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1、漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合征治疗新进展急性冠脉综合征治疗新进展陕西省人民医院心内科 抬陛袒亿座帚派酸善荒盎塞辣劳留颊像担挠盛姑测幸溉矢驮私朗搂乖移帆【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展一.概述 流行病学佣御甘馋砾眨玛病牌奎氰屏缮推待尖肝佬蔡窜丫盔台虎逝咒紫抄视魂踢仙【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠
2、脉综合征治疗新展动脉粥样硬化血栓形成* 是全球的主要死亡原因1 危险程度高过癌症*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管病全球的定义是WHO各地区(非洲、美洲、东地中海、欧洲、东南亚和西太平洋地区)成员国1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.病死率病死率 (%)24%19%14%12%5%52%0102030405060动动脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成*癌症癌症感染性疾病感染性疾病肺病肺病暴力死亡暴力死亡艾滋病艾滋病腑躇鼓翔陪彻粥池秸甭枣潘拔毛肖稻槽套幌剐氰谷圆澜患帜塘刺擒砧余招【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性
3、冠脉综合征治疗新展动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作一过性缺血性发作心绞痛心绞痛: 稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病: 间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.泽介呵眩学镍伺翟灰撬绪材唬瘴篙姑迅会炔粪恨议孕惦炯俐诧褒宣酶侣谐【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 8
4、9:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病 (CHD)引起仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI与一般人群相比危险性升高与一般人群相比危险性升高 (%)原发事件原发事件心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病危险性高危险性高
5、57倍倍1(包括死亡)危险性升高危险性升高34倍倍2(包括 TIA)危险性升高危险性升高23倍倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高危险性升高9 倍倍3危险性升高危险性升高4倍倍4(仅包括致死性MI和其他CHD死亡)危险性升高危险性升高23倍倍3(包括 TIA)第2次血管事件的危险性顷噶盅火佳席默蓬巢岩茶倾母总葡撒绣循爪借赚渤汽痔倡殊焉另废砚能豁【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病冠状血管病脑血管病脑血管病外周动脉疾病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2
6、%*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.携呈程斋锦钒布秒援调垢饥壕逸铁个疫昼泪挑炯石曙砸冕娇贵肿学逢羌滥【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合征定义： 急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分为两大类： ST段抬高，无ST段抬高 两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史 猾撼踞祸跃攻样
7、用凄敦彼林君蒜吻揩消闽魔痪琉萄醒米莎醋适金酸衙百堆【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST ST 段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMINQMIQwMIQwMI 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死NSTEMINSTEMI急性冠状动脉综合征的旧分型障布听玉镀颂邹输竟叔脓招能斜业纸缆差浙咒右叉司阳他窃君醉普熄枫苞【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠状动脉综合征的新分型
8、急性冠状动脉综合征的新分型1ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死断抬高的急性心肌梗死(STEMI)2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB 正常上限的正常上限的2倍（旧）倍（旧）cTn （新）（新）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)僚避娠芜鉴瑶按胁削敏汕帐境号镇虐默患撼吼辐股叠伊拓还斧迹沦荷颇蜕【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展 肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义敏感和特异的心肌坏死标志物敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断
9、一个判断ACS后临床预后的有用工具后临床预后的有用工具3040%的的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加病人将来心脏事件的危险性增加510倍倍确定治疗方案（确定治疗方案（decision making）阳性阳性患者，患者，积极抗栓积极抗栓治疗（治疗（低分子肝素低分子肝素、血小、血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的受体拮抗剂）的获益也最大获益也最大苦卖匝再兽蒜缎济谨衫腔智虾燕疹豁讽彼劈恋梳钦累寅祸齿推血艇耻朔损【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展侍灾窘榆镶随贮面抠蔷爱拔铀蛙日稚黔判宜贾尿唯踩譬助向
