【医学PPT课件】胆道疾病

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1、 胆胆 道道 疾疾 病病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 胆道系统：胆道系统： 肝内和肝外胆管、胆囊。肝内胆管：肝内胆管： 肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆 管和肝内左右肝管。肝外胆管：肝外胆管： 肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管 和胆总管。 左左右右肝肝管管： 肝肝内内左左、右右肝肝管管出出肝肝后后形形成成肝肝外外左左、右右肝肝管管，左左肝肝管管长长约约2.5-2.5-2.5-2.5-4 4 4 4cmcmcmcm， 右右 肝肝 管管 长长 约约 1- 1- 1- 1- 3 3 3 3cmcmcmcm， 直直 径径 均均 0.0.0.0.3cm3cm3cm3cm。两两者者在在

2、肝肝门门下下方方汇汇合合成成肝总管。肝肝总总管管：长长 约约 2-42-42-42-4cmcmcmcm， 直直 径径 为为0.4-0.60.4-0.60.4-0.60.4-0.6cmcmcmcm，沿沿十十二二指指肠肠韧韧带带右右前前缘缘下下行行，与与胆胆囊囊管管汇汇合合形形成成胆总管。 胆总管胆总管 长约长约7-97-97-97-9cmcmcmcm，直径直径0.6-0.80.6-0.80.6-0.80.6-0.8cmcmcmcm。约约8080808085858585的胆总管下端的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称

3、为乏特成壶腹，称为乏特( (VaterVaterVaterVater) )壶壶腹。其周围有腹。其周围有OddiOddiOddiOddi括约肌围括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。液返流的作用。胆囊胆囊 位于肝脏脏面的胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，窝内，外观呈梨形，长长8-128-12cmcm，宽宽3-53-5cmcm；容积容积40604060mlml。分为分为底、体、颈三部分。底、体、颈三部分。底部圆钝，为盲端；底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成胆体部向上弯曲形成胆囊颈，颈上部呈囊性囊颈，颈上部呈囊性膨

4、大，称膨大，称HartmannHartmann袋，袋，是胆囊结石易嵌顿的是胆囊结石易嵌顿的部位。部位。 胆囊管胆囊管 由胆囊颈延伸而成，由胆囊颈延伸而成，由胆囊颈延伸而成，由胆囊颈延伸而成，长长长长2-32-3cmcm，直径直径直径直径 0.30.3cmcm。 胆囊三角胆囊三角由肝总管、胆囊管由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的与肝脏下缘构成的三角区称为三角区称为 ( (CalotCalot三角三角) )，其中有胆囊，其中有胆囊动脉、副右肝管等动脉、副右肝管等穿行，是手术时易穿行，是手术时易误伤的部位。误伤的部位。 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 （一）（一）胆汁的生成：胆汁的生成： 在正常

5、情况下，肝细胞每日在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁可分泌胆汁600-1000ml 。 （二）（二）胆汁的分泌：胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 （三）（三）胆汁的代谢：胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐

6、的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。如肝肠循环被破坏，易形成结石。胆道系统的生理功能：胆道系统的生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 97%为水，胆汁为水，胆汁酸、酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂胆盐、胆固醇、卵磷脂 乳化脂肪乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收 抑制病菌、毒素抑制病菌、毒素 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸排泄各种肝代谢产物排泄各种肝代谢产物（四）（四）胆囊的生理功能：胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁浓缩贮存胆汁 排出胆汁排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理是餐后胆囊收缩的主要生理性刺

7、激因子。性刺激因子。 分泌功能：胆囊积水时可出现分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁白胆汁”。（五）（五）胆管的生理功能：胆管的生理功能：胆管的主要生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。是输送胆汁至胆囊和十二指肠。Oddi括约肌对括约肌对胆汁的排出起重要作用。胆汁的排出起重要作用。第二节第二节 胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查( (一一) )影像学检查影像学检查1 1B B型超声波检查型超声波检查 在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。的

8、价值，是诊断胆道疾病的首选方法。 检检查查胆胆囊囊时时，需需空空腹腹8 8小小时时以以上上，前前一一天天晚晚餐餐宜宜进进清清淡淡素素食食。超超声声检检查查应应在在钡钡餐餐造造影影和和内内镜镜检检查查之之前前或或钡钡餐餐检检查查3 3日日之之后后进进行行，以以免免影影响响检检查查效效果果。肠肠道道气气体体过过多多者者，事事先先可可服服缓缓泻泻剂剂或或灌灌肠肠排排便便后后再再检检查查，以以减减少少气气体体干干扰扰。小小儿儿或或不不合合作作者者可可给给予予安安眠眠药药后后在在睡睡眠眠状态下检查。状态下检查。 检检检检查查查查时时时时常常常常规规规规取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位。左左左左侧侧侧侧卧

9、卧卧卧位位位位有有有有利利利利于于于于显显显显示示示示胆胆胆胆囊囊囊囊颈颈颈颈及及及及肝肝肝肝外外外外胆胆胆胆管管管管；半半半半坐坐坐坐位位位位用用用用于于于于胆胆胆胆囊囊囊囊位位位位置置置置较较较较高高高高者者者者。B B B B超超超超对对对对胆胆胆胆道道道道结结结结石石石石的的的的诊诊诊诊断断断断率率率率高高高高达达达达7070707090909090以以以以上上上上；对对对对黄黄黄黄疽疽疽疽的的的的原原原原因因因因可可可可进进进进行行行行定定定定位位位位和和和和定定定定性性性性诊诊诊诊断断断断；亦亦亦亦可可可可在在在在手手手手术术术术中中中中检检检检查查查查胆胆胆胆道道道道并并并并引引

