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1、妊娠期高血压疾病 刘刘，女，女，26岁，岁，10/1/2016入院入院 主诉：主诉：停经9月余，发现血压升高半月余。 病史：病史：患者平素月经规律，半月前产检发现血压升高，血压值达l4990mmHg，无心慌、胸闷、气促、头痛等症，患者自述，未行处理。患者5天前无明显诱因出现头晕伴全身水肿，无腹痛，无阴道流血、流水。 G2P1 ，既往无高血压及肾病史，既往无高血压及肾病史 查体：Bp 162/113mmHg,双下肢水肿III度水肿，心肺正常，先露未入盆。 B超：1.晚孕（单胎存活，右枕前）；2.胎盘位于子宫前壁，功能III级；3.羊水指数11.6cm。 血常规：WBC 10.49109L，Hb
2、140gL、HCT 40.29，PLT 201.4109L。 尿常规：蛋白(+) 诊断：请问? 处理：如何? 妊娠期特有疾病 妊娠期高血压疾病：是妊娠期特有的疾病，多发生在妊娠20周以后，表现为高血压、蛋白尿，分娩后症状随之消失，分为五类：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠。高危因素4种疾病：高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂抗体综合征。5个数据：孕妇年龄40岁，妊娠时间间隔10年，孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg，初次产检是BMI 35kg/子痫病史：子痫前期病史，子痫前期家族史。其他：首次怀孕，本次妊娠为多胎、羊水过多、营养不良。病因遗传易
3、感学说免疫适应不良学说胎盘缺血学说氧化应激学说二.病理生理变化全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。脑：脑：缺血水肿 ，栓塞 ，点状出血肾脏：肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肝脏：肝脏：静脉窦内压 门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。 心血管：心血管：心肌缺血间质水肿， 点状出血血液血液 容量容量 凝血凝血内分泌及代谢内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注：子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化 胎盘绒毛变性，出血，梗死 胎盘早剥。 妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠
4、期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期 轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。可有水肿。 重度BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿
5、蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后重度子痫前期的临床症状收缩压160180mmHg，或舒张压110 mmHg；24小时尿蛋白5g，或尿蛋白+血清肌酐升高；少尿，24小时尿500ml 肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）子痫子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节
6、律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁 诊断 Diagnosis1.病史2.高血压3.尿蛋白4.水肿5.辅助检查 血液检查 肝肾功能测定 尿液检查 眼底检查 其它1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小时的两
7、次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。踝小腿大腿外阴腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。5、辅助检查 1）血液检查：全血细胞计数、Hb、 HCT、血粘度、凝血功能 2）肝肾功能测定： 肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。 肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度
8、相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。 重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。 3）尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+） 300mg/24小时；尿蛋白（+）5g/24小时； 4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。 5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。 鉴别诊断妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖
9、昏迷 六、治疗 Treatment妊娠期高血压妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。子痫前期治疗应住院治疗，防止子痫及并发症发生。镇静解痉降压扩容、利尿适时终止妊娠1镇静镇静地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。 2解痉 首选药物为硫酸镁用药指征：控制子痫
10、抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐毒性反应查膝跳反射呼吸不少于16次/分每小时尿量不少于17ml血清中镁离子浓度不少于5mmol/l注意事项：备用10%葡萄糖酸钙 正常孕妇血清镁离子浓度为0.751.0mmol/L,治疗有效血镁1.83.0mmol/L；若3.5mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停止。3降压降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。 首选
11、：拉贝洛尔 、受体阻断剂1、降低血压但不影响肾及胎盘血流量2、可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟3、该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。4终止妊娠终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。子痫的处理子痫处理原则：1）控制抽搐：首选硫酸镁用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据
12、CO2结合力及尿素氮值给予适量的4% NaHCO3纠正酸中毒；4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。病例回顾 刘刘，女，女，26岁，岁，10/1/2016入院入院 主诉：主诉：停经9月余，发现血压升高半月余。 病史：病史：患者平素月经规律，半月前产检发现血压升高，血压值达l4990mmHg，无心慌、胸闷、气促、头痛等症，患者自述，未行处理。患者5天前无明显诱因出现头晕伴全身水肿，无腹痛，无阴道流血、流水。 G2P1 ，既往无高血压及肾病史，既往无高血压及肾病史 查体：Bp 162/113mmHg,双下肢水肿III度水肿，心肺正常，先露未入盆。 B超：1.晚孕（单胎存活，右枕前）；2.胎盘位于子宫前壁，功能III级；3.羊水指数11.6cm。 血常规：WBC 10.49109L，Hb 140gL、HCT 40.29，PLT 201.4109L。 尿常规：蛋白(+) 诊断： 处理：重度子痫前期（十二箴言）镇静、解痉、降压、适时终止妊娠谢谢大家！
