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1、临床评价临床评价一个连续的过程一个连续的过程评价的目的评价的目的在于：确定患者能独立地做什么，是如何做，他还不能做那些。为制定治疗计划，找出妨碍患者进行某些活动或以正常方式运动的问题。为了能够经常对比，以便在必要时调整治疗。为其他治疗师能继续有效地治疗该患者提供充分的资料。为进一步治疗或统计目的，正确地记录患者的状况。正确评价的建议根据患者的主动运动来确定现在能做什么和目前的障碍。不同的康复或恢复阶段，有很大的差异。从第一次接触患者就应观察，这是一个连续的过程，可能要经过更长的时间才能显露出来一些重要的变化。评价要与治疗联系在一起，要根据患者的主要问题来制定计划。评价是整个治疗中不可分割的一部
2、分，而不是一个单独的部分。在治疗期间，要不断的进行评价和再评价。患者一定要穿着舒适的衣物，以便作出正确的评价。要和患者多沟通，要以他能理解的方式说话，这可使整个评价更为准确。直接观察我们以一个左侧偏瘫的患者为例。此患者行走时，盆骨明显向右侧移伴右膝屈曲。左腿向前摆动，却左臂也向前移动。患者的腿以屈曲共同运动向前迈步，他的盆骨后缩并上提，伴髋外展外旋，脚因胫前肌强烈收缩而被拉成旋后。上肢呈屈曲联合反应，尤其是远端，手指强有力地屈曲，拇指内收屈曲，前臂旋后而不是屈曲模式常见的旋前。病史与患者交谈以获取简短的病史，同时仔细观察患者的声音和面部表情。如患者无法言语，应有了解他的人在场以提供必要的的信息
3、。在听取患者诉说时，要了解患者是否了解自己的障碍，对预后是否清楚。能否接受新的生活方式。治疗目标与患者的要求加以比较非常重要。将两者结合起来形成一个较为实际的目标。肌张力、关节活动度和肌力的评价通过对患者肌张力、关节活动度和肌力的评价来了解患者的现状。根据对患者肌张力、关节活动度和肌力的评价来制定治疗目标。全面评价从患者的头部、躯干、上肢、下肢、坐、站、重心转移与平衡反应、步行、理解力、面部、言语、进食、感觉、功能性活动能力、休闲活动和爱好等方面来全面评价，以便能更准确的对患者制定目标。头部 此项目中不必回答所有的问题，只需记录一些有意义的问题。仰卧位：患者的头在休息时是否位于中立位，或倾斜或
4、转向一侧？头部是否持续屈曲？头是否向后使劲压在检查床上？患者能否纠正头的位置并能自由地转头？能否抬起头看自己的脚？治疗师在向不同方向被动活动患者的头部时是否有阻力？患者自己能否自动支持头部重量？颈部是否有结构性关节活动度受限？坐位：观察患者头部的位置，然后检查头能否自由活动。被动活动时有无阻力？站立位：站立位做同样的检查。 躯干仰卧位：患者仰卧时身体是否对称？是否有一侧短缩？肚脐是否在中线？骨盆是否偏转？腰椎呈固定前凸吗？若如此，能通过屈能和倾斜骨盆被动纠正吗？可以充分地被动旋转上部和下部躯干吗？患者向两边都能翻身吗？能从仰卧位翻身到俯卧位，再从任何一侧返回到仰卧位吗？他是如何做的？患者不用手
5、能从卧位坐起来吗？坐位：患者能否保持躯干直立，还是以驼背的姿势坐？躯干是否对称？他能主动向两侧旋转躯干吗？被动旋转躯干是否有阻力？下部躯干能侧屈吗？站立位：躯干采取什么体位？患者能选择性活动其躯干吗？例如骨盆前后倾斜而保持胸椎不动。患者能旋转骨盆而上部躯干不动吗？上肢 仰卧位：上肢在休息时采取什么体位？患者能以正常运动模式随意活动上肢吗？如果不能，请说明其运动模式。向不同方向被动活动上肢时是否有阻力？当患者用力、打呵欠或咳嗽时，臂是否有不随意运动？如果有，是什么运动模式？上肢肌张力的改变是否与头部的转动方向有关？在痉挛解除之后，上肢关节是否存在挛缩？向不同方向的运动是否出现疼痛？俯卧位：患者能
