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1、疼疼 痛痛 康康 复复此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！疼痛概念疼痛概念l公元前公元前300300年年 埃及、印度等国认为疼痛是埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。是上帝或神灵对人类的惩罚。l古希腊亚里士多德时代古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。绪（非感觉）。l1919世纪世纪 感觉神经心理学感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。认识到了疼痛的感觉方面。l2020世纪世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成。认识到疼痛由感觉和情绪组成。l进入
2、本世纪进入本世纪7070年代才逐渐揭示了疼痛的本质年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛疼痛的多维性。的多维性。痛觉的传递大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经末梢神经感受器定义定义国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP，19791979）l疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着受，伴随着现有的或潜在的组织损伤现有的或潜在的组织损伤。l疼痛是疼痛是主观性的主观性的，每个人在生命的早期，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。切词汇。l是是身体局部或整体身体局部或整体的感觉。的感觉。生物学意义生物学意义1 1、有利
3、的一面、有利的一面警报作用警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者患者看医生看医生 医生医生诊断疾病诊断疾病 无痛儿无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2 2、不利的一面、不利的一面病因病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人慢性疼痛常可使病人痛不欲生痛不欲生 致病、致残、致死的原因致病、致残、致死的原因 SCISCIl脊髓損伤（脊髓損伤（Spinal Cord In
4、jury ,SCISpinal Cord Injury ,SCI）病患常有慢性疼痛的症状发生。病患常有慢性疼痛的症状发生。流行病学特征流行病学特征l发生率约发生率约l有的病患因疼痛而影響其生活有的病患因疼痛而影響其生活品質及日常生活自我照顧的能力。品質及日常生活自我照顧的能力。 流行病特征流行病特征l约约69%SCI69%SCI患有患有“中枢性中枢性”疼痛，疼痛，l6 6月内月内64%64%发生发生l1212月月63%63%发生发生l34-90%34-90%一年后发生。一年后发生。流行病学流行病学l其中其中1/31/3疼痛严重疼痛严重l占占12-30%12-30%患者疼痛、痉挛、异常非疼痛感患
5、者疼痛、痉挛、异常非疼痛感觉、悲观。觉、悲观。l50%50%脊髓損傷患者經歷輕微到中度的疼痛脊髓損傷患者經歷輕微到中度的疼痛l而而20%20%病人遭遇嚴重的疼痛。病人遭遇嚴重的疼痛。 流行病学特征流行病学特征l病人對疼痛描述不一病人對疼痛描述不一l灼熱感灼熱感l感覺深部疼痛感覺深部疼痛l撕裂般的放射性疼痛。撕裂般的放射性疼痛。流行病学流行病学l患者真正疼痛发生率難以定位患者真正疼痛发生率難以定位l這牽涉到疼痛的定義、種類、嚴重程度、這牽涉到疼痛的定義、種類、嚴重程度、研究對象、研究醫院等因素研究對象、研究醫院等因素l有人說大約有人說大約33%33%，也有說高達，也有說高達95%95%。l但仅有
6、部份患者一直經歷嚴重、難忍、持但仅有部份患者一直經歷嚴重、難忍、持續的疼痛。續的疼痛。发生原因与临床特征发生原因与临床特征l脊柱與軟組織的傷害會導致受傷部位劇痛。脊柱與軟組織的傷害會導致受傷部位劇痛。l神經根受壓迫會呈現尖銳、撕裂性痛或電神經根受壓迫會呈現尖銳、撕裂性痛或電擊般痛，可輻射到較遠的部位。擊般痛，可輻射到較遠的部位。l幻痛或脊髓痛通常是由於脊髓受傷引起，幻痛或脊髓痛通常是由於脊髓受傷引起，常有類似電擊的灼熱感，覺得組織膨脹似常有類似電擊的灼熱感，覺得組織膨脹似乎要爆開。乎要爆開。发生原因与临床特征发生原因与临床特征l疼痛大部分發生在下肢及會陰部，較少在疼痛大部分發生在下肢及會陰部，
7、較少在腹部及上肢，其發生率在腹部及上肢，其發生率在5%5%到到100%100%之間，之間，嚴重疼痛約嚴重疼痛約5%5%到到30%30%之間之間l大部分疼痛發生在受傷半年內，很少在一大部分疼痛發生在受傷半年內，很少在一年後才發作。年後才發作。l馬尾症候群發生疼痛的比率較高，頸髓損馬尾症候群發生疼痛的比率較高，頸髓損傷較少。傷較少。发生原因与临床特征发生原因与临床特征l隨著時間過去，疼痛程度與頻率會慢慢減隨著時間過去，疼痛程度與頻率會慢慢減輕。輕。l疼痛減輕可能由於是疼痛閥值上升，或是疼痛減輕可能由於是疼痛閥值上升，或是由於病人對疼痛感受慢慢減退之故。由於病人對疼痛感受慢慢減退之故。l活動可減輕灼