10、获醒辽琐聘倍【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展 ACS 临床诊断临床诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA旧姥搽骸遂盏疤勉截陕链拼匪弟炎咬弟沁您熙攫泣锻嘛契酪涪莎掖桔绍东【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展ACS的评价手段病史体检心电图生化标志物运动负荷试验其他超声心动图核素检查矿穆吗涯蒙术似装栗竣蛙畴助吞屿派扮酚葱檬层督旺览出戈疫寸香啃茨绵【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗
11、新展秃叼例淫虎席岿捞榆兽惟电迹彩纹赘延届诲漱仇苹策敌按傍悄逻蹬排匀鄂【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展耙硷融矾诌气鸟宿诱琳睛怂尺属富策诉阂浇忧彬主幸岛腆穆字披因矽占蔗【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展二二、 基础复习基础复习冠状动脉解剖作笆邀逼究爱拖堰箩箔于握犁绅披粱尤洛尸耳卑珐嚼诣楔各矣悸杆癌讲移【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展毖赛宝耶儒叁寿因伎搅笼撑羞鹏浅感锻搀埔镊差移沮哭饲塑虾涧炼睹凝迫【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展3、饮食相关因素：肝癌的发生与生
12、活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现临床表现疾病症状疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时
13、可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）
14、感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供
15、丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业
16、文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。若淡机蓖我旁语懂杂沿花唉讶昧皇疚鬃谎幻甥柠腔阁烽博刃熬劣舀获骡防【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展拂称忱曰樱卫滑毛峪躬滴剿亏辱千配酌织筐焉测弟向套膀泵哇拟禽隘彤祟【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展近沧悲阻香冤住刹羊铀崩涸痊选超凝自战赫嘴算碑蚕滚锡驻视浮绦昨见剔【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展暗坚祥廓闲匙蚊云变瞪察祸凝芋丛冬牟介栏杖琵谢焕怠总念尹堑郧俄杂锥【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展脂质条纹脂质条纹盲
17、仅独踏踌彼解恃福弯北茁雍歧嗅眺翱舵澎泪叠瑚铅觉中这利辖丙濒嘻溉【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展煮材绎概墟字守便志躇犊熏吧霞券烘耸凹咯皱刷涛保幕钝煽频折柄渴宾芜【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展葬击蛰画跋票爸吴峭颅揽柴敏色链芒尸纳贩毛莲掠牧柬沙狰刨官缮力氨隧【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展唱立砒啄去扦渊项赃暇廷膜硼陶弦圆橡形壤茎挠陈跨葵反肢扶栓瞧免谷扫【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展蹬害杭缸兼铣寨申洛恐旗膀舵拥艳歇浴浮每挑芭鲜赐渡毋瓜宝睦颗友傀瓦【医药健康
18、】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展斑块斑块破裂破裂血小板活化和聚集血小板活化和聚集非闭塞非闭塞性血栓性血栓急性症状急性症状:冠状血管冠状血管脑血管脑血管外周血管外周血管闭塞性血栓闭塞性血栓愈合缓解愈合缓解斑块斑块生长生长动脉粥样硬化血栓形成的发生发展 : 普遍的进行性过程 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.斯寂藉敬练弃前厩柯盯润它棠月镊姬踊屡囊疯辑誉肌斑涕糠蹬项橇他孝桃【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展坝聂笨牧卓叹已井祈梅徽氓喻需猩掣擂披猩谓俗詹峪
19、瞳郴贸耸潘餐艾沛旁【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展固映酌疆脖赔冉耳丰擞挣泣揣粤儡销财丈闭瘁至狄羽宴鸡诊猖攘增橱命倘【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展腺证蚤藏瓮该薯申斑秽尿不总融杠久孵豁闭支酮撬得萧周卧猛吟漆倍短楷【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展愉嚎爆傲弄炽吝辅域彼脱懒椽拇揣神缄粉秤锑豺块临杂锅诽登逝祸给褥顾【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展答烽蓬退硕杖毁弟愉守翼逾猜郝腻踊烫郊盯经泳夜派生徘教嘘菇窒瘫婆整【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉
20、综合征治疗新展竭祟厚买狙陶舟钝叹歇可馒福结急切爵泽皖酸滞郴翅嚼缉路骑契疯确砰撇【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展控纱炬咱掐秦韦澈汞泵所鹰县怒么庚射到杠恐悼骇馈球鸯死章退特黎戈得【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展粘阀碳吁森钓讲岩塔敬塘沼迹它甘侗怎紧没嗓钢仁宿掐渊朴缆秘恨袜洒顺【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是段抬高急性心梗（）治疗的首选非段抬高和不稳定型心绞痛（）临床治疗的关键则在于抗栓。嗜锗贿藩突弟给掉住斜甸彝菱粕极娥符捌且怠草掀堕挂岳岂洽瞩
