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1、护理不良事件的培训护理不良事件的定义n 护理不良事件是指在理不良事件是指在护理工作中，不在理工作中，不在计划中、未划中、未预计到或通常到或通常不希望不希望发生的事件，常称生的事件，常称为护理差理差错和和护理事故。理事故。为准确体准确体现医医疗事故事故处理条例的内涵及减少差理条例的内涵及减少差错或事故或事故这种命名种命名给护理人理人员造成的造成的心理心理负担与担与压力，科学合理力，科学合理对待待护理缺陷，所以理缺陷，所以现以以护理不良事件来理不良事件来进行表述。行表述。Company Logo压压疮疮意外伤害意外伤害自杀自杀跌倒跌倒给药差错给药差错管道滑脱管道滑脱常见不良事件常见不良事件Comp
2、any Logo压疮压疮非计划拔管非计划拔管举例举例原 因 分 析1查对制度不严查对制度不严2不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程理技术操作规程5不严于职守，责任心不强，缺不严于职守，责任心不强，缺乏经验乏经验预 防 措 施1严格执行查对制度及无菌原则严格执行查对制度及无菌原则2加强各种药品管理加强各种药品管理3密切观察病情变化密切观察病情变化4做好健康教育做好健康教育5严格执行不良事件报告制度严格执行不良事件报告制度6提高医务人员综合素质提高医务人员综合素质护理不良事件登记报告制度n 1.护理不良事件分理不
3、良事件分为护理差理差错、护理事故、理事故、护理并理并发症、症、护理投理投诉及其他意外或突及其他意外或突发事件。事件。n2.护理部及各科室制定防范、理部及各科室制定防范、处理理护理不良事件理不良事件预案，并不断完案，并不断完善。善。n3.发生生护理不良事件后，当班理不良事件后，当班护士要立即向士要立即向护士士长和当班医生和当班医生汇报，本着患者安全第一的原，本着患者安全第一的原则，迅速采取，迅速采取补救措施，尽量避免及减救措施，尽量避免及减轻对患者健康的患者健康的损害，或将害，或将损害降至最低程度。害降至最低程度。nn 4.护士士长要逐要逐级上上报不良事件的不良事件的经过、原因、后果，并按、原因
4、、后果，并按规定填定填写写对应的登的登记记录单，情，情节严重的差重的差错、投、投诉或患者自或患者自杀等突等突发事件事件立即（最立即（最迟在在2小小时内）上内）上报护理部。其他不良事件理部。其他不良事件24小小时内上内上报护理部。理部。护理部及理部及时了解情况，了解情况，给予予处理意理意见，尽量降低，尽量降低对患者的患者的损害。害。n5.发生生护理不良事件的各种有关理不良事件的各种有关记录、检验报告、告、药品、器械等品、器械等均均应妥善保管，不得擅自涂改、妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要，必要时封存，以封存，以备鉴定。定。n 6.护理部制定理部制定护理投理投诉和和纠纷的接待流程，的接待流程，热
5、情接待、情接待、认真真调查、尊重事尊重事实、耐心沟通、端正、耐心沟通、端正处理理态度，度，5个工作日内个工作日内给予答复。重大予答复。重大护理投理投诉上上报医院医院备案、案、讨论。n7.护理不良事件理不良事件发生后，科室要生后，科室要组织护士士进行行讨论，分析原因，分析原因，提高提高认识、吸取教、吸取教训、改、改进工作。工作。n8.执行非行非惩罚性性护理不良事件理不良事件报告制度，鼓励告制度，鼓励积极上极上报未造成不未造成不n良后果但存在安全良后果但存在安全隐患的事件。如不按患的事件。如不按规定定报告、有意告、有意隐瞒已已发生的生的护理不良事件，一理不良事件，一经查实，视情情节轻重重给予予处理
6、。理。n9.各科室和各科室和护理部如理部如实登登记各各类护理不良事件。理不良事件。n10.护理理质量管理委量管理委员会，会，对上上报事件事件进行行讨论，根据事件的情，根据事件的情节及及对患者的影响，确定性患者的影响，确定性质，提出，提出奖惩意意见和改和改进措施，在措施，在护士士长例会上例会上传达，共享达，共享经验教教训，不断提高，不断提高护理工作理工作质量。量。护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制n 护理不良事件是指在理不良事件是指在护理理过程中程中发生的生的对患者不安全的、增加患者不安全的、增加痛苦和痛苦和负担的事件。包括担的事件。包括给药错误、治、治疗不及不及时、压疮、烫伤、跌倒、跌倒、
