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1、小儿麻醉小儿麻醉Pediatric AnesthesiaPediatric Anesthesia临床麻醉学临床麻醉学之第二十七章之第二十七章概 述（INTRODUCTION)为小儿提供麻醉安全保障的基础在于完全地为小儿提供麻醉安全保障的基础在于完全地理解小儿在发育的生理学、药理学及心理学理解小儿在发育的生理学、药理学及心理学方面和成人的差别。方面和成人的差别。 (The provision of safe anesthesia for the pediatric patient depends on a clear understanding of the physiologic, pharm
2、acologic and psychologic differences between children and adults. )小儿麻醉Pediatric Anesthesia内容提要小儿发育的生理学特点小儿麻醉的药理学特点麻醉前准备麻醉管理麻醉后处理小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿发育的生理学特点DEVELOPMENTAL PHYSIOLOLGY OF THE CHILDREN小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统（Respiratory System)气道的解剖学特点气道的解剖学特点气道的解剖学特点气道的解剖学特点（Anatomy of the
3、Airway )婴儿舌头相对于口咽腔大，增加了呼吸道梗阻的婴儿舌头相对于口咽腔大，增加了呼吸道梗阻的可能性以及喉镜显露声门时技术上的难度；可能性以及喉镜显露声门时技术上的难度； (The relatively large size of the infants (The relatively large size of the infants tongue in relation to the tongue in relation to the oropharynxoropharynx increases the likelihood of airway increases the likel
4、ihood of airway obstruction and technical difficulties obstruction and technical difficulties during during laryngoscopylaryngoscopy.).) 小儿麻醉Pediatric Anesthesia婴儿的喉头位置（婴儿的喉头位置（C2C2）较成人（）较成人（C4C4）高，使）高，使用直喉镜片较弯喉镜片更易显露声门；用直喉镜片较弯喉镜片更易显露声门； (The larynx is located higher in the (The larynx is located hi
5、gher in the neck, thus making straight blades more neck, thus making straight blades more useful than curved blades.useful than curved blades.)小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统（Respiratory System)会厌形态各异，粗短，且与喉入口呈一定角会厌形态各异，粗短，且与喉入口呈一定角度，使用喉镜控制会厌显露声门存在一定困度，使用喉镜控制会厌显露声门存在一定困难。难。 (The epiglottis is shaped di
6、fferently, (The epiglottis is shaped differently, being short and stubby, and is angled being short and stubby, and is angled over the laryngeal inlet, control with over the laryngeal inlet, control with the laryngoscope blade is therefore the laryngoscope blade is therefore more difficult.more diff
7、icult.)小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统（Respiratory System)声带呈前倾角，盲探插管时气管导管易进入声带呈前倾角，盲探插管时气管导管易进入声门前联合而不易进入气管内；声门前联合而不易进入气管内； （The vocal cords are angled , so that The vocal cords are angled , so that a “blindly” passed a “blindly” passed endotrachealendotracheal tube tube may easily lodge in the anteri
8、or may easily lodge in the anterior commissurecommissure rather than slide into the rather than slide into the tracheatrachea）小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统（Respiratory System)婴儿的喉部呈漏斗状，最狭窄处在环状软骨水平；婴儿的喉部呈漏斗状，最狭窄处在环状软骨水平；成人最狭窄部位在声门开口，气管导管通过声带后成人最狭窄部位在声门开口，气管导管通过声带后易进入气管内，而小儿最狭窄部位在环状软骨，气易进入气管内，而小儿最狭窄部位在