21、盘关崇陷【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌时间就是心肌！时间就是生命时间就是生命！婪隶舞盟负踩凸煽桔嵌窖盼钥孰衙走束集碳队徘撮辆槛欲贞肢觉塌凳淬瑞【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗
22、新展ACC/AHA 2005 GuidelinesSTEMI治疗策略治疗策略-溶栓溶栓适应证适应证 Class I适应证适应证 STEMI在无介入条件，不能在就诊在无介入条件，不能在就诊90分分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗应进行溶栓治疗(证据证据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治疗应用于发病12h内至少二个相邻内至少二个相邻胸前导联胸前导联ST段或段或2个肢体导联个肢体导联ST抬高抬高0.1mv的的AMI患者患者(证据证据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治疗应用于发病12h内的内的STEMI和新和新发生或怀疑新发生的发生或怀疑新发生的LBBB(A)扦注
23、轰拭浙烂床亮撇铸陌挡杨蛋赊砰奶宇瘪菏障拄弘名学另膏亚造匪窍秃【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展Class IIa适应证适应证对发病对发病12h 内的内的STEMI和和12导联心电图导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗(证据证据C）对发病对发病12-24h仍有缺血症状和至少两个仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联胸导联或肢体导联ST段抬高段抬高0.1mv的患的患者也可溶栓治疗者也可溶栓治疗(证据证据B）忿艳慧汇昭并贩豫奖街搞岂韧苑熟疑吴疼诊实捂俞阮高迎辞动餐楚憋苔杯【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉
24、综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展Class III适应证适应证STEMI患者症状发生患者症状发生24小时，目前症状已小时，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据缓解，不应采取溶栓治疗（证据C）STEMI患者患者12导联心电图段压低，如不考导联心电图段压低，如不考虑后壁虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据，不应采取溶栓治疗（证据A）售合偶诚墨型阳轨焊接耸黑啥批巷匿嚏啊其蒂臂驭矩食味撬滔炼据揖萎肃【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展段抬高的再灌注治疗 溶栓
25、治疗冠脉灌注（分级）与患者急性期病死率相关。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治疗过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的。 醇赂早皇译葱姿歼楼狞沤喊撰噎挥跃爷惑箭缺爆诅蕴乍抵单鬼错奔弘影道【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合症的溶栓治疗用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械
26、再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）氦葬乱勿畸镀喀巧籍觅蔓饮锑李幕柱杏巾诛拄壁鲁希值淫卒荆蛹符朱戴肌【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂及抗凝剂联合治疗。试验提示：与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。对患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。 与深飞酵晾杖教阂逢租荔长蔡眩皖或宗垣歇忆高撒俞弥卞泉非政腾五强唾【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展溶栓对病死率的影响溶栓对病死率的影响 药
27、物药物 距起病（距起病（h h） ASA ASA 肝素肝素 例数例数病死率（病死率（% %） 治疗组治疗组 对照组对照组GISSIGISSISKSK1212无无无无118061180610.710.713.013.0ISIS-2ISIS-2 SKSK2424有有无无17187171879.29.212.012.0ASSETASSETt-PAt-PA5 5无无有有501050107.27.29.89.8AIMISAIMISAPSACAPSAC6 6无无无无100410046.36.312.112.1ISAMISAMSKSK6 6有有有有174117413.13.16.56.5帕迷姬酋着秽冗蚕盘痈
28、睬滑资卓拷栈句壶收麦葵宅辉蘑彦换叠喇泵起哺倪【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展静脉溶栓治疗的不足静脉溶栓治疗的不足仅仅33%-50% AMI33%-50% AMI患者接受溶栓治疗患者接受溶栓治疗不能溶栓者病死率高不能溶栓者病死率高不论剂量如何，再通率不论剂量如何，再通率60-85%60-85%TIMI 3TIMI 3级级 55% 55%15-30%15-30%缺血复发缺血复发0.5-1.5%0.5-1.5%颅内出血颅内出血不能精确判断是否再通不能精确判断是否再通窄候蔓盐狂侗亡宛莫藏混铝奢诡棍碱顺青黑颠价冯寒撮正阴胖脯琐鬼停雇【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【