8、熱感程度活動可減輕灼熱感程度l專注於生活或消遺也可減少疼痛的困擾，專注於生活或消遺也可減少疼痛的困擾，l而避免惡化因素更是重要。而避免惡化因素更是重要。发生原因与临床特征发生原因与临床特征l疼痛常發生在腳底、小腿、腹部或會陰等疼痛常發生在腳底、小腿、腹部或會陰等處，大部份是散在性、不對稱，難以描述處，大部份是散在性、不對稱，難以描述其真正位置，四肢癱瘓患者疼痛的部位多其真正位置，四肢癱瘓患者疼痛的部位多在手臂，下半身癱瘓患者則在小腿。在手臂，下半身癱瘓患者則在小腿。l完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發生帶完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發生帶狀性燒灼或尖刺之痛。狀性燒灼或尖刺之痛。发生原因与临床特
9、征发生原因与临床特征l雖然異感疼痛症候群可在任何節段的脊髓雖然異感疼痛症候群可在任何節段的脊髓損傷發生，但損傷發生，但馬尾症候群馬尾症候群、中髓症候群、中髓症候群、不完全損傷及槍傷較為常見不完全損傷及槍傷較為常見l年紀大、高學歷或焦慮者有較高的發生率。年紀大、高學歷或焦慮者有較高的發生率。l抽煙、大小便障礙、褥瘡、痙攣、久坐、抽煙、大小便障礙、褥瘡、痙攣、久坐、疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。康复问题康复问题l脊髓損傷患者感覺機能喪失，但卻遭遇疼脊髓損傷患者感覺機能喪失，但卻遭遇疼痛的煩惱，這問題不止困擾病人本身，也痛的煩惱，這問題不止困擾病人本身，也使臨床醫師、研
10、究學者頗感棘手。使臨床醫師、研究學者頗感棘手。l疼痛是患者常見的抱怨，除了痛感，在受疼痛是患者常見的抱怨，除了痛感，在受傷部位以下，常常感覺麻刺或灼熱。傷部位以下，常常感覺麻刺或灼熱。康复问题康复问题l疼痛對身體本是一警訊，提醒人注意其健疼痛對身體本是一警訊，提醒人注意其健康狀況。康狀況。l但對於脊髓損傷患者，疼痛或不愉快的感但對於脊髓損傷患者，疼痛或不愉快的感覺常常無緣無故地發生，也不造成身體的覺常常無緣無故地發生，也不造成身體的傷害。傷害。l不過，這種症狀常造成困擾甚至痛若，雖不過，這種症狀常造成困擾甚至痛若，雖然這種感覺會慢慢減輕，但也些人卻一直然這種感覺會慢慢減輕，但也些人卻一直持續著
11、。持續著。常見原因常見原因l包括肌肉拉傷或攣縮、骨折、脊椎不穩定、包括肌肉拉傷或攣縮、骨折、脊椎不穩定、自主神經反射異常、周邊神經壓迫性神經自主神經反射異常、周邊神經壓迫性神經病變、脊髓空洞症、反射性交感神經失養病變、脊髓空洞症、反射性交感神經失養症、感染症、腫瘤、中樞神經性疼痛、神症、感染症、腫瘤、中樞神經性疼痛、神經根受傷後疼痛或手術後疼痛。經根受傷後疼痛或手術後疼痛。中枢性疼痛的发生机制中枢性疼痛的发生机制l幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一种，指病人感到的发生于损伤平面以下已丧失种，指病人感到的发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又
12、称中枢性疼痛。幻觉皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。幻觉痛影响患者进食和睡眠，造成很大痛苦，可导痛影响患者进食和睡眠，造成很大痛苦，可导致患者产生药物依赖性、严重抑郁，甚至自杀。致患者产生药物依赖性、严重抑郁，甚至自杀。l发生机制未明，发生部位、持续及间隔时间、发生机制未明，发生部位、持续及间隔时间、程度和性质均经常变化，因此难于诊断和治疗，程度和性质均经常变化，因此难于诊断和治疗，成为国内外康复医学界一个棘手的难题。成为国内外康复医学界一个棘手的难题。 机制机制l自自19171917年年RiddockRiddock首次观察到首次观察到SCISCI后的幻觉后的幻觉痛现象，至今已经历了半个多世
13、纪。关于痛现象，至今已经历了半个多世纪。关于其发生机制众说纷纭。其发生机制众说纷纭。l主要有身体想象理论、激惹理论、心理因主要有身体想象理论、激惹理论、心理因素与疼痛的双向作用及中枢兴奋性改变等素与疼痛的双向作用及中枢兴奋性改变等学说。学说。l其中其中BedbrookBedbrook和和MelzackMelzack提出的中枢兴奋提出的中枢兴奋性改变学说，具有一定的理论和实验依据，性改变学说，具有一定的理论和实验依据，更具有说服力。更具有说服力。 1 1、模式发生机制、模式发生机制SCISCI后中枢性疼后中枢性疼痛的生理机制痛的生理机制lBedbrookBedbrook认为，认为，SCISCI后
14、感觉传入的缺失导后感觉传入的缺失导致的神经调节机制紊乱引起的中枢神经系致的神经调节机制紊乱引起的中枢神经系统兴奋性过高可能是中枢性疼痛的原因之统兴奋性过高可能是中枢性疼痛的原因之一。一。1 1、模式发生机制、模式发生机制SCISCI后中枢性疼后中枢性疼痛的生理机制痛的生理机制l疼痛闸门学说的创始人疼痛闸门学说的创始人MelzackMelzack首次提出首次提出截瘫幻觉痛（截瘫幻觉痛（phantom body pain in phantom body pain in paraplegicsparaplegics）的概念，并对其发生机理）的概念，并对其发生机理提出模式发生机制的假说。他将脊髓背角提
15、出模式发生机制的假说。他将脊髓背角细胞及与颅神经有联系的同源相互作用系细胞及与颅神经有联系的同源相互作用系统、主要的躯体感觉上行投射系统、脊髓统、主要的躯体感觉上行投射系统、脊髓及马尾损伤水平以上部位的多种神经元组及马尾损伤水平以上部位的多种神经元组成的神经元池，命名为模式发生机制。成的神经元池，命名为模式发生机制。1 1、模式发生机制、模式发生机制SCISCI后中枢性疼后中枢性疼痛的生理机制痛的生理机制l认为认为SCISCI后感觉传入的缺失促使脑干的下后感觉传入的缺失促使脑干的下行抑制系统的抑制作用减弱（或丧失）及行抑制系统的抑制作用减弱（或丧失）及伤前大脑对痛觉记忆的神经基质激活，可伤前大
