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1、第六章第六章 心脑血管系统急症心脑血管系统急症 第一节第一节 急性心肌梗死急性心肌梗死 一、概述一、概述 急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。血性坏死。 急性心肌梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，急性心肌梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，是心脏病患者的主要死因。据统计，在美国每年有是心脏病患者的主要死因。据统计，在美国每年有9090万人患急性心万人患急性心肌梗死，其中万人死亡，至少半数的
2、死亡者死于到达医院急诊科之肌梗死，其中万人死亡，至少半数的死亡者死于到达医院急诊科之前，急性心肌梗死发生后第一个小时是前，急性心肌梗死发生后第一个小时是室颤室颤室颤室颤发生率最高的时期，因发生率最高的时期，因此，缩短起病至到医院的这段时间，并在这段时间内进行此，缩短起病至到医院的这段时间，并在这段时间内进行 积极的治疗，对挽救病人的生命有重要的意义。积极的治疗，对挽救病人的生命有重要的意义。 急性心肌梗死的预后与治疗时间的早晚密切相关。病理急性心肌梗死的预后与治疗时间的早晚密切相关。病理实验资料显示，心肌坏死首先发生在心内膜，然后逐渐向实验资料显示，心肌坏死首先发生在心内膜，然后逐渐向心外膜延
3、伸。心外膜延伸。 冠脉闭塞：冠脉闭塞： 18 18分钟后心内膜下心肌细胞便出现坏死；分钟后心内膜下心肌细胞便出现坏死； 3 3小时后坏死区可扩展到全层的小时后坏死区可扩展到全层的2/32/3； 4-6 4-6小时即可引起穿壁或几乎穿壁性坏死。小时即可引起穿壁或几乎穿壁性坏死。 施行再灌注治疗在不同时间有不同的治疗效果：施行再灌注治疗在不同时间有不同的治疗效果： 闭塞闭塞4040分钟内进行再灌注治疗可挽救分钟内进行再灌注治疗可挽救60%-70%60%-70%的缺血的缺血区域。区域。 闭塞闭塞3 3小时后再灌注，仅可减少梗死面积的小时后再灌注，仅可减少梗死面积的10%-20%10%-20%，6 6
4、小时后再灌注对挽救处于缺血危险状态的心肌效果差。小时后再灌注对挽救处于缺血危险状态的心肌效果差。因此，早期正确的院前急救患者的预后极其重要，对病情因此，早期正确的院前急救患者的预后极其重要，对病情严重的病人，发病后宜就地进行抢救，待病情稳定容许转严重的病人，发病后宜就地进行抢救，待病情稳定容许转送时，才转送医院进行治疗。送时，才转送医院进行治疗。 （一）危险因素（一）危险因素 1. 1.姓别姓别姓别姓别 研究表明，研究表明，6060岁以下男性冠心病发生率较女性高岁以下男性冠心病发生率较女性高2 2倍多，男倍多，男性较女性患冠心病的危险性更大。然而，心血管病事件的死亡率中女性比性较女性患冠心病的
5、危险性更大。然而，心血管病事件的死亡率中女性比男性高。提示均应增强冠心病危险性意识。男性高。提示均应增强冠心病危险性意识。 2 2、年龄年龄年龄年龄 男性在男性在6060岁以前，冠心病发病随着年龄增加而显著增加，女岁以前，冠心病发病随着年龄增加而显著增加，女性从性从5050岁开始，呈相同趋势。各种危险因素对中老年人的影响远远大于年岁开始，呈相同趋势。各种危险因素对中老年人的影响远远大于年轻人，高血压、高血脂症和糖尿病等许多危险因素均随年龄增加而发生率轻人，高血压、高血脂症和糖尿病等许多危险因素均随年龄增加而发生率增加。临床上也常用年龄作为斑块负荷的附带指标。由于危险因素在各个增加。临床上也常用
6、年龄作为斑块负荷的附带指标。由于危险因素在各个年龄段均起作用，所以，除非预期寿命严重受限，减少危险因素适用于各年龄段均起作用，所以，除非预期寿命严重受限，减少危险因素适用于各年龄段。年龄段。 3 3、家族史、家族史、家族史、家族史 一般而言，冠心病家族史中亲属发生冠心病的时间越早，亲缘关系越一般而言，冠心病家族史中亲属发生冠心病的时间越早，亲缘关系越近，患病亲属越多，其冠心病的危险性越高。危险因素的筛选应考虑那些近，患病亲属越多，其冠心病的危险性越高。危险因素的筛选应考虑那些发生冠心病年龄较发生冠心病年龄较 早（男性小于早（男性小于5555岁，女性小于岁，女性小于6565岁）患者的一级亲属。岁