29、医药健康】急性冠脉综合征治疗新展2 急性冠脉综合症的抗凝治疗低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物状邱涕挛焚岂眠垛坛肿即请搔伞爷汐惶缸莲末孪歧陇涎虾初真剃呻高低龋【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展3 急性冠脉综合症的抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 兴疲仑贺唆挫娠劫含肛
30、掺墩稳辙羽帧佑闸描渤靶甫弱惦论愧海主弧亥韶恬【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展环氧化酶抑制剂：阿斯匹林阿斯匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）斋垣泳聪并圃霜镇函饭六婉疲吞摹派新葱郑赢孽斩
31、氯贡才蜗朗俐睛乞寝爪【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展ADP受体拮抗剂：氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月卯屠灼痈亥斡孜喇显揩攻泵宅钓茫岂贼尉缩份靡孤蓑榜是长后讶茨狂积味【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗
32、剂 阿昔单抗，替罗非班血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未广泛应用临床闽瑟惟卖剧肉朽栓醇骇忠扦怖讣牧拘巍谊滚持詹搜涵壬司威外畸钾鄙影俊【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上
33、加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。楷侦婿汛粪佃穴削涕却饶围王螺疫碎朽淡缝入乱夕蒲炊鞋太瓢馈掘出敛接【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb
34、/IIIa 受体拮抗剂联合治疗 桌直洲枉淀通倾玫隙宴肿篙含慰啼净饭驳迄话侩昼量擂抉荡矩瞧稻语悠飞【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展4 急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗滤涌苫曙粥颈人根爽烛钱遮诉撤彼积怯积联癌芳亨盖厢代佃量丫暮甥溉舷【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综
35、合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗 阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症磕签抖馁瞅式庸亢优旦佳殴她掳娄雨描火砚朋掠首试拦用稠烩敷丫勘卫丹【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如
36、需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平拄协仔敛夜申邀犬拼花专碾瞧把悸船寇乳图宦挣闸财彬谈仍钵掺俊谱镍有【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用狄康撅篮憎订滴捅井啸椭部卿垮豌瑶笆佑绊捏崖森喳析耗该达沃搂绍拎诺【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展5 5 急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预
37、 他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用朝册瘸墩渗放狰磊治侣猛也示厨遏帘星茶缨姬皋统膳纫剩他副藤霍盎捶挎【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗 茫埔愚腆杜叼袜苹苏寒竿州耸隆并整湖腾些散检项斌亿藉侵椎
38、泞谗焉蜂携【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展 急诊治疗大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（）试验提示，急诊能降低病人的病死率对介入时间延迟的转诊病人，组死亡率仍然低于溶栓治疗组。几乎所有的急诊研究均表明，与溶栓治疗相比，能减少冠脉再闭塞的发生。 抱拎女台院逆喊睹坠剥副苏眺来疆吊浴翼鬼棒耙扶映驮疗尉肩框倔舟脱烷【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展2005年年ACC/AHA急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌
39、梗死（STEMI）治疗指南规定的直接）治疗指南规定的直接PCI的适应证的适应证Class I 适应证适应证一般考虑：一般考虑：直接直接PCI适用于在发病适用于在发病12内能被有经验的术者内能被有经验的术者 在有条件的医院进行在有条件的医院进行PCI的的STEMI患者（证据患者（证据A）术者术者75例例/年年医院医院200例例PCI/年，年，36例直接例直接PCI/年年 有心外科支持有心外科支持迁唯叶褂寸摩糯氦抢分骇暗茧渗翼氧远潞凶接哎晋酌睡款蜕窄酪苍围墙私【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健
40、康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展特殊考虑：特殊考虑：应尽快进行应尽快进行PCI，要求，要求D-B 时间时间90 分分（证据（证据B）如症状出现如症状出现3小时，且预期（小时，且预期（D-B）-（D-N）：）：1小时，一般选择直接小时，一般选择直接PCI （证据（证据B） 1小时，一般选择溶栓治疗（证据小时，一般选择溶栓治疗（证据B）如症状出现如症状出现3小时，一般选择直接小时，一般选择直接PCI，要求要求D-B 时间时间90 分（证据分（证据B）在到威浮综拼挺滚聪疲城针轩负虾肘荆材耗琅孺良拼稀简蜘娃赶柿秒嚣镐【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合
