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1、儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治19561956年由年由SmithSmith和和WellerWeller等分别首次自等分别首次自患者组织中分离出患者组织中分离出HCMVHCMV。由于被感染的。由于被感染的组织细胞增大，并具组织细胞增大，并具有巨大的核内包涵体，有巨大的核内包涵体，故而命名为巨细胞病故而命名为巨细胞病毒。毒。由来由来巨细胞包涵体巨细胞包涵体n人巨细胞病毒（人巨细胞病毒（human cytomegalovirus,HCMV)human cytomegalovirus,HCMV)，正式命名为人疱疹病毒正式命名为人疱疹病毒5 5型，其感染在我国极其广型，其感染在我国极其广泛抗体阳性率：成
2、人泛抗体阳性率：成人86%96%86%96%，孕妇，孕妇95%95%左右，婴幼左右，婴幼儿儿60%80%60%80%；n原发感染多在婴幼儿期；原发感染多在婴幼儿期；nHCMVHCMV具有潜伏具有潜伏- -活化的生物学特性，一旦感染，将活化的生物学特性，一旦感染，将持续终身。持续终身。 一、生物学特性和致病性一、生物学特性和致病性生物学特性生物学特性nHCMVHCMV是引起病理性和生理性是引起病理性和生理性免疫低下免疫低下人群发生人群发生疾病的常见病原，亦是导致艾滋病和器官骨疾病的常见病原，亦是导致艾滋病和器官骨髓移植病人严重疾病和增加病死率的重要病因。髓移植病人严重疾病和增加病死率的重要病因。
3、nHCMVHCMV基因呈时序级联表达，感染细胞后依次表基因呈时序级联表达，感染细胞后依次表达达 即刻早期抗原即刻早期抗原(IEA(IEA：感染后：感染后1 1小时开始表达小时开始表达) )、早期抗原早期抗原(EA(EA：感染后：感染后2 24 4小时开始表达小时开始表达) )、晚期抗原晚期抗原(LA(LA：感染后：感染后6 62424小时开始表达小时开始表达) )即结即结构抗原。构抗原。 生物学特性生物学特性主要有两种类型：主要有两种类型：产毒性感染（产毒性感染（productive infectionproductive infection）：也称活动）：也称活动感染。感染细胞内有病毒复制，
4、可有核内包涵体，感染。感染细胞内有病毒复制，可有核内包涵体，可致细胞病变和溶解破坏。可致细胞病变和溶解破坏。潜伏感染（潜伏感染（latent infectionlatent infection）：不能分离出病毒）：不能分离出病毒和检出病毒复制标志物，仅能监测和检出病毒复制标志物，仅能监测HCMV-DNAHCMV-DNA。上述两种感染可在机体特定条件下互相转换上述两种感染可在机体特定条件下互相转换生物学特性生物学特性HCMVHCMV感染类型感染类型HCMVHCMV的细胞和组织嗜性非常广泛，任何器官都能受的细胞和组织嗜性非常广泛，任何器官都能受到感染。到感染。 HCMVHCMV组织嗜性与宿主年龄及
5、免疫状况密切相关。组织嗜性与宿主年龄及免疫状况密切相关。n胎儿和新生儿期：胎儿和新生儿期：神经细胞和唾液腺对神经细胞和唾液腺对HCMVHCMV最为敏最为敏感，网状内皮系统也常受累。感，网状内皮系统也常受累。n年长儿和成人：年长儿和成人：免疫正常时，无论原发或再发感染，免疫正常时，无论原发或再发感染，病毒多局限于唾液腺和肾脏，少数原发症状性病毒多局限于唾液腺和肾脏，少数原发症状性感染感染者可累及淋巴细胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵者可累及淋巴细胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵及，并及，并常造成广泛组织、器官的播散型感染。常造成广泛组织、器官的播散型感染。n眼内和颅内眼内和颅内HCMVHCMV感染主
