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1、院内获得性肺炎的抗院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗菌药物优化治疗内容提要内容提要l概述与发病机理概述与发病机理l病原学病原学lHAP和和VA诊断诊断lMDR和和PDR治疗策略治疗策略全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SIRS)ll机体对不同损伤机体对不同损伤机体对不同损伤机体对不同损伤产生的产生的产生的产生的全身性炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应ll损伤可以是感染的损伤可以是感染的损伤可以是感染的损伤可以是感染的, ,也可是非感染性也可是非感染性也可是非感染性也可是非感染性llSIRSSIRS诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准: :1) T1) T1) T383838或
2、或或或或或36 36 90/90/90/分分分分分分 3) RR3) RR3) RR202020次次次次次次/ / /分或分或分或分或分或分或PaCO232mmHg PaCO232mmHg PaCO2120001200012000或或或或或或4000/mm4000/mm10%10%10%Sepsis = Infection+SIRS细菌侵入细菌侵入细菌侵入细菌侵入临床体征临床体征临床体征临床体征Sepsis-induced hypotension: Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHgSBP90mmHg 或下降幅度比基础压低或下降幅度比基础压低或下降幅度比
3、基础压低或下降幅度比基础压低40mmHg40mmHg 并排除其他导致低血压的原因并排除其他导致低血压的原因并排除其他导致低血压的原因并排除其他导致低血压的原因Sepsis + organ dysfunctionSepsis + organ dysfunctionSevere sepsis + shockSeptic shock发病机理发病机理 医护人员医护人员 患者患者 患者患者病原体病原体（媒介包括：医疗器材及设施、（媒介包括：医疗器材及设施、空气、水、污染物等）空气、水、污染物等）高危因素高危因素高危因素高危因素与患者相关的高危因素与患者相关的高危因素与治疗相关的高危因素与治疗相关的高危因
4、素男性男性基础肺脏疾病基础肺脏疾病 多系统脏器功多系统脏器功能衰竭能衰竭 插管和机械通气插管和机械通气 误吸、体位误吸、体位 肠道营养肠道营养 抗感染治疗抗感染治疗 H2受体拮抗剂和制酸剂受体拮抗剂和制酸剂内容提要内容提要l概述与发病机理概述与发病机理l病原学病原学lHAP和和VA诊断诊断lMDR和和PDR治疗策略治疗策略早发型和迟发型早发型和迟发型l早发型：入院早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。生素敏感细菌引起。l迟发型：入院迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。发，死亡率升高。HAP病原学病原学早
5、发早发 (2 d就住于护理院或长期使用医疗设施就住于护理院或长期使用医疗设施发病前发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理血液透析血液透析ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 1999年美国肺炎会议年美国肺炎会议（pneumonia summit)标准标准l 肯定肺炎肯定肺炎l 新发、进展或持续肺部浸润新发、进展或持续肺部浸润l 气道内脓性分泌物气道内脓性分泌物l +l 肺脓肿和针吸活检阳性结果肺脓肿和针吸活检阳性结果l 剖胸和尸检证明剖胸和尸检证明(脓肿或脓肿或PMN浸润实变浸润实变) ， 并且组织标本
6、培养细菌并且组织标本培养细菌104cfu/g任任任任1 1条条条条可能肺炎可能肺炎l同前同前l同前同前l +l BAL或或PSB定量培养阳性定量培养阳性l下呼吸道分泌物病原体和下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均内血培养均 呈阳性且为同一病原体呈阳性且为同一病原体l胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体l剖胸和尸检证明剖胸和尸检证明(脓肿或脓肿或PMN浸润实变浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌并且组织标本培养细菌 104cfu/g任任任任1 1条条条条呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标诊断指标 A 以下指标中符合以下指标中符合3个以上个以上
7、1. 肛温肛温38 C或或10103 /mm3)或左移或血细胞减少或左移或血细胞减少(10 个个/高倍视野高倍视野 4. 气管抽吸物培养阳性气管抽吸物培养阳性 B 胸片显示新发、持久性或进行性浸润胸片显示新发、持久性或进行性浸润 C 以下指标中符合一个以上以下指标中符合一个以上 1. BAL标本定量培养阳性（判断：标本定量培养阳性（判断： 104 细菌集落细菌集落/ml） 2. 呼吸道采样前后呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性小时内所作的血培养阳性 3. 胸水培养阳性（未放置胸管）胸水培养阳性（未放置胸管）* 如果如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎三项均符合即诊断为肺炎内容提要内容
8、提要l概述与发病机理概述与发病机理l病原学病原学lHAP和和VA诊断诊断lMDR和和PDR治疗策略治疗策略卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告革兰阴性菌分布l革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（位分别是大肠埃希菌（28.0%）、）、铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍）和鲍曼不动杆菌（曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑
