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1、作者:谢鹏单位:重庆医科大学附属第一医院第十二章中枢神经系统感染性疾病第三节新型隐球菌脑膜炎第四节自身免疫性脑炎第五节朊蛋白病第六节螺旋体感染性疾病新型隐球菌脑膜炎第三节新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosismeningitis）是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，为条件致病菌，常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病。病情重，病死率高。神经病学（第8版）新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎概述起病隐匿，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kernig征大多数患者出现颅内压增高症状和体征常累及听神经、面神经和动眼神经等神经病学（第
2、8版）新型隐球菌脑膜炎临床表现神经病学（第8版）脑脊液检查压力常增高，淋巴细胞数轻度、中度增多，一般为（10500）106/L，蛋白质含量增高，糖含量降低。脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断。脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。神经病学（第8版）新型隐球菌脑膜炎辅助检查诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隐匿病程，临床表现脑膜炎的症状和体征，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。鉴别诊断主要与结核性脑膜炎鉴别。也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎、其他真菌感染性脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别。神经病学（第8版）新型隐球菌脑膜炎诊断及鉴别诊断两性霉素B：是目前药效最强的抗真
3、菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。氟康唑（fluconazole）：为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高。5-氟胞嘧啶（flucytosine，5-FC）：单用疗效差，且易产生耐受性，与两性霉素B合用可增强疗效。神经病学（第8版）新型隐球菌脑膜炎治疗本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重。神经病学（第8版）新型隐球菌脑膜炎预后自身免疫性脑炎第四节自身免疫性脑炎（antoimmuneencephalitis）是一类由自身免疫
4、机制介导的针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的脑炎临床主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痫等病理上可以分为三型：灰质受累为主型、白质受累为主型和血管炎型神经病学（第8版）自身免疫性脑炎概述抗NMDAR脑炎常有发热、头痛等前驱症状。自身免疫性脑炎发病时主要表现为精神行为异常、认知功能障碍、近事记忆力下降、急性或亚急性癫痫发作、语言功能障碍、运动障碍、不自主运动、自主神经功能障碍以及不同程度的意识障碍甚至昏迷等。自身免疫性脑炎可出现睡眠障碍。神经病学（第8版）自身免疫性脑炎临床表现脑脊液有核细胞可以正常或增多，脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性影像学检查：头颅MRIT
5、2或者FLAIR可见边缘系统有异常信号脑电图检查：可见癫痫样放电、弥漫性或者多灶分布的慢波节律神经病学（第8版）自身免疫性脑炎辅助检查诊断主要是根据患者的临床表现，结合脑脊液、影像学及脑电图检查，确诊主要依据为脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。主要与下列疾病鉴别：病毒性脑炎、代谢性脑病：包括肝性脑病、尿毒症脑病等。神经病学（第8版）自身免疫性脑炎诊断与鉴别诊断糖皮质激素：可采用甲泼尼松龙冲击治疗，开始为甲泼尼松龙1000mg/d，静脉滴注连续三天后改为甲泼尼松龙500mg/d，连续滴注三天之后改为泼尼松口服逐渐减量免疫球蛋白：总剂量按患者体重2g/kg计算，分35天静脉滴注对于重症患者，