7、）患者的一级亲属。通常亲属通常亲属6565岁以后出现事件者不予考虑，非直系亲属意岁以后出现事件者不予考虑，非直系亲属意义不大。早发冠心病家族史可用来评价健康个体发生冠义不大。早发冠心病家族史可用来评价健康个体发生冠心病的风险。心病的风险。 4 4、高血压、高血压、高血压、高血压 高血压是冠心病的独立危险因素。高血压是冠心病的独立危险因素。FraminghamFramingham研究显示，高血压患者较血压正常者冠心研究显示，高血压患者较血压正常者冠心病发生危险增加病发生危险增加2 2倍。我国的研究表明，收缩压每增加倍。我国的研究表明，收缩压每增加10mmHg10mmHg或舒张压每增加或舒张压每增
8、加5mmHg5mmHg，9 9年内患心肌梗死年内患心肌梗死（MIMI）或冠心病猝死的危险分别增加）或冠心病猝死的危险分别增加28%28%或或24%24%。 5 5、吸烟、吸烟、吸烟、吸烟 开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、吸烟年数越长患冠心病的危险越大，冠状动脉病变越严吸烟年数越长患冠心病的危险越大，冠状动脉病变越严吸烟年数越长患冠心病的危险越大，冠状动脉病变越严吸烟年数越长患冠心病的危险越大，冠状动脉病变越严重。我国的前瞻性研究表明吸烟者比不吸烟者冠心病发重。我国的前瞻性研究表明吸烟
9、者比不吸烟者冠心病发重。我国的前瞻性研究表明吸烟者比不吸烟者冠心病发重。我国的前瞻性研究表明吸烟者比不吸烟者冠心病发生的危险增加倍。有研究显示心血管疾病中有近生的危险增加倍。有研究显示心血管疾病中有近生的危险增加倍。有研究显示心血管疾病中有近生的危险增加倍。有研究显示心血管疾病中有近1/51/5的患的患的患的患者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸烟而使患病风险危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸烟而使患病风险
10、危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸烟而使患病风险危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸烟而使患病风险增高。增高。增高。增高。 6 6、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病 糖尿病患者有一系列代谢异常，使冠心糖尿病患者有一系列代谢异常，使冠心病的发病危险大大增高。约有病的发病危险大大增高。约有80%80%的糖尿病患者死于心的糖尿病患者死于心血管疾病，有研究显示冠心病的危险性与血糖水平相关，血管疾病，有研究显示冠心病的危险性与血糖水平相关，且与其他危险因素同时存在时，冠心病危险性增加更为且与其他危险因素同时存在时，冠心病危险性增加更为明显。明显。ATPATP将糖尿病定位冠心病的高危症。将糖尿病定位冠心病的高
11、危症。 7 7、肥胖、肥胖、肥胖、肥胖 除遗传因素外，高脂、高热量饮食及运动减少也是当前肥胖除遗传因素外，高脂、高热量饮食及运动减少也是当前肥胖急剧增多的主要原因。常用体重指数急剧增多的主要原因。常用体重指数BMIBMI BMIBMI计算公式计算公式计算公式计算公式= =实际体重实际体重实际体重实际体重/ /身高（身高（身高（身高（mm）2 2 女性胸腰臀三围的黄金比例女性胸腰臀三围的黄金比例女性胸腰臀三围的黄金比例女性胸腰臀三围的黄金比例 胸围胸围胸围胸围= =身高身高身高身高 X 0.51 ( X 0.51 ( 如如如如: :身高身高身高身高160cm160cm的标准胸围的标准胸围的标准胸
12、围的标准胸围=160cm X 0.51=81.6cm =160cm X 0.51=81.6cm 腰围腰围腰围腰围= =身高身高身高身高 X 0.34 ( X 0.34 ( 如如如如: :身高身高身高身高160cm160cm的标准腰围的标准腰围的标准腰围的标准腰围=160cm X 0.34=54.4cm =160cm X 0.34=54.4cm 臀围臀围臀围臀围= =身高身高身高身高 X 0.542 ( X 0.542 ( 如如如如: :身高身高身高身高160cm160cm的标准臀围的标准臀围的标准臀围的标准臀围=160cm X =160cm X 0.542=86.72cm 0.542=86.7