10、引引导导导导手手手手术术术术取取取取石石石石，以以以以减减减减少少少少术术术术后后后后残残残残余余余余结结结结石石石石发发发发生生生生率。率。率。率。2 2放射学检查放射学检查(1)(1)(1)(1)腹部腹部腹部腹部x x x x线平片线平片线平片线平片：15151515的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。(2)(2)(2)(2)口服法胆囊造影口

11、服法胆囊造影口服法胆囊造影口服法胆囊造影( ( ( (oralcholecystographyoralcholecystographyoralcholecystographyoralcholecystography，OC)OC)OC)OC)：口服口服口服口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在x x x x线下显影；脂肪餐后可观线下显影；

12、脂肪餐后可观线下显影；脂肪餐后可观线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。察胆囊的收缩情况。察胆囊的收缩情况。察胆囊的收缩情况。 1)1)1)1)目目目目的的的的：检检检检查查查查胆胆胆胆囊囊囊囊有有有有无无无无结结结结石石石石、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或息息息息肉肉肉肉等等等等；观观观观察察察察有有有有无胆囊、胆道形态和功能的变化。无胆囊、胆道形态和功能的变化。无胆囊、胆道形态和功能的变化。无胆囊、胆道形态和功能的变化。 2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证：慢慢慢慢性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎、胆胆胆胆囊囊囊囊结结结结石石石石、胆胆胆胆囊囊囊囊息息息息肉肉肉肉、胆胆胆胆囊囊囊囊肿瘤。

13、肿瘤。肿瘤。肿瘤。 (3)(3)静静脉脉法法胆胆道道造造影影( ( ( (intravenous intravenous intravenous intravenous cholangiographycholangiographycholangiographycholangiography，IVCIVCIVCIVC) ) ) )： 造造影影剂剂经经静静脉脉输输入入体体内内后后随随肝肝脏脏分分泌泌的的胆胆汁排入胆道，可使胆道在汁排入胆道，可使胆道在x x线下显影。线下显影。 1)1)1)1)目目目目的的的的：检检查查胆胆道道系系统统有有无无结结石石、蛔蛔虫虫、肿肿瘤瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道

14、形态和功能变化。梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。 2) 2) 2) 2)适应证：适应证：适应证：适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。除者。 (4)(4)(4)(4)经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影( ( ( (percutaneouspercutaneouspercutaneouspercutaneoustranshepatictranshepatictranshepatictranshepatic cholan

15、giography cholangiography cholangiography cholangiography，PTC)PTC)PTC)PTC)： 在在X X线线透透视视或或B B超超引引导导下下，利利用用特特制制穿穿刺刺针针经经皮皮肤肤经经肝肝穿穿刺刺将将造造影影剂剂直直接接注注入入肝肝内内胆胆管管，显显示示整整个个胆胆道道系系统统，该该法法为为有有创创检检查查，有有发发生生胆胆汁汁漏漏、出出血血、胆胆道道感感染染等等并并发发症症的的可可能能，故故术术前前应应作作充充分分的的检检查查和和准准备备，术术后后注注意意观察并发症的发生。观察并发症的发生。 1)1)1)1)目目目目的的的的：了了

16、解解胆胆道道梗梗阻阻情情况况及及病病变变部部位位，必必要要时时可可行置管引流。行置管引流。 2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证：原原因因不不明明的的梗梗阻阻性性黄黄疸疸而而ERCPERCP失失败败者者。术术后后黄黄疽疽，疑疑有有残残余余结结石石或或胆胆管管狭狭窄窄者者。B B超超提提示示有肝内胆管扩张者。有肝内胆管扩张者。PTCDPTCD 3) 3) 3) 3)病人准备：病人准备：病人准备：病人准备：术术术术前前前前检检检检查查查查出出出出凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间、血血血血小小小小板板板板计计计计数数数数、凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间。有有有有出出出出血血血血

17、倾倾倾倾向向向向者者者者，注注注注射射射射维维维维生生生生素素素素K K K K，待待待待出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向纠纠纠纠正正正正后后后后再再再再检检检检查查查查。 30303030泛泛泛泛影影影影葡葡葡葡胺胺胺胺lmllmllmllml作作作作碘碘碘碘过过过过敏敏敏敏试试试试验验验验。作作作作普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因过过过过敏敏敏敏试试试试验验验验。检检检检查查查查前前前前3 3 3 3天天天天全全全全身身身身应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素。术术术术前前前前晚晚晚晚服服服服缓缓缓缓泻剂，术日晨禁食。泻剂，术日晨禁食。泻剂，术日晨禁食。泻剂，术日晨禁食。 4)4)4)

18、4)注注注注意意意意事事事事项项项项：经经经经肋肋肋肋间间间间穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时病病病病人人人人取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位，经经经经腹腹腹腹膜膜膜膜外外外外肝肝肝肝穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时取取取取俯俯俯俯卧卧卧卧位位位位；嘱嘱嘱嘱病病病病人人人人在在在在穿穿穿穿刺刺刺刺过过过过程程程程中中中中平平平平稳稳稳稳呼呼呼呼吸吸吸吸，避避避避免免免免憋憋憋憋气气气气或或或或作作作作深深深深呼呼呼呼吸吸吸吸。术术术术后后后后平平平平卧卧卧卧4-64-64-64-6小小小小时时时时，每每每每小小小小时时时时测测测测血血血血压压压压、脉脉脉脉搏搏搏搏1 1 1 1次次次次，共共共共6 6 6 6