6、可联合使用免疫球蛋白与糖皮质激素神经病学（第8版）自身免疫性脑炎治疗及预后朊蛋白病第五节朊蛋白病（priondisease）是一类由具传染性的朊蛋白（prionprotein，PrP）所致的中枢神经系统变性疾病。该类疾病是由一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致。PrP须采用特殊高压消毒程序或次氯酸钠（漂白粉）消毒。神经病学（第8版）朊蛋白病概述克-雅病（CJD）是最常见的人类朊蛋白病，主要累及皮质、基底核和脊髓，故又称皮质纹状体脊髓变性（corticostriatospinaldegeneration）。临床以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状为主要表现。患者多为中
7、老年人，平均发病年龄60岁。神经病学（第8版）朊蛋白病一、克-雅病病理神经病学（第8版）神经元丢失，星形细胞增生，细胞浆空泡形成，无炎症反应，异常PrP淀粉样斑块脑海绵状变变异型CJD斑块形成明显朊蛋白病一、克-雅病CJD的病因为外源性朊蛋白感染和内源性朊蛋白基因突变外源性朊蛋白感染可通过角膜、硬脑膜移植，经肠道外给予人生长激素制剂和埋藏未充分消毒的脑电极等而传播内源性发病原因为家族性CJD患者自身的朊蛋白基因突变导致，为常染色体显性遗传神经病学（第8版）朊蛋白病一、克-雅病临床表现CJD分为散发型、医源型（获得型）、遗传型和变异型四种类型患者多隐匿起病，缓慢进行性发展，临床可分为以下三期初期
8、：表现为易疲劳、注意力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等类似神经衰弱和抑郁症的表现中期：大脑皮质、锥体外系、锥体束及小脑受损的症状交替或相继出现。此期约2/3患者出现肌阵挛，最具特征性晚期：出现尿失禁、无动性缄默、昏迷或去皮质强直状态，多因压疮或肺部感染而死亡神经病学（第8版）一、克-雅病朊蛋白病变异型CJD特点是发病较早（平均约30岁），病程较长（1年），小脑必定受累出现共济失调，早期突出的精神异常和行为改变，痴呆发生较晚，通常无肌阵挛和特征性脑电图改变。神经病学（第8版）朊蛋白病一、克-雅病辅助检查免疫荧光检测脑脊液中14-3-3蛋白可呈阳性疾病中晚期脑电图可出现弥漫性慢波，伴有典型的周期性每
9、秒12次的尖波或棘波神经病学（第8版）一、克-雅病朊蛋白病MRI显示双侧尾状核、壳核T2加权像呈对称性均质高信号，很少波及苍白球，无增强效应，T1加权像可完全正常，此征象对CJD的诊断颇有意义。神经病学（第8版）一、克-雅病朊蛋白病辅助检查诊断可采用以下标准：在2年内发生的进行性痴呆；肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等四项中具有其中两项；脑电图周期性同步放电的特征性改变。具备以上三项可诊断为很可能（probable）CJD；仅具备两项，不具备第项诊断可能（possible）CJD；如患者脑活检发现海绵状态和PrPsc者，则为确诊的CJD。可用脑蛋白检测代替脑电图特异性改变。神经病学（第8
10、版）一、克-雅病朊蛋白病预后本病尚无有效治疗。90%病例于病后1年内死亡，病程迁延数年者罕见神经病学（第8版）朊蛋白病一、克-雅病是一种以慢性进行性小脑共济失调、构音障碍和痴呆为主要表现的疾病。其病因为人朊蛋白基因PRNP的遗传性基因突变所致最有价值的辅助检查是脑电图，在疾病晚期与CJD有相似特征性改变，即在慢波背景上出现12Hz周期性棘波、尖波或三相波本病无特殊治疗，患者存活时间为111年神经病学（第8版）朊蛋白病二、格斯特曼综合征致死性家族性失眠症是一种常染色体显性遗传性朊蛋白疾病临床主要表现为：顽固性失眠；随意运动障碍；自主神经功能障碍脑电图睡眠期间表现为梭形波，快速眼运动相异常；在觉醒
11、期间表现为进行性扁平背景活动，不能用药物诱导出睡眠活动本病亦无特殊治疗，死亡率100%，平均存活时间为14个月神经病学（第8版）朊蛋白病三、致死性家族性失眠症螺旋体感染性疾病第六节神经梅毒（neurosyphilis）系由苍白密螺旋体（treponemapallidum）感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征，是晚期（期）梅毒全身性损害的重要表现。神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病一、神经梅毒后天感染主要传播方式是不正当的性行为，男同性恋者是神经梅毒的高发人群。先天梅毒则是通过胎盘由患病母亲传染给胎儿约10%未经治疗的早期梅毒患者最终发展为神经梅毒神经病学（第8版）螺旋体
12、感染性疾病一、神经梅毒病理神经梅毒病理改变可分为间质型和主质型两类病变间质型病理包括脑膜炎、增生性动脉内膜炎和梅毒样树胶主质型病理主要表现为脑组织神经细胞弥漫性变性、坏死和脱失，伴有胶质细胞的增生及神经纤维的斑块样脱髓鞘神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病一、神经梅毒临床表现无症状型神经梅毒脑膜神经梅毒脑膜、脊髓膜血管梅毒脊髓痨麻痹性神经梅毒先天性神经梅毒神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病一、神经梅毒辅助检查脑脊液淋巴细胞数显著增多（100300）106/L，蛋白质含量增高，糖含量减低或正常。临床上常检查非特异性螺旋体检测实验包括性病检查实验、快速血浆抗体实验、梅毒螺旋体凝集实验，如实验阳性，则