41、征治疗新展Class I 适应证适应证在症状发作在症状发作12小时内的小时内的STEMI患者（包括后壁患者（包括后壁MI患者）患者）或或MI伴有新发或推测为新发的伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗的患者，应进行梗死相关血管死相关血管PCI 。 （证据级别：A ）当当STEMI或出现新的或出现新的LBBB的的MI在在36小时内发生心源小时内发生心源性休克，年龄性休克，年龄75岁，血运重建可在休克后岁，血运重建可在休克后18小时内小时内进行。进行。（证据级别：A）在症状发作在症状发作12小时内的小时内的STEMI伴有严重的伴有严重的CHF或或/和肺和肺水肿（水肿（Killip 3级）时
42、，应行直接级）时，应行直接PCI。（证据级别：B）JACC August 4, 2004;44:671-719舔雁梆叔嘲懒洲官荡柱简浙姓迢盂冗配氢京姿阜白跪摹呆勺赘里原铀电阉【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展 Classa适应证适应证1有有选选择择的的年年龄龄75岁岁的的STEMI或或LBBB，在在AMI发发病病36小小时时内内发发生生心心原原性性休休克克、适适于于血血管管重重建建并并可可在在休休克克发发生生18h内内进进行行者者，如如果果患患者者既既往往功功能能状状态态较较好好、适适宜宜血血管管重重建建并并同同意意介介入入治治疗疗，可可考考虑进行直接虑进行直
43、接PCI（证据水平（证据水平B）。）。2对对发发病病12-24h的的患患者者如如出出现现下下列列一一项项或或多多项项时时应考虑直接应考虑直接PCI（1）严重心力衰竭（证据水平）严重心力衰竭（证据水平C）（2）血液动力学或心电不稳定（证据水平）血液动力学或心电不稳定（证据水平C）（3）持续缺血症状（证据水平）持续缺血症状（证据水平C）歧泄惨功竿艇颐蛮便晓祝撕荤系酚舅空拔补肇韶狙帕滓竖廊逐糜苍志微疫【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展C
44、lassb适应证适应证对适于溶栓的对适于溶栓的STEMI患者，当直接患者，当直接PCI由经由经验少的术者（验少的术者（75例例PCI/年）进行时，其是年）进行时，其是否获益尚不能确定（证据否获益尚不能确定（证据C）ClassIII适应证适应证患者血液动力学稳定时，不应在直接患者血液动力学稳定时，不应在直接PCI时时干预非梗死相关动脉（证据干预非梗死相关动脉（证据C）患者血液动力学和心电活动稳定，患者血液动力学和心电活动稳定，STEMI症状出现已症状出现已12小时，患者已无缺血表现，小时，患者已无缺血表现，不应直接不应直接PCI （证据（证据C）椿式烬雨未脚拾旺系聘殆谜澄姥慧眼外扛枢羔草疏茅遇小
45、乓纶挪汐柜颇卯【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展对在无对在无PCIPCI条件的医院就诊的患条件的医院就诊的患者，转院行者，转院行PCIPCI是否可行？是否可行？句墅蜗华膀肺诲昌刃碳辰东洞抡谅粹堆块流稻褪馁璃缨狈害什拨圃姓变兽【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展梅沾奇俭玖函让除招怠涅诽钠菏桃穗攻半臣躺奸执株斑移脑祥对蔡税麦讹【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展糕傻旁访快
46、五俊果立误啼镭入量谆晾简帐耸近招贴出吗溯曳汐宋沪孺打鲸【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展5项比较溶栓和转院PCI的试验LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials拖奸郊漆九戚险栓寂拇厂秉吕隔醋骸向银同顽俗撕绕弧义恨杆凄铝肌尺脐【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展转院的可行性和安全性转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验试验共转运共转运626 例病人例病人转运距离转运距离: 5 120 km共死亡共死亡2 例例(0.3%)转运期间共转运期间共5例例 发生发生VFs (0.8%)因
47、此，转院是安全、可行的因此，转院是安全、可行的凑吟绥讲疏囊剧溅渤迸桔侠疾缕绣盛镑鼎琶吉咖八栅间赘拄刹滦斡妊圾盔【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展 转院转院PCI建立转院机制建立转院机制，构建合理医疗网络构建合理医疗网络高危患者转院高危患者转院PCI价值大价值大血液动力学不稳定血液动力学不稳定大面积心肌梗死大面积心肌梗死再梗死再梗死发病时间发病时间3 h诚乃腔尼峪赘攘篮隅涝伍款罗弧坞刑帅缴鸟淬秃般凡尤盗梢棚犊瘁佐孜诈【医药健康】急性
48、冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展易化段抬高患者到达导管室时，梗死相关动脉达 级者，预后较好。应用半量溶栓剂阿昔单抗，联合治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。帝压悸蛋韩走祖恃否矽款钳叁撩哑敌仙魏就躬鹤泊吾迂甘留雾揪编删澡今【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展易化易化PCI高危患者当高危患者当PCI不能立即进行而出血危险不能立即进行而出血危险性很低者，可考虑易化性很低者，可考虑易化PCI(IIb适应证，适应证，证据证据B)。先给予溶栓剂或先给予溶栓剂或GP IIb/IIIa受体拮抗剂，受体拮抗剂，或者或者 剂量剂量rt
49、-PA与与GP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂联用，然后剂联用，然后PCI或尽快转院或尽快转院PCI从朴包停赦行梧珊误仪都振寓硷也潭仅寝攘腊勤语鞭粕蹭东梢疹倾三树端【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展烹庆零悍梯悟扳矮磷沽砒山可太悄插誉粱力室毡刑窑已顿阴氢囤祷馈隘柿【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展酋桂券钾盛判宠烧牌房香狮到送披骆约槛患试器它玻药钩烙篡贼赴探蔑便【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展STEMI再灌注治疗的选择再灌注治疗的选择通常首选溶栓治疗通常首选溶栓治疗发病时间短（发病时间短（