19、次次次次，或或或或至至至至平平平平稳稳稳稳为为为为止止止止。 密密密密切切切切观观观观察察察察腹腹腹腹部部部部情情情情况况况况，注注注注意意意意有有有有无无无无出出出出血血血血。 有有有有引引引引流流流流者者者者注注注注意意意意观观观观察察察察引引引引流流流流是是是是否否否否通通通通畅畅畅畅，有有有有无无无无胆胆胆胆道道道道出出出出血血血血，必必必必要要要要时时时时用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水冲冲冲冲洗洗洗洗。遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素及及及及止止止止血血血血药药药药。 出出出出凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间异异异异常常常常、碘碘碘碘过过过过

20、敏敏敏敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。(5)(5)(5)(5)内内内内镜镜镜镜逆逆逆逆行行行行胰胰胰胰胆胆胆胆管管管管造造造造影影影影( ( ( (endoscopic endoscopic endoscopic endoscopic retrograde retrograde retrograde retrograde cholangio-cholangio-cholangio-cholangio-pancreatographypancreatographypa

21、ncreatographypancreatography，ERCPERCPERCPERCP) ) ) ) 1)1)目目的的：诊诊断断胆胆道道及及胰胰腺腺疾疾病病，取取活活体体组组织织、收收集集十十二二指指肠肠液液、胆胆汁汁和和胰胰液液作作理理化化及及细细胞胞学学检检查查、取取除除胆胆道道结石。结石。 2)2)适适应应证证：胆胆道道疾疾病病伴伴有有黄黄疸疸。疑疑为为胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎、胆胆胰胰或或壶壶腹腹部部肿肿瘤瘤。胆胆胰胰先先天天性性异异常常。可可经经内内镜镜治治疗疗的的胆胆管管及及胰胰腺腺疾疾病病。如如可可行行OddiOddi括括约约肌肌切切开开术术等等进进行治疗。行治疗。 3)3)

22、病病人人准准备备：基基本本同同其其他他纤纤维维内内镜镜检检查查前前的的准准备备，包包括括检检查查前前1515分分钟钟常常规规注注射射地地西西泮泮510510mgmg，东东莨莨菪菪碱碱2020mgmg。 4)4)4)4)注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后病人于造影后2 2小时方可进食，造影过程中发现特殊小时方可进食，造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等

23、并发症，故造影后急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后1313小时及小时及第二日晨各测血淀粉酶第二日晨各测血淀粉酶1 1次，并观察体温，白细胞计次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。用抗生素。 (6)(6)术术中中及及术术后后胆胆管管造造影影：胆胆道道手手术术时时，可可经经胆胆囊囊管管插插管管至至胆胆总总管管作作胆胆道道造造影影。术术后后拔拔除除T T管管前前，应应常常规规行行T T管造影。管造影。 1)1)1)1)目目目目的的的的：检检查查胆胆道道有有无无残残余余结结石石、狭狭窄窄、异异物物，了了解胆总管下

24、端或胆肠吻合口通畅与否解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。 2)2)2)2)适适适适应应应应证证证证：疑疑有有胆胆道道残残余余结结石石、狭狭窄窄或或异异物物；胆胆总总管切开留置管切开留置T T管者。管者。 3)3)3)3)病病病病人人人人准准准准备备备备：向向病病人人解解释释检检查查的的必必要要性性，以以取取得得合合作作。一一般般术术后后造造影影检检查查在在术术后后2 2周周左左右右进进行行。嘱嘱病病人人检检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。 4)4)操操作作及及配配合合：术术后后造造影影病病人人取取仰仰卧卧位位，左左侧侧抬抬高高约约1515。腹

25、腹壁壁T T形形管管局局部部常常规规消消毒毒。经经T T形形管管抽抽出出一一定定量量胆胆汁汁，以以排排出出空空气气，将将事事先先抽抽好好2020mlml造造影影剂剂( (泛泛影影葡葡胺胺) )的的注注射射器器接接上上T T管管，任任其其自自行行流流入入胆胆道道。注注入入造造影影剂剂后后立立即即摄摄片片。造造影影完完毕毕，尽尽量量抽抽出出造造影影剂剂；T T形形管接引流袋，以引流剩余造影剂。管接引流袋，以引流剩余造影剂。 5)5)注注意意事事项项：造造影影时时切切忌忌注注入入空空气气，以以免免将将气气泡泡误误诊诊为为阴阴性性结结石石。因因造造影影剂剂刺刺激激胆胆道道或或逆逆流流，可可加加重重胆胆

26、道道感感染染，造造影影后后出出现现高高热热、黄黄疸疸时时，除除注注意意保保持持引流通畅外，可遵医嘱给予抗生素治疗。引流通畅外，可遵医嘱给予抗生素治疗。(7)(7)电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描( ( ( (computedtomographycomputedtomographycomputedtomographycomputedtomography,CT),CT),CT),CT)磁磁共振成像共振成像( ( ( (magnetmresonanceimagngmagnetmresonanceimagngmagnetmresonanceimagngmagnetmresonanceimagng，

