A1门诊病历、门诊处方、住院病历规范庞芳河庞芳河 A2门诊初诊病历的质量要求•一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等 A3主诉•主要症状或体征+时间•不超过20字•能产生第一诊断 A4现病史•简明扼要记录发病情况•发病时间要与主诉时间相符•主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；•伴发症状；•诊治过程和疗效； A5即往史•特殊即往病史•与本次病变有关的病史•无特殊需注明 A6专科检查•详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）•与本病有鉴别意义的阴性体征•必要的辅助检查项目和结果 A7诊断•诊断名称规范•按主要诊断、次要诊断排列•未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列 A8处理•详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；•处理过程、处理效果；•药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；•处理后注意事项等； A9签名•全名；•字体清楚，易辨认； A10门诊病历格式 •2000-11- 17 ***科 初诊• ***************（主诉内容，顶格书写）• *********************（现病史内容第一行空两格书写）•*******************************（第二行起顶格书写）•既往史：*********************（既往史内容顺序书写）•检查：*****************************（顺序书写）• ********************************（第二行起顶格书写）•******************（辅助检查一内容，顶格书写）•*******************（辅助检查二内容，顶格书写）•诊断：1、******• 2、******•处理：1、************************* （顺序书写）• *****************************（第二行起顶格书写）• 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写）• ****（签名，在右下方书写） A11复诊病历的质量要求•内容：•就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
A12注意事项•病历一律用蓝黑水笔书写•日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；•书写不得越格，跨线 A13门诊中、西药处方的质量要求•一般项目填写完整，规范；•年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）•必须用蓝黑水笔书写•诊断名称•须有“R”或“RP”标记 A14•药名可用中文、拉丁文或英文书写•必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认如有更改，须在更改处签名•药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，•用药恰当，配伍合理•签全名，易于辨认 A15处方书写规范•RP• Tab Metronidazol 0.2×20• Sig 0.2 tid• Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶• Sig 15ml 含漱 qid• 牙周康片 50mg×100• Sig 100mg qid A16住院病历的质量要求•内容包括：•主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史•体格检查、实验室和器械检查•摘要•诊断 A17病历书写注意•现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字）•体格检查生命征四项齐全•肺、心、腹应有四诊，顺序正确 A18病程记录•入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录•首次病程记录有诊断依据和诊疗计划•入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。
必须注明查房医师的全名和职称•病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据 A19•手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录•手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名•出院病历在7天内整理好送病案室 A20有下列情况之一为丙级病历•1、无病程记录•2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录•3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不良后果者•死亡病历无死亡记录。