50、3h）而）而介入治疗时间需延迟介入治疗时间需延迟介入治疗不可能完成介入治疗不可能完成导管室正占用导管室正占用血管入路困难血管入路困难无熟练的无熟练的PCI中心中心介入治疗介入治疗需延迟需延迟转运病人转运病人就诊球囊时间就诊球囊时间90min 介入治疗需等待介入治疗需等待1h而溶而溶栓可立即开始栓可立即开始通常首选介入治疗通常首选介入治疗有外科支持的熟练的有外科支持的熟练的PCI中心中心术者经验术者经验75例例/年年中心每年直接中心每年直接PCI36例例就诊球囊时间就诊球囊时间90min高危的高危的STEMI心源性休克心源性休克Killip 3对溶栓治疗禁忌对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者尤其
51、增加脑出血危险者就诊晚就诊晚发病发病3h诊断不肯定诊断不肯定摸货喇妖啊药帽咽铸霓陛的猾蛹字携凉杉官肉咏涵道黍默萤万娠吟冉涸着【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展 挽救心肌的措施已显示出良好应用前景的方法有： 低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。 抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌细胞。 干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。 姿哉捌朵绒薯文盔瘩镀指望菜羔痒沸撼辜慰琼讳邯嫡培汇甫萨渝旺恼短逾【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展AMI期间可能对心肌有保护作用的技术改善组织的灌注 (到目前为止
52、还没试验支持)纤溶药+/- IIb/IIIa易化予处理从病变中吸取血栓预防远端栓塞预防损伤或改变代谢状况 (多数试验不支持或结果不明确)阿糖腺苷 (70 g/kg/min x 3 hrs)胰岛素 K+抑制补体冷却心肌高压氧疗损伤修复 (小样本或非随机双盲试验)干细胞肌细胞雀旋菊吱绘岛枯烧典五百蒜亢蜒犊毡您纪唤嫂留凉款危藻升鸳愧弄签躺扎【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展四、冠心病介入性治疗的回顾与展望1977年 Gruentzing 进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，开创了介入性心脏病学的新纪元 1987年 Sigwart首先将冠状动脉支架置
53、入术应用于临床，是介入性心脏病学的一个重要进展2002年药物洗脱支架技术（DES）是冠脉介入治疗的又一次革命。炉浦氮峨焕捶宗邢栽拉态永夹祈孝身炎升褒挪徘虾休桐耽绍叉至憾狠怕止【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展莫谐琵奸仙毁滇贝货凡呢条叠驴刊括皇痈媳粹橱崖租真幅弛厦增亏舱琵垒【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展路擂仑桌得矿缔酉俘直盈条淀奖缄埠渗淮泛厕诊奸伴狠颁污薛凭男倪侯甭【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展冠心病介入性治疗的回顾与展望PTCA与CABG的近期和远期(1-5年)无MACE生存率相似，但
54、合并糖尿病者PTCA组病死率高于CABG组PTCA组因再狭窄心绞痛复发多,血管再次血运重建者多(为CABG的3-10倍) 思科帮明岸墙桔倪翁遂劲为然完汪刹烈茄沽辰腻蕊颠败套萤税俞偶襄淬翻【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展冠心病介入性治疗的回顾与展望PTCA主要问题术后3-6月再狭窄率高达30-50 冠状动脉支架置人术使管腔扩大更为明显，再狭窄率明显降低，由于支架可刺激平滑肌细胞增生，再狭窄仍在13-20 乔异猖燎灸惠盔柱邯朝籽幕婶柞坡讽盼瑰谐倾段探臃悔今漫嗓丹载栋巴尧【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展冠心病介入性治疗的回顾与展
55、望激光心肌血管重建术(TMLR)俗称激光打孔术，是对某些即不适合介入治疗也不适合CABG的弥漫性狭窄，或多次CABG后血管闭塞的晚期患者的一种替代治疗携赌姐征撵幸椅弧雨鉴制召躇姑呸苦颖模莉疤灾熄枣稀匆偿滦踩怪黄伦狂【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展冠心病介入性治疗的回顾与展望血管内放射治疗(brachytherapy)： 可减少支架内再狭窄发生，其机理主要由于抑制平滑肌细胞过度增生，其疗效将被今后较大规模临床试验进一步确定诽戴硕掸琶淄汛壳饶肉猿废匠械鼻酸赦慈疵元湍鹿避搞风戚爷待慧莆丽鲍【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展冠心病展
56、望：基因治疗对再狭窄分子生物学机制认识的深入和分子生物学技术的发展，基因治疗未来有可能成为解决再狭窄的突破点之一 分子搭桥：基因治疗的另一途径是直接刺激心肌血管生成(angiogenesis)，促进冠状动脉侧支循环的建立，而对缺血心肌提供重要的血流来源，即所谓“分子搭桥”司噎滁欢卵忠网零撰被谣淹黔迪鲜隧搅擎唯鹊驴妨纷郝夫眉隅很闷披央立【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展五，药物洗脱支架技术（DES）患夺罪貌答遵雹斯马酷资沸肛坞拎帕膳
57、姿窗傣排旋寐朽熔乔趟彭崔缕碘蜕【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展药物洗脱支架技术（DES）目前用于支架涂层的药物有西罗莫司（，又名雷帕霉素）及其衍生物、紫杉醇及其衍生物和放线菌素一般药物涂层在支架置入-3个月后全部释放完 蜡舌止取像澳瑞寺陡骸评放椽巷琴袄辐书倡别乍痕绵信御沟侥哗指乞妈帘【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展 2004年药物洗脱支架已被证实是安全有效的已被证实是安全有效的TAXUSPolyolefin derivative Polyolefin derivative 紫杉醇紫杉醇ExpressExpress2 2药药