9、环状软骨，气管导管易通过声门而不一定通过声门下管导管易通过声门而不一定通过声门下, ,基于此基于此1010岁以下小儿最好选用无套囊导管。岁以下小儿最好选用无套囊导管。 （The infant larynx is funnel-shaped, the narrowest portion The infant larynx is funnel-shaped, the narrowest portion occurring at the occurring at the cricoidcricoid cartilage. In the adult , an cartilage. In the adu
10、lt , an endotrachealendotracheal tube that passes the vocal cords will readily tube that passes the vocal cords will readily pass into the trachea, because the pass into the trachea, because the glotticglottic opening is the opening is the narrowest portion of the larynx. In the infant or young narr
11、owest portion of the larynx. In the infant or young child, an child, an endotrachealendotracheal tube that easily passes the vocal tube that easily passes the vocal cords may be tight in the cords may be tight in the subglotticsubglottic region because of the region because of the narrowing at the c
12、artilage. For this reason, narrowing at the cartilage. For this reason, uncuffeduncuffed endotrachealendotracheal tubes are the preferred choice for patients tubes are the preferred choice for patients younger than 10 years of ageyounger than 10 years of age ）小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统（Respiratory
13、 System)呼吸系统（Respiratory System)The adult larynxThe infant larynx小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统（Respiratory System)小儿气道管径较小，导致气道阻力增加，气道小儿气道管径较小，导致气道阻力增加，气道阻力与气道半径的阻力与气道半径的4 4次方成反比。次方成反比。 (The small diameter of the airways (The small diameter of the airways increases resistance to air flow; increases r
14、esistance to air flow; resistance is inversely proportional to resistance is inversely proportional to the radius raised to the fourth power.the radius raised to the fourth power.)小儿麻醉Pediatric Anesthesia 呼吸动力学特点呼吸动力学特点呼吸动力学特点呼吸动力学特点（ Dynamics of Respiration)气道及胸壁的顺应性好，但周围组织对其支撑气道及胸壁的顺应性好，但周围组织对其支撑差
15、，胸内负压难以维持，呼气末易发生功能性差，胸内负压难以维持，呼气末易发生功能性气道闭合，从而导致肺泡动脉血氧分压差气道闭合，从而导致肺泡动脉血氧分压差(A-(A-aDOaDO2 2) )增大；增大； (The airway of the infant is highly compliant and poorly supported by surrounding structures. The chest wall is also highly compliant, so that the ribs provide little support for the lungs; that is ,
16、negative intrathoracic pressure is poorly maintained. Thus, each breath is accompanied by functional airway closure and an increased A-aDO2.)呼吸系统（Respiratory System)小儿麻醉Pediatric Anesthesia婴幼儿肺泡表面积仅为成人的1/3，但其基础代谢率（BMR）高，组织耗氧量（VO2）高，呼吸功能储备差，围术期易发生低氧血症（hypoxemia)；小儿的呼吸功是成人的3倍，呼吸频率是成人的2倍，分钟肺泡通气量（VA)较成人
