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1、脂肪肝患者教育脂肪肝患者教育肝肝脏脏的大体和的大体和组织结组织结构构肝脏的生理功能1. 1. 代谢功能代谢功能: : 三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化存和异化核酸代谢、维生素的活化和储藏核酸代谢、维生素的活化和储藏激素的灭活及排泄激素的灭活及排泄胆红素、胆酸的生成胆红素、胆酸的生成铁、铜等金属的代谢铁、铜等金属的代谢2. 2. 排泄功能：排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄对胆红素和某些染料的排泄3. 3. 解毒功能：解毒功能：生物转化功能（同化、异化）生物转化功能（同化、异化）4. 4. 物质合成功能：物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因
2、子的生成及对活性凝血凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除因子的灭活清除 病毒性肝炎病毒性肝炎 脂肪性肝病脂肪性肝病 酒精性肝病酒精性肝病 药物和毒物性肝病药物和毒物性肝病 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病 肝硬化肝硬化 遗传和代谢性肝病遗传和代谢性肝病 肝肿瘤和囊肿肝肿瘤和囊肿 其他：细菌、阿米其他：细菌、阿米巴和寄生虫巴和寄生虫肝脏疾病的类型肝脏疾病的类型肝肝脏脏的基的基础础知知识识 脂肪肝是仅次于病毒性肝脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临二十一世纪肝病领域面临的新挑战的新挑战 对于脂肪肝
3、的防治不仅是对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个一个医学问题，更是一个社会问题社会问题 脂肪肝已成为消化、内分脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点科共同关注的焦点 脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念 狭义的定义狭义的定义狭义的定义狭义的定义 肝内甘油三酯储积肝脏湿重的肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%5%，光镜下每单位面积见，光镜下每单位面积见30%30%的的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)(fatty liver disease FLD)，简称脂肪肝。简称脂肪
4、肝。 广义的定义广义的定义广义的定义广义的定义 脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。在肝脏的一种病理改变。脂肪肝的分类脂肪肝的分类 酒精性脂肪性肝病酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪肝病(non alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种近年
5、来逐渐被广泛认识的慢性肝脏疾病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)和肝硬化。 非酒精性脂肪性肝病的病情衍变非酒精性脂肪性肝病的病情衍变非酒精性脂肪肝的病情演变非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝脂肪肝纤维化纤维化肝硬化肝硬化脂肪堆积致肝脂肪堆积致肝肿大肿大可逆转可逆转疤痕组织形成疤痕组织形成疤痕组织无法疤痕组织无法逆转逆转结缔组织生成破坏结缔组织生成破坏肝细胞肝细胞病变不可逆转病变不可逆转非酒精性脂肪性肝病的后果非酒精性脂肪性
6、肝病的后果 15%15%15%15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化 3 3的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗1515肝纤维化、肝硬化肝纤维化、肝硬化3 3肝功能衰竭肝功能衰竭非酒精性脂肪性肝病的病因非酒精性脂肪性肝病的病因学习/工作压力大/应激肥胖症：肥胖症：肥胖症：肥胖症：35%74%35%7
7、4%糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病: : 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病40%, 140%, 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病4.5%4.5% 高脂血症：各型高脂血症高脂血症：各型高脂血症高脂血症：各型高脂血症高脂血症：各型高脂血症嗜酒：女性嗜酒：女性嗜酒：女性嗜酒：女性 20g/d 20g/d 男性男性男性男性 40g/d40g/d，连续，连续，连续，连续5 5年以年以年以年以 上或短期内大量饮酒上或短期内大量饮酒上或短期内大量饮酒上或短期内大量饮酒服药史：服药史：服药史：服药史：四环素、糖皮质类固醇、合成雌激素四环素、糖皮质类固醇、合成雌激素四环素、糖皮质类固醇、合成雌激素四环素、糖皮
8、质类固醇、合成雌激素 胺碘酮、某些抗肿瘤药胺碘酮、某些抗肿瘤药胺碘酮、某些抗肿瘤药胺碘酮、某些抗肿瘤药全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养脂肪肝的危险因素脂肪肝的危险因素在美国, NAFLD是导致肝脏酶谱异常的最主要原因，且与肥胖和糖尿病的增加成正比 21%78%的2型糖尿病患者存在脂肪肝（超声检测）在肥胖伴糖尿病人群中，NALFD患病率高达50%90%在NAFLD的患者中，糖尿病患病率约2%55% 非酒精性脂肪性肝病的危险因素非酒精性脂肪性肝病的危险因素糖尿病与非酒精性脂肪性肝病关系糖尿病与非酒精性脂肪性肝病关系非酒精性脂肪性肝病的临床表现非酒精性脂肪性肝病的临床表现临床体征临床