27、MRlMRlMRlMRl) ) ) )：能清晰地显能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比断准确率并不比B B超高，故不作为常规的检查手段，而主超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于要用于B B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。超诊断不清，疑有肿瘤的病人。 (8)(8)核素扫描检查：核素扫描检查：为无创检查，辐射物剂量小，对为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。系将示踪剂病人无损害。系将示踪剂”锝标记的二乙基亚氨二

28、锝标记的二乙基亚氨二醋酸醋酸(99(99m m TcTc-EHIDA)-EHIDA)经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用随胆汁进入胆道，用r r相机或单光子束发射计算机断层相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察扫描仪连续摄影，作动态观察。 ( (二二) )其其他他检检查查 纤纤维维胆胆道道镜镜检检查查( (fibro-fibro-choledochoscopecholedochoscope examination)examination)用用于于协协助助诊诊断断和和治治疗疗胆胆道道结结石石，了了解解胆胆道道有有无无狭狭窄窄、畸形、肿瘤、

29、蛔虫等。畸形、肿瘤、蛔虫等。 1 1 1 1术术术术中中中中胆胆胆胆道道道道镜镜镜镜 术术中中经经胆胆总总管管切切口口直直接接放放人人胆胆道道镜镜进进行行检检查查和和治治疗疗。适适应应证证：术术前前胆胆道道疾疾病病诊诊断断不不明明。术术中中发发现现与与术术前前诊诊断断不不符符。胆胆囊囊造造瘘瘘取取石石术术后后及及腹腹腔腔镜镜取取石石术术后后。操操作作中中应应随随时时注注意意吸吸引引溢溢出出的的胆胆汁汁及及腹腹腔腔内内渗渗出出液液。检检查查顺顺序序为为先先肝肝内内胆胆管管，后后肝外胆管。肝外胆管。 2 2 2 2术后胆道镜术后胆道镜术后胆道镜术后胆道镜 适用于：适用于：胆道术后疑有残余结石、胆道

30、胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4 4周、胆道镜取石于术后周、胆道镜取石于术后6 6周方可开始。病人取仰卧位，拔除周方可开始。病人取仰卧位，拔除T T管后管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆

31、道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。血倾向者禁忌作此检查。 第三节第三节 胆石病胆石病 胆胆石石病病( (cholelithiasischolelithiasis) )指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。发病率达10左右。近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。l l病因病因 l l胆道感染胆道感染 由于各种原因所致的胆汁滞留，由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素水解

32、为游离胆红素。水解为游离胆红素。 l l胆道梗阻胆道梗阻 l l代谢异常代谢异常 胆固醇一旦代谢失调呈过饱和胆固醇一旦代谢失调呈过饱和状态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。状态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。 按结石的组成成分不同分为三类按结石的组成成分不同分为三类按结石的组成成分不同分为三类按结石的组成成分不同分为三类种类种类种类种类 胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石混合性结石混合性结石成分成分成分成分胆固醇胆固醇 胆红素胆红素 胆固醇、胆红素、钙盐胆固醇、胆红素、钙盐外型外型外型外型外型不规则、大小不外型不规则、大小不外

33、型不规则、大小不外型不规则、大小不一、棕色、棕红色，一、棕色、棕红色，一、棕色、棕红色，一、棕色、棕红色，松脆或泥沙样松脆或泥沙样松脆或泥沙样松脆或泥沙样圆或椭圆形，淡灰圆或椭圆形，淡灰圆或椭圆形，淡灰圆或椭圆形，淡灰黄色，质硬，切面黄色，质硬，切面黄色，质硬，切面黄色，质硬，切面呈放射状纹呈放射状纹呈放射状纹呈放射状纹 多面形，剖面呈多层次多面形，剖面呈多层次多面形，剖面呈多层次多面形，剖面呈多层次部位部位部位部位胆囊胆囊 胆管胆管 均可发生均可发生成因成因成因成因胆汁成分比例失调胆汁成分比例失调胆汁成分比例失调胆汁成分比例失调多因蛔虫窜入胆道继多因蛔虫窜入胆道继多因蛔虫窜入胆道继多因蛔虫窜

34、入胆道继发感染导致胆红素代发感染导致胆红素代发感染导致胆红素代发感染导致胆红素代谢失常谢失常谢失常谢失常感染或代谢因素感染或代谢因素感染或代谢因素感染或代谢因素X X X X 线线线线平片平片平片平片不显影不显影不显影不显影不显影不显影不显影不显影 若含钙量高可显影若含钙量高可显影若含钙量高可显影若含钙量高可显影二、胆囊结石二、胆囊结石 胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床常见病、多胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见。发病。主要见于成年人，以女性多见。 病因和病理病因和病理胆囊管梗阻胆囊管梗阻 8080由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆由胆囊结石引起，其他如

35、蛔虫或胆囊管扭曲等；囊管扭曲等；致病菌入侵致病菌入侵 可经胆道逆行或血循环入侵；可经胆道逆行或血循环入侵；创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激 如较大的手术、创伤，胰液返如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。流入胆囊等。 临床表现和诊断临床表现和诊断 ( ( ( (一一一一) ) ) )腹痛腹痛腹痛腹痛 常发生于进油油腻腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右右上上腹腹部部突突发发剧剧烈烈绞绞痛痛。疼疼痛痛为为阵阵发发性性，可可向向右右肩肩胛胛部部或或背背部部放放射射，伴有恶心、呕吐和发热。(二二)消消化化道道症症状状 常常伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、

