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1、子宫内膜异位症新进展子宫内膜异位症新进展与不育与不育北京协和医院北京协和医院田秦杰田秦杰定义定义子子宫宫内内膜膜异异位位症症(内内异异症症)是是指指子子宫宫内内膜膜在在子子宫宫腔腔以以外外的的部部位位出出现现生生长长侵侵润润反反复复出出血血，或或者者引发疼痛引发疼痛不育及结节包块等。不育及结节包块等。 不孕患者内异症粘连的发生部位不孕患者内异症粘连的发生部位 -Jenkins et al. Obstet Gynecol, 1986内异症的发病机制内异症的发病机制v尚尚尚尚未未未未完完完完全全全全明明明明了了了了，以以以以SampsonSampsonSampsonSampson经经经经血血血血逆
2、逆逆逆流流流流种种种种植及体腔上皮化生学说为主导理论植及体腔上皮化生学说为主导理论植及体腔上皮化生学说为主导理论植及体腔上皮化生学说为主导理论v子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜在在在在宫宫宫宫腔腔腔腔外外外外需需需需经经经经粘粘粘粘附附附附侵侵侵侵袭袭袭袭血血血血管管管管性性性性形形形形成成成成过过过过程程程程得得得得以以以以种种种种植植植植生生生生长长长长发发发发生生生生病病病病变，在位内膜的特质起决定作用变，在位内膜的特质起决定作用变，在位内膜的特质起决定作用变，在位内膜的特质起决定作用内异症的发病机制内异症的发病机制v器官依器官依器官依器官依赖赖性疾病性疾病性疾病性疾病v激素依激素依激素
3、依激素依赖赖性疾病性疾病性疾病性疾病v免疫性疾病免疫性疾病免疫性疾病免疫性疾病v遗传遗传性疾病性疾病性疾病性疾病v炎症性疾病炎症性疾病炎症性疾病炎症性疾病 内异症的发病机制内异症的发病机制v内膜性疾病内膜性疾病v干干细胞性疾病：子胞性疾病：子宫浅肌浅肌层v肿瘤瘤样疾病：不典型改疾病：不典型改变临床表现及辅助检查方法临床表现及辅助检查方法 vv盆盆盆盆腔腔腔腔疼疼疼疼痛痛痛痛：包包包包括括括括痛痛痛痛经经经经慢慢慢慢性性性性盆盆盆盆腔腔腔腔痛痛痛痛（CPPCPPCPPCPP）以及性交痛等以及性交痛等以及性交痛等以及性交痛等vv不育不育不育不育vv盆腔包块：即卵巢内异症囊肿盆腔包块：即卵巢内异症囊
4、肿盆腔包块：即卵巢内异症囊肿盆腔包块：即卵巢内异症囊肿vv盆盆盆盆腔腔腔腔检检检检查查查查: : : : 子子子子宫宫宫宫位位位位置置置置高高高高及及及及后后后后位位位位，C/D/SC/D/S触触触触痛痛痛痛结节，附件囊性不活动的包块结节，附件囊性不活动的包块结节，附件囊性不活动的包块结节，附件囊性不活动的包块vv血血血血CA125CA125CA125CA125vv影像学检查：超声波影像学检查：超声波影像学检查：超声波影像学检查：超声波CTCTCTCT及及及及MRIMRIMRIMRI诊诊 断断 v腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜是是是是诊诊诊诊断断断断的的的的金金金金标标标标准准准准。诊诊诊诊断断断断
5、的的的的依依依依据据据据主主主主要要要要基基基基于于于于腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜下下下下病病病病灶灶灶灶的的的的形形形形态态态态，不不不不一一一一定定定定全全全全部部部部经经经经病病病病理理理理证实证实证实证实 v非非非非手手手手术术术术诊诊诊诊断断断断指指指指标标标标包包包包括括括括疼疼疼疼痛痛痛痛（痛痛痛痛经经经经CPPCPPCPPCPP性性性性交交交交痛痛痛痛）不不不不育育育育盆盆盆盆腔腔腔腔检检检检查查查查超超超超声声声声波波波波检检检检查查查查以以以以及及及及血血血血清清清清CA125CA125CA125CA125检检检检测测测测5 5 5 5项项项项，任任任任何何何何3 3 3 3