16、脑对痛觉记忆的神经基质激活，可使由躯体感觉、内脏感觉及交感神经等诸使由躯体感觉、内脏感觉及交感神经等诸传入系统传来的非伤害性刺激触发神经元传入系统传来的非伤害性刺激触发神经元池的长时的异常疼痛放电模式，传入到皮池的长时的异常疼痛放电模式，传入到皮层引起痛觉。层引起痛觉。1 1、模式发生机制、模式发生机制SCISCI后中枢性疼后中枢性疼痛的生理机制痛的生理机制lMelzackMelzack提出的这一学说从神经生理的角提出的这一学说从神经生理的角度论述了度论述了SCISCI幻觉痛的发生，为闸门学说幻觉痛的发生，为闸门学说在这一领域的发展，并为对这种痛的进一在这一领域的发展，并为对这种痛的进一步研究
17、指出了方向。步研究指出了方向。 戴红等（戴红等（19941994）l在在SCISCI幻觉痛的临床观察中发现这种痛对不同年幻觉痛的临床观察中发现这种痛对不同年龄组、不同病程的龄组、不同病程的PRIPRIT T、PPIPPI比较趋势与其与比较趋势与其与睡眠的关系的趋势相一致，提示这种痛与睡眠睡眠的关系的趋势相一致，提示这种痛与睡眠这种中枢神经系统的主动抑制过程有一定的关这种中枢神经系统的主动抑制过程有一定的关系，并在临床观察到系，并在临床观察到SCISCI患者睡眠好时幻觉痛减患者睡眠好时幻觉痛减轻的现象；轻的现象；l她从抑制中枢兴奋性、干预这种痛的发生入手她从抑制中枢兴奋性、干预这种痛的发生入手所
18、设计的中西医结合疗法取得了相当疗效，从所设计的中西医结合疗法取得了相当疗效，从直接、间接的途径证明了直接、间接的途径证明了MelzackMelzack和和BedbrookBedbrook所所提出的理论存在的可能性。提出的理论存在的可能性。 2 2、SCISCI后中枢性疼痛发生的脊髓机制后中枢性疼痛发生的脊髓机制lEide(1995)Eide(1995)等报道，等报道，SCISCI中枢性疼痛患者中枢性疼痛患者鞘内注射鞘内注射KatamineKatamine（NMDANMDA受体阻断剂）及受体阻断剂）及AlfentanilAlfentanil（阿片（阿片受体激动剂）可以减受体激动剂）可以减轻其自发
19、持续痛及诱发痛，提出这种痛的轻其自发持续痛及诱发痛，提出这种痛的发生依赖于中枢发生依赖于中枢NMDANMDA受体的激活，阿片受体的激活，阿片受体与其控制可能有关；受体与其控制可能有关；2 2、SCISCI后中枢性疼痛发生的脊髓机制后中枢性疼痛发生的脊髓机制lHaoHao等用等用SCISCI急性痛超敏（急性痛超敏（allodyniaallodynia）动物模型）动物模型证明，其脊髓背角广动力型神经元过度兴奋，证明，其脊髓背角广动力型神经元过度兴奋，可被鞘内注射可被鞘内注射Baclofen(Baclofen(- -氨基丁酸激动剂氨基丁酸激动剂) )所所逆转，与逆转，与YezierskiYezier
20、ski所建立的中毒性所建立的中毒性SCISCI动物模动物模型的实验结果相一致。型的实验结果相一致。l一些临床实验观察到一些临床实验观察到SCISCI幻觉痛患者的脊髓表层幻觉痛患者的脊髓表层有不正常的病灶过度兴奋，在局部作微凝固、有不正常的病灶过度兴奋，在局部作微凝固、注射局麻药及使用延长抑制性神经递质作用的注射局麻药及使用延长抑制性神经递质作用的药物具有短时的镇痛效应，均支持脊髓中枢兴药物具有短时的镇痛效应，均支持脊髓中枢兴奋性过高为其发生的原因之一。奋性过高为其发生的原因之一。2 2、SCISCI后中枢性疼痛发生的脊髓机制后中枢性疼痛发生的脊髓机制lLenzLenz等报道等报道SCISCI中
21、枢性疼痛患者的丘脑后中枢性疼痛患者的丘脑后腹侧感受野加大，去神经区域神经元的自腹侧感受野加大，去神经区域神经元的自发活动增多，所以人们预测，发活动增多，所以人们预测，SCISCI中枢性中枢性疼痛的中枢兴奋性增高部位除脊髓外尚包疼痛的中枢兴奋性增高部位除脊髓外尚包括脊髓上中枢，其具体阶段有待研究。括脊髓上中枢，其具体阶段有待研究。l此外，此外，EideEide等还就不同上行传导系统的损等还就不同上行传导系统的损伤与伤与SCISCI中枢痛的关系进行了研究，提出中枢痛的关系进行了研究，提出仍保留粗纤维仍保留粗纤维/ /背柱背柱/ /内侧丘系的前腹侧感内侧丘系的前腹侧感觉上行系统的损伤与这种痛密切相关
22、。觉上行系统的损伤与这种痛密切相关。 2 2、SCISCI后中枢性疼痛发生的脊髓机制后中枢性疼痛发生的脊髓机制l其过程及机制其过程及机制YezierskiYezierski做了总结，但由做了总结，但由于于HaoHao等的缺血性动物模型只能造成脊髓等的缺血性动物模型只能造成脊髓的不全损伤，的不全损伤，YezierskiYezierski的动物模型则与的动物模型则与人类损伤实际情况相距较远，因此，尚需人类损伤实际情况相距较远，因此，尚需建立更适宜的动物模型才能进一步证实。建立更适宜的动物模型才能进一步证实。3 3、中枢兴奋性改变的受体机制、中枢兴奋性改变的受体机制l在脊髓损伤幻觉痛的发生中，脊髓及
23、其以上中在脊髓损伤幻觉痛的发生中，脊髓及其以上中枢兴奋性的升高除以上所述生理生化的改变外，枢兴奋性的升高除以上所述生理生化的改变外，也可能发生类似周围神经损伤后所发生的受体也可能发生类似周围神经损伤后所发生的受体重新分布及敏化现象。重新分布及敏化现象。l当脊髓节段的脊丘侧束横断以后，损伤平面以当脊髓节段的脊丘侧束横断以后，损伤平面以下痛觉传入丧失，其兴奋性递质释放量减少。下痛觉传入丧失，其兴奋性递质释放量减少。适应这种变化，神经元池及大脑感觉区的兴奋适应这种变化，神经元池及大脑感觉区的兴奋性递质受体的分布可能由不均匀变为均匀、广性递质受体的分布可能由不均匀变为均匀、广泛，且兴奋阈值降低（敏化）