36、食食欲欲不不振振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。 体征体征病病人人右右上上腹腹部部有有压压痛痛和和肌肌紧紧张张。有有时时可可在在右右上上腹腹部部触触及及肿肿大大而而有有触触痛痛的的胆胆囊囊。若若胆胆囊囊穿穿孔孔，疼疼痛痛程程度度加加重重。右右上上腹腹部部肌肌紧紧张张范范围围扩扩大大、有有明明显显压压痛痛、反反跳跳痛痛。检检查查者者将将左左手手平平放放于于病病人人的的右右肋肋部部，拇拇指指置置于于右右腹腹直直肌肌外外缘缘与与肋肋弓弓交交界界处处，嘱嘱病病人人缓缓慢慢深深吸吸气气，使使肝肝脏脏下下移移，因因拇拇指指触触及及肿肿大大胆胆囊囊发发生生疼疼痛痛而

37、而突突然然屏屏气气，称称为为墨墨菲菲征征(Murphy)阳性。阳性。诊断要点诊断要点 ( (一一) )症状症状症状症状 右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。 ( (二二) )体体体体征征征征 右右上上腹腹可可有有不不同同程程度度的的腹腹膜膜刺刺激激征征，MurphyMurphyMurphyMurphy征阳性征阳性征阳性征阳性，有时可扪及肿大触痛的胆囊。，有时可扪及肿大触痛的胆囊。 ( (三三) )血血血血白白白白细细细细胞胞胞胞汁汁汁汁数数数数及及中中性性粒粒细细胞胞比比例例增增高高；有有些些病病人人可伴血清转氨酶及胆红素的异常。可伴血清转氨酶及胆红素的

38、异常。 ( (四四) )B B B B超超超超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。见到胆囊结石影像。 治疗治疗 ( ( ( (一一一一) ) ) )手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 1 1 1 1胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术 适用于适用于适用于适用于胆囊结石反复发作胆囊结石反复发作胆囊结石反复发作胆囊结石反复发作 结石嵌顿引起急性并发症结石嵌顿引起急性并发症结石嵌顿引起急性并发症结石嵌顿引起急性并发症 包括开腹胆囊切除术（包括开腹胆囊切除术（包括开腹胆囊切除术（包括开腹胆囊切除术（open cholecystectomy)o

39、pen cholecystectomy)open cholecystectomy)open cholecystectomy) 腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜胆胆胆胆囊囊囊囊切切切切除除除除术术术术（laparoscopic laparoscopic laparoscopic laparoscopic cholecystectomy)cholecystectomy)cholecystectomy)cholecystectomy) 术中胆总管探查指征： 术前证实或疑疑有有胆胆总总管管结结石石，如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。手术中探察发现胆总管

40、内结石、蛔虫或肿块，胆胆总总管管显显著著扩扩张张，胆囊内为细小结石；有胰胰头头肿肿大大伴胆总管扩张；或胆管穿穿刺刺抽抽出出脓脓液液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。总胆管探查术后一般放置总胆管探查术后一般放置T T管引流。管引流。2.2.胆囊造口术胆囊造口术 减压引流。减压引流。减压引流。减压引流。 高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘连严重者，需待粘连严重者，需待粘连严重者，需待粘连严重者，需待3 3 3 3个月后个月后个月后个月后病情稳定时病情稳定时病情

41、稳定时病情稳定时再行胆囊切除术再行胆囊切除术再行胆囊切除术再行胆囊切除术。( (二二) )其他治疗其他治疗 溶石治疗：1.口服熊脱氧胆酸2.2.灌注药物溶石灌注药物溶石3.3.体外震波碎石术体外震波碎石术于1985年开始用于临床，但由于并发症较高，且疗效欠佳，现已基本摒弃不用。 4.无症状性胆囊结石的处理：定期随访，择期手术三、胆管结石三、胆管结石 类型病理类型病理1 1、原发性胆管结石、原发性胆管结石 在在在在胆胆胆胆管管管管内内内内形形形形成成成成的的的的结结结结石石石石，其其其其形形形形成成成成与与与与肝肝肝肝内内内内感感感感染染染染、胆胆胆胆汁汁汁汁淤淤淤淤积积积积、胆胆胆胆道道道道蛔

42、蛔蛔蛔虫虫虫虫有有有有密密密密切切切切关关关关系系系系；以以以以胆胆胆胆色色色色素素素素结结结结石石石石或或或或混混混混合合合合性性性性结结结结石石石石为主。为主。为主。为主。2 2、继发性胆管结石、继发性胆管结石胆管内结石来自于胆囊者，以胆固醇结石多见。胆管内结石来自于胆囊者，以胆固醇结石多见。 肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石 多位于胆总管下端多位于胆总管下端，1 1 1 1胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻胆管梗阻 多为不完全性。多为不完全性。2 2 2 2继继继继发发发发性性性性感感感感染染染染 脓脓液液积积聚聚于于胆胆管管内内，胆胆管管内内压压骤骤升升，细细菌菌和和毒毒素素随随

43、脓脓性性胆胆汁汁逆逆流流入入血血液液循循环环，产产生生脓脓毒毒症症。3 3 3 3肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞损损损损害害害害 胆胆道道化化脓脓性性炎炎症症可可致致肝肝细细胞胞坏坏死死或或肝肝脓脓肿肿形形成成。长期胆汁淤积导致胆汁性肝硬化和门脉高压症。长期胆汁淤积导致胆汁性肝硬化和门脉高压症。4 4 4 4胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，致胰液排胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。 临床表现临床表现 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等或无任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致

