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1、腹部灰阶超声检查程序及诊断思想腹部灰阶超声检查程序及诊断思想(提纲提纲)解放军总医院解放军总医院 董宝玮董宝玮 梁萍梁萍一、超声成像的物理学原理及特点一、超声成像的物理学原理及特点 超声波在人体组织传播中的回声超声波在人体组织传播中的回声EchoEcho成像。回声的根底是组织中存在声阻抗差。声成像。回声的根底是组织中存在声阻抗差。声特性阻抗特性阻抗z=cz=c，为组织质点密度，为组织质点密度，c c为该组为该组织中的声速。织中的声速。 Z1=Z2 Z1=Z2 那么无回声。那么无回声。l 大于波长的大界面的反射回声大于波长的大界面的反射回声l 1-2 1-2个波长界面的衍射个波长界面的衍射l 小
2、于波长小界面的散射回声小于波长小界面的散射回声回声的根本类型回声的根本类型大界面反射回声强度大界面反射回声强度声波反射系数声波反射系数反射界面反射率（%）穿透率脂肪-肾脏0.6499.36肌肉-血液0.0799.93骨髂-脂肪47.6052.40骨骼-肌肉41.0059.00软组织-水0.2599.75软组织-空气99.900.10软组织-蓖麻油0.3699.64软组织-PT25晶体79.2020.80绝非反映一个独立生理参数，涉及两边介质绝非反映一个独立生理参数，涉及两边介质大界面反射的回声大界面反射的回声 在宏观尺度显示出脏器轮廓、构造以在宏观尺度显示出脏器轮廓、构造以及病灶等外形的声像图
3、根底。及病灶等外形的声像图根底。 反射能量反射能量+折射能量折射能量=入射能量入射能量比例要适当，显像好比例要适当，显像好大界面反射回声大界面反射回声反映两边介质物理性质反映两边介质物理性质(密度、弹性密度、弹性) 入射角入射角0垂直入射垂直入射 清楚，清楚， 大于大于1015度度 很弱很弱 入射角大，探头接纳不到，角度不入射角大，探头接纳不到，角度不大全反射大全反射 探头和耦合剂与皮肤匹配要好探头和耦合剂与皮肤匹配要好 气体或骨性物质与软组织回声特强气体或骨性物质与软组织回声特强后方声影不成像后方声影不成像角度过大探头接角度过大探头接纳不到纳不到超声图像的分辨力超声图像的分辨力: : 纵向和
4、侧向分辨力纵向和侧向分辨力 纵向分辨力又称轴向分辨力纵向分辨力又称轴向分辨力 : : 其实际值为其实际值为1/2 1/2 实际值的实际值的5 58 8倍倍 , ,发射频率为发射频率为3.5MHz , 3.5MHz , 波长为波长为0.44mm 0.44mm 其纵向分辨力的实际值为其纵向分辨力的实际值为0.22mm0.22mm实践分辨力约实践分辨力约1.1-1.76mm 1.1-1.76mm BA腹部常用探头：腹部常用探头： 频率范围为频率范围为2.5MHz2.5MHz至至5.0MHz5.0MHz 纵向分辨力纵向分辨力2.4mm2.4mm至至0.75mm0.75mm 侧向分辨力范围大约是侧向分辨
5、力范围大约是1-4mm1-4mm 取决于声束的宽度与纵向垂直取决于声束的宽度与纵向垂直分辨率单元分辨率单元l三维单元中三维单元中 ，一个截面，其短轴，一个截面，其短轴为轴向分辨力，长轴等于声束的为轴向分辨力，长轴等于声束的有效宽度有效宽度 毫米级毫米级 。l肝细胞的大小为肝细胞的大小为20-30m20-30m，肝细，肝细胞肝癌的细胞大小为胞肝癌的细胞大小为40-50m40-50m，总之都在十几个微米至总之都在十几个微米至 几十个微几十个微米。米。 超声成像伪像问题超声成像伪像问题 构造伪像构造伪像上升强度伪像上升强度伪像小界面散射的回声小界面散射的回声声波产生散射散射是脏器及组织本质中散射是脏
