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1、糖尿病社区管理糖尿病社区管理 二二0一一一一糖尿病糖尿病糖尿病定义糖尿病定义：是因胰岛素分泌绝对不足或：是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足，引起以血糖升高为主要表现一相对不足，引起以血糖升高为主要表现一系列代谢性疾病系列代谢性疾病 糖尿病诊断标准为：有糖尿病典型症状，糖尿病诊断标准为：有糖尿病典型症状，连续两次空腹静脉血糖连续两次空腹静脉血糖7.0 mmol，餐后血，餐后血糖糖 11.1 mmol/l，或任何时候血糖，或任何时候血糖 11.1 mmol/l 糖尿病典型症状：多尿、多饮、多食与体糖尿病典型症状：多尿、多饮、多食与体重减轻重减轻 糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病：是指胰岛型糖尿病：
2、是指胰岛B B细胞破坏或功能缺失细胞破坏或功能缺失而导致胰岛素分泌绝对不足，易发生糖尿病而导致胰岛素分泌绝对不足，易发生糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒 2 2型糖尿病：为胰岛素分泌相对不足及外周组型糖尿病：为胰岛素分泌相对不足及外周组织对胰岛素敏感性降低而产生胰岛素抵抗，织对胰岛素敏感性降低而产生胰岛素抵抗，外周组织器官特别是肝脏、脂肪对胰岛素敏外周组织器官特别是肝脏、脂肪对胰岛素敏感性降低感性降低其他糖尿病其他糖尿病: :妊娠糖尿病（分娩妊娠糖尿病（分娩6 6周后重新做周后重新做OGTTOGTT试验重新分类）、继发其他疾病的糖尿试验重新分类）、继发其他疾病的糖尿病艾迪森病、嗜铬细胞瘤、甲亢、醛固
3、酮增病艾迪森病、嗜铬细胞瘤、甲亢、醛固酮增多症、胰腺炎后糖尿病等多症、胰腺炎后糖尿病等1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病：又分自身免疫性和特发性，自身型糖尿病：又分自身免疫性和特发性，自身免役性按起病急缓分急发型和缓发型，急免役性按起病急缓分急发型和缓发型，急发型在青少年发病，易发生糖尿病酮症酸发型在青少年发病，易发生糖尿病酮症酸中毒，缓发型又称成人晚发型自身免疫性中毒，缓发型又称成人晚发型自身免疫性糖尿病，糖尿病，2048岁发病。特发性无自身免岁发病。特发性无自身免疫证据。疫证据。1型糖尿病胰岛素绝对分泌不足型糖尿病胰岛素绝对分泌不足,口服药物无口服药物无效，需终生注射胰岛素治疗。效，需终生注射胰
4、岛素治疗。诊断查胰岛细胞功能，胰岛素分泌量及血诊断查胰岛细胞功能，胰岛素分泌量及血肽量肽量2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病：占糖尿病发病的型糖尿病：占糖尿病发病的95%。明显遗传。明显遗传基础，胰岛素抵抗和基础，胰岛素抵抗和B细胞分泌异常是细胞分泌异常是2型糖型糖尿病发病基础。发病可分为尿病发病基础。发病可分为4阶段。阶段。（1）遗传易感性：有遗传基础上，其发病与）遗传易感性：有遗传基础上，其发病与环境因素有关，包括人口老龄化、营养过剩、环境因素有关，包括人口老龄化、营养过剩、中心型肥胖、体力活动不足、精神压力大等诱中心型肥胖、体力活动不足、精神压力大等诱发因素是遗传基因激活。发因素是遗传基因激活
5、。（2）胰岛素抵抗（）胰岛素抵抗（IR）和）和B细胞的细胞的功能缺陷功能缺陷IR和胰岛素分泌缺陷是普通和胰岛素分泌缺陷是普通2型糖尿病发病型糖尿病发病机制的两个要素，两者在机制的两个要素，两者在2型糖尿病发病前型糖尿病发病前多年就已存在。多年就已存在。（3）糖耐量降低（）糖耐量降低（IGT）和空腹血糖）和空腹血糖调节受损（调节受损（IFG）IGT是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍将其视为糖是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍将其视为糖尿病前期。尿病前期。IFG指一类非糖尿病性空腹高血糖，指一类非糖尿病性空腹高血糖， 其血糖浓度高于其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值（即空腹静脉血浆糖正常，但低于
6、糖尿病的诊断值（即空腹静脉血浆糖5.6 mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L；收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次次/分钟）；体温超过分钟）；体温超过39度度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时