17、大，功能余气量（FRC）与成人相似，所以吸入麻醉诱导及苏醒均较成人快。小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统（Respiratory System)婴幼儿潮气量（Vt)小，Vd/ Vt=0.3。任何导致机械无效腔量增加对小儿呼吸的影响都很大。婴幼儿的膈肌和肋间肌为II型纤维，而成人为I型，I型纤维具有重复运动的能力。2岁时I型纤维才以育成熟。呼吸系统（Respiratory System)小儿麻醉Pediatric AnesthesiaTable 1 Respiratory Parameters of the infant Vt(ml/kg) 7VA(ml/kg/min) 1
18、00150Vd(ml/kg) 2.1Fre.of Res(bpm) 32FRC(ml/kg) 30VC(ml/kg) 40Compliance(ml/cmH2O) 5Resistance of Airway(cmH2O/L/sec) 30PaO2(mmHg) 5070PaCO2(mmHg) 3235pH 7.36小儿麻醉Pediatric Anesthesia心血管系统（Cardiovascular System)胎儿期,循环系统存在两处右向左分流,即卵卵圆孔和肺动脉导管圆孔和肺动脉导管。此期肺循环阻力高于体循环。胎儿出生后，胎盘循环停止，肺循环建立，体循环压力迅速增加并超过肺循环。体、肺循环
19、之间通道首先发生功能上闭合，右上左分流停止。但紧急情况下，婴儿可迅速由成人型循环转回胎儿循环。从而引起严重的低氧血症。小儿麻醉Pediatric Anesthesia婴儿的心肌结构发育不完善，心室的顺应性较差。这种不成熟的心肌对容量治疗敏感，但不能耐受后负荷的明显增高。婴儿代谢率高，心输出量（CO）大，故心率较快。缺氧或迷走神经刺激时，常出现心动过缓，需给氧或用阿托品紧急处理。新生儿外周血管阻力（SVR）低，动脉血压（ABP）较低（约80/50mmHg),数月后达90/60mmHg，16岁接近成人水平。小儿麻醉Pediatric Anesthesia心血管系统（Cardiovascular S
20、ystem)婴儿的血容量在出生时约为90ml/kg，而后逐渐减少至80ml/kg，68岁时达75ml/kg。大多数小儿能耐受占全身血容量20%以下的失血量，血细胞比积（HCT）25%是避免输血的最低水平。新生儿血红蛋白为胎儿型(HbF)，与成人型相比，HbF有较高的氧亲合力（P50小），氧离解曲线（ODC）左移，且HbF携氧能力低。小儿麻醉Pediatric Anesthesia心血管系统（Cardiovascular System)小儿麻醉Pediatric AnesthesiaTable 2 Cardiovascular parameters of the children Age SBP
21、 HR CI Blood Volume HemoglobinAge SBP HR CI Blood Volume Hemoglobin (mmHg) ( (mmHg) (bpmbpm) (L/min/m2) (ml/kg) (g/L) ) (L/min/m2) (ml/kg) (g/L) neonatal 65 130 2.5 85 170neonatal 65 130 2.5 85 170 6 months 90 120 2.0 80 110 6 months 90 120 2.0 80 110 1 yr 95 120 2.0 80 120 1 yr 95 120 2.0 80 120 5
22、yrs 95 90 3.7 75 125 5 yrs 95 90 3.7 75 12512 yrs 120 80 4.3 70 13012 yrs 120 80 4.3 70 130肾和体液（Kidneys and Body Water)由于肾脏灌注压低，肾小球及肾小管功能未成熟，故新生儿肾功能未完善。5月时接近成熟，但早产儿可能推迟。肾功能直到2岁左右才发育成熟。因此，新生儿处理自由水和液体负荷的能力可能受到损害，通过肾脏排泄的药物的半衰期可能延长。小儿麻醉Pediatric Anesthesia新生儿体液占体重比例大，细胞外液（ECF）比细胞内液（ICF）多。新生儿处理体液的能力强，每天处
23、理量占总体液的15%，所以一旦停止摄入液体，会迅速导致脱水（Dehydration)小儿麻醉Pediatric Anesthesia肾和体液（Kidneys and Body Water)肝脏（Liver)新生儿的肝脏功能尚未成熟，大多数代谢药物的酶系统虽然发育但未被诱导。随着年龄增加，由于肝血流增加以及更多的药物传输至肝脏，酶系统进一步发育且被诱导，肝脏代谢药物的能力增强。新生儿肝脏几乎无肝糖原储备，也不能处理蛋白。当食物中蛋白含量太高，体重并不增加，且易出现低血糖及酸中毒。新生儿的血浆白蛋白水平较低，使血中游离药物的浓度较高。小儿麻醉Pediatric Anesthesia胃肠系统（Gas
24、trointestinal System)出生时，胃pH(pHi)呈碱性，出生后第2天处于成人的正常生理水平。婴儿的吞咽和呼吸的协调能力直至45月后才以育完全，所以新生儿的胃食管返流发生率高。 （At birth, the gastric pH is At birth, the gastric pH is alkaloticalkalotic; by the second day ; by the second day of life, pH is in the normal physiologic range for older of life, pH is in the normal ph