13、2cm 腰臀比：腰围腰臀比：腰围腰臀比：腰围腰臀比：腰围/ /臀围男子大于、女子大于为肥胖臀围男子大于、女子大于为肥胖臀围男子大于、女子大于为肥胖臀围男子大于、女子大于为肥胖 体重指数体重指数BMIBMI最佳水平为最佳水平为20222022，肥胖以腹型肥胖为多（腰围，肥胖以腹型肥胖为多（腰围/ /臀围比增高），臀围比增高），ATP ATP 认为超重及肥胖是冠心病的主要潜在危险因素，明确它们是干预的直接靶标。认为超重及肥胖是冠心病的主要潜在危险因素，明确它们是干预的直接靶标。 8 8、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 当体内胰岛素的敏感性降低时，会导致高胰岛素血症，称为胰当体内胰岛素的敏感性降低时，会导致
14、高胰岛素血症，称为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅是糖尿病的主要病理特征，也是高血压、冠心病、肥胖岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅是糖尿病的主要病理特征，也是高血压、冠心病、肥胖及及ACSACS（急性冠脉综合征）发生的独立危险因素。身体脂肪过量和体力活动少可促（急性冠脉综合征）发生的独立危险因素。身体脂肪过量和体力活动少可促进胰岛素抵抗的发生，遗传因素可能是胰岛素抵抗的主要原因。与胰岛素抵抗有关进胰岛素抵抗的发生，遗传因素可能是胰岛素抵抗的主要原因。与胰岛素抵抗有关的一类代谢综合征越来越受到重视，的一类代谢综合征越来越受到重视，ATP ATP 将代谢综合征作为降低冠心病危险的治将代谢综合征作为降低冠心病危险
15、的治疗的第二靶标。疗的第二靶标。 9 9、总胆固醇（、总胆固醇（TCTC） 血清血清TCTC在以下冠心病较少，冠心病患者血清在以下冠心病较少，冠心病患者血清TCTC多数在。水多数在。水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1%1%，冠心病的危险性可减少，冠心病的危险性可减少2%2%，多项临床试验表明，降低胆固醇有利于减少冠心病患者的死亡和，多项临床试验表明，降低胆固醇有利于减少冠心病患者的死亡和MIMI，未有明确患，未有明确患冠心病的患者，降低胆固醇亦会减少心脏的害处。冠心病的患者，降低胆固醇亦会减少心脏的害处。 （二）诱因（二）诱因 凡是各种
16、能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心凡是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心病患者发生急性心肌梗死，常见的诱因如下：病患者发生急性心肌梗死，常见的诱因如下： 1 1、过劳、过劳、过劳、过劳 做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体力活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需力活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内
17、缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛，充分扩张而造成心肌短时间内缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗死。反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗死。 2 2、激动、激动、激动、激动 有些急性心肌梗死病人是由于激动、紧张、愤怒等激有些急性心肌梗死病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。烈的情绪变化诱发的。 3 3、暴饮暴食、暴饮暴食、暴饮暴食、暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后，国内外不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心肌梗死的发病率较高。进食大都有资料说明，周末、节假日急性心肌梗死的发病率较高。进食大量高脂