6、要见于宫内感染、免疫缺陷感染主要见于宫内感染、免疫缺陷者。者。HCMVHCMV的细胞和组织嗜性的细胞和组织嗜性 不同孕期不同孕期HCMVHCMV感染对新生儿的影感染对新生儿的影响响器官发育期遭受感染器官发育期遭受感染孕孕2020周周IgMIgM阳性阳性足月新生儿为低体重足月新生儿为低体重可有脑部等畸形可有脑部等畸形胚胎早期遭受感染胚胎早期遭受感染孕孕8 8周周IgMIgM阳性阳性孕早期（孕早期（1212周）就周）就可发生难免流产可发生难免流产孕晚期遭受感染孕晚期遭受感染器官发育基本完成，器官发育基本完成，感染对胎儿影响不大感染对胎儿影响不大 HCMV HCMV是弱致病因子，对免疫正常的健康个体
7、并是弱致病因子，对免疫正常的健康个体并不具明显毒力，绝大多数表现为无症状或亚临不具明显毒力，绝大多数表现为无症状或亚临床型感染；病毒具有多种逃逸宿主免疫攻击和床型感染；病毒具有多种逃逸宿主免疫攻击和免疫监视的途径，使其侵入机体后得以长期存免疫监视的途径，使其侵入机体后得以长期存在。在。 有有HCMVHCMV复制并不总代表有疾病过程，当有免复制并不总代表有疾病过程，当有免疫抑制疫抑制( (生理性或病理性）时才易引起生理性或病理性）时才易引起HCMVHCMV感染感染性疾病。性疾病。HCMVHCMV致病性致病性 n感染者是唯一传染源，感染者是唯一传染源，HCMVHCMV存在于鼻咽分存在于鼻咽分泌物、
8、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血中。液、眼泪和血中。n原发感染尤其是先天感染者可持续排毒数原发感染尤其是先天感染者可持续排毒数年之久；年之久；n再再发感染者可间歇排毒发感染者可间歇排毒。二、二、HCMVHCMV感染的流行病学感染的流行病学 1 1、传传染染源源n母婴传播：先天感染母婴传播：先天感染( (经胎盘传播经胎盘传播) )和围生和围生期感染期感染( (产时或母乳产时或母乳) )。母乳排病毒高峰期。母乳排病毒高峰期为产后为产后2 21313周，哺乳时间超过周，哺乳时间超过1 1个月易导个月易导致婴儿感染。致婴儿感染。n水平传播：主要通过密切接触
9、和医源性传水平传播：主要通过密切接触和医源性传播如输入带病毒血制品和移植带病毒器官播如输入带病毒血制品和移植带病毒器官或骨髓。或骨髓。 因婴幼儿期存在高感染率和高排病毒率，因婴幼儿期存在高感染率和高排病毒率，故易发生托幼机构内传播。故易发生托幼机构内传播。 2 2、传传播播途途径径 人群普遍易感人群普遍易感n发达国家，社会经济水准较高人群发达国家，社会经济水准较高人群HCMVHCMV抗体阳抗体阳 性率为性率为40406060，社会经济水准较低人群则，社会经济水准较低人群则达达8080以上。以上。n 发展中国家，发展中国家，8080在在3 3岁以前感染，成人感染岁以前感染，成人感染 率近率近10
10、0100。n 我我国一般人群国一般人群HCMVHCMV抗体阳性率为抗体阳性率为86869696， 孕孕妇妇9595左右，婴儿至周岁时已达左右，婴儿至周岁时已达8080左右。左右。3 3、人群易感性和流行状况、人群易感性和流行状况三、三、HCMVHCMV感染的临床分类感染的临床分类 根据根据感染来源感染来源分类分类n原原发感发感染：初染：初次感染外源性次感染外源性HCMVHCMV。n再再发感染：潜伏病毒活化或再次感染外源性发感染：潜伏病毒活化或再次感染外源性的的 不不同病毒株或更大剂量的同种病毒株同病毒株或更大剂量的同种病毒株。 无论有无症状，原发感染尤其是先天感染者可持无论有无症状，原发感染尤
11、其是先天感染者可持续从唾液、尿液等体液中排病毒数年之久；再发续从唾液、尿液等体液中排病毒数年之久；再发感染者亦可间歇排病毒较长时间。感染者亦可间歇排病毒较长时间。 根据原发感染时间分类根据原发感染时间分类 n 先天性感染：于出生后先天性感染：于出生后14d14d内内( (含含14d)14d)，证实，证实 有有HCMVHCMV感染，胎盘传播所致。感染，胎盘传播所致。n 围生期感染：于出生围生期感染：于出生14d14d内证实无内证实无HCMVHCMV感染，感染， 生后第生后第3 312W12W内证实有内证实有HCMVHCMV感染，经产道、感染，经产道、 感染性母乳或生后不久输注带病毒血制品获感染性
