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1、 延续蛛网膜下腔阻滞延续蛛网膜下腔阻滞 延续蛛网膜下腔阻滞延续蛛网膜下腔阻滞Continuous Spinal Continuous Spinal AnesthesiaAnesthesia， CSA CSA 指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分次注射局麻药进展脊神经阻滞的麻醉方次注射局麻药进展脊神经阻滞的麻醉方法法 。一、临床运用历史一、临床运用历史大孔径大孔径导管的运用管的运用19071907年年8080年代末期，微年代末期，微导管管28G28G的运用的运用 2019 2019年一种新型的年一种新型的针外外导管管 Spinocath Spinocath导管的运
2、用管的运用 一大孔径导管的运用一大孔径导管的运用 1907年第年第75届英国医学年会上届英国医学年会上Dean提出提出CSA的概念的概念1940年年Lemmon详细描画了在蛛网膜下腔留置一根与详细描画了在蛛网膜下腔留置一根与橡皮管相连的橡皮管相连的17G或或18G的穿刺针来进展的穿刺针来进展CSA1944年年Tuohy经过经过15G的的huber穿刺针把穿刺针把4号导尿管留号导尿管留置在蛛网膜下腔进展置在蛛网膜下腔进展CSA PDPH30%)50年代年代CEA技术逐渐成熟使技术逐渐成熟使CSA的开展遭到影响。的开展遭到影响。 二微导管的运用二微导管的运用8080年代末期，微年代末期，微导管管2
3、8G28G技技术运用于运用于CSACSA28G28G微微导管管在在强度度、注注药速速度度等等方方面面优于于32G32G微微导管管，并且能并且能经过22G22G腰麻腰麻针置入蛛网膜下腔。置入蛛网膜下腔。19911991年年RiglerRigler等等相相继报道道运运用用28G28G微微导管管发生生马尾尾综合合症的病例症的病例19921992年年美美国国食食品品与与药物物管管理理协会会FDAFDA制制止止小小于于24G24G的的导管运用于管运用于临床床三三SpinocathSpinocath导管的运用导管的运用20192019年年SpinocathSpinocath导管运用于管运用于CSACSAS
4、pinocathSpinocath导管有管有22G22G和和24G24G两种，两种，长约72cm72cm，内含，内含27G27G或或29G29G的穿刺的穿刺针芯，芯，针尾与一尾与一细长的金属的金属丝用激光用激光焊接，接，金属金属丝较导管管长2 2 3cm3cm经过刺入硬膜外腔的改良刺入硬膜外腔的改良TuohyTuohy针的内腔，的内腔，SpinocathSpinocath导管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置芯留置导管管2 2 4cm4cm于于蛛网膜下腔蛛网膜下腔近几年来近几年来SpinocathSpinocath导管逐管逐渐运用于运用于临床麻醉床麻醉 二、临床运用二、
5、临床运用CSA结合了合了单次腰麻和延次腰麻和延续硬膜硬膜外的外的优点点一一CSACSA的优点的优点起效快，镇痛完善，肌松良好起效快，镇痛完善，肌松良好小剂量分次给药到达预期的麻醉效果，用药量少小剂量分次给药到达预期的麻醉效果，用药量少循环，呼吸抑制细微循环，呼吸抑制细微麻醉时间可充分延伸麻醉时间可充分延伸运用短效局麻药，术后恢复快运用短效局麻药，术后恢复快可以在手术体位给药，添加了麻醉的灵敏性可以在手术体位给药，添加了麻醉的灵敏性可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗二二CSACSA的顺应证的顺应证1.长时间下腹部以下手术的麻醉长时间下腹部以下手术的麻醉 2.老年及高危病