18、肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏度增加，量高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏度增加，血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。梗死。 4 4、寒冷刺激、寒冷刺激、寒冷刺激、寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。这就突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。这就是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季节急性心肌梗死发病率较高的原因之一。春寒冷季节急性心肌梗死发病率较高的原因之一。 5 5、便秘、便秘、便秘、
19、便秘 便秘在老年人当中十分常见，但其危害性却没有得便秘在老年人当中十分常见，但其危害性却没有得到足够的重视。临床上，因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并到足够的重视。临床上，因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并不少见。所以，应引起老年人足够的重视，努力保持大便通畅。不少见。所以，应引起老年人足够的重视，努力保持大便通畅。 二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现 1 1、先兆症状、先兆症状、先兆症状、先兆症状 20%60%20%60%的急性心肌梗死病人有的急性心肌梗死病人有先兆症状。先兆症状最为突出的为疼痛，其性质、发作先兆症状。先兆症状最为突出的为疼痛，其性质、发作时间伴随感觉及对硝
20、酸甘油的敏感性与既往心绞痛均有时间伴随感觉及对硝酸甘油的敏感性与既往心绞痛均有较大的差别。其他可有全身症状如发热、乏力、出汗等，较大的差别。其他可有全身症状如发热、乏力、出汗等，胃肠道症状如恶心、呕吐和上腹部胀痛等，还有心律失胃肠道症状如恶心、呕吐和上腹部胀痛等，还有心律失常、低血压、休克和心力衰竭等等。常、低血压、休克和心力衰竭等等。 2 2、发病表现、发病表现、发病表现、发病表现 典型的急性心肌梗死的临床症状并典型的急性心肌梗死的临床症状并典型的急性心肌梗死的临床症状并典型的急性心肌梗死的临床症状并不难识别，大多表现为显著的心前区或胸骨后疼痛，疼不难识别，大多表现为显著的心前区或胸骨后疼痛
21、，疼不难识别，大多表现为显著的心前区或胸骨后疼痛，疼不难识别，大多表现为显著的心前区或胸骨后疼痛，疼痛多表现为绞榨式、紧缩样、压迫感、伴有恶心、呕吐痛多表现为绞榨式、紧缩样、压迫感、伴有恶心、呕吐痛多表现为绞榨式、紧缩样、压迫感、伴有恶心、呕吐痛多表现为绞榨式、紧缩样、压迫感、伴有恶心、呕吐等，持续时间长，一般均超过等，持续时间长，一般均超过等，持续时间长，一般均超过等，持续时间长，一般均超过1515分钟，含服硝酸甘油及分钟，含服硝酸甘油及分钟，含服硝酸甘油及分钟，含服硝酸甘油及休息均不能缓解，如果又有高脂血症、糖尿病、高血压休息均不能缓解，如果又有高脂血症、糖尿病、高血压休息均不能缓解，如果
22、又有高脂血症、糖尿病、高血压休息均不能缓解，如果又有高脂血症、糖尿病、高血压等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。 不典型的心肌梗死，由于表现多样，常会造成误诊不典型的心肌梗死，由于表现多样，常会造成误诊不典型的心肌梗死，由于表现多样，常会造成误诊不典型的心肌梗死，由于表现多样，常会造成误诊和漏诊。非典型心肌梗死主要有以下几种：和漏诊。非典型心肌梗死主要有以下几种：和漏诊。非典型心肌梗死主要有以下几种：和漏诊。非典型心肌梗死主要有以下几种： 无痛性心肌梗死多见于老年患者，发病后常无明无痛性心肌梗死
23、多见于老年患者，发病后常无明显的胸痛表现，而仅表现为面色苍白、出汗、呼吸困难、显的胸痛表现，而仅表现为面色苍白、出汗、呼吸困难、神志淡漠、血压下降等。这是由于年迈疼痛反应迟钝，神志淡漠、血压下降等。这是由于年迈疼痛反应迟钝，或因病情来势凶猛，心肌突然大块坏死，不能引起疼痛或因病情来势凶猛，心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。为此，对于老年患者，一旦出现这一反常态的表所致。为此，对于老年患者，一旦出现这一反常态的表现（不一定自诉心脏不适），即应做心电图检查。现（不一定自诉心脏不适），即应做心电图检查。 以突然晕倒或抽搐表现的心肌梗死是一种比较严重以突然晕倒或抽搐表现的心肌梗死是一种比较严重的心肌