12、母乳或生后不久输注带病毒血制品获 得。得。n 生后感染或获得性感染：在出生生后感染或获得性感染：在出生12W12W后经密后经密 切接触、输血制品或移植器官等水平传播途切接触、输血制品或移植器官等水平传播途 径获得径获得HCMVHCMV感染。感染。根据临床征象分类根据临床征象分类 n 症症状性感染：出现状性感染：出现HCMVHCMV感染性疾病并排除其感染性疾病并排除其他他 病病因。病变累及因。病变累及2 2个或个或2 2个以上器官系统时称个以上器官系统时称全全 身身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者; ;若若病病 变变主要集中于某一器官或系统，如肝脏或肺主要集中
13、于某一器官或系统，如肝脏或肺脏脏 时时，则称，则称HCMVHCMV性肝炎或性肝炎或HCMVHCMV性肺炎。性肺炎。n 无无症状性感染症状性感染 可可有有2 2种情况：患儿有种情况：患儿有HCMVHCMV感染证据但无症状感染证据但无症状和和 体体征；或虽无症状，却有病变脏器体征和征；或虽无症状，却有病变脏器体征和或或 功功能异常。后者又称亚临床型感染。能异常。后者又称亚临床型感染。 绝绝大多数儿童大多数儿童HCMVHCMV感染表现为无症状性或亚感染表现为无症状性或亚临临 床床型感染。型感染。 四、儿童四、儿童HCMVHCMV性疾病的诊断性疾病的诊断疾病高发人群疾病高发人群母亲孕期有原发感染或再发
14、感染的新生儿母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿一岁以下婴儿一岁以下婴儿HIVHIV患儿患儿接受骨髓、干细胞或实体器官移植者接受骨髓、干细胞或实体器官移植者大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者其他免疫抑制剂的患儿其他免疫抑制剂的患儿一、诊断依据一、诊断依据 先天感染先天感染HCMVHCMV肝炎肝炎HCMVHCMV肺炎肺炎输血后综合征输血后综合征单核细胞增多样综合征单核细胞增多样综合征免疫抑制儿童的症状性感染免疫抑制儿童的症状性感染二、临床特征二、临床特征 先天感染先天感染 1.1.先天性症状性感染先天性症状性感染 约约5 51010先天感染较为严重，
15、尤其是原发先天感染较为严重，尤其是原发性性HCMVHCMV感染母亲所生婴儿，常有多系统器官受损。感染母亲所生婴儿，常有多系统器官受损。临床上以黄疸临床上以黄疸( (直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主) )和肝脾大最和肝脾大最常见。常见。 可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如头小畸形、脑室扩大伴周围钙化灶、感音性耳聋、头小畸形、脑室扩大伴周围钙化灶、感音性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。 外周血异形淋巴细胞增多，脑脊液蛋白增高和外周血异形淋巴细胞增多，脑脊液蛋白增高和肝功能异常。可见腹股沟疝、腭裂、胆道闭
16、锁、肝功能异常。可见腹股沟疝、腭裂、胆道闭锁、心血管畸形和多囊肾等畸形。心血管畸形和多囊肾等畸形。 先天性症状性感染严重者可死亡。先天性症状性感染严重者可死亡。幸存者非神经损害多可恢复，但神经性损幸存者非神经损害多可恢复，但神经性损害常不可逆，约害常不可逆，约9090有后遗症包括智力障有后遗症包括智力障碍、感觉神经性耳聋碍、感觉神经性耳聋( (症状性感染发生率症状性感染发生率25255050；无症状性感染；无症状性感染10101515，可呈，可呈晚发性或进行性加重晚发性或进行性加重) )、神经缺陷和眼部、神经缺陷和眼部异常等。异常等。 部分儿童可有语言障碍和学习困难部分儿童可有语言障碍和学习困
17、难。先天感染先天感染 多累及中枢神经系统以外脏器。围生期感染多累及中枢神经系统以外脏器。围生期感染者很少有后遗症，但在早产儿和高危足月儿，者很少有后遗症，但在早产儿和高危足月儿，特别是生后特别是生后2 2月内开始排病毒的早产儿发生后月内开始排病毒的早产儿发生后遗症危险性增加。生后感染者不发生后遗缺陷遗症危险性增加。生后感染者不发生后遗缺陷。 2.2.2.2.围生期及生后症状性感染围生期及生后症状性感染围生期及生后症状性感染围生期及生后症状性感染 先天感染先天感染多见于婴幼儿，尤其是婴儿，可呈黄疸型或无多见于婴幼儿，尤其是婴儿，可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型。有轻中度肝大和质地改黄疸型或亚临床型