6、人的手术麻醉老年及高危病人的手术麻醉 3.解剖学上存在异常的病人解剖学上存在异常的病人4.血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人5.急诊手术的麻醉急诊手术的麻醉6.术后镇痛术后镇痛1.1.老年及高危病人的手术麻醉老年及高危病人的手术麻醉 Favarel 等等在在154例例年年龄大大于于70岁的的老老年年人人髋关关节手手术中中比比较单次次腰腰麻麻和和CSA对血血流流动力力学学的的影影响响，采采用用0.5%的的布布比比卡卡因因，发现CSA组的的平平均均动脉脉压下下降降19.91.6%，单次次腰腰麻麻组下下降降40.21.9%，易易于于控控制制在在T8-10
7、，血血流流动力力学学稳定，呼吸抑制定，呼吸抑制细微，无并微，无并发症出症出现。 研研讨以以为老年人仰卧位行老年人仰卧位行髋关关节手手术，运用等，运用等比重布比卡因比重布比卡因10 12.5mg能能产生适宜且更加可生适宜且更加可控的麻醉平面，血控的麻醉平面，血压影响影响细微；而重比重布比微；而重比重布比卡因卡因对血流血流动力学影响大，需小量力学影响大，需小量给药；轻比比重布比卡因麻醉效果不完全可靠。重布比卡因麻醉效果不完全可靠。我院察看了我院察看了40例老年病人下腹及下肢手例老年病人下腹及下肢手术，运，运用用CSA,发现血流血流动力学力学稳定，麻醉效果极好，定，麻醉效果极好，应激反响激反响细微。
8、微。老年人老年人CSACSA的优越性的优越性 1减少肺部并发症减少肺部并发症对对于于肺肺功功能能较较差差的的高高龄龄病病人人行行手手术术，全全麻麻插插管管的的术术后后呼呼吸吸系系统统并并发发症症不不容容忽忽视视。舌舌后后坠坠、分分泌泌物物过过多多容容易易呵呵斥斥严严重重缺缺氧氧和和CO2蓄蓄积积，加加之之老老年年人人呼呼吸吸中中枢枢对对CO2的的反反响响减减弱弱，减减弱弱了了通通气气反反响响，容容易出现呼吸衰竭易出现呼吸衰竭在在脐脐以以下下手手术术，由由于于麻麻醉醉平平面面不不需需太太高高，常常选选择择非非全全麻麻，可可减减少少术术后后肺肺部部并并发发症症的发生的发生2血液动力学更平稳血液动力
9、学更平稳CSA可可以以根根据据手手术术时时间间长长短短给给药药，并并维维持持长长时时间间手术。但比手术。但比CEA用药量明显减少。用药量明显减少。与与单单次次腰腰麻麻相相比比，CSA能能提提供供更更好好的的血血液液动动力力学学稳稳定定，需需求求升升压压药药更更少少。有有单单次次腰腰麻麻由由于于严严重重的心动过缓而出现心跳骤停的报到。的心动过缓而出现心跳骤停的报到。Wilhelm Stefan等等将将CSA与与CSEA相相比比，发发现现CSA不不添添加加麻麻醉醉并并发发症症，并并且且麻麻药药用用量量少少，运运动阻滞更明显。动阻滞更明显。3镇痛完善：镇痛完善：假假设设镇镇痛痛不不完完善善，手手术术
10、刺刺激激可可导导致致病病人人产产生生过过剧剧的的应应激激反反响响及及心心情情变变化化。有有研研讨讨阐阐明明：应应激激反反响响可可导致心肌缺血、心律失常等。导致心肌缺血、心律失常等。非非全全麻麻下下在在病病人人有有不不适适觉觉得得时时常常需需辅辅助助镇镇静静镇镇痛痛药药物物。而而老老年年人人对对中中枢枢性性抑抑制制药药，如如全全麻麻药药、镇镇静静药药、镇镇痛痛药药、催催眠眠药药常常较较敏敏感感，能能够够引引起起高高龄龄病病人的呼吸循环抑制。人的呼吸循环抑制。在在70岁岁因因髋髋部部骨骨折折而而行行手手术术的的CSA病病人人中中，因因镇镇痛痛完完善善，病病人人常常不不需需求求镇镇静静镇镇痛痛药药，
11、防防止止了了此此类类药药对高龄病人产生的生理干扰。对高龄病人产生的生理干扰。2.2.妇产科手术麻醉妇产科手术麻醉 CSACSA用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，胎儿脐动脉血流稳定胎儿脐动脉血流稳定BayhiBayhi等对等对218218例剖宫产手术病人行例剖宫产手术病人行CSACSA麻醉，效果称心，麻醉，效果称心，血流动力学稳定，血流动力学稳定，PDPHPDPH的发生率为的发生率为3.6%3.6%，并且无其他并，并且无其他并发症发症近来有报道近来有报道CSACSA用于严重的产前子癫和心肺高危病人的剖用于严重的产前子癫和心肺高危病人的剖宫