7、血糖高于正常等危险情况之一，或存在及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊给予转不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊给予转上级医院诊治上级医院诊治每年体检内容每年体检内容空腹血糖、血压、体重、一般体格检查、空腹血糖、血压、体重、一般体格检查、听力、视力、足背动脉搏动、活动情况听力、视力、足背动脉搏动、活动情况有条件社区可增加糖化血红蛋白、尿常规、有条件社区可增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸片、血脂、眼底、心电图、胸片、B超等检查超等检查有能力可做老年认知功能和情感状态筛查有能力可做老年认知功能和情感状态筛查随访注意事项随访注意事
8、项 让病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，让病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，糖尿病治疗的五驾马车，糖尿病非药物治糖尿病治疗的五驾马车，糖尿病非药物治疗的重要性疗的重要性 患者血糖控制不佳，或有相应并发症，如患者血糖控制不佳，或有相应并发症，如血压较高，有心脏疾病、脑血管病、视力血压较高，有心脏疾病、脑血管病、视力明显下降、末梢发凉、感觉异常等，要让明显下降、末梢发凉、感觉异常等，要让病人到相应的医院就诊调整治疗。病人到相应的医院就诊调整治疗。社区医生随访管理技巧社区医生随访管理技巧（一）以方便居民为前提，不给居民添麻烦和（一）以方便居民为前提，不给居民添麻烦和负担为原则，负担为原则，每次随
9、访先了解他现在情况，不要开始就测血每次随访先了解他现在情况，不要开始就测血压和血糖，好像就是为测血压、血糖，测血压、压和血糖，好像就是为测血压、血糖，测血压、血糖只是监测的手段，促进健康才是目的血糖只是监测的手段，促进健康才是目的做好随访和记录，每次随访要和前几次随访情做好随访和记录，每次随访要和前几次随访情况相对比，让居民了解自己身体及疾病控制情况相对比，让居民了解自己身体及疾病控制情况，感到你在关心她身体健康况，感到你在关心她身体健康教会居民自我监测身体情况，记录自己身体不教会居民自我监测身体情况，记录自己身体不适适（二）给居民多讲与他相同或相似危险因（二）给居民多讲与他相同或相似危险因素
10、，因不注意预防而导致的不良后果的例素，因不注意预防而导致的不良后果的例子（特别是名人）子（特别是名人）如马季患有糖尿病，冠心病，死于突发心如马季患有糖尿病，冠心病，死于突发心肌梗塞，重点是控制好血糖、血压和并发肌梗塞，重点是控制好血糖、血压和并发症症（三）随访中多引用一些专家的话（洪绍光（三）随访中多引用一些专家的话（洪绍光等知名专家的话及提到的例子），增加你讲等知名专家的话及提到的例子），增加你讲话权威性及可信度话权威性及可信度洪绍光的健康四大基石的核心洪绍光的健康四大基石的核心适者有寿适者有寿 四大基石之合理膳食四大基石之合理膳食 四大基石之适量运动四大基石之适量运动四大基石之戒烟限酒四大
11、基石之戒烟限酒四大基石之心理平衡四大基石之心理平衡 （四）心理治疗（四）心理治疗糖尿病患者心理障碍的发生率高达糖尿病患者心理障碍的发生率高达3050%，和居民聊一些家常，了解病人心理，和居民聊一些家常，了解病人心理状态，解决心理问题，好的一个医生也是状态，解决心理问题，好的一个医生也是一个好的心理学家，做好心理暗示，增加一个好的心理学家，做好心理暗示，增加患者自信心患者自信心建立糖尿病患者之家，组织糖尿病患者参建立糖尿病患者之家，组织糖尿病患者参加社区活动，集体干预、治疗，提高接受加社区活动，集体干预、治疗，提高接受正规治疗率，提高控制血糖达标的信心正规治疗率，提高控制血糖达标的信心好的社区医
12、生居民会定期主动找你随诊好的社区医生居民会定期主动找你随诊（五）（五）、怎样建档怎样建档：首先让居民得到信任，首先让居民得到信任，不要开始就说我们来建立档案（特别不要说不要开始就说我们来建立档案（特别不要说是上面或政府要求，我们来给你建档），先是上面或政府要求，我们来给你建档），先与居民聊天，询问他近来身体状况，看他对与居民聊天，询问他近来身体状况，看他对健康的认识，根据他关心的情况为切入点，健康的认识，根据他关心的情况为切入点，让他了解健康知识，为什么要控制危险因素让他了解健康知识，为什么要控制危险因素随访中遇到不同观点的居民：随访时先同意随访中遇到不同观点的居民：随访时先同意居民的观点，在
13、顺着他的观点逐渐转到健康居民的观点，在顺着他的观点逐渐转到健康保健的重要性，怎样做能保证身体健康，在保健的重要性，怎样做能保证身体健康，在逐步扩展到建档，监测意义，讲清我们建档、逐步扩展到建档，监测意义，讲清我们建档、监测及随访的目的监测及随访的目的（六）每次上门随访，最好电话预约，征得（六）每次上门随访，最好电话预约，征得居民同意在上门居民同意在上门上门前将居民健康情况，检查数据如上次及上门前将居民健康情况，检查数据如上次及以前的血压、心率、血糖情况牢记。随访时以前的血压、心率、血糖情况牢记。随访时要将上次随访情况与此次情况进行对比，对要将上次随访情况与此次情况进行对比，对居民危险因素控制好
