黄嘉言新生儿黄疸

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1、neonatal jaundice新生儿黄疸 新生儿黄疸的定义新生儿黄疸的定义是由于新生儿时期胆红素代谢异常是由于新生儿时期胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮引起血中胆红素水平升高而出现皮肤粘膜及巩膜黄染的临床现象肤粘膜及巩膜黄染的临床现象病理性黄疸统称为新生儿高胆红素病理性黄疸统称为新生儿高胆红素血症血症黄疸严重者可发生胆红素脑病黄疸严重者可发生胆红素脑病 新生儿黄疸新生儿黄疸 生理性生理性 病理性病理性 胆红素胆红素+ +血浆白蛋白血浆白蛋白-血液内血液内毛细胆管毛细胆管衰老的红细胞的分解代谢80 % 无效的血红素形成（旁路）网状内皮系统网状内皮系统肝脏肝脏肝内血红素肝内血红素组

2、织血红素组织血红素胆红素胆红素+Y+Y、Z Z蛋白蛋白结合作用结合作用结合胆红素结合胆红素肠肠肝肝循循环环-肠腔肠腔细菌作用 粪胆原粪胆原正常胆红素代谢正常胆红素代谢葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 胆红素白蛋白复合体 间接胆红素 (脂溶性) 游离胆红素直接胆红素: 水溶性血 清 胆 红 素 新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加胆红素生成增加肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差联结的胆红素量少联结的胆红素量少肠肝循环的特殊性肠肝循环的特殊性生理性黄疸生理性黄疸 physiological jaundicephysiolo

3、gical jaundice 指指单单纯纯由由于于新新生生儿儿胆胆红红素素代代谢特点所致的无临床症状的黄疸。谢特点所致的无临床症状的黄疸。 临床特点临床特点足月儿：生后足月儿：生后2 23 3天出现黄疸，天出现黄疸，4 45 5天天达高峰，达高峰，血胆红素血胆红素12.9mg/dl)12.9mg/dl)，两周两周内消退。内消退。早产儿：早产儿：3 35 5天出现，黄疸较重，天出现，黄疸较重，血胆血胆红素红素15mg/dl)15mg/dl)，消退也慢，可延长至消退也慢，可延长至3 34 4周。周。 病理性黄疸病理性黄疸生后生后2424小时内出现黄疸小时内出现黄疸 足月儿胆红素足月儿胆红素12.9

4、mg/dl,12.9mg/dl,早产儿早产儿15mg/d15mg/d血清血清结合结合胆红素胆红素2mg/dl2mg/dl胆红素每天上升胆红素每天上升5mg/dl5mg/dl黄疸持续时间长，足月儿黄疸持续时间长，足月儿2 2周，早产儿周，早产儿4 4周周, ,或退而复现。或退而复现。 出现时间生后第出现时间生后第2-32-3天生后天生后2424小时内小时内n 消退时间成熟儿消退时间成熟儿10-1410-14天天 足月儿足月儿2 2周以上周以上n 早产儿第早产儿第3-43-4周周 早产儿早产儿3-43-4周以上周以上n 或者退而复现或者退而复现n 直接胆红素直接胆红素 2mg/dl2mg/dln

5、(34.2umol/l) (34.2umol/l)n 伴随症状伴随症状 无无 有原发病相有原发病相n 应伴随症状应伴随症状n 生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄疸病理性黄疸n程度程度 足月儿足月儿12.9mg/dl 12.9mg/dl12.9mg/dln (221umol/l) (221umol/l) n 早产儿早产儿15mg/dl 15mg/dl 15mg/dl n (257umol/l) (257umol/l) n 每天加重每天加重5mg/dl 5mg/dl5mg/dln (85umol/l) (85umol/l) 生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄疸病理性黄疸 分类（一分类（一） 按发病机理分为