25、ysiologic range for older patients. The ability to coordinate swallowing with patients. The ability to coordinate swallowing with respiration does not fully mature until the infant is 4 to respiration does not fully mature until the infant is 4 to 5 months of age. Therefore, the incidence of gastro-
26、5 months of age. Therefore, the incidence of gastro-esophageal reflux in newborns is high.)esophageal reflux in newborns is high.)小儿麻醉Pediatric Anesthesia体温调节（Thermoregulation)新生儿体表面积相对较大，热量容易散发，以及处理冷刺激的能力有限，故易发生低体温。 (The infant is particularly vulnerable to hypothermia because of both the large rat
27、io of body surface area to weight and a limited ability to cope with cold stress.)小儿麻醉Pediatric Anesthesia出生不足3月的婴儿在寒冷的环境中，不能通过寒颤反应产热，而依赖于非寒颤性产热，主要通过增加颈、上胸部及血管周围的棕色脂肪代谢而产热，这种代谢由交感神经系统控制。全麻药可能影响棕色脂肪代谢导致术中低体温。低体温可能抵制呼吸，减少CO，延长药物代谢，增加术后通气不足、返流及误吸的危险。小儿麻醉Pediatric Anesthesia体温调节（Thermoregulation)小儿麻醉药理学
28、特点PHARMACOLOGY AND PHARMACODYNAMICS小儿麻醉Pediatric Anesthesia概述（Introduction)婴幼儿对药物的反应受很多因素的影响，如：身体体积构成（脂肪、肌肉及水的比例）、蛋白结合、体温、心输出量的分布、血脑屏障成熟度及肝肾的相对大小及成熟度。 （The response of the infant and child to medication is modified by many factors: body composition fat, muscle, water, protein binding, body temperatu
29、re, distribution of cardiac output ,maturation of the blood-brain barrier, and relative size as well as functional maturity of the liver and kidneys)小儿麻醉Pediatric Anesthesia吸入麻醉药（Inhaled Anesthetics)氧化亚氮（Nitrous Oxide,NO2) 氟烷常用作吸入麻醉的辅助气体，由于其溶解性较低，可导致含气间隙的体积增大，新生儿可能因此而导致肺部损害，如气胸、肺气肿等。小儿麻醉Pediatric An
30、esthesia氟烷（Halothane) 有果香味，起效快，麻醉作用平稳，是过去小儿麻醉常用的全麻药。其血/气分配系数大，麻醉恢复慢；心血管抑制作用轻；合用肾上腺素时，易增加心肌应激性；麻醉过浅时，易发生喉痉挛；可能引起氟烷性肝炎。小儿麻醉Pediatric Anesthesia吸入麻醉药（Inhaled Anesthetics)安氟醚(Enflurane) 诱导时不如氟烷平稳，常导致患儿屏气、咳嗽甚至喉痉挛。小儿的安氟醚MAC较高，常致呼吸循环的抑制。高浓度吸入时，EEG显示出现CNS兴奋及癫痫样发作，不宜用于有癫痫史的患儿。小儿麻醉Pediatric Anesthesia吸入麻醉药（In
31、haled Anesthetics)异氟醚（Isoflurane) 同氟烷相比，心肌抑制轻，明显降低脑氧代谢率（CMRO2）。但异氟醚有刺激性气味，许多小儿可能难以接受，并可导致屏气、咳嗽及喉痉挛。小儿麻醉Pediatric Anesthesia吸入麻醉药（Inhaled Anesthetics)七氟醚（Sevoflurane) 七氟醚诱导时间短，麻醉平稳，呼吸道激惹发生率低，已成为取代氟烷用于小儿麻醉的常用吸入麻醉药物。其血/气分配系数低，起效快，恢复快。但有3%被代谢，其代谢产物与湿性二氧化碳吸收剂发生反应的产物有肾毒性。小儿麻醉Pediatric Anesthesia吸入麻醉药（Inha
32、led Anesthetics)地氟醚（Desflurane) 血/气分配系数低，呼吸道刺激性强，30%病人可能发生喉痉挛，几乎不能用于小儿麻醉诱导。其溶点低，需特定的温度及压力控制挥发器。有潜在的一氧化碳中毒危险性。小儿麻醉Pediatric Anesthesia吸入麻醉药（Inhaled Anesthetics)静脉麻醉药（Intravenous Anesthetics)氯胺酮（Ketamine) 唯一具有镇痛作用的静脉全麻药。静脉注射1mg/kg时产生良好的镇静作用并平稳地向全麻过渡。肌注10mg/kg时可产生良好的镇痛以完成有创操作。低血容量的病儿可使用其进行麻醉诱导。 主要副作用：呼