6、器及组织本质中出现回声的物理根底出现回声的物理根底,没有方没有方向性，信号很弱，正常脏器和向性，信号很弱，正常脏器和组织本质中，呈现为细小、不组织本质中，呈现为细小、不规那么的弱回声点，分布均匀，规那么的弱回声点，分布均匀，亮度一致。亮度一致。入射、散射、衍射入射、散射、衍射声波声波相关。相关。在肝脏是肝小叶平均间距在肝脏是肝小叶平均间距1.07mm,在脾脏是呈网状构造的脾小梁在脾脏是呈网状构造的脾小梁(平均间距平均间距1.18mm)，在肾脏那么是肾皮质中的肾小体在肾脏那么是肾皮质中的肾小体(平均间距平均间距1.23mm)。胶原纤维静弹性模量胶原纤维静弹性模量其它组织其它组织1000倍倍声速高
7、，阻抗高，失匹配声速高，阻抗高，失匹配反射、散射反射、散射能够引起超声散射的主要散射元能够引起超声散射的主要散射元回声强度依次如下：回声强度依次如下：肾窦区肾窦区胰腺本质胰腺本质*肝本质肝本质脾本质脾本质肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质(肾锥体肾锥体)静脉血静脉血胆胆汁、尿液。汁、尿液。*(胰腺回声随年龄增长有加强驱势胰腺回声随年龄增长有加强驱势,在小儿甚至低于肝在小儿甚至低于肝)回声强度的参考规范如下：回声强度的参考规范如下： 肠系膜上动脉周围的脂肪结缔组织肠系膜上动脉周围的脂肪结缔组织 强回声强回声 正常肝本质正常肝本质 中等回声中等回声 正常肾皮质为正常肾皮质为 弱回声弱回声 正常充盈的胆囊为正
8、常充盈的胆囊为 无回声无回声 在在脏脏器器组组织织本本质质中中的的每每一一个个回回声声点点，并并不不代代表表其其实实践践的的组组织织构构造造。当当散散射射元元的的尺尺寸寸小小于于有有效效分分辨辨力力时时，所所散散射射的的回回声声已已不不具具有有其其细细微微的的构构造造特特征征，更更不不代代表表其其真真实实的的构构造造外外形形。群群体体的的回回声声点点与与组组织织构构造造的的物物理理特特性性是亲密相关的。是亲密相关的。 人体各种软组织的声特性阻抗相差不人体各种软组织的声特性阻抗相差不大，界面声反射量适宜，既保证了界面反大，界面声反射量适宜，既保证了界面反射及小散射回波的显像察看，又保证了声射及小
9、散射回波的显像察看，又保证了声波可穿透足够的深度以显示其全貌。现代波可穿透足够的深度以显示其全貌。现代超声显像是当前临床软组织构呵斥像的最超声显像是当前临床软组织构呵斥像的最优秀方法之一。优秀方法之一。二、超声检查的常规程序二、超声检查的常规程序讨论稿讨论稿超声医师了解超声成像原理，掌握超声医师了解超声成像原理，掌握超声仪的正规操作超声仪的正规操作 接接受受临临床床恳恳求求单单，了了解解病病史史、病病况况、主主诉诉及及当当前前疑疑诊诊焦焦点点，明明确确检检查查目目的的超声检查灰阶超声检查灰阶+ +彩超识别正常彩超识别正常脏器解剖构造，发现异常或病变脏器解剖构造，发现异常或病变 病变所见病变所见
10、间接征象：部分膨出，胆管扩张，间接征象：部分膨出，胆管扩张，直接征象：病灶的位置、外形、大小直接征象：病灶的位置、外形、大小回声特性：边缘、内部、后方及血流特征回声特性：边缘、内部、后方及血流特征物理性诊断物理性诊断构造异常构造异常 回声异常回声异常 占位病变；占位病变；囊性病变囊性病变 实性病变实性病变 弥漫性病变弥漫性病变 提示临床诊断提示临床诊断临床资料临床资料察看景象察看景象思想概念思想概念三、超声检查的物理性三、超声检查的物理性诊断根底诊断根底v 胸、腹、盆腔胸、腹、盆腔v 腹部：腹壁、腹膜腔、腹膜后间隙腹部：腹壁、腹膜腔、腹膜后间隙v 脏腑：肝、胆、脾、胰、肾、食管胃肠脏腑：肝、胆