6、按发病机理分为: : 胆红素产生增多胆红素产生增多肝脏胆红素代谢障碍肝脏胆红素代谢障碍胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍分类（二）分类（二）按间接胆红素及结合胆红素增高程度分为：按间接胆红素及结合胆红素增高程度分为： 高结合胆红素血症高结合胆红素血症 高未结合胆红素血症高未结合胆红素血症鉴别病因鉴别病因 依据：依据：病史病史黄疸出现时间、伴随表现黄疸出现时间、伴随表现体检体检辅助检查辅助检查 胆红素脑病胆红素脑病 bilirubinbilirubin encephalopathy encephalopathy 概概 述述未结合胆红素重度升高时，游离未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害。胆

7、红素浸润脑组织引起损害。易侵犯基底神经节。易侵犯基底神经节。 临床分期临床分期警告期警告期痉挛期痉挛期恢复期恢复期后遗症期后遗症期 后遗症后遗症：四联症：四联症手足徐动症手足徐动症眼球运动障碍眼球运动障碍听觉障碍听觉障碍牙釉质发育不全牙釉质发育不全 高高危危因素因素胆红素浓度胆红素浓度血脑屏障成熟度血脑屏障成熟度早产、缺氧、酸中毒早产、缺氧、酸中毒低血糖、低体温、感染低血糖、低体温、感染 高胆红素血症高胆红素血症 临床常见的病因临床常见的病因 新生儿溶血病新生儿溶血病hemolytic disease ofhemolytic disease of the newborn the newborn

8、 定定 义义是指是指母母婴血型不合引起的新生婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血，是由于母体儿同族免疫性溶血，是由于母体存在与胎儿血型不合的血型抗体存在与胎儿血型不合的血型抗体引起引起发生机理发生机理 母母婴血型不合婴血型不合胎儿胎儿RBC经胎盘经胎盘入母体入母体母血型抗体再入胎儿循环母血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。破坏。 ABO血型不合最常见血型不合最常见，其次为，其次为Rh血型不合血型不合 RhRh血型不合组合血型不合组合 母母Rh (-)、子、子Rh (+) 第一胎少发第一胎少发Rh溶血病发病示意图溶血病发病示意图 ABOABO血型不合血型不合母母O型、子型、子A、B型型AB、BA组

9、合组合可发生于第一胎可发生于第一胎临床表现临床表现黄疸黄疸 贫血贫血肝脾大肝脾大核黄疸核黄疸 临床表现临床表现 急性免疫性溶血急性免疫性溶血 急性心衰急性心衰 黄疸黄疸 肝脾肝脾 贫血贫血 血清蛋白血清蛋白 胎儿水肿胎儿水肿 增大增大 （Hb80g/L） 新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 死胎死胎,死死产产 胆红素脑病（胆红素脑病（110）实验室检查实验室检查nRBC，Hb，网织红细胞 检查母婴血型（ABO或 Rh） 是否血型不符n新生儿血型特异性抗体测定：实验室检查实验室检查 抗人球蛋白直接试验：为确诊试验红细胞抗体释放试验：为确诊试验，最有意义游离抗体测定 G-6-PD缺陷病缺陷病 g

10、lucose-6-pohosphate dehydrogenase deficiency病病 因因 nG-6-PD全称为红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，是葡萄糖磷酸戌糖旁路代谢上的一种重要的酶。nG-6-PD基因位于X染色体上，G-6-PD缺陷为X性联不完全显性遗传。发病机理发病机理 红细胞G-6-PD缺乏氧化刺激溶血实验室检查实验室检查 n红细胞G-6-PD酶活性测定 n 高铁血红蛋白还原率试验新生儿肝炎综合征新生儿肝炎综合征 定定 义义n黄疸n肝脾肿大n肝功能损害 疾疾 病病n新生儿感染性肝炎 n先天性胆道闭锁 母乳性黄疸母乳性黄疸breast milk jaundicebreast mil

11、k jaundice 病病 因因可能与母乳中可能与母乳中葡萄糖醛酸苷酶活葡萄糖醛酸苷酶活性性增加，胆红素的肠肝循环增加增加，胆红素的肠肝循环增加有关。有关。 诊诊 断断可可试试停停母母乳乳三三天天，黄黄疸疸消消退退，胆胆红红素素降降至至原原水水平平50%50%，可可考考虑诊断。虑诊断。 治治 疗疗母乳喂养改为少量多次喂哺，黄母乳喂养改为少量多次喂哺，黄疸高达疸高达12.9mg/dl12.9mg/dl以上暂停以上暂停母乳母乳72小时，改为配方奶小时，改为配方奶一般认为继续母乳喂养，黄疸也一般认为继续母乳喂养，黄疸也可消退可消退 预预 后后 以往认为良好，但有报道以往认为良好，但有报道可引起轻微神