14、的方面进行表扬鼓励，居民危险因素控制好的方面进行表扬鼓励，让居民感到你确实把他身体情况放在心上，让居民感到你确实把他身体情况放在心上，为了他健康着想，取得居民信任为了他健康着想，取得居民信任（七）集体随访干预，可以集体讲座，患者（七）集体随访干预，可以集体讲座，患者互动，效率最高。给居民讲解能听得懂的术互动，效率最高。给居民讲解能听得懂的术语，不要讲专业性太强的医学用语。语，不要讲专业性太强的医学用语。（八）对于不配合的居民，先发一些健康知（八）对于不配合的居民，先发一些健康知识手册，让居民了解健康知识及慢病知识，识手册，让居民了解健康知识及慢病知识，如不配合，下次请居委或邻居参加建档及监如不
15、配合，下次请居委或邻居参加建档及监测较好的居民帮助劝说进行健康管理测较好的居民帮助劝说进行健康管理（九）对于随访中遇到不能解答的问题或不（九）对于随访中遇到不能解答的问题或不确定的问题，如用药，更改治疗方案等，不确定的问题，如用药，更改治疗方案等，不要随意解答，和病人及随访人员说，为了慎要随意解答，和病人及随访人员说，为了慎重起见，我回去问一下主任或专家后，给你重起见，我回去问一下主任或专家后，给你一个符合你的治疗方案。回来后，一定要寻一个符合你的治疗方案。回来后，一定要寻求上级医生得到合适的解释，再电话通知随求上级医生得到合适的解释，再电话通知随访人员，这样会得到他的信访人员，这样会得到他的
16、信任（十）对于转院病人，要打电话询问转诊情况，（十）对于转院病人，要打电话询问转诊情况，及上级医院诊治情况，一增加我们的知识，看及上级医院诊治情况，一增加我们的知识，看到上级医院的治疗，二体现我们对患者关心到上级医院的治疗，二体现我们对患者关心（十一）发动在社区有影响力的人，有知识，（十一）发动在社区有影响力的人，有知识，有组织能力，愿意参加社区活动的并对健康保有组织能力，愿意参加社区活动的并对健康保健有一定了解的，让他作为社区慢病预防，社健有一定了解的，让他作为社区慢病预防，社区健康保健管理员，同社区居委一同协助组织区健康保健管理员，同社区居委一同协助组织社区健康宣传、管理活动社区健康宣传、
17、管理活动（十二）找一些慢性病管理好的，并愿意（十二）找一些慢性病管理好的，并愿意参加社区义务活动的病人，现身说法自己参加社区义务活动的病人，现身说法自己慢病控制心得，高血压、糖尿病等慢病监慢病控制心得，高血压、糖尿病等慢病监测的作用及控制达标的好处，这样可起到测的作用及控制达标的好处，这样可起到居民信任的作用（在北京建立高血压及糖居民信任的作用（在北京建立高血压及糖尿病患者沙龙或患者联谊会），定期开展尿病患者沙龙或患者联谊会），定期开展健康教育活动健康教育活动随访注意事项随访注意事项 首先要与患者建立良好的互信关系。随访首先要与患者建立良好的互信关系。随访时因人而异，尽量做到不给患者带来不必时
18、因人而异，尽量做到不给患者带来不必要的麻烦要的麻烦 不要仅仅为了完成建档数而建档（但我们不要仅仅为了完成建档数而建档（但我们现在还只是建档而建档）现在还只是建档而建档）要了解患者的一般日常情况要了解患者的一般日常情况饮食控制情况，饮食控制是否良好，烟、酒控制饮食控制情况，饮食控制是否良好，烟、酒控制情况；情况；近期是否做了相关检查，血糖、血脂、糖化血红近期是否做了相关检查，血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿常规尿蛋白等测定、眼底检查；蛋白、尿常规尿蛋白等测定、眼底检查；运动情况，体重控制情况；运动情况，体重控制情况；日常作息情况，情绪情况日常作息情况，情绪情况 ，又无引起血糖控制不，又无引起血糖控制
19、不佳的其他原因，如感染佳的其他原因，如感染随访注意事项随访注意事项 做好随访记录：做好随访记录：要把相应随诊内容记录随访档案中，下一要把相应随诊内容记录随访档案中，下一次随访进行对照，次随访进行对照，查看相应危险因素控制情况，如控制不佳，查看相应危险因素控制情况，如控制不佳，反复告知控制血糖值正常的必要性。让病反复告知控制血糖值正常的必要性。让病人主动监测、治疗人主动监测、治疗 对于患者在大医院检查结果要详细询问，对于患者在大医院检查结果要详细询问，并记录在随访记录中并记录在随访记录中做好下次随访预约做好下次随访预约采取个性化指导措施采取个性化指导措施1、根据对居民个体随访监测情况，进行分析、根据对居民个体随访监测情况，进行分析并提出健康饮食、运动方案并提出健康饮食、运动方案健康处方健康处方2、健康教育，对危险因素进行干预、健康教育，对危险因素进行干预3、提出合理治疗、康复方案、提出合理治疗、康复方案4、对病情不稳定的病人，给与及时转诊治疗、对病情不稳定的病人，给与及时转诊治疗谢谢 谢！谢！ 课件下载
