脾肿大及脾切除术护理ICU5月护理查房知识点 ICU5月护理查房知识点•1、脾脏解剖、生理功能•2、脾肿大定义及常见病因•3、脾切除术后护理•4、复习ICU镇静评分•5、呼吸功能评估 脾脏位置•脾脏位于左季肋部深处，膈面被第9～11肋遮盖，其长轴平行于第10肋脾脏是人体最大的淋巴器官，质软且脆正常人脾的体积约为12-14cm × 7-10cm × 3-4cm，脾重100g～250g，并依个体情况、病理状态而各异 脾脏毗邻• 脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构，并形成相互联接的韧带：与胃大弯间形成脾胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带，与结肠脾曲构成脾结肠韧带 脾脏的血供•脾脏是血液循环非常丰富的高度血管化器官，脾内和脾周的血管解剖具有各自的特点脾脏具有双重血液循环系统，即脾蒂的主干血管和脾周韧带内的侧支血管，具有各自重要的解剖学意义 生理功能• 1、免疫功能：• 表现在其对血液有滤过作用，含大量的免疫活性细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、K细胞、LAK细胞、树突状细胞等，产生Tuftsin因子、调理素（opsonin）、补体、备解素（properdin）、内源性细胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗肿瘤免疫等重要功能。
• 生理功能• 2、造血和储血、滤血及毁血：• 脾脏造血始于胎龄12周时，可持续至出生，其后脾脏失去造血能力严重贫血、某些类型白血病和传染病及某些破坏血细胞的药物中毒时，脾内含有少量造血干细胞，约为骨髓的1／10，可发挥造血功能脾脏通过血窦发挥储血作用，剧烈运动、失血或情绪激动时，脾窦内血液即可进入循环脾脏血流量可达150～250ml/min，占心输出量的4％～5%脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老的红细胞、血小板和细胞碎片脾脏清除血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴结、肺、骨髓等 生理功能•3、参与内分泌调节功能：• 人脾脏中有神经内分泌细胞正常的脾脏能分泌激素，具有多种内分泌激素受体，广泛参与内分泌调节• 4、其它功能：• 脾脏具有产生Ⅷ因子功能，临床上可据此采用同种脾移植和脾细胞输注治疗甲型血友病 •脾脏肿大的病因很多，按发生机制归纳起来可分为下述五类： (一)感染性疾病所致脾脏肿大：•因病原体刺激，引起巨噬细胞与淋巴细胞增生，导致脾脏充血而肿大伴脾脏肿大的急性感染性疾病包括：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、伤寒与副伤寒、败血症等 伴脾肿大的慢性感染性疾病包括：结核病、梅毒、真菌感染及血吸虫病等。
直接侵犯脾脏的感染，如脾脓肿，脾结核性肉芽肿等 （二）充血性脾脏肿大：•因脾脏静脉压力增高，脾脏血液回流受阻、淤血，而导致体积增大常见于各种原因引起的慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、各种原因所致的肝硬化及门静脉或脾静脉血栓形成等 充血性脾肿大，常伴腹水由于红髓内单核巨噬细胞与淋巴细胞增生，小梁增厚，脾索增宽，故充血性脾大易伴有脾功能亢进CT除了发现脾增大外，还能发现肝脏呈结节状改变、尾叶增大、腹水、胃底和食管下段静脉曲张和增粗扭曲的侧支循环血管 （三）异常免疫反应所致脾脏肿大：•类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、风湿热、白塞病等疾病的患者，可因机体免疫功能异常亢进，使脾脏内淋巴细胞、巨噬细胞增生，而出现脾大 Felty综合征，是指类风湿性关节炎合并白细胞减少及脾肿大的特殊类型，患者在关节症状出现数月到数十年后，出现中性粒细胞减少（或缺乏）伴感染，脾脏肿大为中至重度 （四）血液病所致脾脏肿大：按发生机理可分为：（四）血液病所致脾脏肿大：按发生机理可分为：•1、红细胞在脾内破坏增加： 贫血、黄疸伴脾大，是慢性溶血的典型临床表现常见于遗传性球形红细胞增多症、异常血红蛋白分子病及自身免疫性溶血性贫血等。
• 2、脾脏髓样化生：•3、血液恶性肿瘤细胞浸润：各类实体瘤很少转移到脾脏，但各类白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病时，恶性细胞易浸润脾脏，并引起脾脏肿大• 4、脾组织细胞增生 （五）脾囊肿与脾肿瘤：•脾囊肿，包括寄生虫囊肿和非寄生虫囊肿两大类前者有包虫囊肿，后者包括先天性囊肿和假性囊肿（脾血肿退行性病变所致） 脾脏肿瘤，有良、恶性之分良性肿瘤包括：血管瘤、错构瘤、淋巴管瘤、纤维瘤等恶性肿瘤，有原发和继发之分，原发性有淋巴瘤、浆细胞瘤、纤维肉瘤等；继发性，有癌转移和黑色素瘤 临床常用睥肿大分度标准•脾大分度标准触诊是确定脾大的一个简便方法正常情况下，左侧肋缘下不能触及脾脏当内脏下垂、左侧胸腔积液或气胸时，偶尔于肋缘下可触及脾下缘临床常用的脾大分度标准为：• （1）轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm常见于急性感染、急性白血病、骨髓增生异常综合征、结缔组织病等• （2）中度肿大：脾肿大超过肋下2cm至脐水平线以上为中度肿大常见于慢性溶血性贫血、肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等• （3）高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，也称巨脾常见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫病肝硬化及类脂质沉积症等。
脾亢脾亢• 脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症脾功能亢进是一种综合症，并不是合症脾功能亢进是一种综合症，并不是一种独立疾病的诊断名称一种独立疾病的诊断名称血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤过时被毁损，从而造成相应的临床表现，如贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓造血活跃 各种不同病因引起脾肿大外尚有伴随体征：1.贫血、出血点或瘀斑：见于血液病性脾肿大、如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等2.贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等3.肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、赠性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化5.各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病如伤寒，斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等6.水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗塞等7.心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。