12、经系统损害。可引起轻微神经系统损害。围产因素围产因素病理分娩病理分娩围产期缺氧围产期缺氧催产素催产素妊高症妊高症高危儿高危儿 新生儿高胆红素血症的治疗新生儿高胆红素血症的治疗一个目的：预防胆红素脑病一个目的：预防胆红素脑病两个关键：阻止胆红素入脑两个关键：阻止胆红素入脑降低胆红素浓度降低胆红素浓度治疗方法治疗方法光疗光疗药物药物换血换血 光疗光疗 phototherapyphototherapy 光照原原 理理：间胆 4Z，15E胆红素和 光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外 异构化异构化 光疗光疗 phototherapyphototherapy原理原理：光分异构作用：光分异构作用方法方法：

13、单、双面蓝光灯，：单、双面蓝光灯， 持续或间歇光疗持续或间歇光疗光疗指征光疗指征任何原因的高未结合胆红素血症任何原因的高未结合胆红素血症胆红素达指标胆红素达指标有核黄疸高危因素放宽指征有核黄疸高危因素放宽指征换血前后换血前后光疗注意事项及副作用光疗注意事项及副作用眼、生殖器的保护眼、生殖器的保护温度、湿度、水分温度、湿度、水分可出现发热、腹泻、皮疹，可出现发热、腹泻、皮疹，VitBVitB2 2 减少、青铜症减少、青铜症n皮测胆红素仪药物疗法药物疗法（一）酶诱导剂（一）酶诱导剂 苯巴比妥苯巴比妥（二）硷化血液（二）硷化血液（三）减少游离胆红素（三）减少游离胆红素 白蛋白：白蛋白：1g/kg1g

14、/kg， 或血浆，或血浆，25ml/25ml/次，可次，可给给1 12 2次。次。（四）抑制溶血（四）抑制溶血 静脉用丙种球蛋白：阻断静脉用丙种球蛋白：阻断FcFc受体来抑制受体来抑制溶血，溶血，1g/kg1g/kg，6 68 8小时内持续静滴。小时内持续静滴。静脉用人血丙球静脉用人血丙球 换血疗法换血疗法是治疗新生儿重症未结合胆红素是治疗新生儿重症未结合胆红素血症最迅速而有效的方法血症最迅速而有效的方法主要用于治疗重症母婴血型不和主要用于治疗重症母婴血型不和溶血病溶血病换血疗法换血疗法目的目的迅速换出血中游离的间接胆红素、迅速换出血中游离的间接胆红素、抗体和致敏的红细胞，减轻溶血。抗体和致敏

15、的红细胞，减轻溶血。提供白蛋白，防止胆红素脑病。提供白蛋白，防止胆红素脑病。纠正贫血，防止心衰。纠正贫血，防止心衰。换血疗法换血疗法-指征指征确诊溶血病，出生时脐确诊溶血病，出生时脐血血Hb120/L， 伴水肿、肝脾大、心衰伴水肿、肝脾大、心衰血清胆红素大于血清胆红素大于342umol/342umol/有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低早产儿、前一胎病情严重者，放宽指征早产儿、前一胎病情严重者，放宽指征换血疗法n用双倍双倍于新生儿个体的血量（150-180ml/kg )n 换出约60%的胆红素及抗体n 换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血n 纠正贫血n换血途径换

16、血途径 经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血n 血源的选择血源的选择 nABO溶血病：O型红细胞+AB型血浆 nRh溶血病：Rh血型同母亲, ABO血型同患儿的血液 换换 血血 疗疗 法法neonatal septicemianeonatal septicemia新生儿败血症新生儿败血症定定 义义 细菌侵入血循环中生长繁殖，细菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素造成的全身性感染。出产生毒素造成的全身性感染。出生体重越轻，发病率越高，存在生体重越轻，发病率越高，存在地区差异。地区差异。 病原菌病原菌病原菌变迁，因地区和年代而异。病原菌变迁，因地区和年代而异。以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆以葡萄球菌最常

