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1、周围神经疾病周围神经疾病Diseases of the peripheral nerves一、周围神经解剖要点一、周围神经解剖要点周围神经系统包括脊神经和脑神经除外视神经和嗅神经觉得传入神经根运动传出神经根神经构造胞体轴突髓鞘 中枢 周围 效应器前根：运动性 肌肉后根：觉得性 觉得神经末梢神经干：混合性特发性：本身免疫性疾病：特发性：本身免疫性疾病：AIDP、CIPD营养及代谢性：酒精性、糖尿病、维生素缺乏营养及代谢性：酒精性、糖尿病、维生素缺乏药物及中毒：有机磷、顺铂、重金属药物及中毒：有机磷、顺铂、重金属传染性：麻风、艾滋病传染性：麻风、艾滋病血管炎性：类风湿、血管炎性：类风湿、SLE、硬
2、皮病、硬皮病肿瘤性：淋巴瘤、副肿瘤综合征、副蛋白血症肿瘤性：淋巴瘤、副肿瘤综合征、副蛋白血症POEMS综合征综合征遗传性：如遗传性：如CMT嵌压性：如嵌压性：如CTS、椎间盘突出、椎间盘突出外伤性：外伤性：二、周围神经病的缘由周围神经损伤的评定与康复周围神经损伤的评定与康复assessment and rehabilitation of peripheral nerve injury一、周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支遭到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 损伤后的典型表现：运动妨碍、觉得妨碍和自主神经功能妨碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤
3、、胫神经损伤、腓总神经损伤等。二、神经损伤的缘由一开放性损伤一开放性损伤1切割伤切割伤2撕裂伤撕裂伤 3火器伤火器伤二闭合性损伤二闭合性损伤 1挤压伤挤压伤 2牵拉损伤牵拉损伤 3神经摩擦伤神经摩擦伤 三医源性损伤三医源性损伤 四产伤四产伤 五电烧伤及放射烧伤五电烧伤及放射烧伤 六缺血性神经损伤六缺血性神经损伤 三、周围神经损伤的分类三、周围神经损伤的分类3级级 Nerve injuries types神经失用(Neuropraxia)轴突断伤(Axonotmesis) 神经断伤(Neurotmesis) Seddon 1943周围神经损伤对神经和肌肉的影响周围神经损伤对神经和肌肉的影响 神经
4、失用：神经传导功能妨碍为暂时性的生理神经失用：神经传导功能妨碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形状上性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形状上的改动，远段神经纤维不出现退行性变，神经的改动，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导功能普通于数日至数周内自行恢复。传导功能普通于数日至数周内自行恢复。 神经失用最易影响运动纤维，然后是觉得纤维和神经失用最易影响运动纤维，然后是觉得纤维和交感纤维。当觉得纤维发生神经失用易受累的交感纤维。当觉得纤维发生神经失用易受累的纤维依次为本体觉得大于触觉纤维，再大于痛纤维依次为本体觉得大于触觉纤维，再大于痛觉纤维。交感神经纤维最少发生传导阻滞。觉纤维。
5、交感神经纤维最少发生传导阻滞。 轴突断裂axonotmesis 轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完好，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 神经断裂neurotmesis 神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需经过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功能或恢复不完全。 四、周围神经损伤的临床表现四、周围神经损伤的临床表现一觉得妨碍一觉得妨碍 由于传入纤维受损，痛觉、温度觉、压觉及本体觉减退或消逝。由于传入纤维受损，痛觉、温度觉、压觉及本体觉减退或消逝。出现功能倒错时，可发生疼痛及觉得异常。出现功能倒错时，可发生疼痛及觉得异常。二运动妨碍二运动妨碍 出现该神经支配某些肌肉或肌群瘫
6、痪和轻瘫，肌张力低下，肌出现该神经支配某些肌肉或肌群瘫痪和轻瘫，肌张力低下，肌肉萎缩。肉萎缩。三植物神经功能妨碍三植物神经功能妨碍 表现无汗、少汗或多汗，皮肤温度降低或增高，色泽惨白或紫表现无汗、少汗或多汗，皮肤温度降低或增高，色泽惨白或紫绀，指甲粗糙脆裂等。绀，指甲粗糙脆裂等。四反射改动四反射改动 深、浅反射减弱或消逝，早期刺激性病变时，偶有深反射亢进。深、浅反射减弱或消逝，早期刺激性病变时，偶有深反射亢进。五、康复评定运动功能的评定运动功能的评定步态和姿态有无异常步态和姿态有无异常肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形肢体周径肢体周径肌力：徒手、器械肌力：徒手、器
7、械关节活动范围关节活动范围觉得功能评定觉得功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点区分觉、皮肤定位觉、皮肤图形区分觉、实体觉、运动觉、位置觉等。 腱反射腱反射 反射：腱反射减退或消逝。反射：腱反射减退或消逝。 神经干扣击实验神经干扣击实验TinelTinel征：征： 神经损伤后或神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏景髓鞘快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏景象。象。 营养改动营养改动 ：皮温低、无汗、光滑、萎缩