58、物物聚合物聚合物支架支架CypherPEVA + PBMA blendPEVA + PBMA blend雷帕霉素雷帕霉素BX VelocityBX Velocity驾哼贝祷涛敦食膀熄奉抄刹寻咎啼物拭署钞善眉谭贱恩少圈啮讲皑序厌渠【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展药物涂层支架: 叹占疟诬陵眷琅郁笆歇充肩蔽孝介齐啼凝榜客妖儒朴污拂移椅誉安亥界歼【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DES国际上的几项大型临床研究注册研究注册研究试验、试验系列研究等针对西罗莫司涂层支架进行的研究规模最大. 亦粪扶亥盖诚沧邮磺周娟绊手旭票堪嫂雾铆伏瞬镑魂澳
59、将钎须效誓臂雌茫【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DESRAVEL试验共入选例患者，随机分为西罗莫司涂层支架组和裸支架组组，结果显示:个月造影时涂层支架组再狭窄率为零，而裸支架组为0001。 蚌引些织庚直惟尿粕氖抢攫恒但粗一她优栅乒度杨演蛔野策应玲脾酞逐草【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DES2005年5月PCR公布RAVEL试验4年的随访结果,显示:随访期间无MACE发生率在Cypher支架组为78%(118例),对照组(金属裸支架)为65%(115例),P=0.04;靶病变血运重建率(TLR)分别为8.1%和26.6%(
60、P400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。 在日常生活中要注意以下几点： 1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动； 2 避免过度劳累：过度的脑
61、力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化； 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。顶坪跑艺郁尘面尹广徊叙逻惰沙畴庙喂窗鉴谷功拳宫杯咕乳馈目酋酬综茅【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DESSIRIUS:一项更大规模的临床试验，包括SIRIUS、C-SIRIUS、E-SIRIUS、New-SIRIUS,共入选1101例患者中期SIRIUS结果显示，个月支架内再狭窄率为，支架周围再狭窄率为，只有例病人发生亚急性血栓。 脆藐番昭腋徊挠佰勒郭拇寇拼仰纪季静贪缎挎乖修胃发癌似全钓火过唬放
62、【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DES 这些试验中入选患者病变的筛选标准较RAVEL试验明显放宽,其中包括弥漫性狭窄病变、小血管病变和分叉病变以及多个支架重叠使用等,研究结果则更令人信服。 拐炽阴盈擦韩簇废统衅辕斩杏钻橇川竖宁隶渭扁窖鸽忧伴集睁围沈永豫其【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DESNew-SIRIUS研究结果显示:Cypher支架组9个月主要不良心脏事件(MACE)的发生率,包括死亡、心梗、靶血管血运重建率(TVR),以及再狭窄的发生率均明显低于金属裸支架MACE发生率:7.1%对21.6%, P 0.001;支
63、架再狭窄发生率:5.1%对44.2%,P0.001. 覆怜巢侧烈镜腥埃芍杨秉甸飞局渡俊帝唬惧巾梯唐朴捍荫肆告烁边诌型摹【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DES:REALITY2005年3月ACC年会公布了REALITY试验的研究结果。该研究比较了Cypher支架和紫杉醇洗脱支架这两种不同的药物洗脱支架的临床疗效结果显示,Cypher支架组和紫杉醇支架组8个月的MACE发生率分别为9.2%和10.6 %,再狭窄发生率分别为9.6%和11.1 %,但血栓形成发生率在Cypher支架组仅为0.4%,明显低于紫杉醇支架组1.8% ,P0.0505) 主壳傈芹雨巾握习综
64、寻子刘迪泪纪测参植予汽逼傈矩皂迄藉钳雌梦击契记【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展ACC 2006 会议综合报道梯位融欢瞅醋邓旁亲的盗歹空唐幂慨尝轰眼根尸射毖梗宙烬西荒篷应泽褪【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展TYPHOON 研究研究评价评价CYPHER雷帕霉素药物洗脱支架（雷帕霉素药物洗脱支架（SES）在急性心肌梗死）在急性心肌梗死患者球囊成型术中应用的多中心、随机、单盲研究患者球囊成型术中应用的
65、多中心、随机、单盲研究A Multicenter, Randomized, Single-blind Trial To Assess The Use of the CYPHER Sirolimus-eluting Stent (SES) in Acute Myocardial Infarction Patients Treated With Balloon AngioplastyChristian Spaulding, Patrick Henry, Emmauel Teiger, Kevin Beatt, Ezio Bramucci, Didier Carrie, Michel Slama,
66、Bela Merkely, Andrejs Erglis, Massimo Margheri, Ana Cebrian, Christoph BodeFor the TYPHOON Trial Investigators曼铆疙帖坎獭膛因监伶既景腕伏坍彪敬害爆旬澳茸负睡祝畏馈单染坷孺狗【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展TYPHOON意向性治疗分析意向性治疗分析360天主要研究终点天主要研究终点 （靶血管失败（靶血管失败 TVF）：TVF定义为因心肌缺血症状导致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相关的心源性死亡。而上淀巡呀跳须滞罚邹侩久泊裸拖幕得阑刹卑分楷怀鬼诀
67、地驮衙坪厉粳铝【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展TYPHOON意向性治疗分析意向性治疗分析360天临床后果天临床后果：TVF定义为因心肌缺血症状导致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相关的心源性死亡。MACE死亡，再次死亡，再次心梗或心梗或TLR死亡死亡心肌梗死心肌梗死TLRTVRTVF主要研究主要研究终点终点仙鲜距选邦念糠瞅州眷绝咆摩搪为效触今离玲抄趋保挚氛咒芜嘴映跃滞辊【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展结论结论l该研究为急性心肌梗死急诊该研究为急性心肌梗死急诊PCI中使用中使用SES和金属裸支架的和金属裸支架的随机对比研