9、体征肥胖特别是内脏性肥胖是最主要的阳性发现，肥胖特别是内脏性肥胖是最主要的阳性发现，可能还伴有高血压等代谢综合征的其他表现可能还伴有高血压等代谢综合征的其他表现高达高达50%的患者有肝肿大，而蜘蛛痣、肝掌的患者有肝肿大，而蜘蛛痣、肝掌仅见于少数患者仅见于少数患者 当疾病进展时可出现肌肉萎缩，但由于存在当疾病进展时可出现肌肉萎缩，但由于存在肥胖故很难评价肥胖故很难评价 疾病晚期可有全身瘙痒、厌食、恶心甚至黄疾病晚期可有全身瘙痒、厌食、恶心甚至黄疸，但均缺乏特异性疸，但均缺乏特异性 临床诊断标准临床诊断标准 1.1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g140g，
10、女性每周，女性每周70g70g2.2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病等可导致脂肪肝的特定疾病3.3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征脾肿大等非特异性症状及体征4.4.可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分高血压等代谢综合征相关组分5.5.血清转氨酶和血清转氨酶和GGTGGT水平可有轻至中度增高（
11、小于水平可有轻至中度增高（小于5 5倍正常值上倍正常值上限），通常以限），通常以ALTALT增高为主增高为主6.6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准7.7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准凡具备下列第凡具备下列第1 15 5项和第项和第6 6或第或第7 7项中任何一项者项中任何一项者脂肪肝病理学分级 轻度轻度轻度轻度：含脂肪：含脂肪：含脂肪：含脂肪5%-10%5%-10%5%-10%5%-10%，1/31/31/31/3以上肝细胞脂肪变以上肝细胞脂肪变以上肝细
12、胞脂肪变以上肝细胞脂肪变 中度中度中度中度：含脂肪：含脂肪：含脂肪：含脂肪10%-25%10%-25%10%-25%10%-25%， 2/3 2/3 2/3 2/3以上肝细胞脂肪变以上肝细胞脂肪变以上肝细胞脂肪变以上肝细胞脂肪变 重度：重度：重度：重度：含脂肪含脂肪含脂肪含脂肪25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%，光镜下几乎所有肝细胞变性，光镜下几乎所有肝细胞变性，光镜下几乎所有肝细胞变性，光镜下几乎所有肝细胞变性单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为量的范围，分为4度度(F0-4)：F0：102
13、cm102cm，女性，女性85cm85cm TG 1.69mmol/l TG 1.69mmol/l HDL-C HDL-C：男性：男性1.04mmol/l1.04mmol/l，女性，女性1.29mmol/l 130/85mmHg130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l6.1mmol/l参照国际糖尿病联盟（参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标代谢综合征的治疗目标药物药物 抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明）抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明） 拟交感神经类和抑制消化吸收类（如奥利司他）拟交感神经类和抑制消化吸收类（如奥利司他）肝细胞保护剂和抗氧
14、化剂多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱熊去氧胆酸熊去氧胆酸 维生素维生素E E甜菜碱甜菜碱N N乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸牛磺酸牛磺酸Essentiale的作用机制Kuntz E. Kuntz H.-D Hepatology 2nd Edition 2005;865-866改善肝脏的脂质代谢改善肝脏的脂质代谢 脂蛋白合成增加稳定胆汁稳定胆汁改善血液流变学改善血液流变学多烯磷脂酰结合到受损的细胞膜上多烯磷脂酰结合到受损的细胞膜上 恢复正常膜结构恢复正常膜结构抗氧化剂，抗纤维化作用抗氧化剂，抗纤维化作用 刺激胶原酶合成增加刺激胶原酶合成增加 抑制星状细胞的增殖抑制星状细胞的增殖 减少脂质过氧化产物的产生减
15、少脂质过氧化产物的产生易善复 多烯磷脂酰胆碱的治疗意义生理性磷脂生理性磷脂：补充外源性磷脂，富含多不饱和脂肪酸：补充外源性磷脂，富含多不饱和脂肪酸保护细胞膜保护细胞膜：膜稳定剂：膜稳定剂肝脏靶向性肝脏靶向性：1.促进肝细胞再生促进肝细胞再生2.减少肝脏氧应激和脂质过氧化减少肝脏氧应激和脂质过氧化3.减轻肝细胞损伤，脂肪变性和坏死减轻肝细胞损伤，脂肪变性和坏死4.降低炎症反应，抑制降低炎症反应，抑制HSC的活化，延缓肝纤维化的活化，延缓肝纤维化改善脂质代谢改善脂质代谢兼治酒精和非酒精性脂肪性肝病（兼治酒精和非酒精性脂肪性肝病（II-I级）级）安全性良好安全性良好经典的多功能保肝药，临床应用已经典的多功能保肝药，临床应用已50余年余年易善复易善复高脂血症高脂血症肝细胞内肝细胞内TG合成合成VLDL合成障碍合成障碍TG在肝内堆积在肝内堆积脂肪肝脂肪肝VLDL代谢障碍高TG血症HTGLLPLVLDL合成及降解合成及降解HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白GSH-R易善复易善复