8、、指甲起：皮温低、无汗、光滑、萎缩、指甲起嵴，呈爪状弯曲。嵴，呈爪状弯曲。电生理评定( (一一) )强度一时间曲线检查强度一时间曲线检查 经过时值测定和曲线描记判别肌肉为完全失神支配、经过时值测定和曲线描记判别肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。部分失神经支配及正常神经支配。( (二二) )肌电图检查肌电图检查神经传导速度测定神经传导速度测定NCVNCV 脱髓鞘病变传导速度减慢，而轴突病脱髓鞘病变传导速度减慢，而轴突病变为波幅降低。变为波幅降低。 针极肌电图针极肌电图 经过针极肌电图检查，了解瘫痪肌中自发、失经过针极肌电图检查，了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类，了解有无插
9、入电位延伸，神经电位的数量与种类，了解有无插入电位延伸，随意运动时有无动作电位、电位数量，从而可得随意运动时有无动作电位、电位数量，从而可得出神经失用症或轴突断离或神经断离的判别，经出神经失用症或轴突断离或神经断离的判别，经过纤颤电位、正锋波数量减少，出现多相新生电过纤颤电位、正锋波数量减少，出现多相新生电位可判别神经再生。位可判别神经再生。 伤后7-10天内不能区分神经失用或更严重的神经损伤。急性的去神经变化纤颤波、正锐波提示有轴突断伤，伤后14到21天内开场出现。外表肌电图ADL才干评定周围神经损伤后，会不同程度地出现ADL才干困难。 ADL评定对了解病人的才干，制定康复方案，评价治疗效果
10、，安排重返家庭或就业都非常重要。六、临床处置原那么1、临床治疗原那么是尽早恢复伤断神经的延续性。2、大部分闭合性神经损伤属神经失用症或神经轴索断裂，多能自愈。有些闭合性损伤，需求随诊察看，普通察看在34个月内，就应做能否需求手术探查的决议，否那么会贻误手术时机，妨碍神经恢复。3、整齐的切割伤，伤口比较清洁神经断裂整齐，应早期修复。4、火器伤、碾压伤、撕脱伤、神经受伤范围难以估计，不易做早期修复手术。手术治疗手术治疗 原那么上越早修复越好原那么上越早修复越好手术方法有：手术方法有：神经松解术神经松解术神经吻合术神经吻合术神经移位术神经移位术神经移植术神经移植术肌肉转移术肌肉转移术Epineuri
11、al neurorrhaphy神经外膜缝合术Perineurial (fascicular) neurorrhaphy神经束膜缝合术Details of epiperineurial neurorrhaphy康复治疗预防与治疗并发症1、浮肿 病损后循环妨碍、组织液渗出增多。可采用抬高患肢、弹力绷带压迫、作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷、及短波、超短波、微波等方法来改善部分血液循环，促进积液的吸收。2软组织挛缩和骨关节畸形 由于浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等要素，常易出现肌肉萎缩、肌肉挛缩、关节变形，预防极为重要。 早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一次以坚持
12、受累各关节的正常关节活动度。对垂腕、垂足应运用夹板将肋关节固定于功能位、踩关节背屈90度位。3继发性外伤 由于受果肢体的觉得缺失、易继发外伤，应留意对受累部位的维护。假设出现外伤，应选择适当的理疗因子进展理疗，以促进伤口愈合。急性期1固定期 损伤后，或手术后的固定是为了：减少神经缝接部位的张力；防止神经撕脱；减少炎性反响 神经缝接术后，普通固定34周。此间应维持良好的体位，使缝接神经部位无张力，有利于神经恢复；预防石膏或夹板过紧而压迫皮肤，呵斥压疮。正常关节的自动运动练习，保证正常关节的灵敏 2去除外固定后 康复要点是恢复因固定而丧失的关节活动度；加强功能，病人觉得再教育。添加关节活动度 夹板
13、 恢复期 当临床出现神经再生的体征时，此期康复的重点在于促进神经再生、坚持肌肉质量、加强肌力和促进觉得功能恢复。坚持肌肉质量 1周围神经病损后，肌肉完全瘫痪，可采用电针、电刺激疗法、按牵等以坚持肌肉质量迎接神经再支配。 2当肌肉有极微弱收缩时，可采用肌电生物反响疗法以协助恢复肌力。促进神经再生药物：神运营养因子、 神经节苷酯也有促进神经再生作用 理疗：温热疗法 、激光疗法 、水疗法促进觉得功能的恢复 部分麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗。 觉得过敏：采用脱敏疗法。 觉得丧失：在促进神经再生的治疗根底上，采用觉得重建方法治疗。 慢性期 慢性期系指神经恢复已到极限，但是仍有明显的功能妨碍。此期康
14、复治疗的重点是功能代偿。 为了改善病人自我照顾、任务、及休闲的独立性，可采用顺应性技术Adaptive techniques，及辅助安装。例如：用钮扣勾来系扣子等。 周围神经损伤各论一、正中神经损伤 (一)概述 正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位可一引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。 ( (二二) )临床特点临床特点肘关节程度损伤时，临床上表现为拇指、肘关节程度损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及环指桡侧半觉得消逝。及环指桡侧半觉