18、。有轻中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血清肝酶轻中度升高清肝酶轻中度升高。轻者有自愈性。轻者有自愈性。 HCMVHCMV肝炎肝炎多见于多见于6 6个月以下原发感染的幼婴。多无发个月以下原发感染的幼婴。多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部啰音。啰音。X X线检查多见弥漫性肺间质病变，可线检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。部分病儿同时伴肝损害。部分病儿同时伴肝损害。 HCMVHCMV肺炎肺炎 多见于新生儿期输血后感染者。临
19、床表现多见于新生儿期输血后感染者。临床表现多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、淋巴细胞和异淋增多。常血、血小板减少、淋巴细胞和异淋增多。常见皮肤灰白色休克样表现。亦可有肺炎征象，见皮肤灰白色休克样表现。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早产儿，特别是极低体重甚至呼吸衰竭。在早产儿，特别是极低体重儿病死率可达儿病死率可达2020以上。以上。输血后综合征输血后综合征多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发生。可有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋生。可有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性
20、咽炎极少，多在病程巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期后期( (发热发热1 12 2周后周后) )出现典型血象改变出现典型血象改变( (白细胞白细胞总数达总数达lOlO201020109 9/L/L，淋巴细胞，淋巴细胞5050，异淋，异淋55) )；9090以上血清肝酶轻度增高，持续以上血清肝酶轻度增高，持续4 46 6周或更久，仅约周或更久，仅约2525有肝脾大，黄疸极少见。有肝脾大，黄疸极少见。类传染性单核细胞增多症类传染性单核细胞增多症n最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异淋最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异淋少见。部分因免疫抑制治疗有白细胞减少伴贫少见。部分因免疫抑制治疗
21、有白细胞减少伴贫血和血小板减少。血和血小板减少。n其次为肺炎，在骨髓移植者最为多见和严重。其次为肺炎，在骨髓移植者最为多见和严重。HCMVHCMV肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素血症存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素血症和肝衰竭为特征。和肝衰竭为特征。n肾移植者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。肾移植者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。n胃肠道疾病常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植胃肠道疾病常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植者，病变常累及整个胃肠道，内镜可见溃疡，者，病变常累及整个胃肠道，内镜可见溃疡，严重时见出血性和弥散性糜烂。严