6、否将其上肢向前放？上肢在这种体位有过度屈曲？吗？在这种体位能充分上提双肩并伸肘吗？能用肘部支持体重吗？能用伸直的双臂支持体重吗？坐位和站位：仰卧和俯卧位做的检查也应在患者坐位和站位做。许多患者在卧位支持充分的情况下具有相对较好的运动，而某些问题只能在患者抗重力保持自己直立，同时维持平衡时才能见到。 了解患者实际上如何用手更为重要。在自由锻炼的情况下检查不同的运动，不能提供患者在完成一项作业活动时可能发生的信息。应该让患者做一种日常活动，这种活动正常情况下需要用两只手。 下肢仰卧位：用检查上肢的类似方法进行主动和被动运动检查。并且，随后的检查患者取俯卧位。俯卧位：患者在不屈舰的情况下能否主动屈膝
7、？被动屈膝是否有阻力？屈膝时，能是否也屈曲？如果把膝关节屈起，患者能否保持屈曲位？坐位：患者在坐位向不同方向主动运动其下肢，如将一侧大腿放到对侧大腿上。治疗师也可被动活动患者的下肢，了解有无阻力或活动度受限？站立位：患者向不同的方向提起下肢，在患者用偏瘫腿迈步或踢球时可以进行观察。治疗师还可以通过被动活动患者的下肢感觉有无阻力。坐患者不用帮助能否从卧位坐起来？他是如何做的？坐位时躯干是否弯曲？是否向后倾倒？是否更多地向一侧倾斜？臀部两侧负重是否相同？躯干旋转吗？是否有一侧肩部或骨盆被拉向后？一侧肩较另一侧低吗？双下肢能否正常地以屈曲姿势悬在床边或椅边？还是伸膝，表现为肌张力过高？坐位平衡如何？
8、使患者向一侧移动时，他有正常的平衡反应吗？患者主动或被动活动其头部、上肢或下肢时能坐稳吗？患者倾倒时能否重新坐正？站立患者如何从坐位站起？是否用力向后挺以维持直立姿势？是否多从一侧站立？站起后双下肢负重是否相等？抗重力站起时，姿势是否变差？例如：他多采取什么姿势？骨盆是否向前、向后或向侧方倾斜？由于用力维持直立姿势，身体其它部位是否出现联合反应？在患者努力保持身体直立姿势时，健侧是否存在过度活动？患者是否需要躁部支持或戴支具才能站立？如果需要，那么没有支具他将怎么办？他能不用帮助戴上支具吗？ 重心转移与平衡反应坐位：患者能否不用上肢支持将重心转移到一侧，并抬起对侧下肢，对侧下肢能自由活动吗？患
9、者的腿能反应性地或自动地抬起来吗？在重心转移到一侧时，头部能否自由活动并调整至直立位？当重心转移到一侧时，躯干是否适当地伸长和缩短？站立：患者能否将重心转移至一条腿上，支撑腿是过伸还是屈曲？他能单腿站立，并活动另一条腿吗？在迈步的体位，患者能否轻松地将重心从前腿移到后腿？他能向侧方、前方或后方迈一步以重新获得平衡吗？当治疗师把手轻放在患者肩上以掌握患者行走方向时，患者能迅速地、容易地采取自动迈步频率跟着走吗 步行确切地描述步行是困难的，最好的办法可能是描述与正常步行的差异。尽可能清楚地记录步行模式，同时也要描述患者靠什么步行更容易，步行的速度、节律和步幅。步宽和脚在地上的位置也应该记录。患者负
10、重膝是否过伸，摆动期骨盆是否上提或膝是否能屈曲，这些都是步态分析的关键因素。分开描述，先描述负重期然后再描述摆动期，这样描述步态可能更清楚。上肢的摆动是患者步行的自由程度和扭转是否发生的良好指标。手臂在步行中是否采取屈曲的姿势，是因为联合反应还是因为患者努力保持平衡而引起的？患者步行时头能否自由活动，他能边走边谈吗？能否到户外自由行走，甚至在不平的地面上行走？能否在交通繁忙的街上行走，并毫不犹豫地通过人行道？在无过度疲劳的情况下，患者大概能走多远？患者步行时需要支持吗？是否需要别人的帮助，是否需要手杖或腋杖，以及是否穿戴踝足矫形鞋或踝支具？患者能光脚行走吗？上下楼梯：患者能否上、下楼梯？他能以
11、正常方式，即一步一个台阶上、下楼梯吗？不扶楼梯的扶手，他能上下楼梯吗？从地上站起来：患者在不用帮助的情况下能坐到地上吗？他是怎样做的？他能从卧位通过跪位再站立起来吗？他需要什么支持？理解力患者能否理解语言指导，或只是在熟悉的环境中模仿或猜测要他做什么？例如一个茶杯和一把勺子来检查，治疗师给他一个包括两部分内容的指令，叫他用勺子做非常规的事。例如：“拿起勺子，在放下它之前用它敲茶杯。”患者的反应可以反映出在治疗中理解指令的能力。治疗师常在说“把手伸给我”的同时，自己已将手伸出去期待着，患者反应正确，治疗师可能认为患者已完全理解，实际上，患者理解语言的能力常常被过高地估计，因为他接受了非语言信号的