33、吸道分泌物增多、恶梦、呕吐。可同时使用抗胆碱类药物、镇静药来减轻这些反应。 急性上呼吸道感染、颅内高压、眼球手术、精神病及癫痫史的病儿不用。小儿麻醉Pediatric Anesthesia丙泊酚（Propofol) 其脂溶性强，t1/2keo为2min，故起效快。其持续输注半衰期（t1/2CS)25min，故苏醒快。使用剂量：2岁 2.9mg/kg；612岁 2.2mg/kg。麻醉维持剂量：50150ug/kg/min。 主要缺点是注射疼痛。小儿麻醉Pediatric Anesthesia静脉麻醉药（Intravenous Anesthetics)咪唑安定（Midazolam) 是美国FDA批
34、准的唯一能用于婴儿的苯二氮唑类药物，其为水溶性，静脉给药无痛。口服后能很快吸收，t1/2约2h。对呼吸循环影响较小，适合于小儿镇静。同阿片类合用时，可能增加其呼吸抑制的作用。小儿麻醉Pediatric Anesthesia静脉麻醉药（Intravenous Anesthetics)阿片类镇痛药（Narcotics)芬太尼（Fentanyl):小儿常用的麻醉性镇痛药，峰效时间为3.7min 。麻醉剂量时对心血管抑制轻。主要副作用为呼吸抑制和减慢心率。阿芬太尼（Alfentanil):清除时间比芬太尼短，其药代动力学与剂量无关。应用于小儿更为安全舒芬太尼（Sulfentanil):主要用于心脏手术
35、的麻醉，其药代动力学与年龄有关。可引起严重心动过缓和无节律。瑞芬太尼（Remifentanil,REM)：通过组织非特异性酯酶代谢。峰效时间为1.6min，t1/2CS5min。适合于持续输注。现已开始用于小儿麻醉。小儿麻醉Pediatric Anesthesia肌肉松驰药（Muscle Relaxants)去极化肌松药(Depolarizing Muscle Relaxants) 琥珀胆碱(succinylcholine)：高度水溶性，静脉注射后迅速分布至细胞外液，故所需剂量较大（23mg/kg)；起效迅速（60sec)，是唯一短效肌松剂。 常见副作用：心动过缓（用药前需给阿托品，术前肌注效
36、果差）；心脏窦性停搏（应用阿托品预防）、横纹肌溶解、高钾血症、咬肌痉挛和恶心高热。小儿麻醉Pediatric Anesthesia非去极化肌松剂（Nondepolarizing Muscle Relaxants)罗库溴铵（Rocuronium):甾类，短时效，无组胺释放，插管剂量：0.6mg/kg，持续时间1015min。肝肾代谢维库溴铵（Vecuronium):甾类，中时效，无组胺释放，插管剂量：0.080.15mg/kg, 持续时间2030min；维持12ug/kg/min。肝肾代谢。阿曲库铵（Atracurium):苄异喹啉类，中时效，有组胺释放作用，插管剂量：0.30.5mg/kg，持
37、续30min左右，维持：610ug/kg/min。通过Hoffman效应代谢；哌库溴铵（Pipecuronium):甾类，长时效，无组胺释放，插管剂量：0.1mg/kg，持续时间70110min小儿麻醉Pediatric Anesthesia肌肉松驰药（Muscle Relaxants)麻醉前准备PREOPERATIVE PREPARATION小儿麻醉Pediatric Anesthesia术前访视（Preoperative Visit)了解小儿疾病状态（病史、既往史、体格检查和实验室检查）、拟施手术和患儿及其家庭的心理状况。通过对上述情况的了解，结合麻醉手术的危险程度，进行综合分析，对患儿的
38、全身情况和麻醉耐受力作出较准确的估计。小儿麻醉Pediatric Anesthesia禁食（Fasting)术前禁食的目的是减少术中胃内容物返流、误吸的危险。但长时间的禁食可能导致脱水和低血糖，尤其是婴儿，所以小儿应尽量减少禁食时间。小儿麻醉Pediatric AnesthesiaTable 3.Table 3. Fasting Guidelines for Pediatric PatientsFasting Guidelines for Pediatric Patients小儿麻醉Pediatric AnesthesiaAGEAGE36monFASTING TIME (h)FASTING T
39、IME (h)MILK AND SOLIDS CLEAR LIQUIDSMILK AND SOLIDS CLEAR LIQUIDS 4 2 6 3 8 3Ronald D. Miller . Anesthesia. the 5th edition : 2100术前用药（Premedication)小儿麻醉Pediatric Anesthesia麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药 小儿剂量（小儿剂量（小儿剂量（小儿剂量（mg/kgmg/kg） 用法用法用法用法苯巴比妥钠苯巴比妥钠苯巴比妥钠苯巴比妥钠 23 23 imim哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶 1 1 imim吗啡吗啡吗啡吗啡 0.1 0
40、.1 imim阿托品阿托品阿托品阿托品 0.02 0.02 imim、iviv东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱 0.0060.01 0.0060.01 imim、iviv地西泮地西泮地西泮地西泮 0.20.4 0.20.4 imim、iviv、popo咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定 0.10.2 0.10.2 imim、popo表表4 小儿常用术前用药小儿常用术前用药给药途径：口服、静脉、肌肉、直肠、舌下及鼻腔。抗胆碱类药不必常规肌肉注射（疼痛及不能明显降低麻醉诱导时的喉反射）；另一方面大于6月的婴儿于麻醉诱导前45min口服或肌注阿托品可明显降低麻醉诱导时的低血压。H2受体拮抗剂通常用于减