12、产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳 我科报道了我科报道了60 60 例在例在CSACSA下行子宫切除术，麻醉效果称心，下行子宫切除术，麻醉效果称心，肌张效果好，子宫提起无困难，术后肌张效果好，子宫提起无困难，术后PDPHPDPH发生率低。发生率低。3.3.急诊手术急诊手术 在在CSACSA与与CSEACSEA用于急用于急诊手手术的察看中，的察看中，WilhelmWilhelm在比在比较两种方法在：两种方法在：穿刺点数目穿刺点数目CSACSA：1.81.5 CSEA1.81.5 CSEA：2.61.82.61.8技技术问题发生率生率CSACSA：13% CSE
13、A13% CSEA：47%47%从操作至麻醉平面达从操作至麻醉平面达T12T12的的时间CSACSA：83 CSEA83 CSEA：158158用用0.5%0.5%布比卡因的布比卡因的总量量CSACSA：3.21.0 CSEA3.21.0 CSEA：9.75.09.75.0等等以以为CSACSA更适宜于急更适宜于急诊手手术4.术后镇痛术后镇痛目前用于目前用于CSACSA手术后镇痛的药物有布比卡因，手术后镇痛的药物有布比卡因，吗啡，芬太尼，舒芬太尼等吗啡，芬太尼，舒芬太尼等CordCord等运用等运用0.5%0.5%的布比卡因，比较的布比卡因，比较CSACSA10ml/24hr10ml/24hr
14、和硬膜外和硬膜外2ml/hr2ml/hr的镇痛效果，的镇痛效果，发现发现CSACSA组组98%98%效果称心，而硬膜外组效果称心，而硬膜外组56%56%获得获得称心效果。称心效果。Niemi等察看到等察看到CSA术后经腰麻导管注入吗啡术后经腰麻导管注入吗啡100ug，继以，继以200ug/24hr维持镇痛可获得与硬维持镇痛可获得与硬膜外首量膜外首量2mg吗啡，维持用吗啡，维持用200ug/hr吗啡吗啡0.25%布比卡因布比卡因4ml/hr同样称心的镇痛效果同样称心的镇痛效果最近有研讨用最近有研讨用7.5ug舒芬太尼或舒芬太尼或40ug的芬太尼的芬太尼经腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，经
15、腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，均可获得均可获得3-4hr称心镇痛效果，并且很少有呼称心镇痛效果，并且很少有呼吸抑制，恶心呕吐，搔痒的副作用吸抑制，恶心呕吐，搔痒的副作用 我院、广州及佛山已开展了该项技术。我院、广州及佛山已开展了该项技术。 三、三、CSACSA的并发症的并发症 短时神经综合征短时神经综合征TNSTNS 马尾综合症马尾综合症 腰麻后头痛腰麻后头痛PDPHPDPH 置管困难及断管置管困难及断管 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 听力下降听力下降 、蛛网膜下腔出血等、蛛网膜下腔出血等一短时神经综合症TNS指从背部放射至臀部或下肢的疼痛综合征指从背部放射至臀部或下肢的疼痛综合征 TN
16、STNS多在蛛网膜下腔阻滞后多在蛛网膜下腔阻滞后12-36h12-36h出现，继续出现，继续2-32-3天，天，疼痛强度疼痛强度3-4/103-4/10。疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治。疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治疗效果良好疗效果良好 已有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引起已有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引起TNSTNS的报道，尤的报道，尤其是利多卡因。前瞻性随机研讨显示，利多卡因注入其是利多卡因。前瞻性随机研讨显示，利多卡因注入蛛网膜下腔后其蛛网膜下腔后其TNSTNS的发生率为的发生率为4-33% 4-33% TNSTNS的诱发要素还包括穿刺损伤、病人本身缘由、肌肉的诱发要素还包括穿刺损伤、病人