11、、脾、胰、肾、食管胃肠 1、确认解剖构造、确认解剖构造:正常：最大的根本功，最正常：最大的根本功，最难难判判别别轻轻度解剖度解剖变变异，生理或病理异常。异，生理或病理异常。异常：解剖构造异常，回声异常：解剖构造异常，回声强强度异常度异常弥漫性，局限性弥漫性，局限性察看的敏察看的敏锐锐性，局限性，性，局限性，阅历阅历2、识别正常或异常、识别正常或异常 解剖构造异常：先天性各种畸形，解剖构造异常：先天性各种畸形， 后天性继发性病变后天性继发性病变 弥漫性病变：各类炎症、代谢性异常，弥漫性病变：各类炎症、代谢性异常， 浸润性肿瘤浸润性肿瘤3、识别异常类型识别异常类型局限性病变：局限性病变： 非非占占
12、位位病病变变非非均均匀匀脂脂肪肪肝肝，等等等等 占位病变：占位病变：边界清楚回声异常垂直断面可比确认+可疑不清晰+轻度+-随访不清晰轻度-囊性：前壁囊性：前壁线线亮堂、后壁亮堂、后壁线线亮堂，囊内无回声；亮堂，囊内无回声；侧侧方声影，方声影，内收内收后方回声后方回声显显著加著加强强实实性：性：边边境可境可见见、其内呈弱回声至、其内呈弱回声至强强回声或不均回声；回声或不均回声；侧侧方声影分散方声影分散后方回声后方回声轻轻度加度加强强、等回声、声衰减至声影、等回声、声衰减至声影4、占位病变囊实性鉴别、占位病变囊实性鉴别& 囊性囊性&良良：壁壁薄薄、光光滑滑、无无乳乳头头、可可有有分分隔隔，但但薄薄
13、而而规规那那么么内内无无血血流流、无无回声回声&恶恶：壁壁厚厚、不不规规整整、有有乳乳头头、粗粗大大，不不规规那那么么分分隔隔，可可有有回回声声，有有血流血流& 实性实性&肿肿瘤瘤外外形形、边边境境特特征征、内内部部回回声声、后后方方回回声声、血血流流信信号号、生生长长速速度度动态。动态。5、占位病变良恶性鉴别、占位病变良恶性鉴别 察看的结论，较客观、准确，普通较少失察看的结论，较客观、准确，普通较少失误。提示临床诊断的主要根据。误。提示临床诊断的主要根据。 当声像图缺乏特征性表现时，将超声检查当声像图缺乏特征性表现时，将超声检查结果，停留在物理性诊断的程度是既明智又担结果，停留在物理性诊断的
14、程度是既明智又担任的选择，不致误导。任的选择，不致误导。 物理性诊断物理性诊断 察看察看景象景象四、提示临床诊断四、提示临床诊断概念本质概念本质临床诊断是对疾病本质认识的一个概念，临床诊断是对疾病本质认识的一个概念，要求能到达组织病理学或病原学的高度。超声要求能到达组织病理学或病原学的高度。超声检查是有较大局限性。就必需结合其它临床资检查是有较大局限性。就必需结合其它临床资料包括病史、体征，各种化验及其它影像资料料包括病史、体征，各种化验及其它影像资料作全面分析。作全面分析。 去粗取精，去伪存真，逐渐深化认识，去粗取精，去伪存真，逐渐深化认识，接近疾病的本质，构成正确的概念而最后提接近疾病的本
15、质，构成正确的概念而最后提示临床诊断。从物理性诊断到临床诊断这是示临床诊断。从物理性诊断到临床诊断这是一个思想分析推理判别的过程，景象接近本一个思想分析推理判别的过程，景象接近本质的过程，是超声检查发生误漏诊的主要环质的过程，是超声检查发生误漏诊的主要环节。节。 v 一类液性病变一类液性病变v 二类局限性本质性病变二类局限性本质性病变v 三类弥漫性本质性病变三类弥漫性本质性病变超声检查临床诊断价值分为三类：超声检查临床诊断价值分为三类：一类液性病变一类液性病变& 游离性积液游离性积液&腹腔积液、肠间积液腹腔积液、肠间积液& 含液性构造性病变含液性构造性病变&单纯性肝囊肿、肾囊肿、肝内胆管、肝外