脾切除术后护理•1. 观察有无内出血 常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血 •2. 脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张术后2～3日再恢复进食 ，可先进流质，以后逐渐进半流质、普食3. 很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施 •4. 注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征 的发生 •5. 术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染•6. 及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗 术后并发症术后并发症•1. 腹部并发症 •① 出血： 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血 •② 膈下感染或脓肿： 多继发于膈下积血的病人术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。
如已形成脓肿，应及时切开引流 ③ 术后急性胰腺炎： 虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理 •2. 肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治 •3. 其他并发症 •① 脾静脉炎： 术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能 •② 术后黄疸和肝昏迷： 多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治 脾热•脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发症与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同，脾热持续时间长，一般2～3周，长的可达数月之久，体温一般约在38℃，甚至可高达39℃，血中白细胞常常较高波动不稳对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症，这类患者习惯上称为脾热。
常见导致脾热因素•(1) 脾窝积血、积液或感染由于术后脾窝局部遗留有较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液体渗出；肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血积血、积液被吸收后可产生发热•(2) 术中胰尾损伤在解剖学上胰腺与脾脏关系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门；脾动脉起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾门段脾门段血管继续分支进入脾脏，30％距脾门0．6～2 cm分支，70％距脾门2.1～6 em分支在紧靠脾门处用手指触知一个间隙，即二级脾蒂间隙切除脾脏易造成胰尾的损伤而致术后胰漏，这被认为是术后脾热的主要原因之一 •脾热具有以下特性：一、 持续性、波动性二、 排除性：即排除各种感染因素三、 自愈性：常可自行缓解，与抗生素应用无关四、 模糊性：即原因常不明确，常和脾窝渗出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下、肝功能异常等因素有关 呼吸功能评估内容•一、意识状态 轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等，而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷•二、皮肤黏膜颜色 注意有无口唇和四肢末梢发绀。
急性CO2蓄积可表现为皮肤黏膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤黏膜发绀，这主要是因为还原型血红蛋白增加的缘故，但是当患者严重贫血，血红蛋白＜50g/L时，即使存在严重缺氧也可能无发绀体征 呼吸功能评估内容•三、呼吸运动 包括呼吸的频率、节律、深度、形式等应给与心电监护，注意血压、脉搏和SPO2等，尤其是在患者睡眠较深时必须加强巡视在静息状态下R超过20次/分即提示有潜在的呼吸功能不全，超过30次/分常表现为明显的呼吸窘迫呼吸频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量在注意频率的同时还应注意呼吸的幅度大小、双侧胸廓运动是否对称、胸腹起伏是否协调等 呼吸功能评估内容•四、胸部体征评估 胸部听诊是探查肺部病变的基本手段、干、湿罗音及哮鸣音均提示肺部相应的病变；呼吸音不对称、除表示一侧肺不张、炎症或气胸、胸腔积液外，对于插管的患者还要特别警惕是否导管位置过深并进入了一侧主支气管•五、SPO2是临床评价氧合功能的指标•六、血气分析监测 通过血气分析可以监测病人的氧合状况以及酸碱平衡情况，为危重患者的诊断和治疗提供依据 优质护理服务 •上班时间不能玩！•做治疗期间不能接打！ 护理改革的紧迫性护理改革的紧迫性•病人不满意病人不满意病人不满意病人不满意•社会不满意社会不满意社会不满意社会不满意•政府不满意政府不满意政府不满意政府不满意•护士也不满意护士也不满意护士也不满意护士也不满意 优质护理服务目标优质护理服务目标ü护士满意护士满意护士满意护士满意ü患者满意患者满意患者满意患者满意ü医生满意医生满意医生满意医生满意ü医院满意医院满意ü社会满意社会满意ü政府满意政府满意护理管理者的挑战护理管理者的挑战 “优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。
1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况 •什么是优质护理服务？• 坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务 优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作护士长、护士参与的一项工作 优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心” ，改革护理分工模式，，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改善是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。
FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者41 HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式•小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作•体现护士分层次合作体现护士分层次合作•做到做到8小时在班，小时在班，24小时负小时负责责•护士协作意识强护士协作意识强•组里每个护士的岗位职责组里每个护士的岗位职责明确明确•医护患之间更密切和谐医护患之间更密切和谐•将病区病人平均分配将病区病人平均分配每位护士，人人参与管每位护士，人人参与管理病人理病人•掌握病人情况有一定掌握病人情况有一定难度难度•8小时在岗，直接护理小时在岗，直接护理患者的时间有限患者的时间有限•要求护士能力均衡要求护士能力均衡42 如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识• 借助榜样的力量，充分发挥潜能• 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊•转变服务理念，服务端口前移•真心对待自己的每一位病人 2、提升服务质量，提供优质护理•换位思考，满足病人的需求•不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验 3、责任护士主要职责：•晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。
•晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告•参加床头交接班，床头有交接自己的病人•了解所管病人有无病情变化及特殊情况•为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置•按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理•按时测量生命体征，及时记录•及时提出护理问题，制定护理计划 责任护士与小组包干相结合模式： 病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 46 •做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务 实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵•优质护理核心一：改革分工方式•优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容•优质护理核心三：人文护理•优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。
•优质护理核心五：夯实基础护理•优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 • 协调沟通 用心 用情•优质护理核心七：提升护士职业价值感 优质护理核心一：改革分工方式•相对固定的白班制•责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人•优点：连续 全程 确保病人安全 优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循 优质护理核心三：人文护理•优质护理服务目标：• 换液不用叫 护理专人管 热情洒满床•四有，五心，六个一，七声•四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声•真正体现人性化服务。
优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程•以患者为中心优化工作流程以护理程序为工作主线，进行相关表格设计设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施护理记录以打钩形式为主，减少文字书写 优质护理核心五：夯实基础护理•晨间护理四部曲：•一问（问候病人）二看（查看病情）•三做（基础护理）四教（健康宣教） 优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情•健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前•输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事•把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）•健康教育的切入点：•1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术•4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施 一个关于中美护理工作时间分布的比较一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配 优质护理核心七：提升护士职业价值感•通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。
• “只有满意的护士才有满意的病人” 优 点 包病人护理包病人护理医医师师满满意意度度病病人人满满意意度度57护护士士责责任任感感护护士士价价值值感感 •存在的问题：•1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视•2、护理人员配备不足•3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作•4、沟通技巧欠缺•5、专科知识掌握欠缺•6、晨晚间护理不到位 •在以后的工作中，我们应该做到：•1、重视优质护理服务•2、夯实基础护理•3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少•4、提高护患沟通技巧，使患者满意•5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通•6、让患者记住责任护士的名字 愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活•营造良好的工作环境营造良好的工作环境•满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自保障我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养•以欣赏宽容之心对待同事家人•以积极进取之心对待工作学习•以乐观平和之心对待荣誉挫折•以真诚友善之心构建和谐团队•以感恩奉献之心回报医院社会 优质服务优质服务 护患和谐护患和谐•以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向•提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。
提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务•以热情周到的服务带给病人温暖•以认真负责的态度保障病人安全•以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦•以耐心细致的护理保证病人的舒适•以专业详尽的宣教促进病人康复 •在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性•在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质•在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景 Thank You! 。