6、项项项项指指指指标标标标阳阳阳阳性性性性都都都都有有有有很高的阳性预测值很高的阳性预测值很高的阳性预测值很高的阳性预测值 治疗治疗目的目的n减减灭和消除病灶和消除病灶n减减轻和消除疼痛和消除疼痛n改善和促改善和促进生育生育n减少和避免复减少和避免复发 -郎景和郎景和治疗考虑治疗考虑1.1.年龄年龄; ; 2.2.生育要求；生育要求；3.3.症状的严重性；症状的严重性；4.4.既往治疗史；既往治疗史；5.5.病变范围；病变范围；6.6.病人的意愿。病人的意愿。 治治疗疗措措施施个个体体化化。对对盆盆腔腔疼疼痛痛不不育育以以及盆腔包块的治疗要分别对待。及盆腔包块的治疗要分别对待。手术治疗目的手术治
7、疗目的1.1. 切除病灶切除病灶2. 2. 恢复解剖恢复解剖分成保守性手术分成保守性手术半保守手术以及根治性手术半保守手术以及根治性手术手术治疗要点手术治疗要点1.1.分离盆腔粘连分离盆腔粘连, ,恢复解剖恢复解剖2.2.PEMPEM尽尽量量切切除除或或破破坏坏。对对较较小小以以及及较较表表浅浅的的病病灶灶, ,进进行行烧烧灼灼, ,深深部部侵侵润润的的病病灶灶灶灶, ,应应进进行行切除切除 3.3.OEMOEM首首选选囊囊肿肿剔剔除除术术，分分离离粘粘连连恢恢复复解解剖剖 剥剥除除囊囊壁壁创创面面止止血血。注注意意保保护护正正常常卵卵巢组织巢组织手术治疗要点手术治疗要点4 4. . 合合并并
8、不不育育者者可可同同时时进进行行宫宫腔腔镜镜检检查查以以及及输输卵管通液术卵管通液术5.瘢瘢痕痕内内异异症症或或者者其其他他深深部部内内异异症症，手手术术治治疗疗为为主主，药药物物多多不不敏敏感感。重重要要部部位位如如病病变变侵侵及及输输尿尿管管或或者者肛肛门门括括约约肌肌, , 手手术术难难以以切切除除干干净净或或者者有有损损伤伤重重要要组组织织可可能能时时, ,术术前前可可用用药药物物治疗治疗3 3月月6.术中注意输尿管解剖术中注意输尿管解剖药物治物治疗目的目的v抑抑制制卵卵巢巢功功能能，阻阻止止内内异异症症的的生生长v减减少少内内异异症症病病灶灶的的活活性性以以及及减减少少粘粘连的形成的
9、形成药物治物治疗选择原原则v应应用用于于基基本本确确诊诊的的病病例例，不不主主张张长长期期“试试验验性治疗性治疗”； v尚无标准化方案；尚无标准化方案； v各各种种方方案案疗疗效效基基本本相相同同，但但副副作作用用不不同同，所所以选择药物要考虑药物的副作用；以选择药物要考虑药物的副作用；v患者的意愿以及经济能力患者的意愿以及经济能力 药物治疗类型 v口服避孕口服避孕药v高效孕激素高效孕激素, ,孕三孕三烯酮v雄激素衍生物雄激素衍生物: :DanazolDanazolvGnRHGnRH-a-a口服避孕药口服避孕药 l l用法用法: : 连续或周期用药连续或周期用药, , 共共6 6 个月个月l
10、l作用机理：作用机理：抑制排卵抑制排卵l l副副作作用用: : 较较少少, ,偶偶有有消消化化道道症症状状或或肝肝功功能异常能异常安宫黄体酮安宫黄体酮v用法：用法：每天每天202030mg, 30mg, 分分2-32-3次口服，连用次口服，连用6 6月月v作作用用机机理理：合合成成高高效效孕孕激激素素, , 引引起起内内膜膜组组织织蜕蜕膜膜样样变变，最最终终导导致致萎萎缩缩，同同时时反反馈馈抑抑制制下下丘丘脑脑- -垂垂体体- -卵巢轴卵巢轴v副副作作用用：主主要要是是突突破破出出血血、乳乳房房胀胀痛痛、体体重重增增加加、消化道症状以及肝功能异常消化道症状以及肝功能异常 丹那唑丹那唑n用法用法
11、: : 每天每天600600800mg, 800mg, 分次口服分次口服, , 共共6 6月月n作用机理作用机理：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素月经中期黄体生成素(LH)(LH)峰从而抑制排卵；增峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平加血液中游离睾酮水平n副作用副作用: :男性化表现如毛发增多、情绪改变、男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。以及体重增加等。n可经阴道使用，减少副作用可经阴道使用，减少副作用孕三烯酮孕三烯酮 l l l l用法用法用法用法:
12、 : : : 2.5mg , 2-3 2.5mg , 2-3 2.5mg , 2-3 2.5mg , 2-3 次次次次/ / / /周周周周, , , , 共共共共6 6 6 6月月月月l l l l 作作作作用用用用机机机机理理理理：是是是是合合合合成成成成的的的的19191919去去去去甲甲甲甲睾睾睾睾酮酮酮酮衍衍衍衍生生生生物物物物三三三三烯烯烯烯炔炔炔炔诺诺诺诺酮酮酮酮，为为为为抗抗抗抗孕孕孕孕激激激激素素素素的的的的甾甾甾甾体体体体激激激激素素素素。作作作作用用用用机机机机理理理理为为为为减减减减少少少少雌雌雌雌孕孕孕孕激激激激素素素素受受受受体体体体浓浓浓浓度度度度、降降降降低低低
13、低血血血血中中中中雌雌雌雌激激激激素素素素水水水水平平平平、降降降降低性激素结合蛋白水平低性激素结合蛋白水平低性激素结合蛋白水平低性激素结合蛋白水平l l l l副作用副作用副作用副作用: : : : 基本同丹那唑基本同丹那唑基本同丹那唑基本同丹那唑 促性腺激素释放素激动剂促性腺激素释放素激动剂（GnRHaGnRHa）v用用法法: : 依依不不同同的的制制剂剂有有皮皮下下注注射射或或肌肌肉肉注注射射, ,每月一次，共每月一次，共3-63-6个月个月v作作用用机机制制: :下下调调垂垂体体功功能能，造造成成药药物物暂暂时时性性去势去势v副副作作用用: : 低低雌雌激激素素血血症症引引起起的的更更
14、年年期期症症状状如如潮潮热热、阴阴道道干干燥燥、性性欲欲下下降降、失失眠眠及及抑抑郁等。长期应用有增加骨质丢失的可能郁等。长期应用有增加骨质丢失的可能 GnRHGnRH-a+-a+反向添加反向添加理理论论基基础础: :不不同同组组织织对对雌雌激激素素的的敏敏感感性性不不同同, , 将将体体内内雌雌激激素素的的水水平平维维持持在在不不刺刺激激异异位位内内膜膜的的生生长长而而又又不不引引起起更更年年期期症症状状及及骨骨质质丢丢失失的的范范围围, , 则则不不影影响响治治疗疗效效果果, ,又又可可减减轻轻副副作用。可延长治疗时间作用。可延长治疗时间 子宫内膜异位症与不育子宫内膜异位症子宫内膜异位症(
15、EM)(EM)n育龄妇女中育龄妇女中EMEM发病率为发病率为5-10%5-10%n不育患者中不育患者中EMEM发病率为发病率为25-40%25-40%nEMEM妇女中不育发病率为妇女中不育发病率为30-50%30-50%n约约1/31/3不明原因的不育患者在腹腔镜不明原因的不育患者在腹腔镜 检查中可发现检查中可发现EMEM病灶病灶n轻度轻度EMEM患者自然妊娠率下降（患者自然妊娠率下降（2-5%)2-5%)内异症所致不育内异症所致不育原因多种原因多种 机制叠加机制叠加 解剖及功能的解剖及功能的 内分泌的内分泌的 免疫的免疫的 生物学的生物学的 生化学的生化学的 局部环境的局部环境的子宫内膜异位
16、症子宫内膜异位症(EM)(EM)n盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影响对卵子的捕捉响对卵子的捕捉n卵母细胞质量下降，受精率低卵母细胞质量下降，受精率低n不排卵、黄体功能不足（不排卵、黄体功能不足（30%）n子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常（整合素（整合素3 ）n子宫腺肌症子宫腺肌症解剖结构的改变解剖结构的改变输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、梗阻、盆腔粘连梗阻、盆腔粘连手术是有益的手术是有益的若解剖正常，其他导致不育的机制通若解剖正常，其他导致不育的机制通常是推断性的常是推断性的 Anatomy