16、胆管单纯性肝囊肿、肾囊肿、肝内胆管、肝外胆管扩张，肾盂积水，输尿管积水，腹自动脉瘤扩张，肾盂积水，输尿管积水，腹自动脉瘤灰阶加彩超，等等灰阶加彩超，等等 & 含液性构造内的实性病变含液性构造内的实性病变&胆囊结石、胆管结石，等等胆囊结石、胆管结石，等等 含液性病变中还有各类感染性含液性病变中还有各类感染性“脓肿，脓肿， “包虫囊肿、包虫囊肿、“血肿以及囊肿合并感染，血肿以及囊肿合并感染，合并出血等等合并出血等等 ，谨慎提示诊断。，谨慎提示诊断。 二类局限性本质性病变二类局限性本质性病变 局局限限性性的的软软组组织织病病变变，可可分分为为：恶恶性性肿肿瘤瘤、良良性性肿肿瘤瘤，增增生生性性病病变变
17、，代代谢谢性性病病变变以以及及局局灶灶性性炎炎性性病病变变。其其中中良良恶恶性性肿肿瘤瘤既既是是临临床最常见又是最重要的诊断问题。床最常见又是最重要的诊断问题。 v 在肝脏其典型声像图能将原发肝癌、肝转移癌、在肝脏其典型声像图能将原发肝癌、肝转移癌、肝血管瘤相鉴别；肝血管瘤相鉴别；v 在胆囊能将胆固醇性息肉腺瘤与胆囊癌相鉴别；在胆囊能将胆固醇性息肉腺瘤与胆囊癌相鉴别；v 在胰腺能将胰腺癌与局限性胰腺炎症相鉴别；在胰腺能将胰腺癌与局限性胰腺炎症相鉴别；v 在肾脏将肾癌、肾母细胞瘤和肾血管平滑肌脂肪在肾脏将肾癌、肾母细胞瘤和肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别瘤相鉴别 v关注高度特异性的目的或线索！关注高度特
18、异性的目的或线索！写法的逻辑性和表达程度的分寸写法的逻辑性和表达程度的分寸察看的结论察看的结论 “ “肝脏实性占位病变肝脏实性占位病变提示诊断可如下：提示诊断可如下：符合肝癌声像图表现，符合肝癌声像图表现，肝癌能够性大，肝癌能够性大，肝癌不除外，肝癌不除外，性质待定，建议穿刺活检，建议超声随访等等。性质待定，建议穿刺活检，建议超声随访等等。三类弥漫性本质性病变三类弥漫性本质性病变 各类型的肝炎、肝硬化、弥漫性肝癌，各类型的肝炎、肝硬化、弥漫性肝癌，慢性胰腺炎与弥漫性胰腺癌，良性或恶性脾慢性胰腺炎与弥漫性胰腺癌，良性或恶性脾肿大；各类肾炎或肾病类型等等，以上弥漫肿大；各类肾炎或肾病类型等等，以上
19、弥漫性病变声像图均无特征性表现，故难以提示性病变声像图均无特征性表现，故难以提示病理性或病原性诊断病理性或病原性诊断 第一类病变尤其典型时，超声显示的病变图像第一类病变尤其典型时，超声显示的病变图像明晰特征明确，因此能直接提示临床诊断如：肝囊明晰特征明确，因此能直接提示临床诊断如：肝囊肿、肾囊肿或胆囊结石等等。在第二类病变，超声肿、肾囊肿或胆囊结石等等。在第二类病变，超声在发现软组织肿瘤上是较灵敏的，并且各种良恶性在发现软组织肿瘤上是较灵敏的，并且各种良恶性肿瘤有一定声像图特征，尤其局限到各脏器内常见肿瘤有一定声像图特征，尤其局限到各脏器内常见的肿瘤是具有一定的鉴别诊断价值。而对于弥漫性的肿瘤
