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1、腹水腹水包医一附院消化内科 郭元虎腹水-定义n液体在腹腔内的病理性积聚 n人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用n1500ml才会出现明显的症状和体征 腹水常见病因腹水常见病因腹水-机理n n肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足 n n恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。 腹水-机理n n结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、
2、淋巴管n n心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水n n化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。 腹水-诊断n腹水的诊断需依靠病史和局部体检。nB超（可检测最少lOOml的少量腹水）和诊断性腹穿可证实腹水的存在。n腹腔穿刺是明确腹水病因的最快速、经济的方法，腹水伴随病征的鉴别诊断意义腹水伴随病征的鉴别诊断意义n n腹水与水肿的关系腹水与水肿的关系 单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他单纯腹水而无全身水肿，或腹水
3、出现在其他部位水肿之前者部位水肿之前者 多见于肝硬化失代偿期，腹、盆多见于肝硬化失代偿期，腹、盆腔脏器癌肿的腹膜转移，结核性腹膜炎，恶性淋腔脏器癌肿的腹膜转移，结核性腹膜炎，恶性淋巴瘤，肝或门静脉血栓形成等。巴瘤，肝或门静脉血栓形成等。 腹水伴有全身水肿者常发生于心、肾疾病，腹水伴有全身水肿者常发生于心、肾疾病，营养障碍等。营养障碍等。 腹水出现在下肢水肿之后者应注意充血性心腹水出现在下肢水肿之后者应注意充血性心力衰竭、心包炎、营养障碍、下腔静脉阻塞的可力衰竭、心包炎、营养障碍、下腔静脉阻塞的可能。能。n腹水伴有黄疸轻度黄疸可见于门脉性肝硬化、充血性心力衰竭、肝静脉阻塞；深度黄疸可见于重症肝炎
4、、失代偿期肝硬化、肝癌。n腹水伴有肝肿大 须考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰蝎、心包炎、重症肝炎、下腔静脉或肝静脉阻塞等。n腹水伴有脾肿大常见于肝硬化、门静脉阻塞。n腹水伴有腹壁静脉曲张多见于肝硬化、门静脉、肝静脉、下腔静脉阻塞。侧胸壁静脉曲张显著，且下腹壁静脉血流方向自下而上者，有利于下腔静脉阻塞的诊断。下腹壁静脉血流方向向下者，则多为门静脉阻塞。n腹水伴有腹部肿块应考虑结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤，女性病人还须注意梅格斯( Meigs)综合征（卵巢纤维瘤合并腹水）的可能。腹水-实验室检查n n腹水分析可包括：腹水分析可包括：常规和生化检查，包括腹水细胞计数和分类、腹常规和生化检查，包括腹水细胞
5、计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白、糖、氯化物等。水总蛋白和白蛋白、糖、氯化物等。肿瘤标志物检查。肿瘤标志物检查。腹水腹水ADA:ADA:阳性提示结核性腹膜炎可能。阳性提示结核性腹膜炎可能。腹水细菌培养和药物敏感性测定。腹水细菌培养和药物敏感性测定。腹水病理细胞：有助于肿瘤诊断。腹水病理细胞：有助于肿瘤诊断。其他：淀粉酶、其他：淀粉酶、LDHLDH、胆红素、甘油三酯等。、胆红素、甘油三酯等。 漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因肝硬化、心衰、肾衰肝硬化、心衰、肾衰炎症、肿瘤、理化刺激炎症、肿瘤、理化刺激外观外观淡黄色，浆液性淡黄色，浆液性不一定，可为血性、脓不一定，可为血性、脓性、乳糜性性、乳糜性透明