17、见，其次为大肠杆菌等菌等G G杆菌。近几年条件致病菌感杆菌。近几年条件致病菌感染日渐增多。染日渐增多。异。异。 感染途径感染途径产前感染：羊水穿刺、宫内输血产前感染：羊水穿刺、宫内输血产时感染：胎膜早破、消毒不严产时感染：胎膜早破、消毒不严产后感染：最常见，尤其金葡菌产后感染：最常见，尤其金葡菌 感染途径感染途径途径：脐、口腔、乳腺、皮肤、途径：脐、口腔、乳腺、皮肤、 粘膜、呼吸道、消化道。粘膜、呼吸道、消化道。医源性：雾化、吸痰、暖箱、呼医源性：雾化、吸痰、暖箱、呼 吸器、各种导管、插管。吸器、各种导管、插管。 发病机制发病机制皮肤粘膜屏障皮肤粘膜屏障 血脑屏障血脑屏障淋巴结、补体、中性粒细

18、胞功能及淋巴结、补体、中性粒细胞功能及sIgAsIgA,呼吸道、消化道易感染呼吸道、消化道易感染 临床表现临床表现-无特异性无特异性一般感染中毒症状一般感染中毒症状不吃、不哭、不动不吃、不哭、不动面色欠佳，精神萎靡，嗜睡面色欠佳，精神萎靡，嗜睡体温异常体温异常( (发热多见于足月儿，早产、发热多见于足月儿，早产、体弱儿常体温不升）体弱儿常体温不升） 特殊表现特殊表现黄疸，突然加重、消退延迟、退而复退黄疸，突然加重、消退延迟、退而复退肝脾大肝脾大出血倾向出血倾向休克征象休克征象中毒性肠麻痹，脑膜炎中毒性肠麻痹，脑膜炎 实验室检查实验室检查 血培养：血培养： 双份血，要在双份血，要在用药前取血用药

19、前取血。若有胃。若有胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者，宜作肿者，宜作厌氧菌培养厌氧菌培养。 实验室检查实验室检查血直接涂片找菌：取血离心取血直接涂片找菌：取血离心取WBCWBC层，层，涂片革兰染色后找菌涂片革兰染色后找菌其他部位的培养和涂片其他部位的培养和涂片 其他检查其他检查 外周血外周血WBCWBC：WBCWBC5000/ mm5000/ mm3 3100100个中性粒细胞中杆状核个中性粒细胞中杆状核2020个个中性粒细胞内见中毒颗粒中性粒细胞内见中毒颗粒 其他检查其他检查CRPCRP：15g/ml15g/ml，或或+。ESRESR：15mm/hr15mm

20、/hr 诊断标准诊断标准 临床诊断临床诊断：具备临床表现，具备临床表现，WBC总数总数5000/mm3或或3d后后20000/mm3，或杆或杆状核状核WBC 20中性粒细胞总数中性粒细胞总数具备阳性病史及临床表现，具备阳性病史及临床表现，CRP，而而无其他感染性疾患无其他感染性疾患 治治 疗疗 抗菌疗法抗菌疗法病原不明：选病原不明：选2 2种，具药敏试验选用种，具药敏试验选用葡萄球菌：耐酶青霉素、万古霉素葡萄球菌：耐酶青霉素、万古霉素G G杆菌：三代头孢杆菌：三代头孢疗程疗程7 71414天，天，iviv 治治 疗疗 支持疗法支持疗法-非常重要非常重要补液、纠酸及电解质紊乱补液、纠酸及电解质紊乱纠正休克纠正休克 其他疗法其他疗法静脉免疫球蛋白：尤早产儿静脉免疫球蛋白：尤早产儿思考题思考题n生理性黄疸与病理性黄疸的鉴生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点别要点n新生儿高胆红素血症的治疗方新生儿高胆红素血症的治疗方法有哪些法有哪些