24、。泛，且兴奋阈值降低（敏化）。3 3、中枢兴奋性改变的受体机制、中枢兴奋性改变的受体机制l因而体内这类递质稍有增加，受体即与之因而体内这类递质稍有增加，受体即与之结合，造成持续存在的神经元自发放电活结合，造成持续存在的神经元自发放电活动，即临床上幻觉痛的动，即临床上幻觉痛的“自发持续痛自发持续痛”。其主要特征之一为麻木痛。其主要特征之一为麻木痛。l随着外在环境及情绪变化、非伤害刺激量随着外在环境及情绪变化、非伤害刺激量的变化，递质释放量亦变化，而使受体与的变化，递质释放量亦变化，而使受体与之结合量变化，而出现之结合量变化，而出现“自发间断痛自发间断痛”及及“诱发痛诱发痛”。3 3、中枢兴奋性改
25、变的受体机制、中枢兴奋性改变的受体机制l后二者在中青年患者多随病程的延长逐渐后二者在中青年患者多随病程的延长逐渐减轻，但由于受体的敏化，麻木痛作为一减轻，但由于受体的敏化，麻木痛作为一种背景痛则持续存在，且难于治愈。种背景痛则持续存在，且难于治愈。l其兴奋的变化可能与局部的离子环境、肽其兴奋的变化可能与局部的离子环境、肽类物质及第二信使的含量有关。这种现象，类物质及第二信使的含量有关。这种现象，作者称之为作者称之为“脱痛觉超敏脱痛觉超敏”现象，还有待现象，还有待于更多的受体水平的研究证实。于更多的受体水平的研究证实。 4 4、研究方向、研究方向l关于关于SCISCI中枢性疼痛发生机制问题，在中
26、枢性疼痛发生机制问题，在“模式发模式发生机制生机制”学说的基础上经过许多的实验正在逐学说的基础上经过许多的实验正在逐步趋于明朗。但在研究过程中，也会发现步趋于明朗。但在研究过程中，也会发现“模模式发生机制式发生机制”的学说的不完善之处。的学说的不完善之处。lSCISCI感觉传入的缺失是普遍存在的，但并非所有感觉传入的缺失是普遍存在的，但并非所有的患者都有幻觉痛，这是一个值得深思的问题。的患者都有幻觉痛，这是一个值得深思的问题。从神经的发生、基因特点及神经类型方面或许从神经的发生、基因特点及神经类型方面或许能找到原因。应能找到原因。应l当充分运用现代科学技术方法，与神经生理与当充分运用现代科学技
27、术方法，与神经生理与生化、分子生物学及基因调控等研究人员共同生化、分子生物学及基因调控等研究人员共同协作，才可能在这一难题的研究方面取得突破协作，才可能在这一难题的研究方面取得突破性进展。性进展。问题问题l脊髓損傷慢性疼痛是一特殊棘手問題，早期脊脊髓損傷慢性疼痛是一特殊棘手問題，早期脊柱受傷處理不完全、脊柱排列不良、神經根壓柱受傷處理不完全、脊柱排列不良、神經根壓迫、脊髓不完全性損傷、情緒調適不佳等，都迫、脊髓不完全性損傷、情緒調適不佳等，都可能是造成疼痛的原因。可能是造成疼痛的原因。l然而發生疼痛的真正原因与机制至今不明，造然而發生疼痛的真正原因与机制至今不明，造成分类的困难。成分类的困难。
28、SCISCI疼痛分类目前仍不能广泛认疼痛分类目前仍不能广泛认同，明显妨碍康复医学的研究、交流与评定。同，明显妨碍康复医学的研究、交流与评定。l疼痛問題加以分類討論較容易瞭解，然而學者疼痛問題加以分類討論較容易瞭解，然而學者所提出的分類方法相當多，各有其優缺點。所提出的分類方法相當多，各有其優缺點。分类分类l最簡單的分類法是根據部位而定，受傷部最簡單的分類法是根據部位而定，受傷部位以上疼痛包括肌肉肌腱性肩痛或頸痛、位以上疼痛包括肌肉肌腱性肩痛或頸痛、腹部內臟轉移的急性肩痛、肩部僵硬性疼腹部內臟轉移的急性肩痛、肩部僵硬性疼痛、自主神經異常反射所造成的頭痛；痛、自主神經異常反射所造成的頭痛；l受傷部
29、位疼痛包括皮帶狀疼痛過敏感覺、受傷部位疼痛包括皮帶狀疼痛過敏感覺、放射性疼痛、馬尾損傷痛、神經根痛；放射性疼痛、馬尾損傷痛、神經根痛；l受傷部位以下疼痛包括散在性灼熱或尖刺受傷部位以下疼痛包括散在性灼熱或尖刺不舒服、與姿勢有關的牽拉造成疼痛、內不舒服、與姿勢有關的牽拉造成疼痛、內臟痛、痙攣造成的疼痛。臟痛、痙攣造成的疼痛。 TurkTurk分法：分法：l受傷或以上部位疼痛，如脊柱骨折之痛，受傷或以上部位疼痛，如脊柱骨折之痛，肌膜疼痛症候群，肢體過度活動造成拉傷肌膜疼痛症候群，肢體過度活動造成拉傷痛；神經根痛；痛；神經根痛；l臨界區過敏疼痛反應；臨界區過敏疼痛反應；l中樞痛症候群，包括散在性灼熱
30、痛，幻痛中樞痛症候群，包括散在性灼熱痛，幻痛不舒服，內臟痛。不舒服，內臟痛。 WaisbrodWaisbrod分法：分法：l受傷部位痛：發生較晚，機械性特點；受傷部位痛：發生較晚，機械性特點；l投射性痛：發生較早，在身體遠端部位，投射性痛：發生較早，在身體遠端部位，與姿勢有關；與姿勢有關；l诱发痛：由引痛點刺激所造成。诱发痛：由引痛點刺激所造成。 BedbrookBedbrook分法：分法：l肌肉骨骼痛：早期發生，疼痛最常見的肌肉骨骼痛：早期發生，疼痛最常見的原因，通常和骨頭、關節、肌肉拉傷或原因，通常和骨頭、關節、肌肉拉傷或受傷有關，常見於肩部、手部；受傷有關，常見於肩部、手部；l神經痛：包
31、括神經損傷後的幻痛感覺；神經痛：包括神經損傷後的幻痛感覺；l副作用引發疼痛：由於痙攣、攣縮、褥副作用引發疼痛：由於痙攣、攣縮、褥瘡、感染、心理、社會問題所引起。瘡、感染、心理、社會問題所引起。 Donovan 1982Donovan 1982臨床神經生理分類臨床神經生理分類l周邊神經痛周邊神經痛( (包括馬尾神經痛包括馬尾神經痛) )：傷後幾天：傷後幾天至幾週內發生，灼燒、尖刺般痛，發作數至幾週內發生，灼燒、尖刺般痛，發作數秒之間，活動可減輕疼痛，休息則會加劇。秒之間，活動可減輕疼痛，休息則會加劇。 l中樞脊髓痛：傷後幾週至數月內發生，特中樞脊髓痛：傷後幾週至數月內發生，特點是陣陣刺痛麻木，不