44、典型的胆管当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即炎症状：即腹痛、寒战高热和黄疸腹痛、寒战高热和黄疸，称为称为CharcotCharcot三联症。三联症。 ( ( ( (一一一一) ) ) )腹腹腹腹痛痛痛痛 剑剑剑剑突突突突下下下下或或或或右右右右上上上上腹腹腹腹部部部部，呈呈呈呈阵阵阵阵发发发发性性性性、刀刀刀刀割割割割样样样样绞绞绞绞痛痛痛痛，或或或或持持持持续续续续性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛伴伴伴伴阵阵阵阵发发发发性性性性加加加加剧剧剧剧。疼疼疼疼痛痛痛痛向向向向右右右右后后后后肩肩肩肩背背背背部部部部放放放放射射射射，伴伴伴伴有有有有恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐。系系系

45、系结结结结石石石石嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿于于于于胆胆胆胆总总总总管管管管下下下下端端端端或或或或壶壶壶壶腹腹腹腹部部部部，刺激胆管平滑肌、引起刺激胆管平滑肌、引起刺激胆管平滑肌、引起刺激胆管平滑肌、引起OddiOddiOddiOddi括约肌痉挛所致。括约肌痉挛所致。括约肌痉挛所致。括约肌痉挛所致。( ( ( (二二二二) ) ) )寒寒寒寒战战战战、高高高高热热热热 于于于于剧剧剧剧烈烈烈烈腹腹腹腹痛痛痛痛后后后后，出出出出现现现现寒寒寒寒战战战战、高高高高热热热热。呈呈呈呈弛弛弛弛张张张张热热热热。系系系系梗梗梗梗阻阻阻阻胆胆胆胆管管管管继继继继发发发发感感感感染染染染后后后后，脓脓脓脓性性性性胆

46、胆胆胆汁汁汁汁和和和和细细细细菌菌菌菌逆逆逆逆流流流流随随随随肝静脉扩散所致肝静脉扩散所致肝静脉扩散所致肝静脉扩散所致。( ( ( (三三三三) ) ) )黄黄黄黄疸疸疸疸 胆胆胆胆红红红红素素素素逆逆逆逆流流流流入入入入血血血血出出出出现现现现黄黄黄黄疸疸疸疸。由由由由于于于于黄黄黄黄疽疽疽疽的的的的轻轻轻轻重重重重程程程程度度度度与与与与梗梗梗梗阻阻阻阻的的的的程程程程度度度度、是是是是否否否否继继继继发发发发感感感感染染染染及及及及阻阻阻阻塞塞塞塞的的的的结结结结石石石石是是是是否否否否松松松松动有关，故临床上，动有关，故临床上，动有关，故临床上，动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性

47、变化黄疸多呈间歇性和波动性变化黄疸多呈间歇性和波动性变化黄疸多呈间歇性和波动性变化。单纯性肝内胆管结石单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有痛，合并感染时除有Charcot三联症外，三联症外，易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作可易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌甚至并发肝胆管癌。 处理原则处理原则处理原则处理原则 以手术治疗为主。以手术治疗为主。以手术治疗为主。以手术治疗为主。 ( ( ( (一一一一) ) ) )手术治疗手术治疗手术治疗手术治

48、疗 常用手术方法：常用手术方法：常用手术方法：常用手术方法：胆总管探查或切开取石、胆总管探查或切开取石、胆总管探查或切开取石、胆总管探查或切开取石、T T T T管引流术管引流术管引流术管引流术：适用于单纯胆管适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若有结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若有胆囊结石，同时行胆囊切除术；胆囊结石，同时行胆囊切除术；胆总管空肠胆总管空肠胆总管空肠胆总管空肠Roux-en-YRoux-en-YRoux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术吻合术吻合术：适应于胆总管下端梗阻适应于胆总管下端梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。且难以

49、用手术方法解除，但上段胆管通畅者。OddiOddiOddiOddi括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术括约肌成形术：适应证同胆总管空肠吻合术，特适应证同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。经内镜经内镜经内镜经内镜OddiOddiOddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术括约肌切开取石术括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。腹部和胆总管下端良性狭窄者。 ( (二二) )非手术治疗非手术治疗 1 1、一一般般治治疗疗 胆管结石并发感染症状较轻时，禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗

50、生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。 2 2取取石石、溶溶石石 术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。 3 3中西医结合疗法中西医结合疗法 应用消炎利胆类中药、针灸等治疗。 不同部位的胆结石鉴别不同部位的胆结石鉴别项项 目目 胆囊结石胆囊结石 胆总管结石胆总管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石病病 史史 消化不良，右上腹不适；消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长无典型表现，多有长 急性发作多在夜间急性发作多在夜间 病史病史 期胆道病史期胆道病史 腹痛腹痛 右上腹绞痛右

51、上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适发作时肝区不适 黄疸黄疸 一般无黄疸一般无黄疸 性的中度黄疸。性的中度黄疸。 黄疸不明显黄疸不明显 发热发热 全身中毒轻，可有低热全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征性胆道梗阻、感染综合征体体 征征 右上腹胆囊区触痛及腹右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿可

52、误为肝炎或肝脓肿 较紧张较紧张 粪便粪便 正常正常 间歇性陶土便间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，正常，服利胆药物后，第四节第四节 胆道感染胆道感染一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎病因和病理病因和病理胆囊管梗阻胆囊管梗阻 8080由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；囊管扭曲等；致病菌入侵致病菌入侵 可经胆道逆行或血循环入侵；可经胆道逆行或血循环入侵；创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激 如较大的手术、创伤，胰液返如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。流入胆囊等。根据胆囊内结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同根据胆囊内结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同根据胆囊内