17、 & Infertility轻中度轻中度EM导致不育的导致不育的可能原因可能原因n腹腔液的改变腹腔液的改变n排卵障碍排卵障碍n盆腔疼痛盆腔疼痛n免疫异常免疫异常n自然流产自然流产n植入异常植入异常轻中度轻中度EM导致不育的导致不育的可能原因可能原因n腹腔液的改变腹腔液的改变n体积增加体积增加n存在白介素和肿瘤坏死因子存在白介素和肿瘤坏死因子nTNF2、IL6 （特别是在红色病变期）n前列腺素水平增加前列腺素水平增加n巨噬细胞增加巨噬细胞增加前列腺素水平前列腺素水平上升上升干扰卵子适时释放干扰卵子适时释放干扰输卵管运动干扰输卵管运动影响黄体功能影响黄体功能子宫收缩子宫收缩,导致流产导致流产引起引
18、起CPP，减少性交次数和受孕机会，减少性交次数和受孕机会轻中度轻中度EM导致不育的导致不育的可能原因可能原因n排卵障碍排卵障碍n不排卵不排卵n高泌乳血症高泌乳血症n异常卵泡发育异常卵泡发育n卵泡提前破裂卵泡提前破裂n黄体不足黄体不足nLUFLUFS(黄素化卵泡未破裂综合征)LUF HPL 79%EM INF50% Endocrinology & Infertility轻中度轻中度EM导致不育的导致不育的可能原因可能原因n免疫异常免疫异常nT细胞改变细胞改变n抗原特异的抗原特异的B细胞激活细胞激活n抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体n非特异的非特异的B细胞激活细胞激活月经作为盆腔的“入侵者” Mens
19、truation as the pelvic aggressor内膜异位症 作为“宿主”的反应 Endometriosis: the host response Immunology & Infertility 从免疫效应而言，子宫是个特殊部位从免疫效应而言，子宫是个特殊部位 ，以生殖而论，它，以生殖而论，它 “宽容宽容”了胎儿。了胎儿。 但子宫内膜则不能但子宫内膜则不能“分享分享”在绝大多在绝大多数数 其他组织中的免疫耐受。其他组织中的免疫耐受。 当其脱离子宫或进入有免疫能力的环当其脱离子宫或进入有免疫能力的环 境时，则成为免疫进攻的对象。境时，则成为免疫进攻的对象。免疫异常免疫异常EM者耐
20、受下降,引起自身免疫疾病n激活特异性B细胞抗体nNK T细胞n抗子宫内膜抗体（Anti-Endometrial Antibodies） 干扰着床n内膜自身抗体，抑制精子运动内异症不育的治内异症不育的治疗原原则 n n全面的不育检查全面的不育检查全面的不育检查全面的不育检查, , , ,排除其他不育因素排除其他不育因素排除其他不育因素排除其他不育因素; ; ; ; n n怀疑内异症怀疑内异症怀疑内异症怀疑内异症, , , ,应进行腹腔镜诊断及治疗应进行腹腔镜诊断及治疗应进行腹腔镜诊断及治疗应进行腹腔镜诊断及治疗; ; ; ; n n年轻年轻年轻年轻轻中度内异症者，术后不用药，期待半轻中度内异症者
21、，术后不用药，期待半轻中度内异症者，术后不用药，期待半轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；年，并给予指导；年，并给予指导；年，并给予指导；n n有高危因素者有高危因素者有高危因素者有高危因素者( ( ( (年龄年龄年龄年龄35353535岁以上岁以上岁以上岁以上; ; ; ;不育时间超过不育时间超过不育时间超过不育时间超过3 3 3 3年年年年; ; ; ; 重度内异症重度内异症重度内异症重度内异症盆腔粘连盆腔粘连盆腔粘连盆腔粘连病灶切除不彻底病灶切除不彻底病灶切除不彻底病灶切除不彻底者者者者) ) ) )，可考虑，可考虑，可考虑，可考虑GnRHaGnRHaGnRHaGnRHa