17、本身缘由、肌肉痉挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等痉挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等二马尾综合症二马尾综合症马尾综合症主要表现为会阴部觉得消逝，下肢觉得运马尾综合症主要表现为会阴部觉得消逝，下肢觉得运动减退，膀胱功能失调等动减退，膀胱功能失调等动物实验阐明一切的局麻药都有潜在的神经毒性，其动物实验阐明一切的局麻药都有潜在的神经毒性，其对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间RiglerRigler等报道的马尾综合症中有等报道的马尾综合症中有5 5例病人运用例病人运用28G28G微导微导管和管和5%5%利多卡因利多卡因尾向置管，注药缓慢，
18、运用高浓度的局麻药，容易呵尾向置管，注药缓慢，运用高浓度的局麻药，容易呵斥神经根的损害导致马尾综合症斥神经根的损害导致马尾综合症三腰麻后头痛三腰麻后头痛PDPHPDPHPDPH发发生生率率的的高高低低能能够够与与病病人人年年龄龄，穿穿刺针口径的大小及穿刺技术有关刺针口径的大小及穿刺技术有关在在60岁岁以以上上的的老老年年人人中中PDPH发发生生率率低低， 年年轻轻病病人人中中运运用用24G大大口口径径导导管管CSA的的PDPH发生率稍高发生率稍高( (四四) )置管困难及断管置管困难及断管大口径导管的麻醉失败率约为大口径导管的麻醉失败率约为1-5%1-5%不等，而不等，而微导管却达微导管却达3
19、-15%3-15%导管置入困难是麻醉失败的主要缘由，由于导管置入困难是麻醉失败的主要缘由，由于腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵到腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵到对侧硬脊膜而呵斥置管困难，把穿刺针略微对侧硬脊膜而呵斥置管困难，把穿刺针略微退回再重新置管往往可以处理退回再重新置管往往可以处理微导管由于拉力强度小，遇到拔管困难时容微导管由于拉力强度小，遇到拔管困难时容易呵斥断管。易呵斥断管。当出现插管困难时，勿从穿刺针退管当出现插管困难时，勿从穿刺针退管导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部弯曲弯曲 忌用暴力拔管，尤其是遇到弹性阻力时忌用暴力拔管，尤其是遇到弹
20、性阻力时假设拔管困难。需等待至病人可以站立，假设拔管困难。需等待至病人可以站立，方可拔管方可拔管应仔细检查导管的完好，并予以记录应仔细检查导管的完好，并予以记录断管的预防断管的预防五无菌性脑膜炎五无菌性脑膜炎异异物物进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔或或蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血可可导导致致无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎，CSA操操作作过过程程中中和和长长期期留留置置腰腰麻麻导导管管有有能能够够呵斥蛛网膜下腔的感染或无菌性脑膜炎呵斥蛛网膜下腔的感染或无菌性脑膜炎Horlocker报报道道一一例例无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎病病例例，主主要要表表现现为为头头颈颈背背部部疼疼痛痛，无无觉觉得得运运动动妨妨碍碍，脑脑脊脊液液培培育育阴阴性性，9天天后治愈后治愈Santamaria等等察察看看了了126例例病病人人长长时时间间200hr留留置置导导管管与与发发生生感感染染危危险险的的关关系系，无无一一例例病病人人有有部部分分或或全全身感染的迹象身感染的迹象
