，年的患者，ICDICD可以预防猝死，减少总可以预防猝死，减少总死亡率。死亡率。n n对接受其它最佳治疗的心衰患者，胺碘酮、索他洛尔和对接受其它最佳治疗的心衰患者，胺碘酮、索他洛尔和/ /或或 阻滞剂推荐作为阻滞剂推荐作为ICDICD治疗之外的选择，治疗有症状的室治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非持续性）。速（持续性和非持续性）。n n当电转复和当电转复和/ /或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复发时，有应用胺定的室性或室上性心动过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征。碘酮的指
111、征。 IIan nNYHANYHA或或级，正服用最佳药物治疗，窦性心律，级，正服用最佳药物治疗，窦性心律，QRSQRS至少至少120ms120ms，预期寿命，预期寿命1 1年的患者，年的患者，ICDICD联用双心室起搏联用双心室起搏能可以预防猝死，减少总死亡率。能可以预防猝死，减少总死亡率。n n对心梗对心梗4040天以后，天以后，LVEF30LVEF303535，NYHA NYHA 级，正服级，正服用最佳药物治疗，预期寿命用最佳药物治疗，预期寿命1 1年的患者，年的患者，ICDICD可以一级预可以一级预防猝死减少总死亡率。防猝死减少总死亡率。n n对对LVEFLVEF正常或接近正常，反复发生
112、血流动力学稳定的室速正常或接近正常，反复发生血流动力学稳定的室速的心衰患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命的心衰患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1 1年，安年，安装装ICDICD是合理的。是合理的。n nNYHANYHA或或级，级， LVEF35LVEF35，QRS160msQRS160ms（或至少（或至少120ms 120ms 伴心室不同步的证据），正服用最佳药物治疗，预伴心室不同步的证据），正服用最佳药物治疗，预期寿命期寿命1 1年的患者，双心室起搏在没有年的患者，双心室起搏在没有ICDICD功能时可以预功能时可以预防猝死。防猝死。心力衰竭心力衰竭心律失常的治疗决不能仅心律失常的治疗决不能仅着眼于心律失常本身着眼于心律失常本身