22、3-6 3-6 3-6 3-6月再行辅助生育技术月再行辅助生育技术月再行辅助生育技术月再行辅助生育技术 EMEM的手术治疗的手术治疗v所有期别的所有期别的EMEM均可手术治疗均可手术治疗v手手术术妊妊娠娠率率平平均均在在50%50%左左右右，平平均均7.77.7台台腹腹腔镜就可增加一个妊娠腔镜就可增加一个妊娠v绝大多数妊娠是在手术后一年之内绝大多数妊娠是在手术后一年之内v手手术术效效果果与与疾疾病病程程度度、手手术术方方式式、手手术术彻彻底性、辅助治疗等多项因素有关底性、辅助治疗等多项因素有关EMEM的手术疗效的手术疗效n疾病程度的影响疾病程度的影响nI-II期：术后妊娠率为期：术后妊娠率为4
23、5.1%nIII-IV期：术后妊娠率为期：术后妊娠率为27.6%n腹腔镜手术与开腹手术相比腹腔镜手术与开腹手术相比n轻度病变：类似轻度病变：类似n中重度病变：好于开腹中重度病变：好于开腹手术治疗手术治疗n手术后妊娠率与术前不育的年限相关手术后妊娠率与术前不育的年限相关n年限年限5年年0.05）n手术后可再次粘连手术后可再次粘连手术损伤卵巢皮质而引起不育手术损伤卵巢皮质而引起不育n重度重度EM患者多次手术并不能提高妊娠率患者多次手术并不能提高妊娠率手术后妊娠失败的手术后妊娠失败的EM不育患者应考虑不育患者应考虑ARTEMEM的手术疗效的手术疗效n辅助治疗辅助治疗n术后用丹那唑降低了妊娠率术后用丹
24、那唑降低了妊娠率nCOH/IUI或或IVF-ET可提高妊娠率可提高妊娠率（53.9%对对33.5%)nIVF-ET好于好于COH/IUInCOH/IUI或或IVF-ET前使用前使用GnRHa可可显著提高妊娠率显著提高妊娠率EMEM不育治疗建议不育治疗建议n手术治疗应为首选手术治疗应为首选n绝大多数妊娠发生在术后绝大多数妊娠发生在术后1年内，尤其是年内，尤其是在术后半年内在术后半年内nI-II期：手术治疗为首选，术后短期观期：手术治疗为首选，术后短期观察，如未妊娠，可察，如未妊娠，可COH/IUI3周期，仍周期，仍未妊娠的可行未妊娠的可行IVF-ETnIII-IV期：有效手术后短期仍为妊娠者，期
25、：有效手术后短期仍为妊娠者，可直接可直接IVF-ET或或GnRHa治疗治疗3月后行月后行IVF-ET内异症不育的治疗对策腹腔镜手术是最好的治疗（Laparoscopy） 助孕技术是最好的治疗（ART） 多种因素的考虑（Multi-Factors） 方案的个体化（Individuality）腹腔镜手术是最好的治疗n 明确诊断、临床分期（r-ASF）及妊 娠评估n 分离粘连、恢复解剖、造口n 创伤小，痛苦少，恢复快n 妊娠率30-80%，期别间差异不显著n（I期-36.4%,II期-31.8%,III期-33.3%,IV期-46.4%）n 反复手术不可取(卵巢损害) 期待期待6个周期个周期 受孕率
26、受孕率 24% 治疗小于治疗小于3个周期个周期 受孕率受孕率 可达可达 37.4%-7th GnRH-a Symposium 2003对对EM不孕者期待是不明智的不孕者期待是不明智的积极治疗是值得推崇的积极治疗是值得推崇的Lap + GnRH-a 6个月个月 12个月个月 妊娠率相当于单纯妊娠率相当于单纯Lap 12个月个月 24个月个月-7th GnRH-a Symposium 2003仅仅用仅仅用 Lap 也是不够的也是不够的 Lap + GnRH-a 效果好效果好药 物 治 疗 单纯药物治疗不改善生育状况 复发率高,只能缓解EM症状 手术+药物可减少复发 GnRHa是重症EM治疗和助孕准
27、备的重要选择辅助生育技术辅助生育技术是积极的、重要的解决内异症不育的措施IVF/ET受孕率明显高于COH/AIH 一个IVF/ET周期比6个COH/AIH还高 俄罗斯比较 C.CFSH，HMGFSH，GnRHaHMGFSH， GnRHaC.CFSH加用GnRHa组效果更好，尤适于中、轻度EM 台湾省 不同刺激排卵方法组患者的特征、不同刺激排卵方法组患者的特征、怀孕率和流产率怀孕率和流产率C.C.+FSHHMG+FSHL+FMG+FSHLupline depot 后c.c.+FSH年龄（年）年龄（年）# #32.4+3.933.5+3.932.8+3.533.8+3.8不孕时间不孕时间( (年年