32、隨時間而減輕，休點是陣陣刺痛麻木，不隨時間而減輕，休息可減輕疼痛，活動則會加劇。息可減輕疼痛，活動則會加劇。 Davidoff 1987Davidoff 1987異感疼痛症候群異感疼痛症候群l異感疼痛症候群在各種疼痛中，持續最久異感疼痛症候群在各種疼痛中，持續最久且最難處理。且最難處理。l它最顯著的特點是其疼痛性質，典型是灼它最顯著的特點是其疼痛性質，典型是灼燒、尖銳、穿刺、針刺的感覺，且常持續燒、尖銳、穿刺、針刺的感覺，且常持續多時。多時。Davidoff 1987Davidoff 1987異感疼痛症候群異感疼痛症候群l病人常形容像是尖針、虎鉗、火焰、割刀、病人常形容像是尖針、虎鉗、火焰、割
33、刀、電擊、凍瘡等造成疼痛，多像是在冰雪天電擊、凍瘡等造成疼痛，多像是在冰雪天光腳掛在窗戶，毒蛇在屁股上蠕動，或像光腳掛在窗戶，毒蛇在屁股上蠕動，或像小腿被吹漲成兩倍大。小腿被吹漲成兩倍大。l疼痛常在受傷早期就發作，大部份病人在疼痛常在受傷早期就發作，大部份病人在第一年內發生，很少在一年以後。較晚發第一年內發生，很少在一年以後。較晚發生的疼痛常需考慮脊柱、內臟或其他問題，生的疼痛常需考慮脊柱、內臟或其他問題，而脊髓空洞症更有可能性。而脊髓空洞症更有可能性。 IASPIASPlnociceptivenociceptive( (伤害感受的伤害感受的) )与与 neuropathicneuropath
34、ic( (神经病理的神经病理的) )两大类。两大类。l伤害感受性伤害感受性包括：肌肉骨骼源性的、骨关包括：肌肉骨骼源性的、骨关节肌肉外伤、炎症；动力性不稳；肌痉挛；节肌肉外伤、炎症；动力性不稳；肌痉挛；继发性劳损等。继发性劳损等。IASPIASPl神经病理性神经病理性包括：内脏的、平面上、平面、平包括：内脏的、平面上、平面、平面下的不同水平的病变。面下的不同水平的病变。l内脏：肾结石、膀胱、括约肌功能障碍、反射内脏：肾结石、膀胱、括约肌功能障碍、反射不良性头痛；不良性头痛；l平面上：挤压性多发神经病变、复合性区域疼平面上：挤压性多发神经病变、复合性区域疼痛综合症；痛综合症；l平面：神经根受压（
35、包括马尾）、脊髓空洞症、平面：神经根受压（包括马尾）、脊髓空洞症、脊髓外伤脊髓外伤/ /缺血（移行区等）、双平面脊髓与神缺血（移行区等）、双平面脊髓与神经根创伤（双面综合症）；经根创伤（双面综合症）；l平面下：脊髓外伤平面下：脊髓外伤/ /缺血（中央感觉迟钝综合症）缺血（中央感觉迟钝综合症）。据原因及症狀的不同分六大類：据原因及症狀的不同分六大類：l受傷部位以上非神經病變性疼痛、受傷部位以上非神經病變性疼痛、l受傷部位以上神經病變性疼痛、受傷部位以上神經病變性疼痛、l受傷部位非神經病變性疼痛、受傷部位非神經病變性疼痛、l受傷部位神經病變性疼痛、受傷部位神經病變性疼痛、l受傷部位以下非神經病變性
36、疼痛，受傷部位以下非神經病變性疼痛，l受傷部位以下神經病變性疼痛受傷部位以下神經病變性疼痛l處理時因引起的原因及部位不同其處理方處理時因引起的原因及部位不同其處理方式也不一樣。式也不一樣。 脊髓损伤后疼痛的康复处理脊髓损伤后疼痛的康复处理 l在脊髓損傷急性期，為了解決疼痛的問題，止在脊髓損傷急性期，為了解決疼痛的問題，止痛劑的選擇頗為困難，尤其是四肢癱瘓病人可痛劑的選擇頗為困難，尤其是四肢癱瘓病人可能因嗎啡導致呼吸衰竭，最好是採用由病人自能因嗎啡導致呼吸衰竭，最好是採用由病人自行控制低劑量固定灌注的止痛系統。行控制低劑量固定灌注的止痛系統。l處理慢性疼痛方法，包括處理脊柱排列及神經處理慢性疼痛
37、方法，包括處理脊柱排列及神經根壓迫，透過積極復健轉移對疼痛注意力，使根壓迫，透過積極復健轉移對疼痛注意力，使用抗憂慮藥、抗精神病藥、抗抽搐藥、經皮神用抗憂慮藥、抗精神病藥、抗抽搐藥、經皮神經刺激、針炙、摧眠或放鬆療法、脊髓刺激術經刺激、針炙、摧眠或放鬆療法、脊髓刺激術等。等。康复处理康复处理l受傷部位疼痛常因運動而加劇，非類固醇受傷部位疼痛常因運動而加劇，非類固醇消炎藥、引痛點注射、經皮刺激、認知行消炎藥、引痛點注射、經皮刺激、認知行為技術等可以減輕痛苦，而支架可減少機為技術等可以減輕痛苦，而支架可減少機械性疼痛。械性疼痛。l放射性疼痛常是由於神經根受壓迫或蜘蛛放射性疼痛常是由於神經根受壓迫或
38、蜘蛛膜炎所引起，可以抗抽搐藥處理。膜炎所引起，可以抗抽搐藥處理。l最有效處理灼熱感的方法是抗憂慮藥。最有效處理灼熱感的方法是抗憂慮藥。康复处理康复处理l異感疼痛症候群的疼痛處理原則如下：預異感疼痛症候群的疼痛處理原則如下：預防及處理脊髓損傷副作用，促進體能健康，防及處理脊髓損傷副作用，促進體能健康，心理支持，應用物理因子，口服藥物，注心理支持，應用物理因子，口服藥物，注射神經鬆解藥物，電刺激，神經外科手術射神經鬆解藥物，電刺激，神經外科手術等。等。 康复处理康复处理l內臟痛：傷後幾週至數月內發生，灼燒般內臟痛：傷後幾週至數月內發生，灼燒般疼痛，不隨時間而減輕。疼痛，不隨時間而減輕。 l肌肉緊張
39、或機械般疼痛：傷後幾週至數月肌肉緊張或機械般疼痛：傷後幾週至數月內發生，悶悶鈍鈍痛是其特點，發作時間內發生，悶悶鈍鈍痛是其特點，發作時間不定，休息可減輕疼痛，活動則會加劇。不定，休息可減輕疼痛，活動則會加劇。l心理性痛：發作、痛的性質、發作期間、心理性痛：發作、痛的性質、發作期間、加重或減緩因素都不一定。加重或減緩因素都不一定。非神經病變性疼痛非神經病變性疼痛l不論為受傷部位以上、受傷部位或受傷部不論為受傷部位以上、受傷部位或受傷部位以下疼痛，首先須找出引起疼痛的原因位以下疼痛，首先須找出引起疼痛的原因並儘可能排除並儘可能排除l如為使用輪椅或移位時肌肉拉傷引起可做如為使用輪椅或移位時肌肉拉傷引