53、结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同根据胆囊内结石嵌顿与否、感染的严重程度，可有不同的病理变化。的病理变化。的病理变化。的病理变化。 ( ( ( (一一一一) ) ) )急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 ( ( ( (二二二二) ) ) )化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎( ( ( (三三三三) ) ) )急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎( ( ( (四四四四) ) ) )胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊穿孔( ( ( (五五五五) ) ) )胆囊积液胆囊积液胆囊积液胆囊积液 “白胆汁白胆汁”。 （六）（六）（六）（

54、六）萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎临床表现和诊断临床表现和诊断 ( (一一) )腹痛腹痛 常常发发生生于于进进油油腻腻饮饮食食后后，胆胆囊囊强强力力收收缩缩而而出出现现右右上上腹腹阵阵发发性性绞绞痛痛。可可向向右右肩肩胛胛部部或或背背部部放放射射，伴有恶心、呕吐和发热。伴有恶心、呕吐和发热。 ( (二二) )消消化化道道症症状状 常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。( (三三) ) 中中毒毒症症状状 随胆囊炎症反应程度，病人表现出不同程度的体温升高、脉搏加速等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。 体征病病人人右右上上腹腹部部有有压压痛痛和和肌肌紧紧

55、张张。有有时时可可在在右右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。若若胆胆囊囊穿穿孔孔，疼疼痛痛程程度度加加重重。右右上上腹腹部部肌肌紧紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。 墨菲征墨菲征(Murphy)阳性。阳性。【治疗治疗】 对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。（一）

56、非手术疗法（一）非手术疗法1适应证：适应证：（1）初次发作的青年患者；）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法包括：常用的非手术疗法包括： 卧床休息、禁饮食或低脂饮食、卧床休息、禁饮食或低脂饮食、 输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰氏阴性杆菌敏感的

57、抗生素和抗厌氧菌的药物。氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物。 腹胀者应予以胃肠减压。腹胀者应予以胃肠减压。 适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，括约肌痉挛，故属禁忌， 如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。维持血容量、及时使用升压药物等。经皮肝穿刺胆道引流术（经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：对胆）：对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行管严重梗阻者或化

58、脓性胆管炎者，可行PTCD术，术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。亡率、赢得手术时间等。（二）手术治疗二）手术治疗适应症适应症急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。征、黄疸加深者应紧急手术。 急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。急性非结石性胆囊炎，一经确诊，应早手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者性病变者.急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间急性梗阻性化脓性胆管炎非手术治疗时间6小时以上，病情继续恶化

59、者。小时以上，病情继续恶化者。 【手术方法手术方法】 胆囊切除术胆囊切除术 在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，以免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。 胆囊造口术胆囊造口术 主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。二、急性梗阻性化脓性胆管炎二、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓

60、性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎(ACST)。 病因病因 常见原因是胆道结石。引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌等；可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染。 病理病理 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 1. 1. 胆管壁充血、水肿、粘膜糜烂，形成溃疡胆管壁充血、水肿、粘膜糜烂，形成溃疡胆管壁充血、水肿、粘膜糜烂，形成溃疡胆管壁充血、水肿、粘膜糜烂，形成溃疡 2.2.2.2.梗阻以上胆管扩张，腔内压力升高；胆管内细菌和梗阻以上胆管扩张，腔内压力升高；胆管内细菌和毒素即可逆行入肝窦，造成毒素即可逆

61、行入肝窦，造成肝急性化脓性感染、并发多肝急性化脓性感染、并发多肝急性化脓性感染、并发多肝急性化脓性感染、并发多发性胆源性细菌性肝脓肿发性胆源性细菌性肝脓肿发性胆源性细菌性肝脓肿发性胆源性细菌性肝脓肿。 3.3.大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒脓毒脓毒脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。 临床表现临床表现 起病急骤，病情进展快，并发症凶险。除具有一般胆道感染的CharcotCharcot三联症外

62、，还有血血压压降降低低、中中枢枢神神经经受受抑抑制制的表现，称为ReynoldsReynolds五联征。 腹部触诊可有不同程度的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏、胆囊，肝区有叩击痛，MurphyMurphy征阳性。若不及时救治可导致死亡。死亡。 诊断要点诊断要点 ( (一一) )典型的典型的ReynoldsReynolds五联征五联征 ( (二二) )血血常常规规 白细胞计数升高，大于20x100L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。 ( (三三) )影影像像学学检检查查 B超、PTC和ERCP检查有助明确梗阻部位、原因和程度。 处理原则处理原则

63、紧急手术迅速解除胆道梗阻解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的。通常采用胆总总管切开减压、取石、管切开减压、取石、T T管引流术管引流术。亦可经非手术置管减压引流，方法包括：胆囊穿刺置管术、PTCD和经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobili-Nydrainage，ENAD)等。 在准备手术的同时，必须全身支持治疗同时给予对症治疗，如降温、吸氧等。联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。 胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆道蛔虫病 胆胆道道蛔蛔虫虫病病( (biliarybiliary ascarlaslsascarlasls) )指指肠肠道道蛔蛔虫虫上上行行钻入胆道