41、少胃液的酸度，其可用于有可能发生误吸的高危患儿。小儿麻醉Pediatric Anesthesia术前用药（Premedication)小儿麻醉管理ANESTHESIA FOR PEDIATRIC AND NEONATAL SURGERY小儿麻醉Pediatric Anesthesia麻醉诱导(Induction of Anesthesia)诱导方法途径：吸入、静脉、肌肉或直肠给药。方法：（1）静脉诱导最可靠、最快速。但静脉诱导最大的问题是静脉通道的建立和维持。对于不合作的小儿患者，可先肌注氯胺酮、咪达唑仑等作基础麻醉。（2）吸入诱导可通过面罩或T管（age10yrs)吸入氟烷或七氟醚进行。吸入
42、麻醉诱导期间要注意保持呼吸道通畅及避免发生小儿屏气及喉痉挛的发生。小儿麻醉Pediatric Anesthesia发生原因：小儿解剖结构的特殊性。处理：麻醉诱导时尽量保持自主呼吸；声门显露不佳时，可用管芯（stylet)将导管塑形；插管结束后应听仔细听诊双肺呼吸音；严重困难气道者，可借助光导纤维喉镜；也可使用喉罩通气道（LMA）或经喉罩插管。小儿麻醉Pediatric Anesthesia困难气道（The Difficult Airway)饱胃患儿的处理（The Patient With a Full Stomach)处理原则：同成人相同，即进行快诱导及按压环状软骨。由于小儿耗氧量大，麻醉诱导
43、时氧饱度易下降，故应充分进行氧合。对于不合作的小儿，可采用提高周围空气中氧浓度的方法（如氧帐）进行氧合；准备两套吸痰管；患儿吸氧时，应给0.010.02mg/kg,0.6mg)的阿托品，以防反射或缺氧引起的心动过缓。患儿意识消失后，可按压环状软骨，以阻止胃内容物返流。快速诱导插管时，禁忌按压上腹部。小儿麻醉Pediatric Anesthesia气管导管选择（Choice of Endotracheal Tubes)适当的导管口径是以能通过声门下区的最粗导管为准，加压呼吸时允许导管周围有轻度漏气。导管大小选择及插管深度 导管口径（F）=年龄（岁）+18 导管内径（ID）=年龄（岁）/4+4 导
44、管插入深度（cm)=年龄（岁）/2+12小儿麻醉Pediatric AnesthesiaTable 5.Recommended Sizes and Distance of Insertion of Endotracheal Tubes and Laryngoscope Blades for Use in Pediatric Patients小儿麻醉Pediatric AnesthesiaAge of Age of PatientPatientRECOMMENDEDRECOMMENDEDID of ID of EndotrachealEndotracheal Tube (mm)Tube (mm)
45、Size of Size of Laryngoscope Laryngoscope Straight BladeStraight BladeDistance of Distance of Insertion (cm)Insertion (cm)Premature(1250g)Premature(1250g)Full termFull term1y1y2y2y6y6y10y10y18y18y2.52.53.03.04.04.05.05.05.55.56.56.57-87-80 00-10-11 11-1.51-1.51.5-21.5-22-32-33 36-76-78-108-101111121
46、2151517171919Ronald D. Miller Anesthesia, the 5th edition:2103小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia局部麻醉（Local Anesthesia)主要用于门诊小儿手术，常用0.5%普鲁卡因及0.250.5%利多卡因。普鲁卡因最大剂量为20mg/kg，利多卡因为10mg/kg，使用时要注意防止局麻药中毒。 对于不合作的小儿，可以在基础麻醉
47、和局部麻醉下（MAC，监测麻醉）完成手术。小儿麻醉Pediatric Anesthesia脊髓麻醉（Spinal Anesthesia)适应症：最适用于下肢、会阴和下腹部手术，目前较多用于6岁以上，一般情况良好的患儿。 局麻药用量计算方法局麻药用量计算方法( (见下表见下表) )小儿麻醉Pediatric Anesthesia 丁卡因 布比卡因 利多卡因体重(mg/kg) 0.2 0.2 2年龄(mg/yrs) 0.8 0.8 8脊柱长度(mg/cm) 0.15 0.120.15 0.8小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia硬膜外麻醉（
48、Epidual Anesthesia)适应症：可用于上腹部手术，其平面易于控制，但小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低。 小儿麻醉Pediatric Anesthesia表格6.硬膜外麻醉常用药物及浓度小儿麻醉Pediatric Anesthesia 常用药物 浓度 剂量利多卡因 0.81.5% 810mg/kg丁卡因 0.10.2% 1.21.5mg/kg布比卡因 0.3750.5% 2mg/kg罗哌卡因 03750.75% 2mg/kg臂丛阻滞（Bra
49、chial Plexus block)主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。常用药物为11.5%利多卡因；0.10.15丁卡因；0.2%布比卡因；0.20.25%罗派卡因。使用时均需加1/20万肾上腺素。不合作小儿可在基础麻醉下完成操作。小儿麻醉Pediatric Anesthesia麻醉期间监测（Monitoring the Pediatric Patient)常规监测（常规监测（Routine Monitoring)Routine Monitoring) 如皮肤粘膜色泽是否红润，有无紫绀或苍白，如皮肤粘膜色泽是否红润，有无紫绀或苍白，