40、起可做適當的肌力訓練及移位訓練，以增加肌肉適當的肌力訓練及移位訓練，以增加肌肉的穩定度，減少疼痛的產生；的穩定度，減少疼痛的產生；l如為軟組織或肌肉攣縮引起，可加強關節如為軟組織或肌肉攣縮引起，可加強關節活動度訓練；活動度訓練；非神經病變性疼痛非神經病變性疼痛l如為自主神經反射異常須消除引起的原因；如為自主神經反射異常須消除引起的原因；l感染症引起應以抗生素治療；感染症引起應以抗生素治療；l脊椎不穩定引起的疼痛必要時應進行手術脊椎不穩定引起的疼痛必要時應進行手術治療；治療；l如為手術後疼痛急性期可先以類嗎啡如為手術後疼痛急性期可先以類嗎啡opioidopioid類藥物止痛，之後再輔以非類類藥物
41、止痛，之後再輔以非類固醇類消固醇類消 炎止痛藥（炎止痛藥（NSAIDNSAID）治療。）治療。20052005循证结果循证结果lThere were There were nono studies evaluating the studies evaluating the role of treatment algorithms or role of treatment algorithms or multidisciplinarymultidisciplinary approaches. approaches. lOnly twoOnly two studies evaluated stud
42、ies evaluated self-self-management strategiesmanagement strategies in cases of in cases of CNP following TSCI.CNP following TSCI.预防性措施预防性措施l感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。所以应积极避免或处理这些因素。l保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、
43、适当的关节活动，以及正确的和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。l适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生。 心理治疗心理治疗l所有慢性疼痛均有一定的精神因素作用，所有慢性疼痛均有一定的精神因素作用，故放松术、催眠术、暗示术、生物反馈、故放松术、催眠术、暗示术、生物反馈、气功、教育等均有助于治疗。气功、教育等均有助于治疗。运动和理疗运动和理疗l运动有助于增加关节活动范围，提高肌力，运动有助于增加关节活动范围，提高肌力，改善心理状态；改善心理状态；l按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎
44、症，按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症，改善血液循环。改善血液循环。疼痛药物治疗疼痛药物治疗l脊髓损伤患者使用止痛药非常广泛，但有脊髓损伤患者使用止痛药非常广泛，但有关药物止痛作用的研究缺乏充分的科学依关药物止痛作用的研究缺乏充分的科学依据。一般使用的药物为非甾体类消炎镇痛据。一般使用的药物为非甾体类消炎镇痛药，麻醉类镇痛药较少使用。目前三环类药，麻醉类镇痛药较少使用。目前三环类抗抑郁药已广泛用于治疗中枢性和周围性抗抑郁药已广泛用于治疗中枢性和周围性疼痛，但有关研究依据不充分，机制不甚疼痛，但有关研究依据不充分，机制不甚明了。明了。药物治疗药物治疗l抗忧郁剂：抗忧郁剂： 曲唑酮盐酸盐、曲唑酮盐
45、酸盐、melitracenmelitracen美利曲辛美利曲辛150mg 150mg 与与flupenthixolflupenthixol氟哌噻吨氟哌噻吨3mg;3mg;非甾体抗炎、抗非甾体抗炎、抗5 5羟色胺制剂。羟色胺制剂。l抗惊厥剂抗惊厥剂 ：valproatevalproate ( (丙戊酸盐丙戊酸盐) )。l钠通道阻滞剂：钠通道阻滞剂：gabapentingabapentin加巴喷丁、加巴喷丁、Pharmacologic interventionsPharmacologic interventions.EBM.EBMlThere is a dearth (lack) of resea
46、rch There is a dearth (lack) of research in this area, which includes most of in this area, which includes most of the the interventions interventions that are regarded that are regarded as the as the core for the managementcore for the management of of other types of neuropathicother types of neuro
47、pathic pain. pain. 药物治疗药物治疗lopioidopioid阿片样物质：吗啡、阿片样物质：吗啡、alfentanilalfentanil阿阿芬他尼芬他尼; ;阿芬太尼阿芬太尼lClonidineClonidine可乐定。可乐定。l钾通道阻滞剂：钾通道阻滞剂：AminopyridineAminopyridine氨基吡啶。氨基吡啶。lNMDANMDA（N N甲基甲基D D天冬氨酸）受体阻滞天冬氨酸）受体阻滞lGABAGABA受体阻滞剂：受体阻滞剂：baclofenbaclofen等。等。 神经阻滞注射神经阻滞注射l对周围性疼痛可以在疼痛相关的神经干处对周围性疼痛可以在疼痛相关的