64、后所引起的一系列临床症状。钻入胆道后所引起的一系列临床症状。 病病病病因因因因和和和和病病病病理理理理 蛔蛔虫虫喜喜碱碱性性环环境境，当当由由于于某某些些原原因因使使内内环环境境改改变变，如如胃胃肠肠道道功功能能紊紊乱乱、饥饥饿饿、高高热热、驱驱虫虫不不当当、OddiOddi括括约约肌肌功功能能失失调调时时，肠肠道道内内的的蛔蛔虫虫即即上上行行钻钻人人胆胆道道。致致OddiOddi括括约约肌肌痉痉挛挛，诱诱发发剧剧烈烈绞绞痛痛，亦亦可可并并发发急急性性胰胰腺腺炎。炎。临床表现临床表现 病人突发上腹部剑突下病人突发上腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛钻顶样剧烈疼痛，坐卧，坐卧不安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背

65、部放射，伴恶心、呕不安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可突然停止，疼痛可突然停止，片刻间片刻间歇后，疼痛再次发作。在间期，可无任何症状，如同常歇后，疼痛再次发作。在间期，可无任何症状，如同常人人。 诊断要点诊断要点 特点是特点是特点是特点是剧烈的腹部绞痛和与之不相符的轻剧烈的腹部绞痛和与之不相符的轻剧烈的腹部绞痛和与之不相符的轻剧烈的腹部绞痛和与之不相符的轻微腹部体征。微腹部体征。微腹部体征。微腹部体征。实验室检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细实验室检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例增加。胞比例增加。B B超可见蛔虫体。超可见蛔

66、虫体。 处理原则处理原则 以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。 ( ( ( (一一一一) ) ) )非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗 原原则则为为解解痉痉止止痛痛、利利胆胆驱驱虫虫、控控制制感感染染。疼疼痛痛发发作作时时，可可注注射射阿阿托托品品、山山莨莨菪菪碱碱(654-2)(654-2)等胆碱能阻滞药物，必要时可加用哌替啶。等胆碱能阻滞药物，必要时可加用哌替啶。 ( ( ( (二二二二) ) ) )手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 适用于经积极非手术治疗无效或加适用于经积极非手术治疗无效或加重。手术方式常为胆总管探查取虫及重。手术方式常为胆总管探

67、查取虫及T T管引流术管引流术。 术前护理l(1)病情观察：病情观察：l1)生命体征及神志变化生命体征及神志变化。如果血压下降，神志改。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能存休克发生。变，说明病情危重，可能存休克发生。l2)腹部症状、体征变化腹部症状、体征变化。观察腹痛的部位、性质、。观察腹痛的部位、性质、持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。术前护理(2)缓解疼痛缓解疼痛l1) 有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非有针对性地采取措施以缓解疼痛。先用非药物

68、缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应药物缓解疼痛的方法止痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物。用镇痛药物。l2)指导病人卧床休息，采取舒适卧位。指导病人卧床休息，采取舒适卧位。术前护理l(3)改善和维持营养状态改善和维持营养状态l1)入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质。充液体和电解质。l2)营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充

69、。充。术后护理l(1)病情观察病情观察l1)生命体征：术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝生命体征：术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。l2)观察、记录有无出血和胆汁渗出：出血量小时，表观察、记录有无出血和胆汁渗出：出血量小时，表现为柏油样便或大便隐血；量大时，可导致出血性休现为柏油样便或大便隐血；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎。汁性腹膜炎。l3)黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检黄疸程度、消退情况：观察

70、和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。术后护理l(2)T形引流管的护理：胆总管探查或切开取石形引流管的护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，有腹壁戳口穿出向肝管，一端通向十二指肠，有腹壁戳口穿出体外，接引流袋。体外，接引流袋。l主要目的是：主要目的是：引流胆汁：引流胆汁：胆总管切开后，可胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引增高，胆汁外漏可引 起胆汁性腹膜炎、

71、膈下脓起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症；肿等并发症；引流残余结石引流残余结石：将胆囊管及胆：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；支撑胆道支撑胆道；避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、；避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等。管腔变小、粘连狭窄等。术后护理l1）妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引起流液反流。以免引起流液反流。如胆汁引流量突然减少，如胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是应

72、注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向如有阻塞，可用手由近向远挤压引流或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，远挤压引流或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。切勿用力推注。术后护理l2）观察记录胆汁的量及性状。胆汁引流一般）观察记录胆汁的量及性状。胆汁引流一般每天每天300700ml。量过少可能因量过少可能因T形管阻塞或形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。通畅。正常胆汁呈绿色或棕黄色，较清晰无沉正常胆汁呈绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄淀物。颜色过淡，过于稀薄(表示

73、肝功能不佳表示肝功能不佳)、 混浊混浊(感染感染)或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。术后护理l4)拔管：一般拔管：一般术后术后1214天，天，无特殊情况，可无特殊情况，可以拔除以拔除T形管。形管。l拔管指征为：拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜点呈金颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜点呈金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物、黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物、l拔管前拔管前12天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔热及黄疸等症状，说明胆总管通

74、畅，可予拔管。拔管前还要在管。拔管前还要在X线下经线下经T形管行胆道造影，形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流造影后必须立即接好引流管，继续引流23天，以引流造影剂，如情况正常即可拔管。天，以引流造影剂，如情况正常即可拔管。术后护理l5)拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，12日会自行封闭。日会自行封闭。l6)拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。和腹痛再发作，以便及时处理。健康教育l情志护理情志护理l饮食饮食l介绍疾病相关知识（非手术者）介绍疾病相关知识（非手术者）l学会学会T管护理（管护理（T管留置者）管留置者）l门诊随访门诊随访