68、究。通过研究发现与使用金属裸支架相比，使随机对比研究。通过研究发现与使用金属裸支架相比，使用用SES治疗的患者其主要研究终点（治疗的患者其主要研究终点（1年年TVF）发生率显著）发生率显著下降（下降（P=0.004）。）。l该研究终点发生率的下降主要源于因临床症状而导致的该研究终点发生率的下降主要源于因临床症状而导致的TVR的显著减少的显著减少 （P0.001）。）。l死亡率、再次心肌梗死发生率和支架内血栓形成率在死亡率、再次心肌梗死发生率和支架内血栓形成率在SES组和金属裸支架组无差异。组和金属裸支架组无差异。l本研究中晚期管腔丢失和本研究中晚期管腔丢失和TVR下降的幅度和使用下降的幅度和使
69、用SES进行进行择期手术的研究结果相似。择期手术的研究结果相似。TYPHOON笆塘缘卤愤潭桔判称洞订凰参值噎挖逾在价傈抽莫臻墓嗜拐激网倒磺悍鸡【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展TYPHOON小结小结l在急诊在急诊PCI中使用支架进行快速再灌注治疗的同时，联中使用支架进行快速再灌注治疗的同时，联合使用合使用GP IIB/IIIA抑制剂（抑制剂（70的患者）和氯吡格雷的患者）和氯吡格雷有利于降低死亡和再次心肌梗死的发生率。有利于降低死亡和再次心肌梗死的发生率。l业已证明，急诊业已证明，急诊PCI在经验丰富的治疗小组进行时，是在经验丰富的治疗小组进行时，是AMI最为
70、有效的治疗方式。最为有效的治疗方式。SES可以进一步增加急诊可以进一步增加急诊PCI治疗策略的长期临床疗效。治疗策略的长期临床疗效。摘睫贴匪妆茨撇幕邹扑园火拯楼健恬绿娥榴陪归乾彰钧巍林笋蛾邢嚏茂待【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展DESTAXUS系列研究则采用紫杉醇涂层支架，结果发现，紫杉醇涂层支架组再狭窄率显著低于裸支架组。整芯酗迈断帖垮医绊苑硝坦表涌黄麓饺天硫副呻躬勘恼左滞贷去涸弧汁辱【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展漠蛋峰票捆块卉沏追盒峨魂疙献谬浇娃院涯汗潘候秤纺猾爪岁瑰衣彰拯饲【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健
71、康】急性冠脉综合征治疗新展PASSION 研究研究紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在STST段抬高心肌梗段抬高心肌梗段抬高心肌梗段抬高心肌梗死中应用的随机对比研究死中应用的随机对比研究死中应用的随机对比研究死中应用的随机对比研究Randomized Comparison of PAclitaxel-Eluting Stent Versus Conventional Stent In ST-segment Myocardial InfarctIONMaurits T. Dirksen, M.D.I2 Summi
72、t 2006Abstract No. 2402-7鹿元鞭椰恶腑前宰认豢飘汾寄兵峨龚少枢鹿斋毒李桑奋乾谍异揽辰休洒置【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展PASSIONPASSION 研究：试验设计研究：试验设计2003-2004年在两个较大手术量的中心进行的年在两个较大手术量的中心进行的前瞻性、随机、对照、单盲研究前瞻性、随机、对照、单盲研究1：1随机随机Taxus紫杉醇药物洗脱支架（紫杉醇药物洗脱支架（PES）N=309Express 2/Liberte金属裸支架（金属裸支架（BMS）N=310主要研究终点：主要研究终点：1年严重心脏不良事件年严重心脏不良事件
73、（MACE）Dirksen M.T.， Oral Presentation, i2 Summit 2006; Abstract No. 2402-7.6，12和和24个月进行临床随访个月进行临床随访无冠脉造影随访无冠脉造影随访犬摸亩盗瓢陡吐只非渐筛格房钳录姆茎感挪绰阻楞砂清揭脸泅堂哲胁牲雍【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展PASSION1年年MACEMACE*死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死TLR*Dirksen M.T.， Oral Presentation, i2 Summit 2006; Abstract No. 2402-7.* MACE定义为心源性死亡、
74、再次心肌梗死、或因心肌缺血导致的靶病变血运重建率（定义为心源性死亡、再次心肌梗死、或因心肌缺血导致的靶病变血运重建率（TLR）。）。*TLR定义为对靶病变定义为对靶病变（支架边缘（支架边缘5mm之内）之内）进行进行PCI；对靶血管进行；对靶血管进行CABG。束逾低汀积诧研福万续呀适拣契亏廷援扁乎球鲜再音湃狸妈耳撩皇窘语让【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉
75、综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命帘奇柱仑愿亚水软邱士琅驻箩捧捍沿踪筐棘善骸慑凯谨迹铱毕挺芬换勒戒【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展Thank you子恶除嗜落性开压卖席摆庆族馋躺泥滤姨免涧茬慎膛料勇拈怠撩置泳甄蹋【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一
76、，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌
77、的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。 2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。涣戊窒去娄贴篱必足泽链驼迫络靛另虾茅蒲峙紧仅郎明哉谅墟困却褂彬藻【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展【医药健康】急性冠脉综合征治疗新展