48、神经干处局部注射无水乙醇或局部注射无水乙醇或2 25 5的石炭酸的石炭酸0.50.52ml2ml，亦可注射在蛛网膜下腔以解痉，亦可注射在蛛网膜下腔以解痉止痛，效果良好。采用激素注射也有一定止痛，效果良好。采用激素注射也有一定效果。效果。患者的话l我生不如死！我生不如死！l我愿意用我作为您们的活体标本！我愿意用我作为您们的活体标本！电刺激电刺激l经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）有效报道在）有效报道在3040%,3040%,但有部分患者的疼痛在电刺激后但有部分患者的疼痛在电刺激后加重，特别是中枢性疼痛患者。加重，特别是中枢性疼痛患者。l采用骶段硬膜外植入电极刺激止痛和解除采用骶段
49、硬膜外植入电极刺激止痛和解除痉挛的短期效果较好。痉挛的短期效果较好。l脊髓电刺激（脊髓电刺激（spinal cord spinal cord stimulationstimulation）以及深脑）以及深脑( (水管与室周灰质水管与室周灰质) )电刺激（电刺激（Deep Brain StimulationDeep Brain Stimulation）均）均有一定作用。有一定作用。 美克痛微电流治疗贴美克痛微电流治疗贴l国际认证国际认证l已经获得欧美权威医疗认证结构的认证已经获得欧美权威医疗认证结构的认证lFDAFDA美国食品药品监督局美国食品药品监督局lCECE欧盟认证欧盟认证lHNSHNS英
50、国国家健康中心英国国家健康中心微电流治疗微电流治疗l它将一个长效内置它将一个长效内置电池电池以及控制以及控制芯片芯片嵌入治疗电极中，嵌入治疗电极中，治疗贴的两极能够在内藏芯片的控制下稳定持续释放出治疗贴的两极能够在内藏芯片的控制下稳定持续释放出治疗量的生理电流，可以治疗临床常见的各种疼痛治疗量的生理电流，可以治疗临床常见的各种疼痛, , 缓缓解肌肉及骨关节的疲劳。解肌肉及骨关节的疲劳。l治疗贴给予的生理激活电流作用于机体的细胞水平治疗贴给予的生理激活电流作用于机体的细胞水平, , 改改善了细胞的膜通透性及循环速度善了细胞的膜通透性及循环速度, , 为细胞的自我修复创为细胞的自我修复创造了一个理
51、想的状态及环境造了一个理想的状态及环境l同时同时, , 生理电流促进伤患组织血液循环速度生理电流促进伤患组织血液循环速度, , 也使得伤也使得伤患区域能够充分利用氧份患区域能够充分利用氧份, , 加快自愈过程加快自愈过程。l有效治疗时间长达有效治疗时间长达500500小时小时细胞修复细胞修复l细胞学基础：细胞膜内外存在着电流极向细胞学基础：细胞膜内外存在着电流极向性性, , 细胞的生理电流及其脉冲能量对完成细胞的生理电流及其脉冲能量对完成细胞的各种生理功能不可或缺细胞的各种生理功能不可或缺l在人体来说在人体来说, , 疼痛通常缘于受损组织的毛疼痛通常缘于受损组织的毛细血管扩张细血管扩张, ,
52、大量血红蛋白涌入组织细胞大量血红蛋白涌入组织细胞区域结果导致一些细胞缺氧状态和供给不区域结果导致一些细胞缺氧状态和供给不足足, , 致使细胞新陈代谢功能降低致使细胞新陈代谢功能降低, , 组织间组织间液及炎性产物充斥液及炎性产物充斥, , 引起疼痛。引起疼痛。细胞修复细胞修复l给予适当的生理激活电流及其产生的脉冲给予适当的生理激活电流及其产生的脉冲能量能剌激和增强人体内的细胞的新陈代能量能剌激和增强人体内的细胞的新陈代谢速度谢速度, , 使人体细胞能够加快自身的修复使人体细胞能够加快自身的修复以及帮助对炎性产物的代谢。以及帮助对炎性产物的代谢。lATP ATP 的产生的产生l膜的转运膜的转运l
53、蛋白的合成蛋白的合成脊髓电刺激概述脊髓电刺激概述l是一硬膜外刺激是一硬膜外刺激 在疼痛的区域产生一种麻刺感或一种异常感觉在疼痛的区域产生一种麻刺感或一种异常感觉l原理：原理： 刺激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突；并激刺激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突；并激活了脊髓后角的闸门控制系统，使疼痛冲动不能上传；活了脊髓后角的闸门控制系统，使疼痛冲动不能上传；刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮层产生干扰作用；刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮层产生干扰作用；高级中枢下行抑制通路的激活；高级中枢下行抑制通路的激活；内源性镇痛物质的参与。内源性镇痛物质的参与。 脊髓电刺激脊髓
54、电刺激临床适应症临床适应症l难治性区域性腰背痛：难治性区域性腰背痛：l复杂性区域疼痛综合症复杂性区域疼痛综合症(CRPS(CRPS）l幻肢痛幻肢痛/ /残肢痛残肢痛 l蛛网膜炎：蛛网膜炎：神经根出口处蛛网膜的慢性炎症及疤痕神经根出口处蛛网膜的慢性炎症及疤痕l脊神经根病变、周围神经病、脊神经根病变、周围神经病、脱髓鞘疾病：脱髓鞘疾病：l肌肉痉挛肌肉痉挛脊髓电刺激优点脊髓电刺激优点l微创技术微创技术l非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性l无副反应无副反应l可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率l可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的外科手术可通过测试刺激评估疗效，避免不