50、呼吸幅度大小、呼吸频率、有无呼吸费力现象，以呼吸幅度大小、呼吸频率、有无呼吸费力现象，以及脉搏强弱及频率。每一小儿手术都应将听诊器紧及脉搏强弱及频率。每一小儿手术都应将听诊器紧贴于心前区监测心音强弱、心率、心律、呼吸音及贴于心前区监测心音强弱、心率、心律、呼吸音及呼吸频率，对临床麻醉可提供重要信息。必要时可呼吸频率，对临床麻醉可提供重要信息。必要时可放置食管听诊器。放置食管听诊器。切记：切记：临床监测是小儿麻醉最基临床监测是小儿麻醉最基本的监测手段。本的监测手段。小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia麻醉期间监测（Monitoring
51、the Pediatric Patient)常规监测（常规监测（Routine Monitoring)Routine Monitoring)NIBPNIBP：可反映心肌收缩力、血容量及外周血管阻力，麻醉可反映心肌收缩力、血容量及外周血管阻力，麻醉期间所有小儿均应监测血压，袖带宽度应为患儿上臂长度期间所有小儿均应监测血压，袖带宽度应为患儿上臂长度的的2/32/3，过宽测得血压则偏低，过窄测得血压则偏高。，过宽测得血压则偏低，过窄测得血压则偏高。ECGECG：主要用于监测麻醉手术期间心律失常。：主要用于监测麻醉手术期间心律失常。体温监测：小儿麻醉期间应连续监测体温，因为小儿体表体温监测：小儿麻醉期
52、间应连续监测体温，因为小儿体表面积相对较大，对低温和高温的耐受性均较差，可导致一面积相对较大，对低温和高温的耐受性均较差，可导致一些严重并发症，因此体温监测是小儿麻醉常规监测之一。些严重并发症，因此体温监测是小儿麻醉常规监测之一。常规监测（常规监测（Routine Monitoring)Routine Monitoring)SpO2SpO2：能及时：能及时 、有效、准确、连续和无创地监、有效、准确、连续和无创地监测机体氧合、心率、交感神经紧张度及末梢循测机体氧合、心率、交感神经紧张度及末梢循环灌注等，已成为小儿麻醉中常用的监测手段。环灌注等，已成为小儿麻醉中常用的监测手段。其中脉搏容积图可作为
53、理想全麻状态指标之一。其中脉搏容积图可作为理想全麻状态指标之一。PetCO2PetCO2：主用于监测麻醉期间呼气末：主用于监测麻醉期间呼气末CO2CO2浓度，浓度，可及时反映机体通气情况。可及时反映机体通气情况。小儿麻醉Pediatric Anesthesia麻醉期间监测（Monitoring the Pediatric Patient)特殊监测（特殊监测（Special Monitoring)Special Monitoring)MAP(IBP)MAP(IBP)：主要用于某些复杂手术如心、脑手：主要用于某些复杂手术如心、脑手术或嗜铬细胞瘤切除术或手术期间需行控制性术或嗜铬细胞瘤切除术或手术期
54、间需行控制性降压的手术。降压的手术。CVPCVP（中心静脉压）：它反映右心功能、血容量（中心静脉压）：它反映右心功能、血容量与血压管容积之间的关系，可指导术中输血输与血压管容积之间的关系，可指导术中输血输液。液。BGABGA（血气分析）：全面了解机体呼吸状态、酸（血气分析）：全面了解机体呼吸状态、酸碱平衡情况。碱平衡情况。小儿麻醉Pediatric Anesthesia麻醉期间监测（Monitoring the Pediatric Patient)小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia体液
55、治疗（Intravenous Fluid and Transfusion Therapy)小儿麻醉手术期间液体治疗的重要性： 小儿体液代谢与成人不尽相同。新生儿体液占体重的80%，婴儿占75%，均比成人为高。小儿全身体液中有50%为细胞外液，较成人（20%）所占的比例更大。细胞外液是手术、麻醉及疾病时最易发生变化的部分，也是人工纠正时直接作用的部分。小儿水代谢比成人快，因此不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。因此，小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施。小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia体液治疗（In
56、travenous Fluid and Transfusion Therapy)液体治疗的第一步：确定液体的量。包括四个部分第一部分：生理需要量（或维持量），见表7。第二部分：禁食量。=禁食时间每小时维持量。第1h补充总量的1/2，第2，3h各补充25%。麻醉引起的体液丢失量：可忽略不计。手术引起的体液丢失量：与手术部位、手术时间及出血情况有关，一般情况下:小手术2ml/kg/h；中等手术4ml/kg/h，大手术6ml/kg/h。小儿麻醉Pediatric AnesthesiaTable 7.Table 7. Calculation of Maintenance Fluid Requireme
57、nts Calculation of Maintenance Fluid Requirements for Pediatric Patientsfor Pediatric PatientsWEIGHT HOURLY FLUID REQUIREMENTS 24-H FLUID REQUIREMENTSWEIGHT HOURLY FLUID REQUIREMENTS 24-H FLUID REQUIREMENTS（kg) (ml) (ml)kg) (ml) (ml)10 4ml/kg 100ml/kg10 1000ml+50ml/kg1011-20 40ml+2mg/kg10 1000ml+50m