12、提示。在熟悉的环境中简单的指令就行，在不熟悉的场景中语言就更为重要了。还应该记住，失语涉及到语言交流的所有方面，即，说话、理解、书写、阅读，重要的是要区分存在的问题。面部、言语和进食在听取患者主诉病史时，治疗师就已对患者言语能力和面部表情变化有了大概的了解。此外：患者的体位是否影响发音；因为异常张力影响言语；神经肌肉功能异常使其言语含糊不清。患者能左右同样地移动舌头吗？能伸出舌头并上下运动吗？如果不能，说明患者的舌头在口腔内也不能做这些运动。能用舌尖反复快速顶起颊部以及抵在前上齿的后面吗？患者吃、喝有无障碍？患者的问题常常是在口腔内移动食物准备吞咽，但食物并没有咽下去。治疗师向患者的亲属询问患
13、者存在的问题极其重要，因为患者常回答他进食没有问题，很少提及他每天不容易进食和饮水。所以治疗师应该在患者实际进食时观察他，这样治疗师才能正确评价患者是如何进食的并记录下观察结果。 . 患者的牙齿和口腔是否清洁？或有许多食物残渣？检查方法是，治疗师和患者同时各吃一块饼干，当治疗师吃完并全部咽下去后，检查患者的口腔，看患者是否还有饼干残渣遗留在口腔内或咽喉处。患者能否容易、快速地发辅音t”, “ g ”和“k ” ？患者首先需将其舌尖抵在前上齿的后面，然后抬高舌后部。这些运动不仅对说话时发声清晰是必需的，对食物后送以便吞咽也是必需的。-许多偏瘫患者缺乏面部表情或有不适当的面部表情。结果，他们可能被
14、认为是抑郁，没有活力或不友好。尤其是流涎或食物残渣留在唇上或下颊。面部和口腔的运动、张力和感觉只要存在障碍，改善这些运动的活动就应包括在治疗范围内，不管它们看起来有多么轻。 感觉所有的感觉检查都应在患者看不见的情况下进行。治疗师应做下例检查：1 触、压觉和温度觉：治疗师仅用手触摸患者的不同部位并且说“你能感觉到我触摸你这里了吗？”是不够的。对治疗师的每次触摸，患者不仅应知道是否触摸，还应该告诉治疗师被触摸或被压的确切部位。2 位置觉：患者应说出关节被移动的方向或被摆放的位置。治疗师将其患肢摆成一定体位，然后患者再将其健肢模仿成同样的体位。该检查可以两种方式进行：在治疗师将患肢摆放在某一体位的同
15、时，患者移动其健肢成同样体位。治疗师将患肢置于一种体位之后，再让患者用健肢模仿该体位。3 实体觉：患者能用手辨认出一个熟悉的物体吗？感觉检查始终是一个复杂的活动，因为偏瘫患者可能由于其它原因，并非感觉差而影响检查结果。检查首先在患者能看到的情况下进行，直到他清楚地知道需要他做什么及怎样做。然后在看不见的情况下开始正式的感觉检查。检查并不能真正确切地查出感觉上的很多差异。患者都能不同程度地感知目标，所以事实上没有纯运动性中风，只是感觉障碍的程度不同。功能性活动能力治疗师必须记录患者完成常规的日常生活活动的能力。治疗师应全面评价患者的个人卫生，穿衣和进食，以及记录各项活动所需的时间。为避免评价误差，应在患者做这些活动时直接观察，可以发现患者的其它障碍。记录患者的职业、年龄可以给治疗师提供患者在偏瘫前的生活情况的印象及何种刺激有助于患者治疗。这些信息也是患者生活方式的指南和康复的期望。休闲活动和爱好生活质量并不只取决于是否每天都去工作，相当多的人已经为他们自己创造了新生活，接受新的技能和兴趣。因此，治疗师理所当然地要确定患者在中风前的兴趣，以便根据患者的个人兴趣和能力，建议和帮助患者找出将来乐意从事的新的休闲活动。经验表明，大部分患者愿意接受一种新的运动或爱好，一种他们在功能障碍之前从未体验过的运动或爱好。 谢谢！