55、必要的外科手术l并发症少并发症少脊髓电刺激试验治疗脊髓电刺激试验治疗l在正式植入永久性电极之前，一般要对病人进行超过在正式植入永久性电极之前，一般要对病人进行超过1010天的筛选治疗。如病人不能接受或效果很差（疼痛天的筛选治疗。如病人不能接受或效果很差（疼痛减轻不到减轻不到50%50%等），则放弃等），则放弃SCSSCS治疗。治疗。l反之，反之，若疼痛缓解达若疼痛缓解达50%50%以上、生活质量显著改善、镇以上、生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，可进行永痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，可进行永久性埋植神经刺激系统。久性埋植神经刺激系统。脊髓电刺激植入技术脊髓电
56、刺激植入技术手术过程手术过程：影像学引导下，无菌操作。影像学引导下，无菌操作。俯卧位，局麻下行电极硬膜外植入术。俯卧位，局麻下行电极硬膜外植入术。SCSSCS测试成功的关键是将刺激电机准确地植入到疼痛相测试成功的关键是将刺激电机准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置。觉的电极位置。固定电极与体外刺激器相连进行临时测试。固定电极与体外刺激器相连进行临时测试。筛选测试期不超过筛选测试期不超过1010天。天。植入整个系统植入整个系统。 外科手术治疗外科手术治疗l神经干切断术、交感神经切除术、脊髓切神经干切断术、交
57、感神经切除术、脊髓切断术、脊髓切开（断术、脊髓切开（MyelotomyMyelotomy）、脊髓前）、脊髓前柱切断术（柱切断术（cordotomycordotomy）、背根切断术）、背根切断术（选择性感觉神经切断（选择性感觉神经切断SDR/SPRSDR/SPR）应用于）应用于脊髓损伤疼痛已有数十年，有效率在脊髓损伤疼痛已有数十年，有效率在40405050。l由于长期疗效不佳，国外已少用。由于长期疗效不佳，国外已少用。 Dorsal root entry zone (DREZ) lesions and other Dorsal root entry zone (DREZ) lesions and
58、 other surgical interventions. surgical interventions. lAll studies on DREZ showed All studies on DREZ showed highhigh rates of rates of successsuccess but had but had poorly definedpoorly defined or or lacked lacked inclusion and exclusion criteriainclusion and exclusion criteria, , included no con
59、trol groups, and did not included no control groups, and did not report adequately the severity of the report adequately the severity of the adverse effects experienced by patients. adverse effects experienced by patients. lEven recognizing the problems regarding Even recognizing the problems regard
60、ing the validity and generalizability of the the validity and generalizability of the studies, some may look to DREZ lesioningstudies, some may look to DREZ lesioning or other spinal surgeries as a or other spinal surgeries as a last last resortresort when other palliative efforts have when other pa
61、lliative efforts have failed. failed. 介入治疗介入治疗l介入性疼痛治疗是一种运用高科技的影像介入性疼痛治疗是一种运用高科技的影像（X X光或光或CTCT断层扫描）定位技术进行的神断层扫描）定位技术进行的神经阻断或毁损术。经阻断或毁损术。l处于内科的药物疗法和外科的手术疗法之处于内科的药物疗法和外科的手术疗法之间的一种微创疗法。间的一种微创疗法。l对慢性顽固性疼痛、神经源性疼痛有一定对慢性顽固性疼痛、神经源性疼痛有一定疗效。疗效。 传统医学传统医学l中医治中医治 中药、针刺、针灸可以有一定疗中药、针刺、针灸可以有一定疗效，但目前不能确定。效，但目前不能确定。
62、总结总结l对于周围性疼痛的治疗方法较多，效果也对于周围性疼痛的治疗方法较多，效果也较好，但对于中枢性疼痛的治疗效果要差。较好，但对于中枢性疼痛的治疗效果要差。 l需要强调的是，多数脊髓损伤患者的疼痛需要强调的是，多数脊髓损伤患者的疼痛只有在影响功能和严重影响生活质量的情只有在影响功能和严重影响生活质量的情况下才必须治疗，因为治疗的本身带来不况下才必须治疗，因为治疗的本身带来不良反应。治疗时要注意明确疼痛的原因和良反应。治疗时要注意明确疼痛的原因和诱因，采取综合措施，力争取得最佳疗效。诱因，采取综合措施，力争取得最佳疗效。 20042004年循证（年循证（EvidenceEvidence）医学研究）医学研究lA A：标准：标准-Intrathecal-Intrathecal 鞘内鞘内: :吗啡吗啡+ +可乐可乐定；定；lB B：指导：指导-硬膜外吗啡、鞘内阿芬太尼与硬膜外吗啡、鞘内阿芬太尼与力奥来素（力奥来素（baclofenbaclofen）；）；lC C：选择：选择-口服抗抑郁剂、钠通道阻滞剂。口服抗抑郁剂、钠通道阻滞剂。感谢观看感谢观看