58、l/kg1020 60ml+1ml/kg20 1,500ml+20ml/kg2020 60ml+1ml/kg20 1,500ml+20ml/kg20Ronald D. Miller . Anesthesia, the 5th edition:2103液体治疗的第二步：确定液体种类 小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，术中应输注晶体液，包括乳酸林格液或生理盐水。由于小儿代谢率高，术中应输注葡萄糖液，一般葡萄糖用量为46mg/kg/min。小儿麻醉Pediatric Anesthesia体液治疗（Intravenous Fluid and Transfusion Therapy)体液治疗（Intra
59、venous Fluid and Transfusion Therapy)最大允许失血量（MABL）的计算：对于小儿术中是否需要输血,取决于失血量占总血容量的比例。可根据下列公式计算最大允许失血量。 小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿麻醉Pediatric Anesthesia小儿输液和给药的装置病案讨论一25kg患儿术前禁食小时，拟在氯胺酮全麻下行下腹部包块切除术（中型手术，4ml/kg/h），手术时间小时，术中失血约0ml。请计算术中输液量。小儿麻醉Pediatric Anesthesia麻醉后处理麻醉后处理POSTANESTHESIA MANAGEMENTPOSTANE
60、STHESIA MANAGEMENT小儿麻醉Pediatric Anesthesia循环系统(Cardiovascular system)心率过快与过慢：过快的原因有术前用药、高热、手术刺激、浅麻醉等。过慢的原因有低氧血症、迷走神经刺激、心肌抑制或心脏传导阻滞窦性心律不齐：通常无特殊临床意义。小儿窦性心律不齐：通常无特殊临床意义。小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心律静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心律失常，甚至引起心搏停止。失常，甚至引起心搏停止。心跳骤停：与病儿状态、麻醉方法选择、外心跳骤停：与病儿状态、麻醉方法选择、外科操作以及与麻醉医师素质有关。科操作以及与麻醉医师素质有关。小儿
61、麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统(Respiratory System)急性喉梗阻：原因为：A上呼吸道感染期间；B选用的气管导管过粗；C麻醉期间呼吸管理不当；D特殊的手术体位；E手术操作因素；F导管消毒过敏。表现：多发生在拔管后2小时内，更多的是在拔管后即刻出现程度不等的吸气性呼吸困难和缺氧。直接喉镜检查可见喉部充血、粘膜水肿，以杓状软骨部位最明显，有时也可见悬雍垂明显水肿。处理：最重要的是局部雾化（麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9%NS 至20ml），也可配合静脉注射地塞米松24mg。这一并发症更重要的是预防。小儿麻醉Pediatric Anesthesia喉痉挛：
62、原因：麻醉药物；手术操作；麻醉操作。表现：喉鸣、吸气性呼吸困难及缺氧。分度：轻、中、重度。处理：轻度停止操作即可缓解；中度在停止操作时面罩加压给氧；重度在面罩加压给氧的同时静注琥珀胆碱后重新气管插管，必要时给环甲膜穿刺。小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统(Respiratory System)支气管痉挛：是呼吸系统一种较常见且严重的并发症，表现为通气阻力骤然增高，呼吸气均出现呼吸困难，以呼气性呼吸困难为主，呼吸作功明显增加，听诊肺部广泛哮鸣音，如不及时处理，可导致低氧和二氧化碳蓄积并影响循环功能。小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统(Respirato
63、ry System)To be continuedcontinuing原因：主要是病人存在支气管哮喘或呼吸道炎症史，其次为浅麻醉下行气管插管、气管内吸引或手术操作所致。处理：麻醉过浅所致应加深麻醉；严格掌握气管内吸引的操作常规（吸氧-吸引-吸氧）；支气管平滑肌松驰药氨茶碱。如无心血管方面禁忌，可选用异丙肾上腺素雾化吸入。小儿麻醉Pediatric Anesthesia呼吸系统(Respiratory System)本章要求掌握与麻醉有关的小儿一般解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点；熟悉小儿麻醉的麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法与装置、麻醉管理和监测；掌握小儿术中输血输液、输血的原则，了解常见麻醉并发症及其处理。小儿麻醉Pediatric Anesthesia课后思考题小儿呼吸道同成人相比有什么不同？举例说明影响小儿麻醉药反应的因素。小儿术前禁食的目的是什么？长时间禁食可能发生什么问题？目前的禁食观点是什么？如何选择气管导管？如何判断气管插的深度？小儿麻醉期间应监测哪些项目？病案：一25kg患儿术前禁食小时，拟在氯胺酮全麻下行下腹部包块切除术（中型手术，4ml/kg/h），手术时间小时，术中失血约0ml。请计算术中输液量。 Thanks