13、提示可能为神经梅毒。神经病学（第8版）一、神经梅毒螺旋体感染性疾病诊断神经梅毒的诊断主要根据性混乱、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史，神经系统受损的临床表现，如脑膜和脑血管损害症状体征，特别是阿-罗瞳孔，脑脊液检查淋巴细胞数增多，血清和脑脊液梅毒试验阳性。神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病一、神经梅毒治疗青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防晚期梅毒的发生头孢曲松钠对-内酰胺类抗生素过敏者可选多西环素治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验，在第6个月脑脊液白细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗神经病学（第8版）螺旋体感染
14、性疾病一、神经梅毒预后大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。但神经梅毒的预后与梅毒的类型有关。35%40%麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于34年死亡；脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展。神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病一、神经梅毒神经莱姆病（Lymeneuroborreliosis）是伯氏疏螺旋体通过蜱咬虫媒传递引起的神经系统感染疾病。神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病二、神经莱姆病临床表现本病多发生在夏季，病程分三期期在蜱叮咬后332天，除慢性游走性红斑（ECM）外，可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在34
15、周后消失期自发生股部、腹股沟或腋窝ECM后数周，出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎期常见于原发感染后数月，特征是出现慢性关节炎，常见于HLA-DR2阳性患者神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病二、神经莱姆病辅助检查血沉快，血清GOT、GPT及LDH增高脑脊液检查可见淋巴细胞数增多（100200）106/L，蛋白质轻度增高，糖含量正常用ELISA法可迅速检出脑脊液和血清中伯氏包柔螺旋体特异性抗体患者血液、脑脊液和皮肤可分离培养伯氏包柔螺旋体，但不作为常规检查神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病二、神经莱姆病诊断与鉴别诊断主要根据流行病学、脑膜炎、神经根炎、脑病和脊髓病等临床表现和特异性血清学诊断试验，蜱咬伤
16、史和ECM等可高度提示诊断。本病应与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、多发性硬化等鉴别，血清学试验对鉴别诊断有帮助。神经病学（第8版）二、神经莱姆病螺旋体感染性疾病治疗伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄西林和头孢曲松高度敏感。脑膜炎或中枢神经系统受累可用头孢曲松（2g/d），青霉素（2000万U/d，分次静滴）治疗。神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病二、神经莱姆病钩端螺旋体病（leptospirosis）是由各种不同型的致病螺旋体引起的自然疫源性人畜共患急性传染病。神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病三、神经系统钩端螺旋体病患者常在感染后12周突然发病。临床经过分为三个阶段1.早期（钩体
17、血症期）有发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等感染中毒症状，一般持续24天。2.中期（钩体血症极期及后期）病后410日，表现为脑膜炎的症状和体征。3.后期（后发症期或恢复期）大部分患者完全恢复，部分患者则出现以下类型神经系统损害的症状和体征，称为神经系统后发症。神经病学（第8版）螺旋体感染性疾病三、神经系统钩端螺旋体病疾病早期应给予青霉素治疗，疗程至少1周。对青霉素过敏者，可用四环素，疗程不得少于1周。脑膜炎和有变态反应性脑损害患者可加用糖皮质激素治疗，脑梗死患者可予血管扩张剂治疗。无并发症的青年患者通常预后良好。50岁以上患者病后常有严重肝病和黄疸，病死率达50%。神经病学（第8版）三、神经系统钩端螺旋体病螺旋体感染性疾病本部分内容主要对新型隐球菌性脑膜炎、自身免疫性脑炎、朊蛋白病和螺旋体感染性疾病进行了阐述。其中重点阐述了新型隐球菌性脑膜炎、神经梅毒、自身免疫性脑炎的临床表现、诊断和治疗。