9、巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环环丙丙沙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢
10、吡肟吡肟7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟降阶梯治疗降阶梯治疗De-Escalation Therapyl起始适当的广谱抗生素起始适当的广谱抗生素重锤猛击重锤猛击l根据临床疗效和微生物结果再评价根据临床疗效和微生物结果再评价临床和
11、实验室的关系临床和实验室的关系l根据评价结果调整抗感染方案根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素降级换用窄谱抗生素常见常见MDR病原体的治病原体的治推荐应用抗生素联合治疗方案推荐应用抗生素联合治疗方案 单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 联合联合氨基氨基糖甙类抗生素糖甙类抗生素与与内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑性肺炎，应考虑短程（短程（5天）应用天）应用氨基氨基糖甙类。
12、糖甙类。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（2005年年ATS指南）指南）常见常见MDR病原体的治疗病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢菌素。应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟治疗治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌肠杆菌（2005年年ATS指南）指南）常见常见MDR病原体的治疗病原体的治疗最有效的药物包括最有效的药物包括
13、舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素素E等。等。舒巴坦舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。不动杆菌属不动杆菌属（2005年年ATS指南）指南）针对细菌产酶舒巴坦有效抑酶51.舒巴坦舒巴坦/头孢哌酮通过头孢哌酮通过细胞外膜细胞外膜2. 舒巴坦灭活舒巴坦灭活b-内酰胺酶内酰胺酶3. 头孢哌酮与青霉素结合头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的-内酰胺环逃逸
14、-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5 汪复, 张婴元主编. 实用抗感染治疗学 2004版.针对孔蛋白(Opr)缺失舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部9 头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3 种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图)9 Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of -Lactam Antibiotics through Liposome Membranes Reconstituted from Purified Porins of th
15、e Outer Membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690.针对细菌外排泵舒普深有效抑制外排10 头孢哌酮舒巴坦+头孢哌酮舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC 酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs 下降8 倍。10 Nakae T, Saito K, Nakajima A. Effect of Sulbactam on Anti-Pseudomonal Activity of -Lactam Antibiotics in Cells Producing Vario
16、us Levels of the MexAB-OprM Efflux Pump and -Lactamase. Microbiol Immunol 2000; 44(12): 997-1001.HAP和和VAP开始治疗的合适时间开始治疗的合适时间l多数在疑及多数在疑及VAP时约时约12小时开始经验治小时开始经验治治疗治疗采用采用CPIS定义定义VAP的改善的改善l63位病人，呼吸机使用72小时l血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAPlCPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (V
17、AP+7)天l该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降l30位生存的病人中位生存的病人中CPIS下降显著，下降显著，33位死亡病人中位死亡病人中CPIS下下降不显著降不显著l在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别Luna et al.Luna et al. Crit Care Med Crit Care Med 2003; 31:676-6822003; 31:676-682Overall (n=63)Non-survivors (n=33)Survivors (n=30)CPIS的变化ADEQUATEINADEQUATEI
18、NADEQUATEADEQUATECPIS的变化与抗生素的合理性的变化与抗生素的合理性HAP和和VAP停用抗生素原则停用抗生素原则l确认为非感染性病因所致的浸润l如肺膨胀不全、肺水肿如肺膨胀不全、肺水肿l感染症状/体征消除l体温体温 38.3 ClWBC 250HAP和和VAP抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程l多数为多数为7-14天天, 决定的因素为到临床有反应的决定的因素为到临床有反应的时间时间, 而不是病原菌而不是病原菌, 因而在有反应后至少再因而在有反应后至少再用用3天天重症感染的病理过程重症感染的病理过程 感染感染脓毒症脓毒症 严重脓毒症严重脓毒症脓毒性休克脓毒性休克 MODS或或MOF康复康复死亡死亡细菌内毒素、细菌内毒素、外毒素和由此外毒素和由此诱导产生的细诱导产生的细胞因子和炎症胞因子和炎症介质介质