22、重时见出血性和弥散性糜烂。n还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经病和多还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经病和多发性神经根炎等神经系统疾病。发性神经根炎等神经系统疾病。 免疫抑制儿童的症状性感染免疫抑制儿童的症状性感染 直接证据：诊断直接证据：诊断HCMVHCMV疾病首先需要寻找活动性疾病首先需要寻找活动性HCMVHCMV感染的实验室证据感染的实验室证据 1.1.病毒分离：是诊断活动性病毒分离：是诊断活动性HCMVHCMV感染的感染的“金标准金标准”，采用小瓶培养技术检测。，采用小瓶培养技术检测。2.2.病毒颗粒和巨细胞病毒包涵体病毒颗粒和巨细胞病毒包涵体( (阳性率低阳性率低) )。3.3.病毒
23、抗原，如病毒抗原，如IEAIEA、EAEA和和pp65pp65等；等； 三、病毒学证据三、病毒学证据 4.4.逆转录逆转录PCRPCR法检测病毒特异性基因转录产物，法检测病毒特异性基因转录产物，阳性表明活动性感染。阳性表明活动性感染。5.5.实时荧光定量实时荧光定量PCRPCR法检测病毒特异性法检测病毒特异性DNADNA载载量。量。HCMV DNAHCMV DNA载量与活动性感染呈正相关，载量与活动性感染呈正相关，高载量或动态监测中出现载量明显升高提示高载量或动态监测中出现载量明显升高提示活动性感染可能。活动性感染可能。 在新生儿期检出病毒在新生儿期检出病毒DNADNA是原发感染的证据。是原发
24、感染的证据。假阴性假阴性：严重免疫缺陷者或幼婴可出现特异性：严重免疫缺陷者或幼婴可出现特异性IgMIgM抗体假阴性。抗体假阴性。假阳性假阳性：体内高水平：体内高水平IgGIgG或类风湿因子可致特异或类风湿因子可致特异性性IgMIgM抗体假阳性。抗体假阳性。间接证据间接证据主要来自特异性抗体检测。主要来自特异性抗体检测。1.1.原发感染证据：原发感染证据：动态观察到抗动态观察到抗HCMV IgGHCMV IgG抗体的阳转；抗体的阳转；抗抗HCMV IgMHCMV IgM阳性而抗阳性而抗HCMV IgGHCMV IgG阴性或低亲和阴性或低亲和力力IgGIgG阳性。阳性。 2. 2.近期活动性感染证
25、据：近期活动性感染证据： 双份血清抗双份血清抗HCMV IgGHCMV IgG滴度滴度4 4倍增高；倍增高； 抗抗HCMV IgMHCMV IgM和和IgGIgG阳性。阳性。n 血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常淋巴细胞。淋巴细胞。n 肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可伴有血清转氨酶上升。伴有血清转氨酶上升。n B B超检查：可以发现先天性感染所致的各种超检查：可以发现先天性感染所致的各种胆道畸形，以及肝脏病变的程度。胆道畸形，以及肝脏病变的程
26、度。四、实验室检查四、实验室检查病原学诊断方法病原学诊断方法 病病毒毒分分离离（金金标标准准）采采用用小小瓶瓶培培养养技技术术（shell shell vial vial assayassay）检检测测培培养养物物中中病病毒毒抗抗原原可可缩缩短短检检出出时时间间；将将尿尿等等体体液液或或组组织织标标本本接接种种到到人人胚胚肺肺纤纤维维母母细细胞胞上上，1414周周内内可可见见细细胞胞致致病作用。病作用。利利用用免免疫疫标标记记技技术术检检测测病病毒毒抗抗原原，可可将将培培养养物物中病毒检测时间缩短至中病毒检测时间缩短至12481248小时。小时。 病毒分离阳性表明有活动性病毒分离阳性表明有活动
27、性HCMVHCMV 感染感染实验室检查实验室检查 HCMVHCMV标志物的检测标志物的检测 用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体(CID)(CID)实验室检查实验室检查 实验室检查实验室检查 组织病理切片用苏木精组织病理切片用苏木精- -伊红伊红或姬姆染色后或姬姆染色后, ,可见受染细胞可见受染细胞及胞核巨大化及胞核巨大化