6、度透明度透明或微浑透明或微浑混浊混浊比重比重1.0181.0181.018自凝自凝不自凝不自凝自凝自凝RivaltaRivalta蛋白定量蛋白定量25g/L30g/L30g/L腹水蛋白腹水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白0.50.50.5LDHLDH200u/L200u/L200u/L腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.60.6葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖接近与血糖接近低于血糖低于血糖细胞计数细胞计数1001050010500106 6/L/L细胞分类细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主以淋巴细胞和间皮细胞为主中性粒或淋巴细胞为主中性粒或淋巴细胞为主细菌学检查细菌学检查可能找到病原菌可能
7、找到病原菌n n乳糜性和血性腹水是两种具有特殊外观和成分的腹水。n n乳糜性腹水呈乳白色，不透明，高甘油三酯白细胞100106/L，蛋白30g/L，见于腹腔内肿瘤、腹腔内炎症（包括结核、肠系膜淋巴结炎等）、腹膜后肿瘤、胸导管阻塞（炎症、丝虫病、梅毒）、外伤或手术。n n血性腹水呈粉红色或血水样，含大量红细胞(10109/L20109/L)；蛋白30g/L，见于肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成以及肝外疾病如宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎、Meigs综合征。 n乳糜性腹水需与假性乳糜性腹水鉴别。n假性乳糜性腹水也呈乳糜样外观，见
8、于慢性腹腔化脓性感染，脓细胞脂肪变性、破坏。化学成分为卵磷脂、胆固醇与小量蛋白质和脂肪颗粒。乙醚试验阴性。腹水-SAAGn n血清-腹水蛋白浓度梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG）n n即同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值n nSSAG11g/L时，诊断门脉高压的准确率达97%，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。 腹水的病因诊断腹水的病因诊断肝源性腹水肝源性腹水nSAAGllg/L。有肝病病史和肝病危险因素、肝外自身免疫性疾病表现、肝功能失代偿和门脉高压症状和体征（蜘蛛痣、脾大、腹壁和背部出现大的曲张静脉）、血液生化示血清白蛋白降低（llg/
9、L。n肾源性腹水：常伴有大量蛋白尿、低蛋白血症、血清胆固醇增高、全身性水肿等。n胆、胰源性腹水：胰源性腹水淀粉酶水平约2000iu/L或超过血清淀粉酶水平的6倍。深褐色腹水，胆红素含量6mg/dl并超过相应血清含量提示胆道或上消化道穿孔n n感染性腹水：感染性腹水：胃肠道穿孔可经放射学评价观察胃肠道穿孔可经放射学评价观察腹腔内游离气体进行诊断；腹水总蛋白腹腔内游离气体进行诊断；腹水总蛋白1.0g/dl;1.0g/dl;糖糖 50mg/dl; LDH225mU/L)(LDH225mU/L)，革兰染色多种细菌提示脏器或腔，革兰染色多种细菌提示脏器或腔隙性脓肿破裂引起继发性细菌性腹膜炎。隙性脓肿破裂
10、引起继发性细菌性腹膜炎。腹膜腹膜结核：腹水多为草黄色；细胞分类淋巴细胞占优结核：腹水多为草黄色；细胞分类淋巴细胞占优势；腹水势；腹水ADAADA检查、嗜酸性杆菌染色和培养、腹检查、嗜酸性杆菌染色和培养、腹腔镜检查及活检有助于诊断；诊断性抗结核治疗腔镜检查及活检有助于诊断；诊断性抗结核治疗有效。上述两种感染性腹水有效。上述两种感染性腹水SAAGSAAGSAAGllgllg/L/L，但，但腹水中多形核白细胞计数腹水中多形核白细胞计数 250106/L250106/L。n肿瘤性腹水：可有消瘦或恶病质、脐固定结节、伴不同脏器与部位肿瘤的相应症状和体征。腹水性质多为血性，也可为乳糜性；腹水纤维连接蛋白大于125ng/ml;腹水LDH/血清LDH比值大于0.65；低SAAG；腹水浓缩染色体核型分析非整倍体细胞增多；腹水细胞学检查可能发现肿瘤细胞。 n结缔组织病：如系统性红斑狼疮，多见于女性，有多个器官损害的表现、多发性浆膜炎；面部蝶形红斑或血中找到狼疮细胞可确诊。n营养不良性：伴全身性水肿、低蛋白症，或同时伴有维生素B1缺乏；营养改善后腹水可迅速消退。鉴别诊断鉴别诊断n1.腹型肥胖 n2.黏液瘤腹部膨胀n3.巨大卵巢囊肿 n4.巨大腹腔囊肿 n5.其他如腹内胃肠道积气、妊娠等