15、得消逝。假设在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只假设在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只需拇指外展和对掌功能妨碍。需拇指外展和对掌功能妨碍。正中神经损伤将使手的精细功能遭到严重影响，丧失技巧性活动的才干，如系鞋带、写字等。( (三三) )康复治疗康复治疗 对于觉得减退可以让病人触摸各种不同对于觉得减退可以让病人触摸各种不同外形、大小、质地的物体，先在直视外形、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能识别不同的物体。能识别不同的物体。 对觉得过敏，需采用脱敏治疗。对觉得过敏，需采用脱敏治疗。 治疗性作业活动治疗性作业活动: :精细抓握训练，粗大功精细抓
16、握训练，粗大功能训练等。能训练等。二、桡神经损伤 ( (一一) )概述概述 在上肢周围神经中，桡神经最易在上肢周围神经中，桡神经最易蒙受外伤。其损伤多数是肱骨干骨蒙受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。大量骨痂生成等都可损伤桡神经。 ( (二二) )临床特点临床特点 觉得妨碍手背桡侧皮肤觉得缺失或觉得减退。觉得妨碍手背桡侧皮肤觉得缺失或觉得减退。但运动妨碍很严重。但运动妨碍很严重。 出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背
17、桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或觉得妨碍。以虎口部皮肤有麻木区或觉得妨碍。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。康复的重点为恢复运动功能。 运用支具使腕背伸运用支具使腕背伸3030、指关节伸展、指关节伸展、拇指外展，并进展被动运动，以防止拇指外展，并进展被动运动，以防止关节强直和肌腱挛缩。关节强直和肌腱挛缩。 治疗性作业活动治疗性作业活动: :制造陶器，用刨子打磨制造陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。球或篮球游戏等。三、尺神经损伤 ( (一一) )概述概述 尺神经损伤的缘由有颈肋、肱骨尺神经损伤的缘由有颈肋、肱骨
18、髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等呵斥创伤肱骨尺神经沟处骨质增生等呵斥创伤性尺神经炎，也是常见的损伤缘由。性尺神经炎，也是常见的损伤缘由。( (二二) )临床特点临床特点 尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。功能丧失，呈爪形手。 小指及环指尺侧半觉得消逝。小指及环指尺侧半觉得消逝。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 运用关节折曲板，使掌指关节屈曲到运用关节折曲板，使掌指关节屈曲到4545，防止第四、五指掌指关节过伸，防止第四、
19、五指掌指关节过伸畸形。畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动训练手指分开、并拢和伸展运动 。作业治疗，训练手的精细动作。作业治疗，训练手的精细动作。进展觉得重建训练或觉得过敏的脱敏治疗。 作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。四、臂丛神经损伤( (一一) )概述概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末构成腋、肌皮、桡、正中、尺神终末构成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。经。 这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。要意义。 ( (二二) )临床特点临床特点 臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，臂
20、丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的觉得妨碍上臂和前臂外侧有一狭长的觉得妨碍区。区。 臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有觉得缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。诊断步骤： 1.首先确定有无臂丛损伤。 2.进一步区分根、干、束、支的损伤。 3.对根部损伤再区分节前节后损伤，由于 节前损伤阐明预后不良，无自发恢复的 能够。 4.确定损伤的范围和程度。 5.功能情