28、)#)#3.0+1.93.4+2.33.3+2.33.6+2.4原发性不孕原发性不孕75继发性不孕继发性不孕56怀孕率怀孕率18/131(13.7%)*+11/59(18.6%)*61/272(22.4%)*+26/72 (36.1%)*流产率流产率4/18(22.2%)2/11(18.2)10/61(16.4%)4/26(15.4%)异位率异位率1/16(1.6%)# 值为平均值值为平均值+标准差。标准差。 *p 0.05, + +p 5cm, GnRH-a 一个月， Lap D&T术后GnRH-a 2个月后， 较轻者 COH+AIH术后GnRH-a 2个月后,重者直接 IVF/ET复发病例
29、， GnRH-a 2个月，抽吸“巧囊”,下个月IVF/ETEM Stage III/IV-台北医大台北医大台北医大台北医大 郑启瑞，郑启瑞，郑启瑞，郑启瑞， 20022002 内异症不育诊治初步建议腹腔镜检诊治，解除解剖学因素内分泌调查，解除其他不育因素轻、中度EM，期待半年、指导，进而COH/AIH；不成功 IVF/ET重度EM，或用GnRHa3个月；或直接 IVF/ET Adamson,G.D and Martin DCAdamson D，2008年世界子宫内膜异位症大会n腹腔镜术后两年妇女的受孕率：n轻症60%，较重50%，重症40%n卵巢抑制后后两年妇女的受孕率：n轻症50%，较重40
30、%，重症15%Adamson Dn对轻症子宫内膜异位症的效果，腹腔镜与开腹效果相同n对重症患者，腹腔镜优于开腹手术n有效性、低风险性、手术后恢复快n腹腔镜术后各种ART成功率提高Adamson Dn成功的腹腔镜对所有分期的子宫内膜异位症都有效n如术后9-15月未受孕，或首次手术技术上不妥当，对经过筛选的患者再次手术可能对不孕症和疼痛治疗有益n对腺肌瘤应在ART前进行手术治疗EM与妊娠nEM IVF成功率较低：n子宫内膜异位症患者卵巢储备收到破坏n疾病相关的炎症环境影响卵母细胞的质量和子宫内膜的容受性nEM IVF前可进行GnRHa治疗3-6月n临床受孕率增加4倍n但不推荐所有人使用：meta分
31、析样本量太小、纳入标准和对照组患者的治疗方案有争议Somigliana E, Abbiati A, Daguati R et al.EM术后妊娠率n2000-2008年83例腹腔镜手术治疗患者n妊娠率61.44(49/83)nI-II(65)：6例自发妊娠（平均13月）；另外31例(31/65,47.7%)经ART妊娠（7例IUI，24例IVF)。n75%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内nIII-IV(18)：无自发妊娠， 13例(13/18,72%)经ART妊娠。n66.7%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内n12个子宫腺肌瘤：经ART后58%妊娠n建议子宫内膜异位症手术后，I-II期可试妊娠6-
32、12个月，对III-IV期，推迟治疗无益Dechanet C, Rihaoui S, Reyftmann L, et alEM 腹腔镜术后GnRHa的应用n115名 严重EM不孕，6年队列研究，组中位年龄28岁，90%原发不育，10%继发不育n38名IVF患者中，9例妊娠（27.2%)，8例在GnRH组n周期放弃率显著较低，有统计学意义妊娠率%自发妊娠%COS%COS-IUI%IVF%对照30.320403010GnRHa69.626172235Jayakrishnan K, Anupama R 强调积极处理强调积极处理 期待不可取期待不可取 GnRH-a治疗后治疗后6个月是个月是“黄金时期黄金时期” GnRH-a后后2-3次次AIH失败及时转失败及时转IVF/ET EM是进展性疾病是进展性疾病 EM是易于复发的疾病是易于复发的疾病 治疗不孕应当治疗不孕应当“速战速决速战速决”！总结总结