28、, ,并有包涵体并有包涵体, ,常常偏于细胞一端偏于细胞一端, ,可见有不染色可见有不染色的晕环将其与核膜隔开的晕环将其与核膜隔开, ,使细使细胞呈胞呈“猫头鹰眼猫头鹰眼”样样, ,是是CMVCMV感感染具有诊断价值的特征。在巨染具有诊断价值的特征。在巨细胞附近常有浆细胞、淋巴细细胞附近常有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。胞和单核细胞浸润。1.1.临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有床上又具有HCMVHCMV性疾病相关表现，排除现症疾病性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病后可作出诊断。的其他常见病后可作出诊断。2.2.确定诊断：从活检病
29、变组织或特殊体液如脑脊确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志液、肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志物是确诊证据物是确诊证据五、诊断标准五、诊断标准在诊断在诊断HCMVHCMV疾病时，要考虑到疾病时，要考虑到HCMVHCMV致病力弱，致病力弱，人群中感染普遍、无症状性排病毒率高人群中感染普遍、无症状性排病毒率高( (原原发感染者可排毒数年发感染者可排毒数年) )以及可与其它病原混以及可与其它病原混合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意排合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意排除现症疾病的其他常见病因；当病情严重程除现症疾病的其他常见病因；当病情严重程度
30、不能完全用度不能完全用HCMVHCMV疾病解释时尤应注意寻找疾病解释时尤应注意寻找其基础疾病或伴随疾病。其基础疾病或伴随疾病。 特殊部位特殊部位HCMV DNAHCMV DNA检测有临床诊断意义，如检测有临床诊断意义，如艾滋病人脑脊液内检出艾滋病人脑脊液内检出HCMV DNAHCMV DNA可诊断中枢可诊断中枢神经系统感染；先天感染新生儿脑脊液内检神经系统感染；先天感染新生儿脑脊液内检出出HCMV DNAHCMV DNA提示神经发育不良预后；眼玻璃提示神经发育不良预后；眼玻璃体液检出体液检出HCMV DNAHCMV DNA是是HCMVHCMV视网膜炎的证据。视网膜炎的证据。 新生儿和免疫抑制个
31、体血清或血浆新生儿和免疫抑制个体血清或血浆HCMV DNAHCMV DNA载量与载量与HCMVHCMV疾病严重程度和病毒播散有相关疾病严重程度和病毒播散有相关性。性。n先先天天性性CMVCMV感感染染应应与与弓弓形形虫虫病病、风风疹疹、单单纯纯疱疱疹疹感感染染（四四者者组组成成TORCHTORCH综综合合征征）及及新新生生儿儿败败血血症症等鉴别；等鉴别；n后后天天获获得得性性CMVCMV感感染染应应与与EBVEBV所所致致的的传传染染性性单单核核细细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。 在诊断在诊断CMVCMV相关性疾病时要排除能引起相同病症的其相关性疾病时要排除
32、能引起相同病症的其它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用CMVCMV感染解感染解释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与CMVCMV感染并感染并存的胆管畸形和代谢性肝病。存的胆管畸形和代谢性肝病。六、鉴别诊断六、鉴别诊断五、抗五、抗HCMVHCMV药物疗法药物疗法 用药前需了解：用药前需了解：n抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的。抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的。n免免疫正常个体的无症状或轻度症状性疫正常个体的无症状或轻度症状性HCMVHCMV感染无需抗病毒治疗。感染无需抗病毒治疗。 主要应用指征包括：主要应用指征包括：n有有