21、况评定。( (三三) )康复治疗康复治疗 1 1减轻部分炎症水肿，促进神经再生。减轻部分炎症水肿，促进神经再生。 2 2止痛治疗。止痛治疗。 3 3觉得重建。觉得重建。 4 4加强肌力。加强肌力。5防治软组织挛缩和关节生硬。6心思治疗。7作业治疗和职业治疗。8手术治疗 假设保守治疗3个月而无效， 可思索手术治疗，常见的手术有臂丛 探查术、神经移位术。 五、腋神经损伤(一)概 述腋神经为臂丛后束的分支。 由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可呵斥腋神经损伤。 ( (二二) )临床特点临床特点 1. 1.运动妨碍运动妨碍 肩关节外展幅度减小。
22、肩关节外展幅度减小。 2. 2.三角肌区皮肤觉得妨碍。三角肌区皮肤觉得妨碍。 3. 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外外 观，肩峰突出，构成观，肩峰突出，构成“方形肩。方形肩。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 综合运用运动疗法被动运动、综合运用运动疗法被动运动、肩关节自动外展活动、抗阻外展运动肩关节自动外展活动、抗阻外展运动等、物理治疗神经肌肉电刺激、等、物理治疗神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等短波或微波透热、激光照射、磁疗等、药物等促进神经再生，添加肌力，、药物等促进神经再生，添加肌力，促进肩部觉得恢复。促进肩部觉得恢复。 六、腓总神经损伤(
23、 (一一) )概述概述在下肢神经损伤中最多见在下肢神经损伤中最多见 可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。关节后脱位等情况。 ( (二二) )临床特点临床特点 胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态跨阈步态。 小腿前外侧及足反面觉得
24、妨碍，疼痛小腿前外侧及足反面觉得妨碍，疼痛不多见。不多见。 运动妨碍比觉得妨碍大。运动妨碍比觉得妨碍大。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝坚持在可用足托或穿矫形鞋使踝坚持在9090位。位。 物理治疗：促进神经再生。物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：加强足和足运动治疗、神经肌肉电刺激：加强足和足趾背伸肌力。趾背伸肌力。 对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。电刺激。七、胫神经损伤( (一一) )概述概述 股骨髁上骨折和膝关节股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见缘由。脱位是损伤胫神经的常见缘由。 ( (二二)
25、)临床特点临床特点 小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部觉得消逝，可出现部肌肉瘫痪、足部觉得消逝，可出现足底压疮或神经性溃疡。足底压疮或神经性溃疡。足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消和强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消逝。逝。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋鞋 注重觉得妨碍的康复和病人教育。注重觉得妨碍的康复和病人教育。控制灼性疼痛病症：可采用控
26、制灼性疼痛病症：可采用TENSTENS、HVPCHVPC或或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封锁，如无效可进展脊髓电刺激治疗。封锁，如无效可进展脊髓电刺激治疗。 八、坐骨神经损伤( (一一) )概概 述述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。为少见。 腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。损伤坐骨神经根。 臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。伤坐骨神经干。( (二
27、二) )临床表现临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消逝，呈足趾运动完全消逝，呈“跨阈步态。跨阈步态。 跟腱反射消逝，小腿外侧觉得妨碍或出跟腱反射消逝，小腿外侧觉得妨碍或出现疼痛，足底觉得丧失常导致损伤和溃现疼痛，足底觉得丧失常导致损伤和溃疡。疡。 ( (三三) )康复治疗康复治疗 运用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形运用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。外翻畸形。 脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神运营养因子：促进神经再生。射和神运营养因子：促进神经再生。神经肌肉电刺激：治疗小腿和大腿后面的肌肉。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休憩、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。