20、是具有一定的鉴别诊断价值。而对于弥漫性病变超声显像除了显示整个脏器形状学的变化以及病变超声显像除了显示整个脏器形状学的变化以及其本质回声的异常改动，对于提示病理学或病原学其本质回声的异常改动，对于提示病理学或病原学诊断那么无特异性。诊断那么无特异性。超超声声检检查查对对于于腹腹部部疾疾病病的的临临床床诊诊断断价价值值会会有有三三种情况即：种情况即：可以明确诊断、能够提示诊断和不能够诊断。可以明确诊断、能够提示诊断和不能够诊断。 实实践践临临床床情情况况复复杂杂得得多多，各各类类并并非非绝绝对对。随随着着仪仪器器的的开开展展，研研讨讨和和认认识识的的深深化化，超超声声诊诊断的价值会不断提高。断的
21、价值会不断提高。超声诊断必需建立在客观的声像图特征超声诊断必需建立在客观的声像图特征的根底上，超声诊断又必需结合临床其的根底上，超声诊断又必需结合临床其它资料，这样才干减少误诊、漏诊。它资料，这样才干减少误诊、漏诊。 能否恰如其分的提示临床超声诊断是超能否恰如其分的提示临床超声诊断是超声医师综合素质的表现。超声医生只需加强声医师综合素质的表现。超声医生只需加强专业实际学习，丰富超声检查的实际阅历，专业实际学习，丰富超声检查的实际阅历，深化研讨声像图特征的病理根底，并且训练深化研讨声像图特征的病理根底，并且训练正确的思想方法，才干不断提高临床超声诊正确的思想方法，才干不断提高临床超声诊断程度。断
22、程度。 五、临床病例讨论五、临床病例讨论l男性男性 58岁，腹痛二年，上腹肿块岁，腹痛二年，上腹肿块2月余月余男性男性55岁，查体中发现肝脏实性肿块岁，查体中发现肝脏实性肿块病例病例 女女40岁，教师，上岁，教师，上午课午课10点后头晕，点后头晕，神志恍忽，饥饿劳神志恍忽，饥饿劳累易发作，近年加累易发作，近年加重重病例，男45岁，发现左上腹肿块 年余，临床CT疑诊胰腺癌，超声检查：有包膜及囊性区，建议手术出院首页：胰腺癌伴坏死。超声科建议复查病理，北京市病理大会诊：非功能胰岛细胞瘤伴囊性变病例，男病例，男35岁，上腹间歇性隐痛，恳求超声岁，上腹间歇性隐痛，恳求超声下午超声检查见：胆囊显示长下午
23、超声检查见：胆囊显示长9cm，粗糙，腔内充溢结石伴声影，胆囊腔消逝。，粗糙，腔内充溢结石伴声影，胆囊腔消逝。超声诊断：胆囊结石充溢型超声诊断：胆囊结石充溢型病例，女病例，女62岁，长期上腹不岁，长期上腹不适胃痛，近半年加重适胃痛，近半年加重胆囊胆固醇性息肉胆囊胆固醇性息肉胆囊癌早期胆囊癌早期病例：男性病例：男性32岁，查体发现肝右叶强回声实性肿块岁，查体发现肝右叶强回声实性肿块病例，男病例，男46岁，乙肝病史，发现肝占位病变岁，乙肝病史，发现肝占位病变2年年2.4cm，外院超，外院超声诊血管瘤，术未及肿瘤，经皮活检未见肿瘤声诊血管瘤，术未及肿瘤，经皮活检未见肿瘤病例，男病例，男48岁，肝区胀痛
24、不适二月余，当地岁，肝区胀痛不适二月余，当地CT4.5X3.5肉芽肿或炎性肉芽肿或炎性病例：男性病例：男性62岁，乙肝病史岁，乙肝病史20余年伴肝硬化，近两年右上腹部不适，胀痛余年伴肝硬化，近两年右上腹部不适，胀痛病例：女性病例：女性20岁，小学体育教师，超声查体发岁，小学体育教师，超声查体发现肝右叶宏大实性肿块现肝右叶宏大实性肿块病例：男性病例：男性55岁，长期乙肝及肝硬化病史。岁，长期乙肝及肝硬化病史。近两年右上腹不适。近两年右上腹不适。病例：男性病例：男性24岁，岁，41.5度高烧、寒战，颈项强直，半昏迷，度高烧、寒战，颈项强直，半昏迷，24小时急诊入院小时急诊入院急诊超声检查急诊超声检查巴士德巴士德 在察看的领域，机遇永远只在察看的领域，机遇永远只偏爱那些有预备的头脑。偏爱那些有预备的头脑。古人云古人云 功夫全在功夫外。功夫全在功夫外。