33、明显明显HCMVHCMV性疾病如黄疸型或淤胆型肝性疾病如黄疸型或淤胆型肝炎、间质性肺炎、脑炎和视网膜脉络膜炎、间质性肺炎、脑炎和视网膜脉络膜炎炎( (可累及黄斑而致盲可累及黄斑而致盲) )，尤其是免疫抑，尤其是免疫抑制个体如制个体如AIDSAIDS患者。患者。n移移植后预防性用药。植后预防性用药。n有有中枢神经损中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）伤（包括感音神经性耳聋）的的先先天感染者，早期应用可防天感染者，早期应用可防止听止听力和力和中枢神经损伤的恶化。中枢神经损伤的恶化。 1 1、抗抗H HC CM MV V药药物物应应用用指指征征(1)(1)更昔洛韦更昔洛韦(Ganciclovir(Ga
34、nciclovir，GCV)GCV) GCV GCV是治疗是治疗CMVCMV感染相关疾病的首选药物。感染相关疾病的首选药物。GCVGCV口服生物利用度仅为口服生物利用度仅为6 6，治疗需静脉，治疗需静脉给药，大部分以原药形式从肾脏排除，脑给药，大部分以原药形式从肾脏排除，脑脊液浓度通常为血浆浓度的脊液浓度通常为血浆浓度的25257070。 2 2、常常用用抗抗H HC CM MV V药药物物使使用用方方案案GCVGCV的使用方案的使用方案建议参照成人方案给予二期建议参照成人方案给予二期建议参照成人方案给予二期建议参照成人方案给予二期疗法疗法疗法疗法诱导治疗：诱导治疗：5mg/kg(5mg/kg
35、(静滴静滴lhlh以上以上) )，q12hq12h， 持续持续2 23 3周；周；维持治疗：维持治疗：5mg/kg5mg/kg，qdqd，连续，连续5 57 7天，天， 总疗程总疗程3 34 4周。周。 若诱导治疗若诱导治疗3 3周病毒学检查显示无效，应考周病毒学检查显示无效，应考虑虑 原发或继发耐药，或现症疾病为其他病因原发或继发耐药，或现症疾病为其他病因所致所致 维持阶段若疾病进展，可考虑再次诱导治维持阶段若疾病进展，可考虑再次诱导治疗；疗； 若维持期免疫抑制因素未能消除如继续使若维持期免疫抑制因素未能消除如继续使用免用免 疫抑制剂，应延长维持疗程或免疫抑制期疫抑制剂，应延长维持疗程或免疫
36、抑制期采用采用 每周每周3 35 5次用药，以避免病情复发。次用药，以避免病情复发。 GCVGCV使用注意事项使用注意事项 用药期间，应监测血常规和肝肾功能用药期间，应监测血常规和肝肾功能n若肝若肝功功能明显恶能明显恶化，血小板化，血小板251025109 9/ /L L 、粒细胞下降至粒细胞下降至0.5100.5109 9/L/L或减少至用药前水或减少至用药前水平的平的5050应停药。应停药。n粒细胞减少是可逆的，一般在停药后粒细胞减少是可逆的，一般在停药后5 57 7天天内恢复，重者可给予粒细胞集落刺激因子，内恢复，重者可给予粒细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量，或若需再
37、次治疗，仍可使用原剂量或减量，或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性。联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性。n有肾损害者应减量，如肾透析患者剂量不超有肾损害者应减量，如肾透析患者剂量不超过过1.25mg/kg1.25mg/kg，每周，每周3 3次，在透析后用药次，在透析后用药。为更昔洛韦的缬氨酸酯，口服后生物利用度为更昔洛韦的缬氨酸酯，口服后生物利用度62.4%62.4%，于，于20002000年获准用于治疗年获准用于治疗1818岁以上艾滋病患者岁以上艾滋病患者CMVCMV视网膜炎和移植患者预防用药。视网膜炎和移植患者预防用药。先天感染新生儿的单剂先天感染新生儿的单剂16mg/kg16mg/kg，
38、每天，每天2 2次与更昔次与更昔洛韦洛韦6mg/kg6mg/kg同效。成人诱导治疗：同效。成人诱导治疗：900mg900mg每次，每次，BidBid。维持治疗。维持治疗900mg900mg，qdqd，每周，每周2 2次。副作用同更次。副作用同更昔洛韦。昔洛韦。(2)(2)缬更缬更昔洛韦昔洛韦(valganciclovir(valganciclovir，VGCV)VGCV) (3)(3)膦甲酸膦甲酸(Foscarnet(Foscarnet，FOSFOS或或PFA)PFA) nFOSFOS口服生物利用度低，一般采用静脉用药，口服生物利用度低，一般采用静脉用药，主要经尿液排泄；主要经尿液排泄；303