24、梗死类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极的心肌梗死类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成心律失常，如室性心动过速、心室纤颤、心房纤易造成心律失常，如室性心动过速、心室纤颤、心房纤颤、心脏停搏等，会使病人发生晕厥或抽搐。颤、心脏停搏等，会使病人发生晕厥或抽搐。 部分急性心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如：部分急性心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如：表现为咽喉疼痛、牙痛、颈背痛、腹泻等，似乎与心脏表现为咽喉疼痛、牙痛、颈背痛、腹泻等，似乎与心脏病风马牛不相及。但对于中年以上的病人，如果反复出病风马牛不相及。但对于中年以上的病人，如果反复出现或上述症状突然加重时，也应想到急性心肌梗死的可
25、现或上述症状突然加重时，也应想到急性心肌梗死的可能。中老年人的急性心肌梗死症状多不典型，无疼痛或能。中老年人的急性心肌梗死症状多不典型，无疼痛或疼痛不剧烈的患者，应注意下列情况：疼痛不剧烈的患者，应注意下列情况： 凡凡4040岁以上的患者，出现原因不明的大汗淋漓，脉岁以上的患者，出现原因不明的大汗淋漓，脉 搏弱、面色苍白、血压下降等休克表现时，应考虑急性搏弱、面色苍白、血压下降等休克表现时，应考虑急性心肌梗死的可能；心肌梗死的可能； 高龄患者，突然出现呼吸困难、发绀、端坐呼吸、高龄患者，突然出现呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰或咳血等心力衰竭表现，或者出现严重咳粉红色泡沫痰或咳血等心力
26、衰竭表现，或者出现严重的心率失常而无其他原因可查者，也应考虑急性心肌梗的心率失常而无其他原因可查者，也应考虑急性心肌梗死的可能；死的可能； 高血压病患者突然血压显著下降，尤其同时伴有心高血压病患者突然血压显著下降，尤其同时伴有心力衰竭者，也应想到急性心肌梗死的可能。力衰竭者，也应想到急性心肌梗死的可能。 三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查 凡疑有急性心肌梗死可能的，均应行心电图检查。心肌酶谱定凡疑有急性心肌梗死可能的，均应行心电图检查。心肌酶谱定性检查，有条件时应尽快检测，无条件时在患者生命征稳定后要尽性检查，有条件时应尽快检测，无条件时在患者生命征稳定后要尽快采血备查。快采血备
27、查。 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 诊断程序诊断程序诊断程序诊断程序 1 1、询问胸痛史、询问胸痛史 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相区别。及急性胸膜炎等引起的胸痛相区别。 2 2、迅速评价初始、迅速评价初始1818导联心电图导联心电图 对疑诊急性心肌梗
28、死患者应争取在对疑诊急性心肌梗死患者应争取在1010分钟内完成临分钟内完成临床检查，床检查，1818导联心电图室院前诊断的关键。缺血性胸痛导联心电图室院前诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图患者心电图STST段抬高对诊断急性心肌梗死的特异性为段抬高对诊断急性心肌梗死的特异性为91%91%，敏感性为，敏感性为46%46%。患者初始的。患者初始的1818导联心电图可用于导联心电图可用于确定即刻处理方针。对有适应征的患者在就诊后确定即刻处理方针。对有适应征的患者在就诊后3030分钟分钟内开始溶栓治疗。内开始溶栓治疗。 3 3、急性心肌梗死的诊断、急性心肌梗死的诊断 1 1）急性心肌梗死的诊断标准：）急性心肌梗死的诊断标准： （1 1）缺血性胸痛的临床病史）缺血性胸痛的临床病史 （2 2）心电图的动态演变）心电图的动态演变 （3 3）心肌坏死的血清心肌标记物（肌红蛋白或肌钙蛋）心肌坏死的血清心肌标记物（肌红蛋白或肌钙蛋白白I I、肌钙蛋白、肌钙蛋白T,T,其中肌钙蛋白更具心脏特异性）浓度的其中肌钙蛋白更具心脏特异性）浓度的动态改变。动态改变。必须至少具备必须至少具备3 3条标准中的条标准中的2 2条。条。 五、院前急救措施五、院前急救措施