7、坠床、床、药物外渗、管道滑脱、物外渗、管道滑脱、标本本错误、手、手术患者部位患者部位错误、手、手术器器械械遗留在体内、留在体内、针刺刺伤等。等。 n一、一、报告范告范围n凡在医院内凡在医院内发生的或在院外生的或在院外转运病人运病人时发生的不良事件均属主生的不良事件均属主动报告范告范围。 n n 二、不良事件分二、不良事件分级 n级事件（警告事件）非事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然期的死亡，或是非疾病自然进展展过程中造成程中造成永久性功能永久性功能丧失。失。 n级事件事件(不良后果事件不良后果事件)在疾病治在疾病治疗过程中，是因程中，是因诊疗活活动而非疾病本而非疾病本身造成的病人机体
8、与功能身造成的病人机体与功能损害。害。 n级事件（无不良后果事件）事件（无不良后果事件）虽然然发生了生了错误事事实，但未，但未给病人机体与病人机体与功能造成任何功能造成任何损害，或有害，或有轻微后果而不需任何微后果而不需任何处理可完全康复。理可完全康复。n 级事件（事件（隐患事件）由于及患事件）由于及时发现错误，未形成后果。，未形成后果。n三、三、护理不良事件上理不良事件上报程序程序 n一般不良事件（一般不良事件（、级事件）：立即事件）：立即报告告护士士长，24-48 小小时内填内填报护理不良事件理不良事件报告告单上上报护理部。理部。 n严重不良事件（重不良事件（、级事件）：当事人立即事件）：
9、当事人立即报告告护士士长、科主任或、科主任或总值班，同班，同时上上报护理部。由理部。由护理部核理部核实结果后，上果后，上报分管院分管院领导。护士士长于于 6 小小时内填内填报护理不良事件理不良事件报告告单。n3.护理部收到理部收到护理不良事件理不良事件报告告单后，填写后，填写医医疗（安全）不良事（安全）不良事件件报告表告表报送医送医务处。 n n 四、四、报告形式告形式 n1.口口头报告：告：发生生严重不良事件重不良事件时，知情人，知情人员立即向立即向护士士长、科主任、科主任、总值班、班、护理部口理部口头报告事件情况。告事件情况。n2.书面面报告：知情人告：知情人员书面填写面填写护理不良事件理
10、不良事件报告告单上上报护理部。理部。 n3.网网络报告：知情人告：知情人员登登陆医院内网，填写医院内网，填写护理不良事件理不良事件报告告单电子表格，以子表格，以电子子邮件形式件形式报告。告。n五、五、奖罚机制机制n1.鼓励自愿鼓励自愿报告，告，对主主动报告且告且积极整改者，极整改者，视情情节轻重可减重可减轻或免于或免于处罚，并按照，并按照报告人的意愿告人的意愿对报告人行告人行为给予保密。予保密。 n2.对阻止重大安全事故阻止重大安全事故发生的生的报告者予以告者予以 500 -1000元元奖励。励。n3.对不良事件首先提出建不良事件首先提出建设性意性意见的科室或个人的科室或个人给予予奖励。励。n
11、4.对主主动上上报不良事件的非不良事件的非责任任护士士给予予奖励。励。 n5.对隐瞒不不报经查实，视情情节轻重重给予予 500-2000 元元处罚,由此由此引引发的的纠纷或事故按医院相关或事故按医院相关规定定处理。理。 n六、六、护理不良事件的防范及理不良事件的防范及处理理n1.有有护理理风险防范制度及措施，防范制度及措施，对护理理质量定期量定期进行分析及改行分析及改进。n2.发生生护理不良事件后理不良事件后应及及时评估事件影响，所在科室及估事件影响，所在科室及护理部理部积极采极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 n3.发生生护理不良事件后，科室理不良事
12、件后，科室应妥善保管有关妥善保管有关记录、 标本、本、 化化验结果果及相关及相关药品、器械等，不得擅自涂改、品、器械等，不得擅自涂改、销毁。n n 4.发生生护理不良事件后，所在科室理不良事件后，所在科室认真填写真填写护理不良事件理不良事件报告告单，护士士长应对事件事件发生生过程及程及时调查，在一周内，在一周内组织科内科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改，提出改进意意见及方案并及方案并报送送护理部。理部。n5.护理部理部应及及时组织护理理质量管理委量管理委员会会对发生的生的护理不良事件理不良事件进行分析，并提出整改建行分析，并提出整改建议及及处理意理意见，反，反馈科室并督促改科室并督促改进。nn n n n n n n n 护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的! !