39、0药物沉积于骨、牙和药物沉积于骨、牙和软骨中，并能迅速分布于脑脊液。软骨中，并能迅速分布于脑脊液。nFOSFOS最大副作用是肾毒性。最大副作用是肾毒性。n儿童的药物动力学、安全性和效力资料有限，儿童的药物动力学、安全性和效力资料有限，一般作为替代用药，特别是单用一般作为替代用药，特别是单用GCVGCV仍出现仍出现疾病进展时，可单用或与疾病进展时，可单用或与GCVGCV联用联用。 n临床评估：临床评估：HCMVHCMV疾病的症状、体征和脏器疾病的症状、体征和脏器功能改善。功能改善。n病毒学评估：病毒特异性抗原和病毒抗体病毒学评估：病毒特异性抗原和病毒抗体滴度定量分析有助于评估抗病毒药物疗效。滴度
40、定量分析有助于评估抗病毒药物疗效。由于由于HCMV HCMV DNADNA在在很多病人症状缓解后很长很多病人症状缓解后很长时间内仍持续存在，故不宜用于检测抗病时间内仍持续存在，故不宜用于检测抗病毒药物疗效。毒药物疗效。 3 3、抗抗病病毒毒疗疗效效评评估估六、六、HCMVHCMV感染的预防感染的预防 避免暴露是最主要的预防方法避免暴露是最主要的预防方法 n医护保健人员按标准预防措施护理医护保健人员按标准预防措施护理HCMVHCMV感感染婴儿，手部卫生是预防的主要措施。染婴儿，手部卫生是预防的主要措施。n使用使用HCMVHCMV抗体阴性血制品或冰冻去甘油红抗体阴性血制品或冰冻去甘油红细胞细胞(
41、(去除活粒细胞去除活粒细胞) )或洗涤红细胞或洗涤红细胞( (去除去除白细胞组分白细胞组分) )以减少输血后感染。以减少输血后感染。 1 1、一一般般预预 防防 易感孕妇应避免接触已知排病毒儿童的易感孕妇应避免接触已知排病毒儿童的分泌物；仔细遵守标准预防措施，特别分泌物；仔细遵守标准预防措施，特别注意接触婴幼儿和免疫抑制者尿和唾液注意接触婴幼儿和免疫抑制者尿和唾液后的手部卫生，是预防孕妇原发感染最后的手部卫生，是预防孕妇原发感染最有效方法。有效方法。带病毒母乳的处理：已感染带病毒母乳的处理：已感染HCMVHCMV婴儿可婴儿可继续母乳喂养，无需处理；早产和低出继续母乳喂养，无需处理；早产和低出生
42、体重儿需处理带病毒母乳后喂养。带生体重儿需处理带病毒母乳后喂养。带病毒母乳病毒母乳-15-15冻存至少冻存至少24h24h后室温溶解后室温溶解可明显降低可明显降低HCMVHCMV滴度，再加巴斯德灭菌滴度，再加巴斯德灭菌法（法（62.5)62.5)可消除病毒感染性。可消除病毒感染性。 2 2、阻阻断断母母婴婴传传 播播 n有建议对严重支气管肺发育不良需用激素有建议对严重支气管肺发育不良需用激素治疗的治疗的HCMVHCMV感染早产儿应考虑感染早产儿应考虑GCVGCV预防。预防。 n骨髓移植和器官移植患者的预防：可采用骨髓移植和器官移植患者的预防：可采用伐昔洛韦伐昔洛韦(valacyclovi)(v
43、alacyclovi)、缬更昔洛韦和更、缬更昔洛韦和更昔洛韦昔洛韦。主要用于移植后预防。主要用于移植后预防。n有有建建议使用抗病毒药物加议使用抗病毒药物加静脉用免疫球蛋静脉用免疫球蛋白或高效价白或高效价HCMVHCMV免疫球蛋免疫球蛋白预防某些高危白预防某些高危移植患者的移植患者的HCMV HCMV 疾病，疾病，100100200mg200mgkgkg，于移植前于移植前l l周和移植后每周和移植后每1 13 3周给予，持续周给予，持续6060120120天。天。 3 3、药药物物预预 防防 对对CMVCMV活疫苗的应用问题，颇有争议，活疫苗因活疫苗的应用问题，颇有争议，活疫苗因CMVCMV的持久存在可致长期毒性、潜伏性和可能的的持久存在可致长期毒性、潜伏性和可能的传染性，目前的研究正在致力于减少疫苗的毒性、传染性，目前的研究正在致力于减少疫苗的毒性、增加免疫原性，并开发亚单位或基因重组疫苗等增加免疫原性，并开发亚单位或基因重组疫苗等。七、关于疫苗问题七、关于疫苗问题 美国儿科医师认为美国儿科医师认为由于由于HCMVHCMV感染大部感染大部分（分（92%92%）是发生于）是发生于1212岁或更早年龄，岁或更早年龄，所以对于通过开发所以对于通过开发疫苗来保护孕妇变疫苗来保护孕妇变得毫无意义。得毫无意义。美国儿科杂美国儿科杂志志20122012年年3 3月月谢谢观赏谢谢观赏
